PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Jend. Ahmad Yani Telepon (0623) 41606 Fax (0623) 43254
K I S A R A N
21213

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal sepuluh bulan Januari tahun dua ribu dua puluh empat yang bertanda
tangan di bawah ini kami:
No Nama NIP Jabatan
1. Ir. Hj. Nawal, M.MA 19681220 199903 2 003 Wakil Penanggung jawab Teknis
2. Ariyana, SE 19680401 200212 2 001 Pengendali Teknis
3. Kwintaria br Sembiring, SE 19740508 200903 2 003 Ketua Tim
4. Ahmad Afandi, S.Sos, M.Si 19811025 200604 1 004 Anggota
5. Cholik Mawardi, SE 19820723 201001 1 003 Anggota
6. Herianto, SE 19841123 201101 1 014 Anggota

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Bupati Asahan Nomor: 003/SPT.Aud/I/2024 tanggal 2 Januari
2024 dan setelah memperlihatkan Surat Bukti diri kami melakukan Pemeriksaan setempat terhadap
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bendahara BOS

Sesuai dengan Surat Keputusan No…………………………………Tgl………………………..ditugaskan

sebagai Bendahara BOS pada SD/SMP………………………………………………………………………..
Kecamatan……………………………………………Kabupaten Asahan. Berdasarkan hasil pemeriksaan
Kas serta bukti-bukti yang berada dalam pemeriksaan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut:
Jumlah uang berdasarkan Saldo Buku Per 31 Desember 2023 di hadapan Pejabat tersebut adalah:
Saldo Buku : Rp……………………………………………
terdiri dari :
Uang tunai : Rp………………………………………..….
Saldo – Bank : Rp……………………………………….….

Kisaran, tanggal tersebut di atas.

Mengetahui : Tim Pemeriksa
Kepala Sekolah Bendahara BOS
1. Ir. Hj. NAWAL, M.MA
NIP. 19681220 199903 2 003

……………………………………. ………………………………….. 2. Ariyana, SE

NIP. NIP. NIP. 19680401 200212 2 001

3. Kwintaria br Sembiring, SE
NIP. 19740508 200903 2 003

4. Ahmad Afandi, S.Sos, M.Si

NIP. 19811025 200604 1 004

5. Cholik Mawardi, SE
NIP. 19820723 201001 1 003

6. Herianto, SE
NIP. 19841123 201101 1 014
 Lampiran I

Pemeriksa Kas ini memberikan pandangan sebagai berikut:

1 Keterangan tentang perbedaan Kas :
2 Tempat penyimpanan uang :
3 Tempat penyimpanan kunci-kunci :
kedua
4 Catatan-catatan tentang :
mengerjakan Buku Kas
5 Catatan-catatan penutupan Buku :
Kas menurut peraturan yang telah
ditetapkan dan ketentuan-ketentuan
yang dilakukan oleh Bendaharawan
6 Penutupan Buku Kas Umum :
7 Pemeriksaan Kas yang terakhir telah :
dikerjakan oleh
8 Pertelaan tentang terdapatnya lain- :
lain surat berharga
9 Catatan tentang penyetoran :
Penerimaan-Penerimaan / retribusi
ke Kas Negara / Kas Daerah
10 Catatan lain buat :
mempertimbangkan caranya
menguasai Kas dan cara
mengerjakan yang dianggap perlu

Kisaran, tanggal tersebut di atas.

Mengetahui : Tim Pemeriksa
Kepala Sekolah Bendahara BOS
1. Ir. Hj. NAWAL, M.MA
NIP. 19681220 199903 2 003

……………………………………. ………………………………….. 2. Ariyana, SE

NIP. NIP. NIP. 19680401 200212 2 001

3. Kwintaria br Sembiring, SE
NIP. 19740508 200903 2 003

4. Ahmad Afandi, S.Sos, M.Si

NIP. 19811025 200604 1 004

5. Cholik Mawardi, SE
NIP. 19820723 201001 1 003

6. Herianto, SE
NIP. 19841123 201101 1 014
 LAMPIRAN II

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas ……………………… : 31 Desember 2023

Nama penutup kas/pemegang Kas …………. :
Tanggal Penutupan Kas yang lalu ………….. :-
Saldo Awal (01 Januari 2023) ………………. : Rp.,-
Jumlah Penerimaan …………………………. : Rp.,-
(01 Januari s/d 31 Desember 2023)
Jumlah Pengeluaran…………………………. : Rp.,-
(01 Januari s/d 31 Desember 2023)
Saldo Buku …………………………………… : Rp.0,-
Saldo Kas : Rp.0,-

Perbedaan : Rp.0,-

Keterangan :

Kisaran, tanggal tersebut di atas.

Mengetahui : Tim Pemeriksa
Kepala Sekolah Bendahara BOS
1. Ir. Hj. NAWAL, M.MA
NIP. 19681220 199903 2 003

……………………………………. ………………………………….. 2. Ariyana, SE

NIP. NIP. NIP. 19680401 200212 2 001

3. Kwintaria br Sembiring, SE
NIP. 19740508 200903 2 003

4. Ahmad Afandi, S.Sos, M.Si

NIP. 19811025 200604 1 004

5. Cholik Mawardi, SE
NIP. 19820723 201001 1 003

6. Herianto, SE
NIP. 19841123 201101 1 014
 LAMPIRAN III

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas ……………………… : 31 Desember 2023

Nama penutup kas/pemegang Kas …………. :
Tanggal Penutupan Kas yang lalu ………….. :-
Saldo Awal (01 Januari 2023) ………………. : Rp.,-
Jumlah Penerimaan …………………………. : Rp.,-
(01 Januari s/d 31 Desember 2023)
Jumlah Pengeluaran…………………………. : Rp.,-
(01 Januari s/d 31 Desember 2023)
Saldo Buku …………………………………… : Rp.0,-
Saldo Kas : Rp.0,-

Terdiri dari :
1. Lembar Uang Kertas Rp. 100.000,- sebanyak 0 Lembar = Rp.0,-
Rp. 50.000,- sebanyak 0 Lembar = Rp.0,-
Rp. 20.000,- sebanyak 0 Lembar = Rp.0,-
Rp. 10.000,- sebanyak 0 Lembar = Rp.0,-
Rp. 5.000,- sebanyak 0 Lembar = Rp.0,-
Rp. 2.000,- sebanyak 0 Lembar = Rp.0,-
Rp. 1.000,- sebanyak 0 Lembar = Rp.0,-

2. Keping Uang Logam Rp. 1.000,- sebanyak 0 Keping = Rp.0,-

Rp. 500,- sebanyak 0 Keping = Rp.0,-
Rp. 200,- sebanyak 0 Keping = Rp.0,-
Rp. 100,- sebanyak 0 Keping = Rp.0,-
Rp. 25,- sebanyak 0 Keping = Rp.0,-
Rp. 10.- sebanyak 0 Keping = Rp.0,-
Rp. 5,- sebanyak 0 Keping = Rp.0,-
3. Kertas berharga dan bahagian kas yang diizinkan = Rp.0,-
Ordonansi/SPMU/SPM, Wesel, Cek, Saldo Bank, Meterai dan lain
sebagainya
JUMLAH Rp.0,-
Perbedaan Rp.0,-

Kisaran, tanggal tersebut di atas.

Mengetahui : Tim Pemeriksa
Kepala Sekolah Bendahara BOS
1. Ir. Hj. NAWAL, M.MA
NIP. 19681220 199903 2 003

……………………………………. ………………………………….. 2. Ariyana, SE

NIP. NIP. NIP. 19680401 200212 2 001

3. Kwintaria br Sembiring, SE
NIP. 19740508 200903 2 003

4. Ahmad Afandi, S.Sos, M.Si

NIP. 19811025 200604 1 004

5. Cholik Mawardi, SE
NIP. 19820723 201001 1 003

6. Herianto, SE
NIP. 19841123 201101 1 014
 LAMPIRAN IV

KONDISI DATA PERSEDIAAN PER 31 DESEMBER 2023

Saldo Stok Persediaan Barang Pakai Habis sebesar Rp…………………………..

Dengan rincian :

NO NAMA BARANG JMLH SATUAN HARGA JUMLAH

SATUAN (Rp.)
(Rp.)
1
2

JUMLAH Rp.
Kisaran, tanggal tersebut di atas.
Mengetahui : Tim Pemeriksa
Kepala Sekolah Bendahara BOS
1. Ir. Hj. NAWAL, M.MA
NIP. 19681220 199903 2 003

……………………………………. ………………………………….. 2. Ariyana, SE

NIP. NIP. NIP. 19680401 200212 2 001

3. Kwintaria br Sembiring, SE
NIP. 19740508 200903 2 003

4. Ahmad Afandi, S.Sos, M.Si

NIP. 19811025 200604 1 004

5. Cholik Mawardi, SE
NIP. 19820723 201001 1 003

6. Herianto, SE
NIP. 19841123 201101 1 014
LAMPIRAN V.
DATA REALISASI DANA BOS TA. 2023 PADA SD/SMP…………………………………….

JUMLAH DANA BOS REGULER YANG SALDO AWAL BOS KINERJA YANG TOTAL REALISASI SALDO
DITERIMA 2023 DITERIMA PENGELUARAN
(REGULER+ (BELANJA BOS
TAHAP I TAHAP II TAHAP III SALDO AWAL REGULER + KINERJA)
2023 + BOS
KINERJA

DIKETAHUI BENDAHARA BOS

KEPALA SEKOLAH
SD/SMP………………………..

………………………………………….. ………………………………….
 IMA SALDO BOS TOTAL REALISASI SALDO
AWAL KINERJA PENGELU
TAHAP I TAHAP TAHAP 2023 YANG ARAN
II III DITERIMA (BELANJA
BOS
REGULER
+
KINERJA)
DATA YANG DIBUTUHKAN :
1. Seluruh dokumen pertanggungjawaban (SPJ) dana BOS Tahun 2022 ( 1 Januari 2022
s/d 31 Desember 2022)
2. Buku Bank Dana BOS (Januari 2022 s/d 31 Desember 2022)
3. Pembukuan bulan Januari 2022 s/d Desember 2022 terdiri dari :
- RKAS,
- Buku Kas Umum,
- Buku Pembantu Kas,
- Buku Pembantu Bank,
- Buku Pembantu Pajak
4. Soft Copy Pembukuan bulan Januari 2022 s/d Desember 2022
5. Soft Copy Data Persediaan ( Barang Habis Pakai, Contoh : Kertas. Pulpen, tinta dan
lain lain) per 31 Desember 2022. Lengkapi dengan foto dokumentasi.
6. Laporan rekapitulasi realisasi penggunaan dana BOS bulan Januari 2022 s/d 31
Desember 2022.
7. Uang tunai sebesar saldo tunai yang tercatat dalam Pembukuan ( Keperluan Cash
Opname)