1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infark miokard dengan arteri koroner nonobstruktif (MINOCA) secara
klinis didefinisikan oleh adanya kriteria universal infark miokard akut (AMI)
dengan tidak adanya penyakit arteri koroner obstruktif (stenosis ≥ 50%) (1).
Diagnosis MINOCA memerlukan manifestasi klinis infark miokard,
mengeleminasi terjadinya CAD obstruktif, tidak ada penyebab spesifik untuk
presentasi AMI seperti trauma jantung. Dengan demikian, diagnosis biasanya
dibuat setelah angiografi koroner invasif dalam evaluasi AMI. Kriteria diagnosis
untuk AMI secara universal di dasarkan pada peningkatan kadar troponin sebagai
penanda klinis terjadinya iskemia. Secara konvensional, CAD obstruktif
didefinisikan sebagai stenosis arteri epikardium >50%. Pada angiografi, stenosis
<50% diperlukan untuk diagnosis MINOCA (2).
ketika angiografi gagal dalam mengungkapkan adanya ateroma obstruktif
atau trombosis pada pasien dengan kriteria klinis untuk infark miokard elevasi
segmen ST, dokter memberi diagnosis dengan infark miokard elevasi segmen ST
positif palsu. Hal tersebut menyiratkan bahwa AMI belum terjadi (terlepas dari
presentasi klinis) dan oleh karena itu tidak diperlukan pemeriksaan diagnostik
atau terapi jantung lebih lanjut. Untuk menghindari keputusan diagnostik seperti
itu, diagnosis MINOCA dibuat dengan penekanan pada penyelidikan pasien ini
untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasari presentasi AMI pada pasien(1).
Dengan penetapan konsep MINOCA, langkah kunci dalam manajemen
berikutnya adalah mengidentifikasi penyebab potensial yang mendasari dan jalur
diagnostik yang optimal dalam mengevaluasi pasien. Mekanisme yang mendasari
potensi ini meliputi penyebab koroner seperti spasme koroner, disfungsi
mikrovaskular koroner, gangguan plak, trombosis/emboli koroner spontan, dan
diseksi koroner; gangguan miokard, yang meliputi miokarditis, kardiomiopati dan
penyebab nonkardiak, misalnya, emboli paru (1).
 2

1.2 Tujuan
1.2.1 Mengetahui tentang pengertian MINOCA
1.2.2 Mengetahui tentang penyebab, patofisiologi, manifestasi klinis, cara
mendiagnosa dan tatalaksana MINOCA

1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat Teoritis
Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan
penulis dan pembaca tentang MINOCA
1.3.2 Manfaat Praktis
Penulisan ini dapat menjadi bahan rujukan bagi dokter
klinisi dalam menangani pasien saat praktek.
 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi

Myocardial infraction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA)

merupakan suatu sindrom yang disebabkan karena berbagai hal. Dikarakteristikan
dengan ditemukanya bukti terjadinya myocardial infraction dengan interpretasi
normal atau mendekati normal arteri coronaria pada hasil angiografi. MINOCA
terjadi sekitar 5%- 25 % pada kejadian semua myocardial infraction.(2)

Istilah MINOCA digunakan dalam konteks yang mencakup semua pasien yang
memenuhi kriteria universal untuk AMI tanpa penyakit arteri koroner obstruktif dan tidak
ada penyebab klinis yang jelas untuk presentasi pada saat angiografi koroner sehingga
harus dilakukan penyelidikan lebih lanjut seperti CMRI untuk mengidentifikasi penyebab
yang mendasarinya. (1)

Banyak istilah yang menggambarkan pasien AMI atau acute coronary syndrome
(ACS) dengan normal atau mendekati normal arteri seperti MINOCA, MINCA ( MI with
normal coronary arteries) dan INOCA ( Ischaemia and no obstructive coronary artery
disease). (3)
 4

Tabel 2.1 Definisi MINOCA

2.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab dari MINOCA di bedakan menjadi 3 bagian besar yaitu

Coronary, myocardial atau kelainan non-cardiac. Etiologi terbanyak penyebab
MINOCA adalah terjadinya coronary plaque disease, coronary dissection,
coronary artery spasm, coronary microvaskular spasm, Takotsubo
cardiomyopathy, myocarditis, coronary thromboembolism, bentuk lainnya dari
myocardial infraction tipe 2 dan MINOCA dengan etiologi yang belum diketahui
(2).

Penyebab extra-cardiac juga dapat menyebabkan terjadinya MINOCA

seperti gagal ginjal, stroke dan bentuk lain dari MI contohnya : Anemia dan
Hipertiroid. Semua penyebab ini dapat menyebabkan nyeri pada dada,
peningkatan enzim cardiac dan perubahan pada ECG. (4).
 5

TTabel 2.2 Etiologi MINOCA

 6

Faktor resiko :
1. Hipertensi (disfungsi endotel, aterosklerosis, remodelling mikrovaskuler,
penghalusan dan fibrosis interstutial).
2. Obesitas
3. Merokok
4. Pada pasien INOCA yang tidak memiliki faktor resiko pembuluh darah.
Dapat disebabkan karena gangguan genetik, gangguan fungsi
neuroendokrin ataupun kelainan sistem saraf otonom. (3)

2.3 Patofisiologi

Gambar 2.1 Anatomi dan Fisiologi Arteri Koroner

Infark miokard akut umumnya disebabkan karena trombosis pada arteri

koroner dengan plak aterosklerosis. Patofisiologi yang mendasari adalah adanya
interaksi kompleks antara plak aterosklerosis, aktivasi platelet, terbentuknya
trombus, dan spasme arteri koroner. Pada angiografi yang didapatkan normal
 7

tanpa aterosklerosis koroner, terdapat 2 mekanisme yang dapat menyebabkan

penyakit jantung iskemik, antara lain :

a. Arteritis pembuluh darah koroner yang mana terjadi pada arteri

koroner kecil dan jarang pada yang medium dan trombosis pada
pembuluh koroner.
b. Penting memikirkan penyebab infark miokard adalah vaskulitis
pembuluh darah kecil atau keterlibatan otot jantung melalui
pencitraan.
c. Kemungkinan yang lain yaitu trombus tidak berada di pembuluh
darah yang besar ( ketika di angiografi) hal ini mungkin karena
trombus yang signifikan pada pembuluh darah epikardium tersebut
pecah spontan atau spasme atau trombosis pada pembuluh darah
kecil. (3)
 Cardiac causes of MINOCA : coronary disorders
1. Plaque disruption and plaque erosion
2. Spontaneous coronary artery dissection
3. Coronary artery spasm
4. Coronary microvascular dysfunction
5. Coronary thrombus or embolism
 Cardiac causes : Myocardial disorders
1. Takotsubo cardiomyopathy
2. Myocarditis
 Non-cardiac causes
1. End stage renal failure
2. Myocardial injury (PE)
3. Sepsis
4. Stroke
5. Anemia
6. Hyperthyroidism
 8

Semuanya di tandai dengan nyeri dada, peningkatan cardiac enzim dan

perubahan pada ECG. Jika dicurigai ada PE, evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan Wells score, D-dimer concentration, pulmonary CT angiography or
Ventilation/perfusion scintigraphy seharusnya dilakukan berdasarkan persentasi
klinis spesifik (5)

2.4

Manifestasi klinis

MINOCA dapat ditandai dengan adanya ST-elevation MI (STEMI) kira kira

sekitar 1/3 angka kejadian atau (non-STEMI) kira-kira sekitar 2/3 angka kejadian.
Pada pasien dengan adanya tanda klinis AMI dengan tidak adanya CAD obstruktif
dan tidak adanya penyebab yang mendasari terhadap terjadinya persentasi klinis
demikian (Tabel 1). Diagnosis MINOCA dapat di buat berdasarkan penyebab
potensial yang mungkin terjadi seperti pada (Tabel 2). Berbagai literatur
menyebutkan bahwa karakteristik AMI dengan dan tanpa CAD obstruktif dengan
MINOCA sebagai berikut :

a) Cenderung lebih muda

b) Lebih sering terjadi pada wanita
c) Memiliki faktor resiko kardiovaskular yang sama
 9

Dengan demikian, sulit membedakan seorang pasien dengan MINOCA dari

mereka dengan CAD obstruktif berdasarkan persentasi klinis dan karakteristik
saja (5).

2.5 Diagnosis
Diagnosis dari MINOCA membutuhkan kriteria berikut :
1. Adanya AMI ( berdasarkan definis ami menurut Fourth Universal
Definition ) ( tabel 1)
2. Non-obstructive coronary arteries pada invasive coronary angiography
didefinisikan sebagai tidak didapatkanya stenosis arteri coronary > 50%
pada beberapa arteri potensial yang menyebabkan infark.
3. No clinically overt specific cause for the acute presentation (5).
 10

Tabel 2.3. Diagnosis MINOCA

2.6 Pemeriksaan penunjang

Beberapa jalur diagnostik telah diusulkan untuk mengevaluasi pasien dengan

MINOCA dengan pencitraan resonansi magnetik jantung awal (CMRI) yang
menjadi pemeriksaan sentral di sebagian besar jalur karena kemampuannya untuk
mendeteksi penyebab umum. Laporan terbaru mengklaim bahwa CMRI
mengidentifikasi penyebab yang mendasari pada sebanyak 87% pasien dengan
MINOCA. Pemeriksaan lain meliputi tes kejang provokatif, skrining untuk
gangguan trombofilia, dan USG intravaskular. Namun, skrining rutin untuk
emboli paru dengan totmografi komputasi angiografi paru memiliki nilai yang
sangat terbatas (1).
 11

Ketika menggunakan working diagnosis MINOCA untuk mengetahui

penyebab yang mendasarinya, langkah pertama yang harus dilakukan adalah
dengan menghilangkan kemungkinan kelainan non-cardiac, hal ini dapat
dilakukan dengan menggunakan pemriksaan troponin. Kelainan non-cardiac
dapat berupa emboli paru, gangguan ginjal. Setelah itu, penyebab cardiac harus
dipertimbangkan seperti :

(a) Structural myocardial dysfunction

(b) Ischaemic myocardial damage

 Non-Cardiac Investigation
Terjadinya Emboli paru akut dapat menyerupai AMI, timbulnya nyeri
dada dan peningkatan tekanan pada jantung kanan menghasilkan perubahan EKG
dan peningkatan kadar troponin. Dengan demikian, diagnosis emboli paru akut
perlu dipertimbangkan dalam MINOCA, tetapi manfaat skrining rutin untuk
diagnosis ini kurang jelas. Collste et al melakukan computed tomography
pulmonary angiography pada 100 pasien MINOCA berturut-turut
dan tidak mengidentifikasi kasus emboli paru. Oleh kareana itu,
meskipun diagnosis ini perlu dipertimbangkan dalam MINOCA,
angiografi paru tidak disarankan apabila dilakukan sebagai alat
penilaian rutin. Penggunaan penilaian D-dimer rutin pada pasien
dengan MINOCA untuk mengecualikan emboli paru perlu
dievaluasi.
Ganguan pada ginjal dapat dikaitkan dengan peningkaatan
kadar troponin karena berkurangnya kemampuan clearance.
Dengan demikian, diagnosis AMI sulit dibedakan pada gangguan
ginjal, tetapi harus dibedakan dengan menggunakn pengukuran
serial (6).

 Cardiac Investigation
Adanya troponin bisa disebabkan karena (a) Disfungsi pada sel
myocardial yang terkait dengan disfungsi pada struktur myocardial. (b) selama
terjadinya ischaemic pada myocardial injury sebagai akibat dari spasme pada
arteri koronaria, disfungsi mikrovaskular pada arteri koronaria atau trombosis
pada arteri koronaria yang terkait dengan thrombophilic disorder. Gambaran dari
etiologi ini penting untung menentukan penatalaksanaan yang spesifik (6).

A. Cardiac Magnetic Resonance Imaging

 12

Cardiac MRI (CMRI). Merupakan initial diagnostic untuk mengevaluasi

penyebab dari MINOCA. Non-contrast CMRI baik digunakan untuk
mengetahui disfungsi pada gangguan struktural miokardial dan dapat dengan
mudah untuk mengidentifikasi adanya kardiomiopati, termasuk kardiomipati
takotsubo. Dalam hal ini, CMRI memiliki resolusi untuk mendeteksi zona
infark miokard dengan massa sekecil 0,16 gram.
Penggunaan modalitas pencitraan ini dalam MINOCA dilakukan oleh
leurent et al yang melakukan CMRI pada 107 pasien MINOCA berturut-turut
dengn lama rata-rata 6-9 hari. Pada hasil penelitian didapatkan hasi berikut
dengan CMRI : miokarditis sebanyak 60%, AMI sebanyak 16%,
kardiomiopati takotsubo sebanyak 14% dan penemuan yang normal sebanyak
10% (6).

B. Provocative spasm testing

Tes provokatif terjadinya kejang dapat dipertimbangkan pada psien
dengan MINOCA. Penelitian telah menunjukkan prevalensi variabel kejang
yang diinduksi pada pasien tersebut sebanyak 15-95%. Biasanya hal ini
banyak terjadi pada pasien di Asia dengan laporan didapaatkan sebanyak 81
% di Jepang dan 61% di Korea dengan MINOCA (6).

C. Drug screening
Skrining obat untuk agen simpatomimetik dapat
diindikasikan pada beberapa pasien, karena kokain dan
metamfetamin Telah dikaitkan dengan MINOCA. Agen-agen
ini dapat menginduksi spasme arteri koroner melalui sifat
alfa-agonis mereka. Dengan demikian, mengevaluasi riwayat
penggunaan agen ini perlu dipertimbangkan (6).

D. Thrombophilia Disorder Screening

Skrining gangguan trombofilia telah dilakukan dalam beberapa
studi MINOCA dengan kelainan terdeteksi pada sebanyak 19% pasien.
Gangguan trombofilia herediter dilaporkan pada pasien dengan
MINOCA termasuk Faktor V Leiden, varian prothrombin G20210A,
defisiensi Faktor XII dan defisiensi protein C dan S. Keadaan
hiperkoagulabel penting yang dapat menjadi predisposisi MINOCA
termasuk gangguan kolagen vaskulitis, vaskulitis sistemik, lupus
sistemik, sindrom antiphospholipid, polycythemia vera,
 13

thrombocythaemia, dan penggunaan steroid anabolik atau estrogen /

progestin (6).

2.7 Diagnosis Banding

2.8 Tatalaksana

Prinsip terapi pada sindrom ini adalah untuk mengetahui mekanisme

penyebab yang mendasari pasien agar pasien mendapatkan spesifik treatment.
Riwayat penyakit sebelumnya, electrocardiogram, cardiac enzymes,
echocardiography, coronary angiography dan left ventricular angiography dapat
di lihat diagnosis pertama untuk mengetahui penyebab MINOCA.(2)

Jika setelah diilakukan coronary angiography sebab dari MINOCA masih

tidak diketahui, re-evaluasi dengan menggunakan riwayat pasien sebelumnya,
pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium sudah harus selesai. Penyebab non-
cardiac sudah harus di singkirkan (6)

Mengidentifikasi penyebab dari MINOCA merupakan hal yang penting

dalam penetapan tatalaksana dan akan berdampak pada prognosisnya. Misalnya
spasme pada arteri koroner dapat diobati dengan efektif menggunakan nitrat dan
calcium channel blocker. Manajemen MINOCA dengan etiologi yang belum
diketahui membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. Tidak ada studi prospektif yang
dilakukan untuk mengevalusai apakah perwatan konvensional yang digunakn
untuk pasien AMI dengan CAD obstruktif bermanfaat di MINOCA. Dengan
 14

demikian penggunaan aspirin, statin, beta-bloker dan/atau angiotensin-converting

enzim inhibitor harus secara rutin digunakan pada pasien dengan MINOCA masih
dalam berbagai spekulasi (6)

2.9 Komplikasi
Komplikasi dapat meliputi :
1. Disfungsi ventrikel
2. Gagal pemompaan (pump failure)
3. Aritmia
4. Gagal jantung kongestif
5. Syok kardiogenik
6. Edema paru akut (6).

2.10 Prognosis

Prognosis dari MINOCA bermacam-macam tergantung dari penyebab

MINOCA.(2) Studi penelitian kontemporer MINOCA telah mengevaluasi
prognosis pasien-pasien dengan MINOCA melaporkan mortalitas atas semua
penyebab selama 12 bulan sebesar 4,7% (interval kepercayaan 95%, 2,6-6,9),
dengan studi banding yang secara konsisten menunjukkan prognosis yang lebih
baik daripada mereka yang mengalami AMI terkait dengan penyakit arteri koroner
obstruktif (1).
 15

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

MINOCA bukan merupakan diagnosis utama melainkan suatu diagnosis yang

berkelanjutan dan membutuhkan evaluasi khusus untuk kedepannya. Pada
coronary angiography pada yang terduga mengalami AMI menunjukan non-
obstructive coronary arteries dan tidak ada faktor lain yang menyebabkan
persentasi klinis demikian maka working diagnosis MINOCA dapat ditegakkan.

Diagnosis MINOCA ditegakkan dengan menggunakan angiografi koroner

pada pasien AMI. Pada MINOCA penting untuk mengetahui etiologi yang
mendasari terjadinya kondisi tersebut. Pada pasien yang tidak ditemukan
penyebab yang spesifik, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai
pengobatan yang efektif.

3.2 Saran
 Bagi Penulis
Mampu mendiagnosa, serta memberikan terapi yang tepat pada kasus
MINOCA
 Bagi Akademisi
Dokter diharapkan mampu memberikan edukasi dan informasi kepada
masyarakat mengenai faktor resiko terjadinya MINOCA
 16

DAFTAR PUSTAKA

1. Pasupathy, S. Tavella, R. Beltrame, J. Myocardial Infraction With

Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA). The past, present, and
future management. Article. 2017.
2. Smilowitz, N.R, Hausvater, A. Reynolds, R. A patient with MINOCA.
American College of Cardiology. 2019.
3. Ford, T.J, Corcoran, D. Berry, C. Stable coronary syndromes:
pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. British
cardiovascular society.2018.
4. Jacqueline, E. Jneid, H. Myocardial Infraction With Non-obstructive
Coronary Arteries (MINOCA) : It’s Time to face Reality. 2018.
5. Paupathy, S. Travella, R. Mcra, S et al. Myocardial Infraction With Non-
obstructive Coronary Arteries-Diagnosis and Management. European
Cardiology Review. 2015.
6. Pustjens, T.F.S, Appelman, Y. Damman, P et al. Guidelines for the
management of myocardial infraction/injury with non-obstructive
coronary arteries (MINOCA): a position paper from the Dutch ACS
working group. Review Article. 2019.