SKENARIO KASUS

BBDM 3

Seorang anak berusia 2 bulan BB 5 kg datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk dan sesak
napas. Batuk sejak 2 minggu yang lalu, mula-mula batuk biasa disertai dengan pilek,
kemudian satu minggu terakhir batuk semakin bertambah berat, batuk disertai dengan tarikan
napas yang berbunyi, saat batuk anak terlihat biru dijari kaki dan tangan. Demam (+) naik
turun sejak 2 minggu yang lalu, 3 hari terakhir demam tinggi terus menerus. Anak tidak mau
makan dan minum. Riwayat tersedak disangkal. Anak mendapatkan susu formula, karena ibu
bekerja sehingga ASI tidak keluar lagi. Ayah pasien perokok, ibu pasien mempunyai riwayat
alergi debu. Riwayat imunisasi yang telah diberikan Hepatitis B 2x, BCG satu kali. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum apatis, tampak sesak dan sianosis. Tanda Vital
laju jantung 130 x/menit, isi dan tegangan cukup, frekuensi napas 58 x/menit, Suhu 39 C,
SaO2 84 %. Hidung napas cuping (+), pemeriksaan thoraks terlihat inspiratory effort disertai
dengan retraksi subcostal, auskutasi paru SD Bronkhial diseluruh lapangan paru, ST rhonki
kasar (+). Ekstremitas atas dan bawah sianosis (+). Pemeriksaan Laboratorium didapatkan
Haemoglobin 9,6 gr%, Hematokrit 32 %, Lekosit 24.000/mmk, Trombosit 556.000/mmk.
Diffcount 2/0/0/4/16/70/8. X-Foto thoraks didapatkan kesan bercak infiltrat dipara hiler.

TERMINOLOGI

1. Sianosis : kondisi warna kebiru-biruan pada kulit dan selaput lendir karena
kekurangan oksigen dalam darah. Pembagian sianosis

Sianosis sentral = penurunan oksegn pada darah yang mengalir di pembuluh darah utama.
Hal ini terjadi pada pada kondisi:

- Gangguan paru jangka Panjang = seperti asma, PPOK, bronkiektasis

- Gangguan pada jalan napas (sumbatan) = pembengkakan /penyempitan jalan napas ec

infeksi /reaksi alergi

- Gangguan pada jantung = penyakit jantung bawaan, serangan jantung, gagal jantung

b) Sianosis perifer = perubahan warna kulit kebiruan pada ekstremitas atas maupun
bawah. Hal ini dapat disebabkan:
- Penyakit arteri perifer = thrombosis. Atheroma, emboli

- Vasokonstriksi pembuluh darah = akibat paparan suhu dingin yg ekstrem, penggunaan

obat seperti beta blocker, penyakit Raynaud

- Terhambatnya aliran pembuluh vena = deep vein thrombosis (DVT)

Sianosis di ekstremitas seperti pada skenario menandakan kadar oksigen dalam eritrosit
rendah

sianosis ditandai dengan kondisi warna kebiru-biruan pada kulit dan selaput lendir karena
kekurangan oksigen dalam darah. tanda fisik dengan karakteristik membran mukosa,
bantalan kuku, dan kulit biru. Sianosis dapat terlihat jika terdapat konsentrasi
absolut hemoglobin deosigenasi sedikitnya 3 g/dl.2 Sianosis seringkali tampak ketika
saturasi oksigen arteri 85% atau kurang. Karena pada neonatus kadar hemoglobin
seringkali lebih tinggi dan sirkulasi perifer lebih lambat, sianosis dapat terjadi saat
saturasi oksigen lebih dari 90% pada kelompok umur tersebut.

2. Inspiratory effort : usaha bernafas; keadaan di mana terjadinya kesulitan bernafas

sehingga tubuh merespon dengan usaha bernafas maksimal dengan kontraksi otot-otot
bantuan respirasi. keadaan inspiratory effect bisa dilihat dari m. sternocleidomastoides
yang berkonsentrasi saat bernapas
3. Retraksi subcostal : tarikan otot-otot bantu pernafasan subcostal (dibawah costa)
sebagai usaha bantu pernafasan. biasanya terjadi pada sesak nafas derajat berat
(derajat 4). Timbulnya retraksi subkostal pada bayi dapat dikaitkan dengan berbagai
gangguan pernafasan, seperti croup, epiglotitis dan respiratory distress syndrome.
apabila ada retraksi subcostal, tandanya ada penggunaan otot-otot seperti m.
intercostalis externus (pada fase inspirasi) dan m. intercostalis internus dan intimus
(fase ekspirasi) kondisi ini disebabkan adanya sumbatan atau penyempitan jalan napas
di bagian proksimal (bisa karena massa, cairan, atau spasme)
4. Napas cuping : (nasal flaring) merupakan suatu keadaan kedua hidung kembang
kempis pada waktu bernapas. Merupakan manifestasi kesulitan pernafasan yang
ditandai dengan lubang hidung membesar dan kembang kempis, biasanya disertai
retraksi subkostal.
5. SD Bronkhial : suara yang terdengar di daerah trachea dan suprasternal notch bersifat
kasar, nada tinggi, inspirasi lebih pendek. merupakan suara bernada tinggi dengan
fase ekspirasi lebih lama daripada inspirasi dan terputus, normalnya ditemukan di
 daerah bronkus kanan dan kiri, parasternal atas dan interskapular. Jika terdengar di
seluruh lapangan paru curiga pneumonia lobaris.
6. ST rhonki kasar : Ronki terjadi akibat aliran udara yang melewati cairan saluran napas
seperti eksudat, sputum, darah, mukus, atau pus. Rhonki kasar; sering terjadi pada
awal fase inspirasi, terdengar di daerah trachea, bronkhus dan cavitas, pada penyakit
bronkiektasis, edema paru, TB paru atau cavitas abses paru. ronki kasar dikenal
dengan nama lain hantaran. suaranya akibat adanya cairan atau lendir pada saluran
napas yang mempunyai tulang rawan. sehingga dengan perubahan posisi dia akan
hilang. contoh posisi berbaring ke posisi duduk atau dengan dibatukkan suara
tambahannya hilang.
7. Para hiler : daerah sekitar hilus paru

RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana interpretasi status imunisasi anak dan apakah terdapat hubungan dengan
gejala yang dialami?
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada skenario?
3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan thoraks pada skenario?
4. Bagaimana interpretasi Pemeriksaan laboratorium pada skenario?
5. Adakah hubungan antara pemberian asi dan riwayat alergi debu pada ibu terhadap
kondisi anak saat ini?
6. Adakah hubungan ayah yg perokok dan riwayat imunisasi terhadap kondisi anak
tersebut?
7. Apa kemungkinan diagnosis yang mungkin oada skenario?

ANALISIS MASALAH

1. panduan IDAI menyatakan adanya kebutuhan imunisasi dasar lengkap pada bayi.
Hingga usia 2 bulan, vaksin yang harus dipenuhi berdasarkan usia bayi adalah sebagai
berikut:

• 0-24 jam = imunisasi hepatitis B (HB-0)

• 1 bulan = BCG dan polio 1

• 2 bulan = DPT-HB-HiB 1, polio 2 dan rotavirus

 Pada skenario ini, hanya terdapat riwayat vaksinasi BCG dan hepatitis B 2x. Tidak
ada riwayat vaksinasi DPT, HiB, polio dan rotavirus. Hal ini berperan dalam resiko
timbulnya penyakit pernafasan akibat tidak adanya imunisasi melawan patogen
tertentu. pada skenario memang pada pasien belum ada riwayat imunisasi yang lain
sehingga Mekanisme imun non spesifik/ innate dan spesifik/ adaptif tidak maksimal.
Mekanisme imun non spesifik/ innate : pertahanan alami pada epitel bersilia menurun
sehingga bisa alami batuk. melihat skenario kembali, gejala khas yg ditunjukkan bayi
tsb batuk disertai dengan tarikan napas yang berbunyi atau biasa disebut dengan
whoop cough. berdasarkan hal tsb, hipotesis menunjukkan ada kemungkinan anak
mempunyai gejala pertusis (melihat anak juga belum imunisasi DPT). pada pasien
juga tidak mendapatkan pcv (pneumococcal conjugate) meskipun bukan imunisasi
dasar, tapi dapat menyebabkan komplikasi dari imunisasi yang tidak lengkap dan
sering menjadi penyebab pneumonia pada kejadian pertusis.

Pertusis disebabkan oleh bakteri bordetella pertusis yang memiliki banyak faktor
virulensi dan toksin. Sehingga imunisasi DPT dilakukan pada bulan ke 2,3,4.
Imunisasi DPT yang tidak lengkap dapat berisiko juga terkena pertusis. whooping
cough disebabkan adanya stasis mukosilier akibat toksin yang dilepaskan oleh
eksotoksin dari bordetella pertussis. karena stasis mukosilier, ada lendir yang di
saluran napas bawah terutama, dia tidak bisa keluar dan anak menetap disitu sehingga
juga merupakan media yang potensial untuk terjadi perkembangan bakteri lebih
banyak.

2. Batuk akan terbangkitkan apabila ada rangsangan pada reseptor batuk yang melalui
saraf aferen akan meneruskan impuls ke pusat batuk tersebar difus di medula. Dari
pusat batuk melalui saraf eferen impuls diteruskan ke efektor batuk yaitu berbagai
otot respiratorik. Kemungkinan dalam kasus ini penyebab batuk yaitu karena adanya
berbagai macam faktor virulensi dari B. pertussis salah satunya tracheal toxin yang
apabila menempel di reseptor batuk dalam waktu lama maka frekuensi batuk juga
akan lebih sering. Tarikan napas berbunyi  Terjadi karena ada inflamasi dan
pembengkakan pada struktur laring (kotak suara) yang bergetar ketika ada aliran
udara yang cepat selama inspirasi.
Napas cuping hidung --> menandakan anak sedang dalam kondisi sesak. Sehingga
tubuh akan merespon dengan meningkatkan frekuensi pernapasam guna memenuhi
suplai oksigen ke dalam tubuh
 Sesak Napas dan sianosis --> sianosis terjadi apabila kadar oksigen yang terbawa pada
pembuluh darah anak tidak mencukupi (hipoksia). Hal inilah yang membuat
ekstremitas atas dan bawah tampak berwarna kebiruan. Pasien di skenario yang
tampak sesak dapat disebabkan karena mengalami kekurangan oksigen

Nadi 130x/menit -->dalam batas normal (bayi : 120-130x/menit)

Suhu 39 C -->Suhu tubuh tinggi kemungkinan karena ada infeksi

RR 58x/menit --> Takipneu --> Stimulasi pusat ventilasi meduler oleh endotoksin dan
mediator inflamasi lainnya adalah kemungkinan penyebabnya. Ketika hipoperfusi
jaringan terjadi, laju pernapasan juga naik untuk mengimbangi asidosis metabolik.
Pasien sering merasa sesak napas atau tampak cemas. (nilai RR berdasarkan WHO
berdasarkan kelompok usia yaitu usia 0-2 bulan >60x/menit dikatakan takipneu. untuk
usia 2 bulan - 1 tahun >50x/menit dikatakan takipneu, untuk usia 1-5 tahun dikatakan
takipneu >40x/menit.

SaO2 84% -->Saturasi O2 rendah --> Normalnya 95-100%

Keadaan umum apatis : sesak  kurang oksigen  otak kurang oksigen  apatis

3. Auskutasi paru SD Bronkhial diseluruh lapangan paru -->ditandai dengan fase

ekspirasi lebih lama daripada inspirasi. Auskultasi ini menunjukkaan suara yang
terdengar lebih keras di daerah bronkus
ST rhonki kasar (+) --> terdengar apabila banyak sekret di paru, seperti suara
gelembung pecah. Disebut juga crackles yang disebabkan oleh terbukanya kembali
bronkhus saat inspirasi ketika dinding bronchiolus merapat dan menutup karena sekret
yang padat saat ekspirasi.
Inspiratory effort dg retraksi subcostal --> menandakan adanya usaha lebih untuk
bernafas
4. Pemeriksaan lab didapatkan Hb 9,6 gr% : anemia

hematokrit 32%, : normal untuk usia 2 bulan

leukosit 24000/mmk : normal pada usia bayi 2 tahun ( n : 6000-17500/mmk)

trombosit 556000/mmk, : trombositosis (normal : 50.000-450.000 sel/mm3.)

Diffcount 2/0/0/4/16/70/8 : hitung jenis leukosit; penghitungan jenis leukosit dalam

darah berdasarkan proporsi (%) tiap jenis leukosit per seluruh jumlah leukosit.
 eosinofil/basofil/neutrofil batang/neutrofil segmen/limfosit/monosit

 Eosinofil : 2-4%

 Basofil : 0-2%

 Limfosit : 21-35 %

 Monosit : 4-8%

 Neutrofil

 Metamielosit : 0%

 Batang : 0-10%

 Segmen : 51-67%

Pergeseran nilai leukosit, dapat terlihat pada pemeriksaan hitung jenis dengan melihat
nilai dari neutrofil dengan membandingkan antara neutrofil yang imatur/muda dengan
yang matur/matang. “Shift to the left” merupakan sebuah istilah yang menunjukan
adanya peningkatan dari jumlah sel darah putih muda (less-mature bands atau batang)
atau imatur (metamielosit) yang dilepaskan ke peredaran darah. Hal ini terlihat dari
meningkatnya jumlah Neutrofil inti batang, dari nilai referensi. Biasanya kondisi ini
dapat muncul pada infeksi atau inflamasi. Sebaliknya, peningkatan jumlah sel darah
putih matur (inti sel sudah tersegmentasi) dikenal dengan “Shift to the right”. Dalam
hal ini, jumlah neutrofil inti segmen meningkat dari nilai referensi

5. karena anak tersebut tidak mendapatkan asi eksklusif selama 6 bulan, sistem imunnya
belum matur. seharusnya ada tambahan imunitas dari IgA. IgA terdapat pada ASI
yang berperan terutama pada saluran cerna. Lalu disini si ibu ada riwayat alergi debu,
belum berpengaruh langsung pada kondisi si anak. mungkin pada saluran napas ibu
telah terjadi remodelling, akan tetapi pada anak yang usianya masih 2 bulan, belum
bisa terjadi remodeling, bisa terjadi kalau anak udah umur 2 tahun. Air susu ibu
mengandung protein, lemak, gula, dan kalsium dengan kadar yang tepat. Air susu ibu
juga mengandung zat-zat yang disebut antibodi, yang dapat melindungi bayi dari
serangan penyakit selama ibu menyusuinya, dan beberapa waktu sesudah itu. Bayi
yang senantiasa mengkonsumsi air susu ibu jarang mengalami salesma dan infeksi
saluran pernafasan bagian atas pada tahun pertama kelahiran, jika dibandingkan
dengan bayi yang tidak mengkonsumsinya
 6. Kebiasaan merokok oleh orangtua atau anggota keluarga lainnya secara significan
meningkatkan risiko infeksi saluran pernafasan. Meskipun tidak menghisap rokok
secara langsung, zat kotinin yang ditemukan pada perokok aktif juga ditemukan pada
tubuh perokok pasif. Ayah yang perokok menyebabkan anak juga terpapar asap rokok
sehingga menyebabkan inflamasi pada saluran nafas anak. Inflamasi ini mengganggu
pergerakan silia sehingga sel sel radang akan terakumulasi di saluran nafas. Paparan
terhadap asap rokok pada bayi dapat diasosiasikan dengan peningkatan jumlah
bordatella pertussis yang lebih tinggi dibandingkan bayi normal. Mayoritas besar
kasus pertusis tertular dari anggota rumah tangga.
7. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, anak pada skenario mengalami
Pertusis. Pertusis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri bordetella
pertussis. Terdapat 3 fase pada penyakit pertusis, yaitu kataral, paroksismal, dan
konvalens. Pada satu minggu terakhir anak mengalami batuk yang semakin bertambah
berat, dan disertai dengan tarikan napas berbunyi serta sianosis, kemungkinan anak
mengalami pertussis pada fase paroksismal

PETA KONSEP

Definisi dan Diagnosis Patogenesi

Etiologi banding s

Anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Pertusi komplika
s si

terap Pemeriksaan penunjang

i

medikamentosa Non medikamentosa

SASARAN BELAJAR
Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan :
1. Definisi, etiologi dan faktor risiko pertusis
2. Patogenesis pertusis
3. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pertusis
4. Diagnosis banding pertusis
5. Komplikasi pertusis
6. Tatalaksana farmakologi dan non farmakologi