Anda di halaman 1dari 2

BIODATA

Pas Foto

3X4

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
AlamatMahasiswa :
Alamat Orang Tua :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Nomor Rekening :
Nomor telepon/HP :

Pemohon
Taliwang, 2019

Yth. Bupati Sumbawa Barat


c.q. Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Sumbawa Barat
di Taliwang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat &Tanggal Lahir :
AlamatMahasiswa :
Alamat Orang Tua :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Asal Sekolah (SMA/MA/SMK) : Tamat Tahun :
Nomor Rekening :
Nomor telepon/HP :

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Mahasiswa (Berprestasi


dan/atau Tidak Mampu*) dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai
kelengkapan dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Berkas lampiran disesuaikan dengan beasiswa yang dilamarkan;


2.

Pas Foto Pemohon

3X4

( )

NIM :

 Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai