BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

TELAAH JURNAL
HEMOROID

Disusun Oleh:
Pratiwi Yuniar (111 2018 2060)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 HEMOROID

Contoh kasus :
Seorang wanita berusia 50 tahun yang datang dengan pendarahan dubur
tanpa rasa sakit,dia sesekali melihat sejumlah kecil darah merah di atas
kertas toilet segera setelah buang air besar dan di air toilet. Dia juga
mengalami konstipasi dan gatal perianal intermiten dengan rasa bengkak
dan rasa tidak nyaman di sekitar lubang anus. Bagaimana kasusnya harus
dievaluasi dan dikelola?

Masalah klinis :
Gejala yang berhubungan dengan wasir sangat umum di
masyarakat industri Barat dan lainnya. Meskipun perkiraan prevalensi
yang dipublikasikan sangat bervariasi, jutaan orang di Amerika Serikat
terkena penyakit ini. Di antara gangguan pencernaan, wasir didiagnosis
pada pasien rawat jalan sesering penyakit divertikular Komplikasi wasir
yang paling umum adalah perdarahan hebat, prolaps jaringan mukosa
kronik, strangulasi, ulserasi, dan trombosis.
Hemoroid adalah kumpulan dari submukosa, fibrovaskular,
arterivena yang merupakan bagian dari anorektum normal. Tujuan dari
“bantal vaskular” ini tidak sepenuhnya dipahami, tetapi tampaknya penting
untuk merasakan kepenuhan dan tekanan serta untuk mempersepsikan
konten anal. Selain itu, mereka dapat mendukung penutupan anus,
memfasilitasi kontinensia, dan membantu melindungi sfingter anus dari
cedera saat buang air besar.
Wasir dikategorikan menurut letak mereka terhadap garis dentate,
yang biasanya terletak sekitar 3 sampai 4 cm proksimal ke ambang anal.
Garis yang merupakan tempat pertemuan epitel skuamosa berasal dari
ektoderm dengan sel-sel mukosa kolumnar asal endodermal. Selain
menjadi dasar untuk mengkategorikan kompleks hemoroid sebagai
internal (jika proksimal dengan garis batas), eksternal (jika distal ke garis
dentate), atau dicampur (baik proksimal dan distal), asal-usul embrionik
yang berbeda mengarah pada drainase vaskular yang berbeda. ,
epitelisasi, dan persarafan. Jaringan yang distal ke linea dentata
dipersarafi oleh saraf somatik dan lebih sensitif terhadap rasa sakit dan
iritasi daripada yang terletak lebih dekat, yang menerima persarafan
visceral simpatik atau parasimpatis.
Perbdaan hemoroid interna dan eksterna terhadap line dentata

Poin kunci klinis :

 Pasien yang datang dengan gejala apa pun yang terkait dengan
anorektum perlu dievaluasi dengan cermat untuk menentukan
penyebabnya.
 Banyak pasien yang ditemukan memiliki penyakit wasir internal
tingkat rendah memiliki respons terhadap manajemen medis
konservatif, yang harus mencakup perhatian terhadap regulasi
kebersihan dan usus lokal melalui asupan serat dan air yang
memadai dan menghindari mengejan.
 Sebagian besar pasien yang tidak memiliki respons terhadap
manajemen medis dapat ditawari prosedur di kantor, yang paling
umum adalah ligasi gelang karet. Prosedur ini, bersamaan dengan
regulasi usus, bisa sangat efektif. Terapi eksisi lebih tepat untuk
pasien yang ligasi gelang karet tidak boleh dilakukan atau gagal
 dan untuk mereka yang memiliki penyakit stadium IV atau
komplikasi.
 Selain hemoroidektomi eksisi tradisional dengan menggunakan
gunting atau pisau bedah, metode untuk mengeksisi jaringan
hemoroid internal termasuk kauterisasi, diatermi bipolar,
ultrasonografi, perangkat berbasis energi lainnya, dan fiksasi
staples.

Risiko penyakit simtomatik meningkat di antara orang-orang dengan

peningkatan tekanan vena dan drainase vena yang berubah (karena
sirosis dengan asites, kehamilan, sering mengejan, atau berdiri atau
jongkok dalam waktu lama), fungsi usus abnormal (diare atau sembelit),
kolagen vas kelainan cular, disfungsi panggul yang signifikan secara
klinis, atau asupan serat makanan yang rendah dan di antara mereka
yang mengalami obesitas atau kurang gerak.Meskipun telah disarankan
bahwa konsumsi makanan pedas memperburuk gejala wasir, percobaan
acak jangka pendek, secara acak menunjukkan tidak ada gejala yang
memburuk pada orang dengan wasir yang menelan cabai merah pedas.

Evaluasi dan diagnosis:

Manifestasi klinis hemoroid simptomatik bervariasi sesuai dengan
luasnya proses penyakit.P asien yang datang untuk diagnosis dan
pengobatan biasanya melaporkan hematochezia (sekitar 60%), gatal
(sekitar 55%), ketidaknyamanan peri (sekitar 20%), kekotoran (sekitar
10%), atau kombinasi dari gejala-gejala ini. . Pendarahan dubur biasanya
terjadi dengan atau segera setelah buang air besar. Darah dapat terlihat di
kertas toilet, di air toilet, atau, kadang-kadang, menodai pakaian
dalam.Pasien harus ditanyai tentang asupan serat dan cairan, pola usus
(termasuk frekuensi tinja), kebiasaan kamar mandi (misalnya, membaca
saat duduk di toilet),
 Proses penyakit lain harus dipertimbangkan. Nyeri substansial
jarang terjadi pada pasien dengan wasir internal atau eksternal yang tidak
dikomplikasi. Adanya nyeri hebat meningkatkan kemungkinan kondisi lain,
termasuk fisura anus, infeksi perirectal atau perivaginal, abses, dan
proses inflamasi lainnya, meskipun nyeri hebat dapat terjadi dengan
komplikasi wasir (mis. Prolaps dengan strangulata dan iskemia atau
trombosis) . Pendarahan, iritasi, atau nyeri juga dapat terjadi pada pasien
dengan dermatitis perianal, kanker kolorektal, penyakit radang usus,
penyakit divertikular, angiodysplasia, kutil anal, polip anal, atau ulserasi
dubur.
Pemeriksaan hati-hati pada anus dan daerah pelvis sekitarnya
diperlukan untuk diagnosis yang akurat. Posisi Jacknife yang rentan (di
mana pasien berbaring di perut, menghadap ke bawah, dengan lutut
ditekuk pada sudut 90 °) memungkinkan anorektum diperiksa secara
efisien, meskipun posisi lateral dekubitus dapat memberikan visualisasi
yang memadai untuk pasien yang memiliki keterbatasan fisik.
Pemeriksaan dalam posisi litotomi juga mungkin diperlukan. Inspeksi
dapat menunjukkan fisura anus pada pasien yang melaporkan nyeri dan
perdarahan parah selama buang air besar. Pemeriksaan rektum digital
harus dilakukan jika memungkinkan.
Banyak pasien dengan hemoroid simptomatik memiliki kongesti
vena yang dapat direduksi yang merusak arsitektur anorektal normal.
Mereka dengan penyakit yang lebih lanjut mungkin memiliki kerapuhan
kulit di atas kompleks vena, bukti usia atau rembesan, dan iritasi jaringan
di sekitarnya. Setiap kelainan yang ditemukan tanpa adanya dilatasi vena
hemoroid harus meningkatkan kekhawatiran tentang proses penyakit
lainnya.
Semua kelainan harus dijelaskan sesuai dengan lokasinya relatif
terhadap garis dentate - anterior atau posterior, kiri atau kanan, dan
kecenderungan ke struktur anatomi yang normal. Anoskopi dapat
mengidentifikasi lebih dari 99% penyakit anorektal dan harus dilakukan
pada pasien yang dicurigai menderita wasir.
Sistem penilaian standar untuk wasir harus digunakan Namun,
sistem ini tidak memasukkan temuan lain yang dapat mempengaruhi
pengambilan keputusan klinis, seperti ukuran, ada atau tidak adanya
ketidaknyamanan yang secara substansial merusak kegiatan hidup
sehari-hari, atau keparahan pendarahan. Tes laboratorium tidak
diperlukan untuk pasien dengan penyakit tanpa komplikasi.
Klasifikasi hemoroid interna:

Imaging dan Endoscopy :

Endoskopi tidak sesukses anoskopi untuk memeriksa anorektum.
Proktoskopi meskipun sekarang lebih jarang digunakan daripada
sebelumnya, juga memungkinkan visualisasi struktur yang memadai di
dekat linea dentatae.
Keputusan untuk melakukan evaluasi kolorektal yang lebih luas harus
dilakukan berdasarkan usia pasien, menunjukkan tanda-tanda dan gejala
dan durasi mereka, dan sifat perdarahan. Evaluasi seluruh kolon
diindikasikan untuk pasien dengan salah satu dari yang berikut: anemia,
pendarahan yang tidak khas wasir; perubahan pola usus; riwayat polip
dubur atau usus besar; riwayat keluarga penyakit radang usus, kanker
kolorektal, atau penyakit kolorektal herediter lainnya pada kerabat tingkat
pertama; atau dugaan perubahan panggul patologis lainnya yang dapat
berkontribusi pada gejala pasien. Meskipun sigmoidoskopi mungkin
masuk akal sebagai strategi awal pada pasien berisiko rendah dengan
hematokelzia, barium enema kontras ganda atau kolonoskopi
diindikasikan pada pasien yang presentasi atau riwayat keluarga
meningkatkan kekhawatiran tentang penyakit proksimal; kolonoskopi lebih
disukai oleh banyak dokter.
Untuk pasien dengan usia yang lebih muda dari 50 tahun yang
tidak memiliki faktor risiko penyakit kolon dan tidak ada bukti kelainan
anorektal lainnya dan yang pemeriksaannya memastikan adanya penyakit
yang tidak rumit, pengobatan hemoroid dapat diberikan sebagai pengganti
endoskopi atau pencitraan. Perdarahan persisten atau gejala lain setelah
pengobatan wasir lokal yang berhasil merupakan indikasi untuk evaluasi
lebih lanjut.

Terapi Medis
Semua pasien harus didorong untuk mencukupi jumlah serat tidak larut
yang mencukupi (biasanya 25 hingga 35 g per hari) dan air yang cukup
untuk menghindari sembelit dan mengejan serta membatasi waktu yang
dihabiskan di toilet. Sebuah meta-analisis uji coba terkontrol menunjukkan
bahwa suplementasi serat dikaitkan dengan pengurangan yang signifikan
dalam risiko gejala persisten dan risiko perdarahan rektum, meskipun efek
suplementasi serat pada prolaps mukosa, nyeri, dan gatal-gatal adalah
tidak signifikan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa penggunaan
glukokortikoid topikal, vasokonstriktor (misalnya, krim atau suplementasi
berbasis fenilefrin), atau analgesik dapat memberikan rasa sementara
pada beberapa gejala, tetapi data dari uji coba acak pada jangka panjang
khasiat dan efek sampingnya kurang.
Pendekatan konservatif direkomendasikan awalnya untuk pasien
dengan penyakit derajat rendah. Pendekatan semacam itu juga lebih
disukai untuk sebagian besar pasien yang hamil, lemah, atau
immunocompromised; pasien dengan gangguan koagulasi; dan pasien
dengan penyakit Crohn atau kondisi yang memberikan kecenderungan
untuk penyembuhan yang buruk.

Terapi Berbasis Kantor dan Prosedur Lainnya

Beberapa opsi tersedia untuk pasien dengan penyakit grade I hingga III
yang tidak memiliki respons terhadap manajemen medis konservatif.
Tujuan utama dari prosedur berbasis kantor, yang lebih murah daripada
terapi eksisi, adalah untuk mengurangi jumlah jaringan yang berlebihan,
mengurangi vaskularisasi, dan membubuhkan bantal hemoroid ke dinding
rektum.

Ligasi Karet-Band, Skleroterapi, dan Koagulasi Infra Merah

Ligasi gelang karet melibatkan pengidentifikasian kompleks hemoroid,

menggunakan forsep atau hisap untuk mengangkat bantal, dan
menempatkan satu atau lebih gelang karet di sekitar pangkal setiap bantal
sambil berhati-hati untuk menghindari menusuk jaringan otot apa pun .
Semakin jauh pita-pita tersebut berasal dari garis dentate, semakin rendah
risiko nyeri parah. Ligasi kompleks pada akhirnya memproses jaringan ikat
yang terperangkap, dan bekas luka ditempelkan pada dinding rektum.
Prosedur ini paling sering dilakukan tanpa sedasi. Analgesik narkotika
tidak sering diperlukan setelahnya, tetapi pasien yang memiliki lebih dari
dua situs yang dibalut dalam setiap sesi tertentu lebih cenderung
mengalami ketidaknyamanan yang berkepanjangan. Jika beberapa sesi
diperlukan, biasanya ada interval setidaknya 6 minggu antara sesi untuk
memungkinkan penyembuhan yang cukup terjadi.
Ligasi gelang karet cocok untuk pasien dengan penyakit grade I
atau II dan beberapa pasien sehat lainnya dengan penyakit grade III yang
dapat menerima pengobatan di kantor dan yang penyakitnya dapat
menerima intervensi yang kurang invasif. Tingkat komplikasi berkisar
antara 3 hingga 8%, 19,24,25 dengan komplikasi termasuk rasa sakit,
retensi urin, perdarahan tertunda, trombosis hemoroid distal ke pita, dan
infeksi lokal. Infeksi sistemik adalah komplikasi yang jarang tetapi serius
yang harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami demam.

Sclerotherapy melibatkan injeksi submukosa, yang dapat diulang

seiring waktu. Suntikan menyebabkan trombosis dan fibrosis lokal,
mengurangi vaskularitas. Skleroterapi paling efektif untuk penyakit grade I
atau II. Pendarahan pascaprosedural jarang terjadi karena tidak ada
penciptaan eschar; dengan demikian, prosedur ini harus dipertimbangkan
untuk pasien yang memiliki risiko perdarahan tinggi, seperti mereka yang
menerima antikoagulan. Komplikasi utama paling sering adalah iatrogenik,
karena suntikan yang salah tempat.
Sebuah meta-analisis dari 18 uji coba acak yang membandingkan
berbagai metode pengobatan untuk wasir tingkat I sampai III
menyimpulkan bahwa ligasi pita-karet lebih efektif daripada skleroterapi
dan bahwa pasien yang menjalani ligasi cenderung membutuhkan terapi
selanjutnya. Ligasi gelang karet kurang efektif daripada hemoroidektomi
(lihat di bawah) tetapi memiliki lebih sedikit komplikasi dan menyebabkan
lebih sedikit rasa sakit. Oleh karena itu dianggap tepat sebagai terapi lini
pertama. Tingkat keberhasilan ligasi karet gelang jangka panjang yang
dilaporkan (dengan jangka panjang didefinisikan setidaknya 6 bulan)
adalah sekitar 90% di antara pasien dengan penyakit hemoroid kurang
dari kelas IV, termasuk 20% dari pasien yang membutuhkan prosedur
berulang

Cahaya inframerah diarahkan ke arah proksimal dari kompleks hemoroid

mennginduksi nekrosis koagulasi dan, akhirnya membentuk jaringan parut
pada pasien dengan penyakit ringan. Kasus studi dan uji coba secara
acak menunjukkan bahwatingkat kekambuhan secara signifikan lebih
tinggi dengan inframerah koagulasi dibandingkan dengan ligasi gelang
karet,tetapi yang pertama memiliki lebih sedikit komplikasi dan penyebab
kurang nyaman segera setelah prosedur.

Trombektomi Hemoroid Eksternal

Trombosis ambeien eksternal sering diamati pada pasien dengan penyakit
grade III atau IV. Pasien dengan nyeri hebat yang disebabkan oleh
gumpalan yang datang dalam waktu 72 jam setelah timbulnya nyeri dapat
mengambil manfaat dari insisi dan evakuasi gumpalan atau eksisi seluruh
kompleks hemoroid, dilakukan saat pasien berada di bawah anestesi
lokal.29 Eksisi tidak direkomendasikan ketika pasien hadir lebih dari 72
jam setelah timbulnya rasa sakit, karena ketidaknyamanan yang terkait
dengan trombosis biasanya sembuh tanpa intervensi setelah 7 sampai 10
hari.

Hemoroidektomi
Terapi eksisi yang paling tepat untuk pasien yang memiliki penyakit grade
IV, komplikasi, atau penyakit internal dan eksternal yang signifikan secara
klinis atau di mana pengobatan nonoperatif telah gagal. Hemoroidektomi,
di mana hemoroid kompleks dan jaringan ikat. Jaringan ikat dieksisi
dengan tajam dan defek mukosa ditutup setidaknya sebagian, sangat
efektif tetapi menyakitkan. Kelebihan jaringan hemoroid internal juga
dapat dihilangkan dengan cara kauterisasi, diatermi bipolar, ultrasonografi,
dan metode lainnya. Hemoroidektomi dengan alat berbasis energi dapat
menyebabkan lebih sedikit rasa sakit pasca operasi dibandingkan dengan
hemoroidektomi eksisi konvensional.

Stapled hemorrhoidopexy
Teknik yang lebih baru untuk perawatan pasien dengan penyakit internal
grade III atau IV, melibatkan penggunaan stapler melingkar untuk
memperbaiki jaringan mukosa dubur, mengganggu aliran arteri dan vena,
dan secara bersamaan memperbaiki jaringan yang tersisa di situ di atas
garis dentate. Prosedur ini tidak secara khusus membahas manifestasi
penyakit eksternal. Komplikasi yang jarang tetapi jarang seperti sepsis
pelvis, urgensi rektal, fistulisasi rektovaginal, dan penyempitan rektum
telah dijelaskan.Tinjauan uji coba acak menilai hasil 6 bulan atau lebih
setelah hemoroidofeksi dijepit yang dilakukan oleh ahli bedah
menunjukkan tingkat kekambuhan yang jauh lebih rendah. tingkat dan
tingkat yang lebih rendah dari prolaps hemoroid setelah hemoroidektomi
dibandingkan dengan tingkat dengan hemoroidoid konvensional, tetapi
tingkat perdarahan, nyeri, atau gatal tidak berbeda secara signifikan
antara kedua prosedur.