Manajemen Operatif pada Hemoroid Interna

Rochelle Paris Kline PA-C

Abstrak

Diperkirakan 50% populasi dengan usia lebih dari 50 tahun telah mengalami gejala
hemoroid pada beberapa saat kehidupan mereka. Peningkatan teknik pembedahan dapat
mengurangi nyeri post operasi dan membantu pemulihan lebih cepat.

Kata kunci

Perdarahan rektal tidak nyeri, prolaps, hemoroid internal, hemoroidektomi

konvensional, hemoroidopeksi staple, dearterialisasi hemoroid transanal

Tujuan pembelajaran

 Menjelaskan anatomi dan kausa dari hemoroid interna

 Mengidentifikasi tanda klinis dan gejala hemoroid interna
 Mendeskripsikan opsi terapi dan komplikasi yang terkait terhadap hemoroid
simtomatik

Hemoroid interna adalah bagian normal dari anatomi manusia, tetapi hemoroid
simtomatik adalah salah satu dari keluhan tersering yang ditemui pada praktik klinik.
Perdarahan rektal yang tidak nyeri dan prolaps jaringan adalah gejala tersering dari
hemoroid interna, yang dapat terjadi pada usia berapapun, dan mempengaruhi kedua jenis
kelamin. Estimasi 50% populasi yang berusia lebih dari 50 tahun pernah mengalami gejala
hemoroid pada beberapa saat kehidupan mereka. Makanan orang Barat rendah serat tidak
hanya meningkatkan resiko penyakit jantung dan diabetes tetapi juga kebiasaan buang air
besar yang kurang baik seperti konstipasi, salah satu penyebab tersering penyakit
hemoroid. Terapi konservatif atau manajemen non operasi dari hemoroid internal dengan
diet tnggi serat dan cairan non kafein dapat memperbaiki gejala hemoroid.

Ketika terapi konservatif gagal, pembedahan dibutuhkan untuk meningkatkan

kualitas hidup pasien. Walaupun hemoroidektomi konvensional berhasil, teknik lebih baru
seperti hemoroidopeksi staple untuk hemoroid prolaps dan dearterialisasi hemoroid
transanal telah menjadi lebih terkenal karena lebih sedikit nyeri post operatif dan pasien
mengalami pemulihan lebih cepat.

Anatomi dan Kausa

Hemoroid interna adalah bantalan vaskular normal pada proksimal kanalis anaus terhadap
linea dentata (Gambat 1). Bagian ini terletak pada submukosa, dan tidak dapat saraf nyeri.
Perdarahan dari hemoroid internal biasanya tidak nyeri. Hemoroid disuplai oleh arteri
hemoroidalis superior, media, dan inferior, dan aliran darah mengalir balik secara sistem
vena melalui vena rektal medial hingga ke vena iliaka interna. Batuk atau mengejan memicu
pada peningkatan isi darah didalam hemoroid interna, membantu mempertahankan
kontinensia. Sfingter anal tidak spenuhnya menutup dan sekitar 20% dari sisa tekanan anus
berasal dari hemoroid. Mengenali bahwa hemoroid internal adalah temuan anatomis normal
penting untuk memutuskan pembedahan sebagai rencana terapi yang benar. Intervensi
pembedahan tidak dianjutkan terhadap hemoroid asimtomatik; terapi harus diarahkan sesuai
masalah pasien. Faktor tersering yang berkontribusi terhadap penyakit hemoroid simtomaik
adalah:

 Pergerakan usus irreguler (konstipasi atau diare)

 Terlalu lama mengejan saat defekasi, yang menyebabkan distensi abnormal dan
berpindahanya hemoroid, melemahkan jaringan dari waktu ke waktu dan memicu
prolaps.
 Kehamilan, yang memicu terhadap peningkatan sirkulasi volume darah,
mengganggu aliran balik vena, konstipasi, dan mengejan saat melahirkan,
seluruhnya menyebabkan pelebaran hemoroid
 Keturunan, yang bukan menyebabkan kausa defintif, tetap sugestif. Vena berdinding
lemah atau berkunrangnya kekuatan jaringan dapa herediter, atau penyakit
hemorroid dapat herediter karena keluarga cenderung memiliki kebiasaan makan
yang sama
 Penuaan, yang menyebabkan laksitas dari struktur jaringan lunak pendunkung
hemoroid, terutama otot Trietz.

Isi kunci
 Diperkirakan 50% populasi dengan usia lebih dari 50 tahun telah mengalami gejala
hemoroid pada beberapa saat kehidupan mereka
 Karena hemoroid interna adalah bagian dari anatomi normal, terapi harus diarahkan
berdasarkan gejala pasien
 Peningkatan teknik pembedahan terhadap hemoroid interna dapat mengurangi nyeri
post operatif dan memfasilitasi penyembuhan yang lebih cepat
 Konstipasi dan diare adalah kausa primer dari penyakit hemoroid, sehingga serat
dan cairan yang cukup dapat memperbaiki gejala
 Kolonoskopi direkomendasikan terhadap pasien dengan perdaraan rektal yang
berusia 40 tahun atau lebih dan tidak ditemukan sumber perdarahan, riwayat
keluarga dengan keganasan kolorektal, riwayat yang menunjukan suatu sindrom
keganasan kolorektal

Prolaps hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat berdasarkan keparahan

(Tabel 1).

Tabel 1. Derajat dari Hemoroid Interna

Derajat 1 – Perdarahan yang tidak nyeri, prolaps didalam kanalis anal
Derajat 2 – Perdarahan yang tidak nyeri, prolaps didaluar kanalis anal dengan pergerakan
usus dan dengan spontan tereduksi setelah gerakan usus menghilang
Derajat 3 – Perdarahan yang tidak nyeri, prolaps diluar kanalis anal dengan pergerakan
usus dan membutuhkan reduksi secara manual
Derajat 4 – Perdarahan yang tidak nyeri atau perdarahan yang nyeri, prolaps, dan tidak
dapat direduksi
 Gambar 1. Hemoroid eksternal dan internal

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Darah segar merah cerah tidak nyeri yang keluar dari rektum, drainase mukus, dan
sensasi benjolan atau prolaps jaringan diluar anus dengan defekasi adalah gejala sering
yang paling dikeluhkan. Keluhan lain termasuk pruritus anus; rasa terbakar; dan sulit untuk
membersihkan area anus secara bersih, memerlukan popok atau celana dalam ganti
berkala. Beberapa pasien mengeluhkan nyeri, walaupun secara anatomis tidak masuk akal.
Bertanyalah kepada pasien untuk mendeskripsikan nyeri pada bentuk tidak nyaman, rasa
terbakar atau rasa gatal dan simpan dalam pikiran bahwa nyeri berasal dari sumber yang
lain, seperti fisura anal.

Catat kualitas dan kuantitas perdarahan (merah cerah atau melena); catat apakah
pasien mendeskripsikan ada pada kertas pembersih anus atau menetes kedalam toilet.
Minta pasien tentang riwayat anemia atau transfusi darah. Prolaps dapat dideskripsikan
sebagai sebuah masa pada anus yang di lihat dengan pergerakan usus atau sensasi dari
buang air besar yang tidak puas. Tanyakan pasien apakah prolaps mengalami reduksi
secara spontan atau membutuhkan reduksi manual untuk membantu memberikan terapi.

Ketika melakukan anamnesis, termasuk tinjauan lengkap dari kebiasaan buang air
besar pasien: frekuensi, konsistensi feses, dan apakah pasien mengejan untuk
mengeluarkan feses. Tanyakan kepada pasien tentang asupan makanan atau cairan non
kafein, serat dan suplemen makanan dan vitamin. Tanyakanapakah pasien tidak dapat
menahan feses; hal ini dapat menentukan apakah pembedahan menjadi opsi terbaik.
Karena hemoroid membantu kontinensia, mengambil hemoroid dapat memperburuk
inkontinensia pada pasien.
 Diagnosis banding terhadap hemoroid interna termasuk fisura anal, abses, fistula,
keganasan, papila, atau kondiloma, polip anorektal, kanker kolorektal, proktitis, dan prolaps
rektal. Pasien yang mengeluhkan perdarahan per rektal harus dievaluasi terhadap resiko
familial atau herediter terhadap kanker kolorektal atau polip yang membutuhkan evaluasi
kolon lebih detail seperti kolonoskopi untuk mengeksklusi polip atau neoplasia. Kolonoskopi
direkomendasikan terhadap pasien dengan perdarahan rektal yang berusia 40 tahun atau
lebih tua dan tidak memiliki sumber perdarahan yang teridentifikasi, riwayat keluarga positif
dari kanker kolorektal, atau riwayat yang mengarahkan kepada sindrom keganasan
kolorektal herediter.

Pemeriksaan fisik harus melibatkan inspeksi teliti dari anodermal eksternal dan
internal. Hemoroid eksternal terdiri dari epitelium skuamosa yang termodifikasi dan tidak
termasuk folikel rambut. Oleh karena itu, mereka tertutup dengan kulit. Karena hemoroid
eksternal berasal dari linea dentata dan memiliki persarafan, penyakit hemoroid eksternal
ditandai dengan nyeri dan pruritus. Jaringan keunguan atau kebiruan dapat tampak secara
eksternal. Hemoroid internal dapat divisualisasikan eksternal (sebagai jaringan mukosa
merah) jika prolaps diluar anus.

Gunakan anuskopi secara langsung untuk memeriksa hemoroid internal dan

menentukan derajat dari penyakit hemoroid. Hemoroid internal dideskripsikan pada lokasi
terseringnya: posterior kanan, anterior kanan, dan lateral kiri. Jaringan hemoroidal aksesoris
diantara lokasi ini juga sering.

Untuk membedakan hemoroid internal prolaps dengan prolaps rektal, minta pasien
untuk melakukan valsava manuver di toilet, kemudian lakukan pemeriksaan eksternal.
Prolaps rektal akan tampak sebagai cincin konsentrik sirkumferensial. Prolaps hemoroidal
tampak sebagai lipatan radial yang membedakan hemoroid yang terpisah. Pemeriksaan
rektal dengan tangan dilakukan ditambah dengan palpasi massa, menentukan tonus sfingter
dan melihat adanya defek, dan menilai nyeri dan perdarahan. Proktoskopi dan/atau
sigmoidoskopi fleksibel direkomendasikan untuk mengevaluasi massa rektal atau proktitis.

Opsi Terapi Konservatif

Konstipasi dan diare adalah kausa primer dari penyakit hemoroid, sehingga
kecukupan intake serat dan cairan dapat memperbaiki gejala. Sarankan pasien untuk
meningkatkan asupan serat hingga 25-30 gram per hari, untuk menggunakan obat bebas
(OTC) suplemen serat dan laksatif osmotik sebagaimana diperlukan, dan minum 6 hingga 8
gelas dari cairan non kafein. Serat harus dimulai rendah dan secara gradual ditingkatkan
sehingga pasien tidak mengalami reaksi simpang seperti perut kembung dan kram perut.
Sarankan pasien untuk menghindari mengejan di toilet dan tidak sedang membaca ketika
didalam toilet (duduk lama menyebabkan pelebaran hemoroid lebih lanjut). Sejumlah
pengobatan dan preparasi topikal OTC, termasuk krim kortikosteroid, supositoria, dan
pembersih yang mengandung desinfektan, tersedia untuk hemoroid, tetapi tidak ada bukti
yang cukup untuk mendukung kesuksesan jangka panjang untuk mengobati hemoroid
dengan produk ini.

Ketika menajemen konservatif gagal, prosedur yang dapat dilakukan di klinik dapat
dipertimbangkan sebelum intervensi pembedahan. Pada ligasi dengan karet, karet
diletakkan pada jaringan hemoroid yang mengalami redundansi berlebih, menyebabkan
nekrosis dan hemoroid terlepas dalam 5-7 hari. Skleroterapi terdiri dari injeksi agen sklerotik
seperti fenol kedalam apeks hemoroid internal untuk menginduksi fibrosis dan jaringan
parut. Koagulasi cahaya infra merah adalah aplikasi langsung untuk menyebabkan nekrosis
jaringan dan jaringan parut. Teknik yang dilakukan di praktik klinik adalah khususnya cocok
bagi pasien yang tidak dapat dilakukan operasi. Akan tetapi, rerata kesuksesan dari teknik
ini lebih rendah dibandingkan pembedahan. Sebagai contoh, ligasi dengan karet dapat
membutuhkan sesi multipel karena keterbatasan kemampuan untuk mengikat keseluruhan
hemoroid. Skleroterapi dan koagulasi inframerah dapat menghasilkan perdarahan yang tidak
nyeri, tetapi tidak menterapi prolaps hemoroid.

Hemoroidektomi Konvensional

Hemoroidektomi konvensional, eksisi pembedahan hemoroid, dapat dilakukan

melalui teknik terbuka atau tertutup. Teknik Milligan-Morgan atau teknik pembukaan eksisi
hemoroid tanpa sutura dari defek yang tertutup. Metode tertutup terkait dengan
penyembuhan luka yang lebih cepat, tetapi studi tidak menunjukan perbedaan dalam rerata
penyembuhan, nyeri post operatif, dan rerata infeksi.

Skalpel, gunting, kauterisasi monopolar, atau energi bipolar dapat digunakan untuk
eksisi pembedahan hemoroid. Studi terkini menunjukan energi bipolar lebih cepat dan
menyebabkan lebih sedikit nyeri post operatif.

Pasien akan lebih sering menggunakan opioid untuk manajemen nyeri post operatif.
Namun, secara merugikan hal ini akan memicu konstipasi yang hanya memperberat rasa
tidak nyaman. Mintalah pasien untuk meminum suplemen serat atau laksatif osomotik dan
minum 6 hingga 8 gelas cairan tidak berkafein setiap hari untuk membuat pergerakan usus
lebih mudah.

Hemoroidektomi telah menunjukan efektivitas lebih tinggi terhadap hemoroid derajat

3 dibandingkan dengan prosedur yang dilakukan di klinik. Akan tetapi, nyeri post operatif
adalah faktor yang membatasi. Pasien dapat tidak kembali ke aktivitas normal selama 4
minggu setelah operasi. Hal ini akan memicu terapi alternatif yang dijelaskan lebih lanjut.

Prosedur dari hemoroid prolaps

Untuk pasien dengan hemoroid derajat 2 hingga 4, hemoroidopeksi staple ditemukan

sama efektifnya dengan hemoroidektomi konvensional. Hemoroidopeksi staple dikenalkan
pada tahun 1998, dan menggunakan alat staples sirkular yang mengeksisi jaringan
hemoroid yang mengalami prolaps. Residu jaringan terfiksir terhadap anoderm internal,
sehingga disebut hemoroidopeksi. Staples menutup defek sisa yang ada dari eksisi yang
sudah dilakukan.

Walaupun hemoroidopeksi diperkirakan untuk mengurangi nyeri post operasi,

memicu pada perbaikan gejala lebih dini, pada tahun 2007 tinjauan Cochrane dari 6 uji acak
tersamar ganda tidak menemukan adanya perbedaan secara statistik terhadap nyeri,
pruritus, dan urgensi diantara pasien yang dilakukan hemoroidopeksi dibandingkan dengan
pasien yang dilakukan hemoroidektomi konvensional. Studi melakukan tinjauan lebih dari 1
tahun dari 628 pasien. Sebagai tambahan, tinjauan Cochrane dan studi lain yang di
publikasikan pada tahun 2011 menunjukan bahwa pasien yang mengalami hemoroidopeksi
memiliki peningkatan rerata jangka panjang rekurensi hemoroid dibandingkan dengan
pasien yang hanya mengalami hemoroidektomi konvensional.
 Komplikasi postoperatif spesifik terkait dengan mekanisme staples termasuk
perforasi rektal, fistula rektovaginal dan perdarahan garis dengan staples. Stoma temporer
untuk mendiversi feses dapat diperlukan. Secara umum, rerata komplikasi seperti demam,
inkontinensia feses, retensi urin, dan stenosis anal adalah sama.

Dearterialisasi Hemoroid Transanal

Pendekatan baru yang diperkenalkan tahun 1995, dearterialisasi hemoroid transanal,

menggunakan anoskopi dengan ultrasound untuk mengidentifikasi 6 cabang dari arteri rektal
superior yang terletak diatas linea dentata. Ligasi arteri mengambil tempat secara
sirkumferensial. Anopeksi dari jaringan tersisa dapat dilakukan intraoperatif dengan
melakukan penjahitan residu prolaps kedalam anoderma internal (Gambar 2 dan 3). Tidak
dilakukan eksisi, yang dipercaya mengurangi nyeri post operatif. Sebuah studi dari 112
pasien menunjukan bahwa 72% pasien tidak memerlukan analgetik post operatif. Sisa dari
28% menggunakan obat anti inflamasi non steroid (NSAID) kurang dari 2 hari.

Gambar 2. Prolaps dari hemoroid internal sebelum dearterialisasi hemoroid transanal

Gambar 3. Pemeriksaan setelah dearterialisasi hemoroid transanal.

Prolaps hemoroid mengalami rekurensi pada 10% pasien setelah dearterialisasi

hemoroid transanal. Komplikasi lain termasuk perdarahan, infeksi, dan retensi urin.
Penampakan dearterialisasi adalah berkurangnya rasa tidak nyaman post operasi, waktu
penyembuhan yang lebih pendek, dan cepat kembali pada aktivitas normal.

Komplikasi

Pembedahan dari hemoroid internal dapat menyebabkan perdarahan, infeksi, retensi

urin, inkontinensia fekal atau stenosis anal. Rerata komplikasi dapat dibandingkan tidak
bergantung pada tipe pembedahan.

Perdarahan dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada kanalis anal atau
penjahitan. Infeksi sangat jarang, tetapi dapat menyebabkan septikemia jika tidak dikenali
dini dan dirawat dengan antibiotik intravena. Retensi urin biasanya membaik dalam 72 jam
setelah inisial edema postoperatif menghilang, dan dapat diterapi dengan kateterisasi
temporer. Inkontinensia fekal dapat di terapi awal dengan agen pelunak feses seperti
suplemen serat oral; anus memiliki kontrol yang lebih baik dengan feses yang padat lunak
dibandingkan dengan feses yang encer. Stenosis anal dapat diterapi dengan dilator anal
baik di praktik klinik atau kamar operasi.

Kesimpulan
 Karena hemoroid adalah bagian normal dari anatomi manusia, keberadaanya tidak
selalu membutuhkan pengobatan. Sebagaimana dengan seluruh proses penyakit, riwayat
dan pemeriksaan fisik adalah penting untuk memandu terapi dan menentukan jika
pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk menyingkitkan neoplasia atau proses penyakit
lain. Teknik operatif lebih baru terhadap hemoroid internal seperti hemoroideopeksi atau
dearterialisasi dapat mengurangi nyeri postoperatif dan mempercepat penyembuhan.
Secara keseluruhan komplikasi dari pembedahan hemoroid adalah jarang, tetapi ketika
terjadi dapat mematikan.