BLOK : 4.2 Gastrointestinal, Hepatobiliar, Nama : Anasya Kamila I.

Pancreatic Diseases NIM : G0018021

SKENARIO : 1 / 2 / 3 / 4 Kelompok : A10

A. TUJUAN PEMBELAJARAN (LO)

1. Mahasiswa mampu menjelaskan interpretasi hasil anamnesis
2. Mahasiswa mampu menjelaskan interpretasi hasil pemeriksaan fisik
3. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dan interpretasi hasilnya
4. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, patogenesis, tanda dan
gejala, komplikasi, terapi dari diagnosis utama (hemorrhoid interna dan eksterna) dan diagnosis banding
(carcinoma colonorectal)

B. RINGKASAN
1. Interpretasi Hasil Anamnesis
 BAB diikuti darah segar menetes, bercampur dengan darah dalam sehari bisa 1-2 kali, sudah terjadi
selama seminggu: maka kondisi ini disebut dengan hematochezia. Hematochezia merupakan munculnya
darah segar pada tinja (feses) yang biasanya disebabkan oleh perdarahan di saluran cerna bagian bawah.
 Tidak ada riwayat BAB seperti kotoran kambing, tidak ada riwayat diare, pasien tidak mengalami
penurunan berat badan: apabila ditemukan riwayat BAB seperti kotoran kambing, riwayat diare dan
juga penurunan berat badan maka hal tersebut merupakan gejala dari karsinoma kolorektal. BAB seperti
kotoran kambing juga sering ditemukan pada pasien sembelit. Tidak adanya riwayat diare ditambah
dengan kondisi umum baik (berat badan tidak turun, tidak demam, tidak nyeri abdomen) menandakan
keluhan pasien bukan berasal dari infeksi bakteri atau parasit. Maka dari informasi ini bisa
menyingkirkan beberapa diagnosis penyakit.
 Riwayat melahirkan 6 anak: berhubungan dengan kehamilan sebagai salah satu etiologi dari
hemorrhoid. Hubungan melahirkan dengan proses normal → ibu mengejan → tekanan meningkat →
pelebaran vena → pembuluh darah renggang dan membesar.
2. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik
 Tidak ada abses, tidak ada robekan dan saluran abnormal pada anus, sphincter normal→ sphincter dan
mukosa normal
 Teraba benjolan di arah jam 3 dan 11 → kemungkinan penyakit hemorrhoid interna
 Rectum dibagi dalam bagian dengan arah jam-jam. Three primary hemorrhoid areas yaitu jam 3: kanan
depan, jam 7: kanan belakang, jam 11: kiri lateral
 Pada bantalan anus terdapat jaringan ikat, pembuluh darah, dan otot. Benjolan terjadi apabila pembuluh
darah mengalami pelebaran. Penonjolan tidak akan teraba kecuali jia memang besar (mukosa menebal,
perdarahan (trombosis))
 Menyingkirkan Ca rectum? Ukuran dan konsistensi Ca rectum cenderung ‘tetap’, sedangkan
hemorrhoid lebih teraba ketika tekanan intraabdominal meningkat (saat mengejan atau batuk)
 Tidak ada saluran abnormal → menyingkirkan diagnosis fistula ani
 Feses warna kuning → karena semakin di daerah distal darah semakin tidak bercampur dengan feses
 Darah menetes → khas hemorrhoid
 Darah campur BAB → dari Colon
 Nyeri tekan → ada unsur-unsur dari jaringan lunak dan persarafan yang menjadi bagian dari benjolan
hemorrhoid
3. Pemeriksaan Penunjang dan Interpretasi Hasil
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada skenario adalah pemeriksaan anaskopi, yang merupakan
 pemeriksaan wajib untuk melihat hemorrhoid internal. Anaskop yang digunakan adalah anaskopi side-
viewing yang nantinya dapat mengobservasi prolapse yang terjadi. Prolapse yang muncul berwarna merah
muda gelap, berkilau, dan massa kadang-kadang lembut pada margin anal.
4. Definisi
a) Hemorrhoid
Hemorrhoid adalah penebalan bantalan jaringan submukosa (anal cushion) yang terdiri dari venula,
arteriol, dan jaringan otot polos yang terletak di kanalis anal.
b) Karsinoma Kolorektal
Karsinoma kolorektal adalah keganasan pada kolon dan rektum. Karsinoma ini merupakan keganasan
saluran pencernaan terbanyak. Jenis keganasan yang terbanyak adalah adenokarsinoma. Lokasi tersering
di rektum, sigmoid, kolon asenden, dan kolon desenden. Metastasis dapat terjadi secara limfogen,
hematogen, dan per kontinuitatum.
Etiologi
a) Hemoroid
Penyebab timbulnya keluhan hemorrhoid dapat dipicu oleh pekerjaan, mengedan berlebihan, dan
kebiasaan buang air besar yang sulit
b) Karsinoma Kolorektal
 Lingkungan dan makanan: konsumsi tinggi lemak hewani (polyunsaturated fats) dan rendah serat,
obesitas, gaya hidup sedenter
 Riwayat colitis: pankolitis ulseratif, penyakit Crohn
 Merokok, ureterosigmoidostomi, akromegali
Epidemiologi
a) Hemoroid
Prevalensi hemoroid di Amerika Serikat berkisar 1 diantara 26 orang atau 3,82% atau 10,4 juta
populasi. Sepertiga dari 10 juta penduduk Amerika Serikat dengan hemoroid memerlukan pengobatan,
yang mengakibatkan 1,5 juta penduduk berhubungan dengan penulisan resep per tahun. Dari data
penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah dan kelainan terbanyak yang ditemukan pada
pemeriksaan kolonoskopi di RSCM. Di RSCM selama 2 tahun (Januari 1993 sampai dengan Desember
1994) dari 414 kali pemeriksaan kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%) kasus hemoroid didapatkan
bahwa pecahnya hemoroid merupakan penyebab tertinggi. Prevalensi secara statistic ekstrapolasi dari
hemoroid di Indonesia yaitu 9.117.318 penduduk.
b) Karsinoma Kolorektal
Menurut American Cancer Society, kanker kolorektal (KKR) adalah kanker ketiga terbanyak dan
merupakan kanker penyebab kematian ketiga terbanyak pada pria dan wanita di Amerika Serikat.
Berdasarkan survei GLOBOCAN 2012, insidens KKR di seluruh dunia menempati urutan ketiga (1360
dari 100.000 penduduk [9,7%], keseluruhan laki-laki dan perempuan) dan menduduki peringkat
keempat sebagai penyebab kematian (694 dari 100.000 penduduk [8,5%], keseluruhan laki-laki dan
perempuan). Di Amerika Serikat sendiri pada tahun 2016, diprediksi akan terdapat 95.270 kasus KKR
baru, dan 49.190 kematian yang terjadi akibat KKR. Secara keseluruhan risiko untuk mendapatkan
kanker kolorektal adalah 1 dari 20 orang (5%). Risiko penyakit cenderung lebih sedikit pada wanita
dibandingkan pada pria. Angka kematian kanker kolorektal telah berkurang sejak 20 tahun terakhir.
Patofisiologi
a) Hemoroid
Hemorrhoid adalah varikositis akibat pelebaran (dilatasi) pleksus vena hemorrhoidalis interna.
Mekanisme terjadinya hemorrhoid belum diketahui secara jelas. Hemorrhoid berhubungan dengan
konstipasi kronis disertai penarikan feces. Pleksus vena hemorrhoidalis interna terletak pada rongga
 submukosa di atas valvula morgagni. Kanalis anal memisahkannya dari pleksus vena hemorrhoidalis
eksterna, tetapi kedua rongga berhubungan di bawah kanalis anal, yang submukosanya melekat pada
jaringan yang mendasarinya untuk membentuk depresi inter hemorrhoidalis. Hemorrhoid sangat umum
dan berhubungan dengan peningkatan tekanan hidrostatik pada system porta, seperti selama kehamilan,
mengejan waktu berdefekasi, atau dengan sirosis hepatis. Pada sirosis hepatic terjadi anatomosis normal
antara system vena sistemik dan portal pada daerah anus mengalami pelebaran. Kejadian ini biasa
terjadi pada hipertensi portal. Hipertensi portal menyebabkan peningkatan tekanan darah (>7 mmHg)
dalam vena portal hepatica, dengan peningkatan darah tersebut berakibat terjadinya pelebaran
pembuluh darah vena di daerah anus.
Hemorrhoides atau wasir merupakan salah satu dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan tersebut
dapat berupa pelebaran (dilatasi) vena yang disebut venectasia atau varises daerah anus dan perianus
yang disebabkan oleh bendungan dalam susunan pembuluh vena. Hemorrhoid disebabkan oleh
obstipasi yang menahun dan uterus gravidus, selain itu terjadi bendungan sentral seperti bendungan
susunan portal pada cirrhosis hati, herediter atau penyakit jantung kongestif, juga pembesaran prostat
pada pria tua, atau tumor pada rectum.
b) Karsinoma Kolorektal
Patofisiologi kanker kolorektal dimulai dari transformasi sel epitel normal kolon menjadi lesi
prekanker dan pada akhirnya menjadi karsinoma invasif. Diduga proses transformasi ini melibatkan
mutasi genetik, baik bersifat somatik maupun turunan.
Bukti ilmiah menunjukkan bahwa kanker kolorektal sering kali terjadi dari polip adenomatosa yang
berubah menjadi invasif dalam waktu 10-15 tahun. Oleh karenanya, pengangkatan polip adenomatosa
dilaporkan mampu menurunkan risiko kanker kolorektal.
Patogenesis
a) Hemoroid
Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh
faktor faktor risiko/pencetus.
b) Karsinoma Kolorektal
Dua jalur utama inisiasi pembentukan dan progresi tumor adalah:
 Loss ofheterozygos ity (LOH) (80%) : Delesi kromosomal dan aneuploidi tumor, yakni defek gen
APC, mutasi K-ras (proto-onkogen), mutasi DCC (gen supresor tumor), dan mutasi p53 (gen
supresor tumor)
 Replication error (RER) (20%) : Kesalahan perbaikan saat replikasi DNA.
Tanda dan Gejala
a) Hemoroid
 Perdarahan: warna merah segar, menetes, tidak bercampur feses
 Prolaps: pada awalnya hemoroid dapat tereduksi spontan tetapi lama kelamaan tidak bisa
dimasukkan
 Nyeri dan tidak nyaman: terdapat thrombosis luas dengan edema atau peradangan
 Feses dipakaian dalam: hemoroid mencegah penutupan anus dengan sempurna
 Gatal: Proses pembersihan perianal menjadi sulit dan ada cairan keluar
 Bengkak: Pada hemoroid intero-eksterna atau eksterna
 Nekrosis: hemoroid interna yang prolapse dan tidak dapat direduksi kembali
b) Karsinoma Kolorektal
 Gejala yang dijumpai biasanya berupa hematoskezia.
 Pada kolon asenden: Lumen besar, berdinding tipis, dan masa feses agak cair sehingga sering
asimtomatis. Gejala awal pasien tampak lesu karena anemia dan dapat dijumpai darah samar pada
 tinja. Apabila perdarahan lebih banyak, dapat timbul melena. Pasien mengeluh rasa tidak nyaman di
perut kanan terutama setelah makan.
 Pada kolon desenden : Lumen relatif kecil dan massa feses semisolid sehingga timbul gejala
konstriktif berupa perubahan pola defekasi yakni konstipasi. Dapat pula terjadi obstruksi parsial
atau total yang ditandai dengan rasa penuh di perut dan nyeri yang meningkat. Perdarahan biasanya
tidak masif dan feses yang keluar bercampur darah segar atau darah tua serta lendir.
Komplikasi
a) Hemoroid
Perdarahan hebat, abses, fistula perianal, inkarserasi, dan striktur ani.
b) Karsinoma Kolorektal
Retensi urin, kebocoran dari lokasi bedah (kebocoran anastomosis), reaksi alergi kulit atau sensasi
terbakar, penyumbatan mekanis (penyempitan), perdarahan dan radionekrosis (kerusakan jaringan akibat
energi radiasi), dll.
Terapi
a) Hemoroid
Tatalaksana Non Bedah
 Menjaga higienitas, menghindari melakukan pengejanan yang berlebihan saat melakukan buang air
besar atau aktivitas yang berat
 Mengonsumsi makanan berserat dan memperbanyak minum serta mengurangi konsumsi daging
 Pemberian antibiotic bila terjadi infeksi
 Salep rektal/supositoria (mengandung fluocortolone pivalate dan lidokain) yang fungsinya untuk
aenestesi dan pelembab kulit
 Cairan paraffin, yal, magnesium sulfat untuk memperlancar defekasi
 Rubber band ligation dengan anoskopi
 Fotokoagulasi inframerah, skleroterapi
Tatalaksana Bedah
 Hemoroidektomi terbuka: Reseksi jaringan hemoroid dan penutupan luka dengan jahitan benang
yang dapat diserap
 Hemoroidektomi tertutup: Teknik yang dilakukan sama seperti hemoroidektomi terbuka, hanya saja
luka dibiarkan terbuka dan diharapkan terjadi penyembuhan sekunder.
 Teknik operasi Whitehead: Eksisi sirkmferensial bantalan hemoroid di sebelah proksimal linea
dentata. Terdapat risiko terjadinya ektropion
 Teknik operasi Langenback: Menjepit vena hemoroidales interna secara radier dengan klem. Teknik
ini biasa dipakai karena mudah dan tidak menimbulkan komplikasi
 Hemorrhoidal Artery Ligation: mendeteksi pembuluh darah atau arteri yang terdapat pada
submucosa dan dilakukan ligasi dengan jahitan menggunakan doppler
 Teknik Longo: Dilakukan untuk tatalaksana prolapse sirkumferensial dengan perdarahan.
Dilakukan eksisi sirkumferensial mukosa dan submucosa kanalis anal bawah dan atas serta
renastomosis dengan alat stapling sirkular. Dengan teknik ini rasa nyeri setelah pembedahan dapat
dikurangi
b) Karsinoma Kolorektal
Tata laksana bertujuan untuk membuang tumor primer bersama suplai vaskular dan kelenjar limfe
regionalnya (en bloc). Hemikolektomi dilakukan pada massa karsinoma setempat. Kemoterapi
diberikan sebagai terapi adjuvan. Pada operasi dapat dilakukan anastomosis primer apabila usus sehat
dan apabila tumor primer tidak dapat direseksi dapat dilakukan prosedur paliatif dan pembuatan stoma
proksimal atau bypass. Terapi spesifik berdasarkan stadium adalah sebagai berikut:
  Stadium 0 (Tis, N0, M0): Eksisi polip total dan batas sekitar harus bebas dari lesi patologis
displasia, pada kasus polip tak dapat dieksisi total dapat dilakukan eksisi segmental
 Stadium I (T1, N0, M0): Reseksi total polip, kolektomi segmental
 Stadium I dan II (T1-3, N-, M0): Reseksi surgikal, kemoterapi adjuvan hanya diberikan pada
stadium II khusus (usia muda, risiko tinggi secara histologis)
 Stadium III (setiap T, N1, M0): Reseksi surgikal, kemoterapi adjuvan
 Stadium IV (setiap T, setiap N, M1): Reseksi surgikal, reseksi hepar apabila terdapat metastasis,
kemoterapi adjuvan, terapi paliatif.

DAFTAR PUSTAKA

Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing.

Chris tanto, et al., 2014, Kapita Selekta Kedokteran. Ed IV. Jakarta : Media Aeskulapius

Emedicine.medscape.com. 2020. Colon Cancer: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. [online]

Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/277496-overview> [Accessed 21 April 2020].

Emedicine.medscape.com. 2020. Hemorrhoids: Background, Anatomy, Etiology And Pathophysiology. [online]

Available at: <https://emedicine.medscape.com/article/775407-overview> [Accessed 21 April 2020].

24 April 2020

Drs Widardo M.Sc