KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH SUMATERA BAGIAN SELATAN
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI
TIPE MADYA PABEAN B JAMBI
JALAN YOS SUDARSO NO.03 KASANG JAYA JAMBI TIMUR JAMBI
TLP.(0741)23208 FAKSIMILE (0741) 26450, 7553440 SITUS WWW BAECUKAI.GO.ID EMAIL KPPBCJAMBI@YAHO.CO.ID

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR BA-70WBC.05/KPP.MP.02/PPK/2017

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu tujuh
belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / NIP : Wahyu Budiyanto / 19730731 199402 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kasi PKC IV / Pejabat Pembuat Komitmen
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama / NIP : Priyono Triatmojo / 19691126 198912 1 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Kantor / Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Pekerjaan Pengadaan Peralatan

Fasilitas Perkantoran Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean
B Jambi, sesuai Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor 003/BAST.CAR/V/2017 tanggal
19 Mei 2017 dalam keadaan baik (100%).

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk digunakan
seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Priyono Triatmojo Wahyu Budiyanto

NIP 19691126 198912 1 002 NIP 19730731 199402 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR : BA-35/WBC.05/KPP.MP.02/PPK/2017
TANGGAL : 29 Mei 2017

Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Fasilitas Perkantoran

Lokasi : Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya
Pabean B Jambi
Tahun Anggaran : 2017

No. Nama Barang Banyak Barang Jumlah Koli Kondisi

1. Meja Tulis Indachi Dir

DR 22 L Kiri 1 unit 6 coli Baik dan Sesuai
2. Laci DR-Md 3
1 unit 6 coli Baik dan Sesuai
3. Meja Tulis Indachi DD
120 T + Laci Maple 69 unit 207 coli Baik dan Sesuai
4. Kursi Indachi Briztole 1
Al 1 unit 1 coli Baik dan Sesuai
5. Meja Rapat Indachi
DMTG 116 a-o Maple 1 unit 4 coli Baik dan Sesuai
6. Kursi Kantor Uno Paris
N-Chrome 90 unit 46 coli Baik dan Sesuai
7. Kursi Kantor Uno Paris
N-V 25 unit 13 coli Baik dan Sesuai
8. Meja Tulis Indachi DD
121 T Maple 6 unit 12 coli Baik dan Sesuai
9. Joint Table Indachi
DJT 905 t.1 Maple 2 unit 2 coli Baik dan Sesuai
10. Tiang Joint Table
Indachi Chrom 2 unit 2 coli Baik dan Sesuai
11. Loker Penyimpanan
Barang 3 unit 3 coli Baik dan Sesuai

Jambi, 29 Mei 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Wahyu Budiyanto
NIP 19730731 199402 1 001