Nomor : 002/OB/IV/2019 Medan, 24 April 2019

Hal : Permohonan Penetapan Tarif Cukai

Hasil Tembakau Untuk Merek Baru Atas
Nama Olympus brewery
Di kota Medan

Yth. Kepala Kantor KPPBC TMP B Medan di kota Medan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dimas Prajagopta

Jabatan : Pemilik
Alamat : jl. Dr. Mansyur gg. Berdikari No.2, Medan Selayang,
Kota Medan, Sumatera Utara, Indonesia

Kuasa/Pemilik dari:

Nama Pabrik/Importir*) : Olympus Brewery

Nomor NPPBKC : 662512003-010800-8120211130196
Nomor NPWP : 54.203.500.1-542.000
Nomor PKP : -
Alamat Pabrik/Importir*) : jl. Dr. Mansyur gg. Berdikari No.2, Medan Selayang,
Kota Medan, Sumatera Utara, Indonesia

dengan ini mengajukan permohonan Penetapan Tarif Cukai Hasil Tembakau Untuk
Merek Baru dengan rincian sebagai berikut :
No. Rincian
1. Tarif cukai 57%
Merek : SALT NO.7
Jenis HT : EET
Golongan Pengusaha Pabrik : Tanpa golongan
Hje (per kemasan) : Rp 9.990 (Rp. 666)
Hje (per batang/gram) : -
Isi Kemasan : 15 ml
Bahan Kemasan : Botol plastik
Tampilan kemasan :
• Sisi depan : Paling atas terdapat tulisan SWEETS
berwarna putih dengan latar belakang
berwarna hijau, dibawahnya terdapat
tulisan SALT NO.7 berwarna hijau
dengan latar belakang berwarna putih,
dibawahnya terdapat garis bergelombang
berwarna pink keunguan. Dibawah garis
bergelombang terdapat tulisan
CHEESECAKE berwarna pink keunguan
 dengan latar belakng putih. Tulisan
CHEESECAKE tersebut sebagai deskripsi
rasa dari produk. Dibawah tulisan
CHEESECAKE terdapat bidang kosong
berwarna pink keunguan
• Sisi belakang : Sebelah kiri : paling atas terdapat bidang
garis berwarna hijau, dibawahnya
terdapat logo olympus brewery berwarna
gold dan dibawah logo tersebut terdapat
alamat instagram @olympus.brewery,
dibawahnya terdapat garis bergelombang
berwarna pink keunguan. Dibawah garis
bergelombang tersebut terdapat tulisan
EET 15ml PG30 VG 70 berwarna hijau
dengan latar belakng putih. Setelah itu
terdapat bidang berwarna pink keunguan
berisikan tulisan komposisi yang terdiri
dari propylene glycol (USP), vegetable
glicerin (USP), perisa alamai, pemanis
buatan, dan nikotin. Tulisan tersebut
berwarna pitih.
Sebelah kanan : terdapat sebidang garis
kosong berwarna hijau, dibawahnya
terdapat bidang kosong berwarna putih
disertai garis bergelombang berwarna
pink keunguan. Dibawahnya terdapat
tulisan nikotin 10mg berwarna hijua
dengan lar belakang putih. Dibawahnya
terdapat tulisan peringatan produk ini
mengandung nikotin. Nikotin adalah zat
adiktif. Tidak untuk dijual dan digunakan
untuk anak usi dibawah 18 tahun. Jangan
ditelan. Hanya untuk digunakan pada
perangkat vapor. Jauhkan dari jangkauan
anak-anak dan hewan peiharaan. Hindari
kontak dengan kulit dan mata. Jika tidak
sengaja terekspos segera hubungi dokter.
Tulisan ini berwarna putih dengan latar
belakng pink keunguan.
• Sisi kiri : -
• Sisi kanan : -
• Sisi atas : -
• Sisi bawah : -

Lampiran permohonan ini meliputi :

1. Contoh merek, etiket, atau kemasan
2. Daftar merek yang dimiliki dan masih berlaku
3. Surat Pernyataan
4. -
5. -

Demikian untuk dimaklumi.

Pemohon,
 Dr. Dimas Prajagopta

*) pilih yang diperlukan