W A S I A T

Nomor : 05.-

-Pada hari ini, hari Selasa tanggal 16-08-2016 (enam belas Agustus dua ribu

enam belas), pukul 14.45 WITA (empat belas lewat empat puluh lima menit

Waktu Indonesia Bagian Tengah).--------------------------------------------------

-Menghadap pada saya, I MADE MURDA, Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, Notaris di Kota Denpasar, dengan dihadiri oleh saksi-saksi

yang saya, Notaris kenal dan nama-namanya akan disebutkan pada bagian

akhir dari akta ini :---------------------------------------------------------------------

-Nona AYU PURYANTINI, lahir di Malang, pada tanggal 22-02-1990

(dua puluh dua Februari seribu sembilan ratus sembilan puluh), pekerjaan

Mahasiswi, beralamat di Jalan Bima 14 Singaraja, dan pada saat ini berada

di Denpasar, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan (NIK) : 5108066102860005, Warga Negara Indonesia.-------

-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.--------------------------------------

-Penghadap yang hendak membuat Surat Wasiat untuk mengatur harta

peninggalannya, memberitahukan dengan ringkas dan tegas kehendaknya

yang terakhir kepada saya, Notaris, dengan tanpa dihadiri oleh saksi-saksi,

berdasarkan pemberitahuan mana saya, Notaris, lalu menyusun kata-katanya

dan menyuruh menulis sebagai berikut :--------------------------------------------

“Saya cabut dan nyatakan tidak berlaku lagi semua Surat Wasiat dan surat-

surat lainnya yang mempunyai kekuatan sebagai surat wasiat tanpa

pengecualian, yang telah saya buat sebelum Surat Wasiat ini.-----------------

1
-Selanjutnya saya hibah wasiatkan sebidang tanah sertipikat Hak Milik

Nomor : 15/Kelurahan Renon, menurut Surat Ukur tertanggal 15-03-2007

(lima belas Maret duaribu tujuh) Nomor : l5/2007, seluas 2.000 m2 (dua ribu

meter persegi), terletak di kelurahan Renon, kecamatan Denpasar Selatan,

Kota Denpasar, Propinsi Bali, satu dan lain sebgaimana yang lebih jelas

diuraikan dalam sertipikat tanah tersebut tertanggal 15-04-2007 (lima belas

April dua ribu tujuh) dikeluarkan oleh yang berwenang di Denpasar, tertera

atas nama saya AYU PURYANTINI, kepada :-----------------------------------

-Tuan SUNARYO, lahir di Buleleng, pada tanggal 02-02-1963 (dua

Pebruari seribu sembilan ratus enam puluh tiga), pekerjaan Wiraswasta,

beralamat di Jalan Nakula 14 Singaraja, Banjar Jawa, Desa/Kelurahan

Buleleng, Kecamatan Buleleng, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali,

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan

(NIK) : 05180669070008, Warga Negara Indonesia”.----------------------------

-Setelah kemauannya yang terakhir (wasiat) yang tertulis di atas selesai,

maka saya, Notaris, membacakan kembali kepada penghadap dan setelah itu

saya, Notaris, menanyakan kepada penghadap, apakah yang dibacakan itu

benar-benar sesuai dan merupakan kehendak terakhirnya, atas pertanyaan

mana penghadap menyatakan persetujuannya dan pembacaan, pertanyaan

dan jawaban tersebut dilakukan di hadapan saksi-saksi.-------------------------

-Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas

penghadap sesuai dengan tanda pengenal yang disampaikan kepada saya,

2
Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut, selanjutnya

penghadap juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini.------

------------------------------ DEMIKIANlAH AKTA -----------------------------

-Dibuat dan dilangsungkan di Denpasar, pada hari dan tanggal tersebut

dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh :--------------------------------------

1. Nyonya NYOMAN RAFLESIA MAWAR MELATI, lahir di

Badung, pada tanggal 02-02-1972 (dua Pebruari seribu sembilan ratus

tujuh puluh dua), bertempat tinggal di Banjar Kayu Tulang, Desa

Canggu, Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung, pemegang Kartu

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

5171040202720001, Warga Negara Indonesia dan;

--------------------------------------------------------------------------------------

2. Nyonya ANAK AGUNG MAS BERLIAN, lahir di Tabanan, pada

tanggal 28-11-1959 (dua puluh delapan Nopember seribu sembilan

ratus lima puluh sembilan), bertempat tinggal di Jalan Tukad Campuhan

Nomor 10 Denpasar, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor

Induk Kependudukan (NIK) : 5171052811590001, Warga Negara

Indonesia;
--------------------------------------------------------------------------------------

kedua-duanya pegawai kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.---------------------

-Akta ini dengan segera setelah dibacakan oleh saya, Notaris kepada para

penghadap dan saksi-saksi, ditandatangani oleh para penghadap, kemudian

oleh saksi-saksi dan saya, Notaris.--------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa memakai perubahan.------------------------------

3
-Akta aselinya telah ditandatangani dengan sempurna.---------------------------

-Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.

-------------------------------------------------------------------------------------

(I MADE MURDA, SH., MKn.)