Case description

Halaman 222 – 223

seseorang penderita skizofrenia yang merokok memiliki tingkat tiga kali lebih tinggi dari
populasi umum di Amerika Serikat, dengan tingkat prevalensi merokok minimal 60%. Studi
internasional menemukan peningkatan merokok di antara penderita skizofrenia. Perokok
berat (lebih dari 20 batang rokok per hari) dan ketergantungan nikotin yang parah adalah ciri
perokok berat. Perokok dengan skizofrenia telah meningkatkan kadar nikotin dan cotinine
yang dikaitkan dengan peningkatan asupan nikotin per batang rokok. Tingkat nikotin darah
yang lebih tinggi dikaitkan dengan tingkat keparahan ketergantungan tembakau yang lebih
tinggi dan lebih banyak membuat kesulitan berhenti merokok. Tingkat nikotin yang tinggi
mungkin diperlukan untuk aktivasi reseptor nikotin alpha-7 yang afinitasnya rendah, yang
berkurang baik dalam jumlah dan fungsi pada skizofrenia. Bukti hipotesa pengobatan ini
berasal dari pengukuran elektrofisiologis abnormal dan gerakan mata saccadic yang terbalik
dimana dapat membaik saat nikotin diberikan atau merokok atau dengan permen karet nikotin
dosis tinggi atau semprotan hidung. Meskipun nikotin bermanfaat, namun terdapat lebih dari
4.000 racun dan lebih dari 60 karsinogen. Nikotin dapat tersedia secara komersial, dalam
bentuk permen karet, semprotan hidung, inhaler, dan tambalan. "Ketergantungan tembakau
adalah kecanduan penting yang harus ditangani sebagai bagian dari kesehatan mental
berbasis pemulihan Skizofrenia dikaitkan dengan penurunan harapan hidup 20% dan tingkat
peningkatan penyakit pernafasan dan kardiovaskular terkait rokok. Studi 10 tahun terhadap
peningkatan risiko penyakit jantung koroner pada skizofrenia menunjukkan bahwa risikonya
tetap sangat tinggi terutama disebabkan oleh merokok. Selain kesehatan, penggunaan
tembakau menghasilkan konsekuensi lainnya, seorang perokok menderita secara finansial dan
sosial. Perokok dengan skizofrenia menghabiskan hampir sepertiga dari pendapatan cacat
bulanan mereka pada rokok.

Individu dengan skizofrenia dapat berhenti merokok, meskipun tingkat keberhasilannya

sangat sedikit. Faktor-faktornya termasuk motivasi rendah untuk berhenti menggunakan
tembakau, usaha berhenti lebih sedikit, dan tingkat keparahan ketergantungan nikotin yang
meningkat. Pertimbangan penting lainnya adalah akses terhadap pengobatan untuk kelompok
ini berkurang. Intervensi ketergantungan tembakau yang diberikan di perawatan primer dan
pengaturan kesehatan masyarakat cenderung singkat dan tidak memiliki intensitas atau
spesialisasi bagi populasi ini untuk berhenti merokok.
Pada tahun 2001, Universitas Kedokteran dan Kedokteran Gigi di New Jersey-Robert Wood
Johnson Medical School dan Tobacco Dependence Program, keduanya berkolaborasi untuk
mengembangkan layanan khusus untuk perokok dengan skizofrenia dan penyakit jiwa
lainnya. Ini berbeda dari layanan tradisional lainnya: layanan terbuka dan tidak terbatas pada
sejumlah kontak, semua pasien didorong untuk menggunakan pendekatan kombinasi
farmakoterapi dan konseling, dan tidak ada persyaratan untuk menetapkan tanggal keluar
masuk pengobatan. Kecanduan, psikiater dan perawatan. "Pekerja sosial kesehatan mental
yang juga merupakan spesialis perawatan tembakau menyediakan sebagian besar layanan.
Layanan konseling individu dan kelompok tersedia. Lebih dari 300 perokok dengan
skizofrenia dan penyakit jiwa serius lainnya telah menerima layanan khusus ini dan mereka
yang tidak memiliki riwayat masalah kesehatan mental (26). Kami menggambarkan di sini
perlakuan terhadap satu pasien tersebut. Deskripsi Kasus fluences community integration
karena perokok memiliki lebih sedikit pendapatan untuk dibelanjakan pada pakaian dan
perumahan.

"Bapak. P "adalah seorang pria berusia 41 tahun yang sudah menikah, ia didiagnosa
menderita skizofrenia pada usia 19 tahun, saat dirawat di rumah sakit karena psikosis. Bapak
P pernah mengalami psikosis parah di masa lalu, termasuk gejala halusinasi dan pendengaran,
ide referensi (dengan keyakinan bahwa baik televisi dan radio mengiriminya pesan), paranoid
(dilecehkan dan ditertawakan oleh orang lain), dan keyakinan delusional bahwa dia bisa
membaca pikiran dan menjadi seorang nabi. Gejala positifnya terkontrol dengan baik dengan
clozapine, 550 mg / hari, meskipun ia berjuang dengan masalah kognitif yang terus-menerus,
termasuk masalah dengan memori, perhatian, dan organisasi. Dia memiliki pengaruh yang
tumpul dan pikirannya melambat tapi koheren. Dia juga mengambil clomipramine, 50 mg /
hari, yang membantu gejala obsesif kompulsifnya, termasuk seringnya memeriksa perilaku,
kekhawatiran yang berlebihan, dan pikiran obsesif tentang keraguan dan rasa bersalah diri
sendiri. Sebuah Rangkuman Singkat Penilaian Skala gejala pada tahun 2001 menunjukkan
skor 33, dengan skor sedang pada kecurigaan, halusinasi, pemikiran yang tidak biasa, dan
pengaruh yang tumpul. Istrinya juga menderita skizofrenia, meski gejalanya lebih ringan dan
hampir seluruhnya ditangani dengan pengobatan. Baik Mr P dan istrinya menganggur dan
mendapat kecacatan untuk penyakit jiwa mereka. Istrinya menemaninya ke kunjungan
perawatan, dan mereka ingin berhenti merokok bersama.
Bapak P mulai merokok pada usia 14 tahun. Dia telah melakukan setidaknya 20 usaha serius
sebelumnya untuk berhenti, walaupun tidak ada yang bertahan lebih dari 3 hari. Saat pertama
kali masuk perawatan, dia merokok 30 batang per hari dengan tingkat karbon monoksida
yang dihembuskan 21 ppm. Dia melaporkan bahwa ia merokok dan rokok pertamanya pada
hari itu, 5 menit setelah terbangun dan juga terbangun di malam hari hanya untuk merokok.
Kadar nikotin darah dan cotinine serumnya masing-masing 28 dan 337 ng / ml. Dia sangat
termotivasi untuk berhenti merokok, meski dia hanya mendapat kepercayaan moderat bahwa
dia bisa sukses. Pada tahun 2001, dia berpartisipasi dalam uji coba nikotin dan diberi secara
acak pada kondisi dosis tinggi (42 mg / hari nikotin selama 3 minggu pertama kemudian
meruncing sampai 14 mg / hari selama 5 minggu ke depan). Dia menetapkan tanggal untuk
berhenti dan terus-menerus berusaha berhenti merokok selama 7 minggu sebelum kambuh
menjadi 20 batang rokok (kadar karbon monoksida = 25 ppm) karena dosis penggantian
nikotinnya berkurang.
Pak P tetap dalam perawatan di Program Ketergantungan Tembakau, di mana dia terlihat
kira-kira sekali sebulan untuk perawatan tembakau oleh seorang psikiater. Ia terus menemui
psikiater yang biasa dan menghadiri program hari psikososial 4 hari seminggu. Dia tetap
termotivasi untuk berhenti merokok dan melakukan serangkaian usaha untuk berhenti. Dia
didorong untuk menggunakan berbagai produk nikotin untuk membantunya berhenti
merokok. Karena ia adalah perokok berat, disarankan agar ia menggunakan obat nikotin
dalam kombinasi untuk mendapatkan dosis yang lebih tinggi (patch plus gusi dan patch plus
inhaler). Selama masa ini, Pak P tidak dapat berhenti lebih lama dari 3 atau 4 hari, dan dalam
sesi konseling, dia melaporkan bahwa dia mengalami banyak keinginan menggunakan
nikotin dan mudah dipicu untuk merokok lagi saat dia melihat orang lain merokok.
Tahun berikutnya, Mr. P memulai perawatan dengan semprotan nikotin nasal. Diharapkan
obat ini akan memberinya nikotin dosis tinggi sembari juga memberikan kelegaan yang lebih
cepat. Pak P lebih suka semprot hidung nikotin untuk bentuk nikotin lain yang telah dia coba
di masa lalu. Dia menggunakan semprotan nasal nikotin pada 40 dosis per hari (satu dosis
sama dengan satu semprotan di setiap lubang hidung), yang merupakan batas dosis yang
dianjurkan. Pak P menggunakan lebih dari ini dan kadang-kadang akan memberikan sendiri
2-4 semprotan per lubang hidung pada setiap dosis, sehingga mengkonsumsi 10 ml botol
dalam 1,5 hari (hampir 60 dosis per hari). Karena potensi risiko yang tidak diketahui pada
mukosa nasalnya dari dosis tinggi ini, dia disarankan untuk memulai inhaler dan nikotin
untuk melengkapi semprotan nasal nikotin. Dia melaporkan tidak ada keracunan nikotin atau
gejala mual, muntah, atau pusing dengan dosis tinggi ini. Dia melakukan beberapa upaya
untuk berhenti, berlangsung 2-6 minggu, dengan penurunan karbon monoksida yang
signifikan selama beberapa tahun kedepan. Secara keseluruhan, dia membuat delapan usaha
untuk berhenti menjalani perawatan selama 18 bulan.
Pada 2006, dia telah mencapai tawon tembakau berkelanjutan selama lebih dari 3 tahun.
Selama beberapa waktu ini, dia terus menggunakan semprotan nasal nikotin pada 40 dosis per
hari (mengkonsumsi lima botol 10 ml setiap 2 minggu), bersama dengan 812 kartrid
penghirup nikotin per hari. Dia mengunjungi program tembakau setiap 3-6 bulan untuk isi
ulang obat-obatan dan kunjungan tindak lanjut yang singkat. Pembacaan karbon monoksida
kadaluwarsa pada kunjungan ini secara konsisten kurang dari 3 ppm, memberikan verifikasi
biokimia tentang kebiasaan merokoknya yang dilaporkan sendiri. Dia didorong untuk
melakukan evaluasi rutin oleh dokter hidung-dan-tenggorokan untuk mengevaluasi mukosa
nasunya karena penggunaan nasal jangka panjangnya, dan evaluasi ini normal. Istrinya
berhenti merokok dengan dia pada bulan Juli 2003, dan dia menggunakan semprotan nikotin
nikotin (sekitar 20 dosis per hari) selama 1 tahun sebelum berhenti.
Sejak tahun 2003, Mr. P telah mencapai perbaikan signifikan dalam status mental dan
fungsinya. Pada tahun 2005, dosis clozapine-nya dikurangi menjadi 300 mg / hari. Dia telah
mengurangi gejala dan memperbaiki fungsi kognitif. Dia meninggalkan program tersebut
pada hari sebelumnya, kemudian dia ikuti untuk mendaftar di program tingkat perguruan
tinggi untuk menjadi konselor rehabilitasi psikososial. Dia mempertahankan nilai rata-rata
kelas B dalam program ini. Dia juga menjadi aktif sebagai pemimpin kelompok di pusat
swadaya kesehatan mental setempat. Dia sangat puas dengan kesuksesan hidupnya.
Pak P meringkaskan semprotan nasal nikotin dan inhaler nikotin berhasil selama 1 bulan di
tahun 2006. Dia dan istrinya merasa yakin bahwa mereka tidak akan merokok lagi di masa
depan. Telah diusulkan bahwa mengurangi merokok mungkin merupakan pilihan pengobatan
yang tepat untuk beberapa perokok, terutama mereka yang tidak mampu atau tidak mau
berhenti sepenuhnya. Meskipun pengurangan merokok bukanlah tujuan pengobatan yang
eksplisit untuk Mr. P, lazim dalam praktik klinis untuk mentolerir pengurangan sebagai bukti
perubahan perilaku dan gerakan terhadap pantangan, dan ini dapat membantu
mempertahankan perokok dalam perawatan yang pada awalnya tidak mencapai pantangan.
Penggunaan pengobatan tembakau pada orang-orang yang terus merokok tampaknya dapat
ditoleransi dengan baik dan mungkin juga memiliki peran bagi perokok yang belum siap
untuk berhenti merokok dan tidak mengurangi upaya berhenti di masa depan. Pak P
menggunakan obat nikotin selama 18 bulan sebelum berhasil berhenti merokok tanpa
kesulitan atau efek samping.
Intervensi farmakoterapi dan konseling dianggap sebagai pengobatan lini pertama di Layanan
Kesehatan Masyarakat A.S. yang Memperlakukan Penggunaan dan Ketergantungan pada
Tembakau: Panduan Praktik Klinis dan harus ditawarkan kepada semua perokok yang ingin
berhenti merokok. Farmakoterapi mungkin sangat penting pada perokok dengan
ketergantungan nikotin tinggi, yang sangat umum pada perokok dengan skizofrenia. Ada
beberapa perawatan yang disetujui oleh Food and Drug Administration untuk penanganan
ketergantungan tembakau. Lima jenis terapi pengganti nikotin - nikotin polacrilex (permen
karet), patch transdermal nikotin, nikotin inhaler, semprotan nikotin nasal, dan permen karet
nikotin - yang memiliki khasiat yang sama dan risiko keseluruhan yang rendah untuk
penyalahgunaan. Baik patch nikotin dan bupropion telah ditemukan dapat ditoleransi dengan
baik dan untuk memperbaiki hasil skizofrenia dalam penelitian kecil. Pengobatan nikotin
mungkin memiliki keuntungan khusus bagi perokok dengan skizofrenia karena memperbaiki
ukuran elektrofisiologis abnormal, gerakan mata saccadic, dan ukuran ingatan kerja. Efek
restoratif nikotin berumur pendek dan mungkin hilang dalam waktu 10 menit setelah
merokok, yang kemungkinan disebabkan oleh inaktivasi atau desensitisasi reseptor nikotin
alfa-7. Agonis reseptor alpha-7 yang menjanjikan, yang kurang sensitif terhadap efek
desensitisasi, sedang dalam pengembangan; Namun, tidak diketahui apakah dan bagaimana
senyawa ini akan mempengaruhi merokok pada skizofrenia. Senyawa ini juga saat ini tidak
tersedia untuk penggunaan klinis. Dengan demikian, terus ada kebutuhan mendesak untuk
pengembangan farmakoterapi yang lebih efektif untuk kelompok berisiko tinggi ini, dan
pengobatan nikotin dosis tinggi merupakan salah satu pendekatan yang diberikan karena
bahaya asap tembakau.
Semprotan hidung nikotin memiliki ciri khas, seperti onset tindakan cepat, dosis intermiten,
lebih cepat 224 keinginan keinginan, dan efek fisiologis, yang lebih mirip dengan merokok.
Tingkat nikotin dengan puncak semprotan nikotin setelah 4-15 menit penggunaan, dan dosis
dapat diulang dengan cepat - sampai lima dalam periode 1 jam - dan pemberian secara sendiri
dapat memberi keuntungan dalam pemberian. Hal ini berbeda dengan patch kulit nikotin,
yang memiliki penyerapan lambat, meningkat secara bertahap ke tingkat nikotin yang relatif
rata dalam 6 jam, dan tidak memberikan kontrol segera terhadap keinginan nikotin. Pada
populasi umum, penggunaan semprotan nasal nikotin tertinggal dari bentuk pengganti nikotin
lainnya. Iritasi pada mukosa hidung biasa terjadi, dengan banyak perokok menghentikan
produk lebih awal karena efek samping yang tidak menyenangkan ini.
Dalam percobaan komparatif obat nikotin, subjek yang memilih semprotan nikotin cenderung
perokok berat. Perokok dengan skizofrenia dapat memperoleh manfaat khusus dari
pemberian nikotin cepat yang diberikan oleh semprotan nasal nikotin, dan sebelumnya kami
melaporkan pada rangkaian kasus dengan subyek yang melakukan semprotan nasal nikotin
dengan baik. Peningkatan penggunaan semprotan nasal nikotin berkorelasi dengan hasil yang
lebih baik, dan tingkat penghentian yang rendah diamati pada perokok ini dengan skizofrenia.
Nikotin semprotan hidung juga telah dipelajari untuk efek jangka pendeknya pada gejala dan
fungsi kognitif pada skizofrenia. Penggunaan semprot nikotin dikaitkan dengan peningkatan
skor pada tes ingatan verbal; dosis tertinggi dikaitkan dengan efek yang lebih kuat pada
kinerja. Pak P mungkin juga dibantu dalam usahanya untuk berhenti merokok dengan rejimen
farmakologis untuk psikosis karena hasilnya diperbaiki dengan antipsikotik atipikal.
Pengobatan Clozapine, khususnya, dikaitkan dengan pengurangan merokok versus
antipsikotik konvensional. Clozapine adalah satu-satunya antipsikotik atipikal yang secara
konsisten meningkatkan gating P50, kemungkinan melalui aktivitasnya sebagai antagonis
reseptor serotonin 5-HT3, yang akan meningkatkan pelepasan asetilkolin. Clozapine
meningkatkan pelepasan asetilkolin, terutama di hippocampus, mengaktifkan reseptor
nikotinik, yang karenanya dapat mengurangi keinginan untuk merokok, walaupun Pak P.
telah menggunakan clozapine selama lebih dari 10 tahun tanpa perubahan nyata pada perilaku
merokoknya.
Pertimbangan klinis penting adalah efek merokok terhadap obat yang dimetabolisme oleh
isoenzim P450 1A2. Efek ini tidak disebabkan oleh nikotin, tapi ini adalah efek sekunder
akibat asap rokok yang menginduksi enzim ini, sehingga meningkatkan metabolisme
beberapa obat antipsikotik yang umum digunakan, termasuk olanzapine dan clozapine (44).
Ada kasus toksisitas clozapine dan kejang selama pantangan tembakau awal; Pasien harus
dipantau secara ketat untuk kemungkinan toksisitas obat, dan pengurangan dosis harus
dipertimbangkan (45). Dosis clozapine Mr P dikurangi dengan tepat setelah penghentian
merokok terjadi.
Meskipun farmakoterapi bekerja walaupun tidak ada perawatan psikososial, hasilnya akan
meningkat bila modalitas ini digabungkan. Sayangnya, hanya sebagian kecil (sekitar 5%)
perokok yang berusaha berhenti menerima konseling. Pengobatan psikososial yang efektif
untuk ketergantungan tembakau meliputi terapi perilaku kognitif, pencegahan kambuh,
pelatihan keterampilan sosial - semua psikoterapi yang dipraktekkan secara rutin oleh praktisi
kesehatan perilaku. Efektivitas perawatan psikososial untuk ketergantungan tembakau
bergantung pada faktor-faktor seperti lamanya intervensi dan jumlah kontak dengan pasien.
Praktisi kesehatan perilaku mengambil pendekatan jangka panjang dalam mengobati
gangguan kesehatan mental dan kecanduan lainnya, sebuah model yang mungkin berguna
untuk mengobati tembakau.
Meskipun Pak P menerima perawatan intensif, bila seseorang menganggap bahwa pasien
tersebut menerima total 26 kunjungan (16 sebelum akhirnya berhenti dan 10 kunjungan
tindak lanjut selama 3 tahun ke depan), hal ini tidak berlebihan dibandingkan dengan
perawatan kesehatan mental atau substansi lainnya. Konseling pengobatan tembakau efektif
bila disampaikan dalam sesi individu atau kelompok. Karena kebanyakan individu dengan
skizofrenia menerima perawatan dalam pengaturan kesehatan mental, mengintegrasikan
perawatan ketergantungan tembakau ke dalam standar perawatan menjadi sangat masuk akal,
terlepas dari hambatan saat ini yang ada.

Meskipun ada kekhawatiran bahwa perokok dengan skizofrenia akan menderita penyakit
yang memburuk, studi pendahuluan mengindikasikan tidak ada gejala psikotik yang
memburuk selama pantangan atau penghentian dini. Efek jangka panjang belum diteliti dan
bisa diimbangi dengan manfaat lain untuk berhenti merokok. Pak P tidak memiliki bukti
klinis tentang fungsi kognitif yang lebih buruk, dan riwayat kasusnya menunjukkan
peningkatan kinerja akademis. Kinerja buruk pada tes fungsi korteks prefrontal yang
bergantung pada fungsi eksekutif juga ditemukan terkait dengan kegagalan penghentian
merokok pada skizofrenia.
Pedoman praktik klinis yang diterbitkan satu dekade yang lalu mengakui kebutuhan psikiater
untuk mengatasi ketergantungan tembakau pada semua pasien yang mereka obati. Salah satu
alasan kurangnya kemajuan di bidang ini mungkin adalah kurangnya kesempatan pelatihan
tembakau bagi psikiater. Profesional kesehatan mental membutuhkan usaha pendidikan yang
besar dalam menangani ketergantungan tembakau. Menerapkan rekomendasi yang ada untuk
pengobatan (yaitu, pedoman Layanan Kesehatan Masyarakat A.S.) adalah strategi awal yang
masuk akal karena penelitian terus mengembangkan perawatan yang lebih khusus untuk
kelompok perokok ini. Pengobatan untuk perokok dengan skizofrenia kemungkinan akan
optimal bila diberikan oleh penyedia layanan kesehatan mental dan tembakau.
Ketergantungan tembakau merupakan kecanduan penting yang harus ditangani sebagai
bagian dari pemulihan kesehatan mental berbasis pemulihan. Singkatnya, kasus ini
menunjukkan bahwa farmakoterapi intensif dan berkelanjutan serta perawatan psikososial
dapat membantu perokok dengan skizofrenia untuk berhenti menggunakan tembakau dan
terus menjalani kehidupan yang lebih sehat tanpa memburuknya kesehatan mental.
Pemulihan dari ketergantungan tembakau merupakan bagian penting dari pemulihan penyakit
jiwa.