PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE EMBOLI

1. DEFINISI

Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau berhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang masih lama
dan masih sering digunakan adalah cerebrovaskular accident (CVA) (Price, 2006).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis
serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder (Muttaqin, 2008).
Stroke iskemik/non hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak sehingga mengakibatkan seseorang
menderita kelumpuhan atau kematian.

2. ETIOLOGI
1. Infark otak (80 %)
a) Emboli
a. Emboli kardiogenik
► Fibrilasi atrium atau aritmia lain
► Trombus mural ventrikel kiri
► Penyakit katup mitral atau aorta
► Endokarditis (infeksi atau non infeksi)
b. Emboli paradoksal
c. Emboli arkus aorta
Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang besar)
b) Penyakit eksterakranial
a. Arteri karotis interna
b. Arteri vertebralis
c) Penyakit intrakranial
a. Arteri karotis interna
b. Arteri serebri media
c. Arteri Basilaris
d. Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

d) Pendarahan intraserebral (15 %)

a. Hipertensi
b. Malformasi arteri-vena
 PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
c. Angiopati amyloid UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
e)
 f) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang
lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis, infeksi, penyakit jantung
rematik dan infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus
biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabang yang merusak sirkulasi serebral.
g) Kerusakan katup jantung

Jantung manusia memiliki 4 bagian yaitu dua rongga ventrikel jadwal rongga atrium. Masing-
masing ruang atau rongga disebut dipisahkan oleh dinding otot dan sebuah pintu penutup yang
disebut dengan katup. Yang jarang diketahui adalah katup atau Sekat tersebut bisa gangguan
fungsi umumnya disebabkan karena penyakit rheumatic Heart Disease. Karena hal ini elemen
dari kerusakan otot jantung disebut masuk ke dalam aliran pembuluh darah di dalam otak dan
inilah yang berpotensi mengakibatkan emboli adalah sebutan sehingga terjadilah penyakit stroke
emboli.
h) Kolesterol

Kolesterol khususnya low density lipoprotein (LDL) dan juga very low density lipoprotein
(VLDL) merupakan dua jenis kolesterol "jahat" yang apabila kadarnya yang terlalu tinggi di
dalam aliran darah bisa mengganggu kesehatan Arteri maupun Vena di dalam otak.
i) Infeksi
Infeksi pada jaringan atau organ di luar jaringan otak juga bisa menjalar ke bagian saraf otak.
Salah satunya adalah infeksi TBC paru dimana tinggi potensi dia mengalami penyebaran ke area
otak. Infeksi tersebut menyebabkan peradangan dan gangguan fungsi sirkulasi inilah yang
menjadi cikal bakal sebagai ideologi atau penyebab penyakit stroke.

3. PATOFISIOLOGI

Stroke emboli dapat diakibatkan dari embolisasi dari arteri di sirkulasi pusat dari berbagai
sumber. Selain gumpalan darah, agregasi trombosit, fibrin, dan potongan-potongan plak atheromatous,
bahan-bahan emboli yang diketahui masuk ke sirkulasi pusat termasuk lemak, udara, tumor atau
metastasis, bakteri, dan benda asing. Tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah
arteria sereberi media, terutama bagian atas (Shah, 2005).
Emboli akan lisis, pecah atau tetap utuh dan menyumbat pembuluh darah sebelah distal,
tergantung pada ukuran, komposisi, konsistensi dan umur plak tersebut, dan juga tergantung pada pola
dan kecepatan aliran darah. Sumbatan pada pembuluh darah tersebut (terutama pembuluh darah di
otak) akan meyebabkan matinya jaringan otak, dimana kelainan ini tergantung pada adanya pembuluh
darah yang adekuat (Japardi, 2002).
PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
 Gambar 3. Trombus dan Emboli.
Dua sumber yang paling umum emboli adalah: bilik-bilik sisi kiri jantung dan arteri besar,
(misalnya "arteri ke arteri" emboli bahwa hasil dari thrombus dari arteri karotid internal di lokasi dari
plak ulserasi). Hasil neurologis dari stroke emboli tidak hanya bergantung pada wilayah vaskular tetapi
juga pada kemampuan embolus menyebabkan vasospasm dengan bertindak sebagai iritan vaskular.
Vasospasm cenderung terjadi pada pasien yang lebih muda, mungkin karena pembuluh lebih lentur dan
kurang aterosklerotik (Shah, 2005).

4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Diane, dkk, 2000):
1) Kehilangan motorik Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2) Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau
afasia (kehilangan berbicara).
3) Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
4) Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5) Disfungsi kandung kemih Meliputi: inkontinensi urinarius transier, inkontinensia urinarius peristen
atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan
defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
6) Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
a. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan
c. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas,
PRODIkehilangan bahasa
D3 KEPERAWATAN KAMPUS Dilihat
LUMAJANG dari bagian
FAKULTAS KEPERAWATAN
hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Untuk mendeteksi luas dan daerah
abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak
oleh pemindaian CT).
3) CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4) MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan
posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
5) EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6) Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur angsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap

6. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis
buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut
biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi adekuat adalah
prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan yang dapat
PRODI D3 dilakukan
KEPERAWATAN untuk
KAMPUS menyatabilkan
LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
keadaan pasien dengan konsep gawat darurat yang lain yaitu dengan konsep
UNIVERSITAS JEMBERABC, yaitu:
TAHUN 2019
a.
 b. Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh
tindakannya adalah pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas, imobilitas, atau
hipoventilasi dan Jangan biarkan makanan atau minuman masuk lewat hidung.
c. Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat
stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. Contoh tindakannya adalah
intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif, karena
henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini dan berikan
oksigen 2-4 L/menit melalui kanul nasal.
d. Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah.
Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang
harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan
tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut. Contoh tindakannya adalah
pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak
ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk
abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.
2. Tatalaksana terapi stroke iskhemik
a. Tujuan terapi:
 Melancarkan aliran darah otak dengan menghilangkan sumbatan/clots,
 Menghentikan kerusakan seluler yang berkaitan dengan iskemik/hipoksia (Ikawati,
2009).
b. Sasaran terapi:
 Sumbatan aliran darah
 Kerusakan seluler
c. Terapi non farmakologi:
 Kendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi)
 Mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh.
 Tidak merokok
 Kontrol diabetes dan berat badan
 Olah raga teratur dan mengurangi stress
 Konsumsi makanan kaya serat
 Pembedahan (surgical therapy): Carotid endarterectomy (baik untuk pasien dengan
stenosis ≥ 70%) (Dipiro, 2005).
d. Terapi farmakologi:
Dewan Stroke dari American Stroke Association telah menciptakan dan menerbitkan
panduan yang membahas pengelolaan stroke iskemik akut. Secara umum, hanya dua agen
farmakologis direkomendasikan yaitu plasminogen aktivator (tPA) dalam waktu 3 jam onset
dan aspirin dalam 48 jam onset.
PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
1) Tissue Plasminogen Activator (tPA)
 Indikasi : tPA sebagai obat untuk menghilangkan bekuan darah untuk memecahkan
bekuan darah penyebab stroke. Awal reperfusi (<3 jam dari onset) dengan tPA
intravena telah terbukti mengurangi kecacatan utama karena iskemik stroke.
 Mekanisme Kerja: Adanya mekanisme tubuh untuk menghancurkan fibrin atau
thrombus yang ada didalam tubuh dikenal sebagai fibrinolysis atau trombolisis ,
komponen utama dari trombolisis ini adalah plasminogen yang kemudian diaktifkan
dan dikenal sebagai plasmin oleh tissue plasminogen activator (t-PA).
(Anonim, 2008).
 Dosis : tPA 0,9 mg/kg lebih dari 1 jam, dengan 10% diberikan sebagai bolus awal
lebih dari 1 menit
2) Antiplatelet
a) Aspirin

lndikasi digunakannya aspirin yaitu untuk menurunkan resiko TIA atau stroke
berulang pada penderita yang pernah menderita iskemi otak yang diakibatkan embolus.
Menurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi seperti pada penderita
tibrilasi atrium non valvular yang tidak bisa diberikan anti koagulan.
b) Dipiridamol
Dipiridamol digunakan sebagai terapi tambahan atau kombinasi dengan aspirin dalam
bentuk extended release. Mekanisme kerjanya dengan menghambat pengeluaran asam
arakhidonat dari membrane fosfolipid dan mengurangi aktivitas tromboksan A2
sehingga menurunkan terjadinya agregasi platelet yang dapat menyumbat aliran darah ke
otak yang merupakan penyebab penyakit stroke. Efek samping yang kadang
menyebabkan obat harus dihentikan adalah efek pada gastrointestinal dan sakit kepala
(AHFS, 2004).
c) Klopidogrel
Klopidogrel merupakan agen antiplatelet struktural dan farmakologis mirip dengan
Tiklopidine, digunakan untuk menurunkan kejadian aterosklerosis seperti stroke (Dipiro,
2005).
d) Tiklopidin
Tiklopidin adalah produk tienopiridin. Cara kerjanya dengan menghambat jalan
adenosine difosfat (ADP) pada agregasi platelet dan menghambat factor-faktor yang
diketahui merupakan stimuli agregasi platelet. Dosis 250mg 2x sehari dapat digunakan
sebagai alternative antiplatelet pada pasien yang mengalami intoleransi aspirin.
PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
3) Antikoagulan FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
Fungsi antikoagulan dalam terapi stroke yaitu: TAHUN 2019


  Antikoagulan digunakan untuk mencegah perluasan thrombus yang menyebabkan
bertambahnya deficit neurologic dan untuk mencegah kambuhnya episode gangguan
serebrovaskular

 Antikoagulan oral diindikasikan pada kelompok resiko tinggi untuk emboli otak
berulang (fibrilasi atrium non valvuler, katup jantung buatan, thrombus mural dalam
ventrikel, infark miokard baru).
a) Warfarin
Warfarin merupakan antikoagulan yang efektif mencegah stroke pada pasien dengan
atrial fibrilasi. Warfarin juga digunakan untuk terapi sekunder mencegah
kardioembolik stroke. Warfarin menghambat reduktase vitamin K maupun
epoksidanya sehingga karboksilasi residu glutamat menjadi gamakarboksiglutamat
(Gla) yang tergantung dari vitamin K terhambat dan hal ini meyebabkan modifikasi
factor VII, IX, X dan protombin (II) (Neal Michael J., 2005).
b) Heparin

Heparin adalah asam mukopolisakada dengan berat molekul (4,000-40,000 daltons)

yang pertama kali diambil dari hati. Ketika terjadi trombolisis biasanya digunakan
untuk mencegah pembekuan darah daripada melisis pembekuan darah yang sudah
terbentuk. Jenis heparin adalah Low Molecular Weight Heparins (LMWH) dan
Unfractionated Heparin. Heparin berat molekul rendah memunyai waktu paruh lebih
panjang daripada heparin standar Heparin ini mempunyai keuntungan karena hanya
membutuhkan dosis tunggal harian melalui suntikan subkutan dan dosis profilaktif
tidak membutuhkan pemantauan. (Pirmin et al, 2009).
7. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1) Berhubungan dengan immobilisasi, infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
2) Berhubungan dengan paralisis, nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh
3) Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.
4) Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI PADA PASIEN DENGAN STROKE EMBOLI

a. Pengkajian
a) Identitas Klien
Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan, status
pekawinan, diangnosa medis dll.
b) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, pengunaan obat-
obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan/obesitas.
(2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri,
kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.
(3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti :
hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
(4) Riwayat Psikososial
Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran
klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss
dan cemas.
c) Pemeriksaan Fisik
(1) B1 (breathing)
Dada
I: simetris kiri – kanan
P: premitus
P: sonor
A: ronchi
(2) B2 (Blood)
Mengkaji adanya suara jantung tambahan, akral hangat kering merah, CRT < 2 detik,
S1S2 tunggal
(3) B3 (Brain)
Rambut dan hygiene kepala
Mata: buta, kehilangan daya lihat
Leher, tidak ada pembesaran jugulari dan kelenjar tiroid
(4) B4 (Bladder)
Genito urinaria : dekontaminasi,anuria
(5) B5 (Bowel)
Abdomen
PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
 I: perut asites
P :hepart dan lien tidak teraba
P :Thympani
A :Bising usus (+)
(6) B6 (Bone)
Ekstramitas : kelemahan,kelumpuhan, Edema
d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
(1) Tingkat Kesadaran
i. Kualitatif
Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
 CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh
 APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
 LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
 DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas
psikomotor → gaduh gelisah
 SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun
lalu tidur kembali
 KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
ii. Kuantitatif
Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata ( E = Eye )
o Spontan (4)
o Dengan perintah (3)
o Dengan nyeri (2)
o Tidak berespon (1)
 Respon Verbal ( V= Verbal )
o Berorientasi (5)
o Bicara membingungkan (4)
o Kata-kata tidak tepat (3)
o Suara tidak dapat dimengerti (2)
o Tidak ada respons (1)
 Respon Motorik (M= Motorik )
o Dengan perintah (6)
o Melokalisasi nyeri (5)
o Menarik area yang nyeri (4)
o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
o Tidak berespon (1)
 PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
(2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis TAHUN 2019

i.
 ii. Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium
benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
iii. Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup satu mata
klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. Test lapang
pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung
pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut,
informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut.
iv. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
 Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan
senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien
dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
 Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm
sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya
deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
 Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa
menengok.
v. Test nervus V (Trigeminus)
Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas
dan bawah.
 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
 Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata
klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan
 Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan
palpasi pada otot temporal dan masseter.
vi. Test nervus VII (Facialis)
 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis,
asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan,
klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi
yang sehat.
 Otonom, lakrimasi dan salvias
 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk:
tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha
membukanya.
vii. Test nervus VIII (Acustikus)
PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
 Fungsi sensoris :
 Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa
berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah
dapat melakukan atau tidak.
viii. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini
sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX
mempersarafi M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan
thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum
lunak.
ix. Test nervus XI (Accessorius)
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi
kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test
otot trapezius.
x. Nervus XII (Hypoglosus)
 Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta
untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
(3) Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan,
tubuh – kaki
i. Periksa tonus otot dan kekuatan
Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
(4) Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam posisi
duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan
menggunakan skala 0 – 4
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
 2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
i. Reflek Fisiologis
 Reflek Tendon
o Reflek patella
Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 30 0.
tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul
dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu
ekstensi dari lutut.
o Reflek Bisep
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan lengan
bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada
tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek
hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada
fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan tejadi penyebaran
gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
o Reflek trisep
Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek
hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas olekronon) respon
yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi
ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar
keatas sampai ke otot – otot bahu.
o Reflek Achiles
Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini
kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral
lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.
o Reflek Superfisial
 Reflek kulit perut
 Reflek kremeaster
 Reflek kornea
 Reflek bulbokavernosus
 Reflek plantar
 Reflek Patologis
o Babinski
Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit
traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah kuat-kuat bagian
lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke arah jari
 PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019

kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon babinski

timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain
menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki.
 Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:
 Cara chaddock
Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral maleolus
hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi
dari jarijari lainnya.
 Cara Gordon
Memencet ( mencubit) otot betis
 Cara Oppenheim
Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut
kebawah (distal)
 Cara Gonda
Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya
sekonyong koyong.
e) Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan
pemeriksaan :
(1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel
pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
(2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien
untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di fleksikan kedada
secara pasif.Brudzinsky I positif (+)
(3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan
diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
(4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut
normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kerniq + bila
ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan
menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
(5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang
Mischiadicus. PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
f) Data Penunjang UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019
(1) Laboratorium

  Hematologi
 Kimia klinik
(2) Radiologi
 CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
 MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
 Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

b. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak
3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

c. Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional
1. Kerusakan NOC : NIC :
mobilitas Ambulasi/ROM 1.Terapi latihan Pergerakan aktif/pasif
fisik b.d normal Mobilitas sendi bertujuan untuk
penurunan dipertahankan. o Jelaskan pada mempertahankan
kekuatan Setelah dilakukan klien&kelg tujuan fleksibilitas sendi
latihan pergerakan
otot tindakan sendi.
keperawatan 5x24 o Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
jam selama latihan
KH: o Gunakan pakaian
yang longgar
o Sendi tidak o Kaji kemampuan
kaku klien terhadap
o Tidak terjadi pergerakan
atropi otot o Encourage ROM
aktif
o Ajarkan ROM
aktif/pasif pada
klien/keluarga.
o Ubah posisi klien
tiap 2 jam.
o Kaji
perkembangan/kema
 PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019

juan latihan
2. Self care Assistance
o Monitor
kemandirian klien
o bantu perawatan diri Ketidakmampuan fisik
klien dalam hal: dan psikologis klien
makan,mandi,
toileting. dapat menurunkan
o Ajarkan keluarga perawatan diri sehari-
dalam pemenuhan
perawatan diri klien. hari dan dapat terpenuhi
dengan bantuan agar
kebersihan diri klien
dapat terjaga
2. Perfusi o NOC: perfusi NIC : Perawatan sirkulasi 1.mengetahui
jaringan kecenderungan tk
jaringan Peningkatan perfusi
cerebral. kesadaran dan
cerebral Setelah jaringan otak potensial peningkatan
dilakukan TIK dan mengetahui
tidak efektif
tindakan lokasi. Luas dan
b.d keperawatan Aktifitas : kemajuan kerusakan
selama 5 x 24 1. Monitor SSP
perdarahan status
jam perfusi 2.Ketidakteraturan
neurologik
otak, oedem jaringan pernapasan dapat
2. monitor status
adekuat dengan memberikan
respitasi
indikator : gambaran lokasi
3. monitor bunyi jantung
o Perfusi kerusakan/peningkata
4. letakkan kepala
jaringan yang n TIK
dengan posisi agak
adekuat 3.Bradikardi dapat
ditinggikan dan dalam
didasarkan terjadi sebagai akibat
posisi netral
pada tekanan 5. kelola obat sesuai adanya kerusakan
nadi perifer, otak.
order
kehangatan 4.Menurunkan tekanan
6. berikan Oksigen
kulit, urine arteri dengan
sesuai indikasi
output yang meningkatkan
adekuat dan drainase &
tidak ada meningkatkan
gangguan pada sirkulasi
respirasi 5.Pencegahan/pengobat
an penurunan TIK
6.Menurunkan hipoksia
3. Resiko NOC : Risk NIC : Cegah infeksi
infeksi b.d Control Setelah 1. Mengobservasi & 1. O
melaporkan tanda & nset infeksi dengan
penurunan dilakukan
gejala infeksi, seperti system imun
pertahan tindakan kemerahan, hangat, diaktivasi & tanda
rabas dan peningkatan infeksi muncul
primer keperawatan
suhu badan 2. K
selama 3 x 24 jam 2. mengkaji suhu klien lien dengan netropeni
netropeni setiap 4 jam, tidak memproduksi
klien tidak
melaporkan jika cukup respon
mengalami temperature lebih dari inflamasi karena itu
380C panas biasanya tanda
infeksi
3. Menggunakan & sering merupakan
KH: thermometer satu-satunya tanda
elektronik atau merkuri 3. N
 PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2019

o Klien bebas untuk mengkaji suhu ilai suhu memiliki

dari tanda- 4. Catat dan laporkan konsekuensi yang
tanda infeksi nilai laboratorium penting terhadap
o Klien mampu 5. Kaji warna kulit, pengobatan yang
menjelaskan kelembaban kulit, tepat
tanda&gejala tekstur dan turgor 4. N
infeksi lakukan dokumentasi ilai lab berkorelasi
yang tepat pada setiap dgn riwayat klien &
perubahan pemeriksaan fisik utk
6. Dukung untuk memberikan
konsumsi diet pandangan
seimbang, penekanan menyeluruh
pada protein untuk 5. D
pembentukan system apat mencegah
imun kerusakan kulit, kulit
yang utuh merupakan
pertahanan pertama
terhadap
mikroorganisme
6. F
ungsi imun
dipengaruhi oleh
intake protein
4. Defisit NOC : Self Care NIC : Self Care
perawatan Assistance( mandi 1. Observasi kemampuan 1. Dengan
klien untuk mandi, menggunakan
diri b.d , berpakaian,
berpakaian dan makan. intervensi langsung
kelemahan makan, toileting. 2. Bantu klien dalam dapat menentukan
posisi duduk, yakinkan intervensi yang
fisik Setelah dilakukan
kepala dan bahu tegak tepat untuk klien
tindakan selama makan dan 1 2. Posisi duduk
jam setelah makan membantu proses
keperawatan
3. Hindari kelelahan menelan dan
selama 5 x 24 jam sebelum makan, mandi mencegah aspirasi
dan berpakaian
Klien dapat
4. Dorong klien untuk
3. Konservasi energi
memenuhi tetap makan sedikit
meningkatkan
tapi sering
kebutuhan toleransi aktivitas
dan peningkatan
perawatan diri
kemampuan
KH: perawatan diri
4. Untuk
-Klien terbebas
meningkatkan nafsu
dari bau, dapat makan
makan sendiri,
dan berpakaian
sendiri
5. Resiko NOC: NIC: Berikan manajemen
kerusakan mempertahankan tekanan 1. Meningkatkan
kenyamanan dan
intagritas integritas kulit 1. Lakukan penggantian
mengurangi resiko
alat tenun setiap hari
kulit b.d Setelah dilakukan gatal-gatal
dan tempatkan kasur
2. Menandakan gejala
faktor perawatan 5 x 24 yang sesuai
awal  lajutan
2. Monitor kulit adanya
mekanik jam integritas kerusakan integritas
area
 PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
kulit tetap kemerahan/pecah2 kulit
TAHUN 2019
3. monitor area yang 3. Area yang tertekan
adekuat dengan
tertekan biasanya
indikator : 4. berikan masage pada sirkulasinya kurang
punggung/daerah yang optimal shg menjadi
Tidak terjadi
tertekan serta berikan pencetus lecet
kerusakan kulit pelembab pad area 4. Memperlancar
yang pecah2 sirkulasi
ditandai dengan
5. monitor status nutrisi 5. Status nutrisi baik
tidak adanya dapat membantu
mencegah keruakan
kemerahan, luka
integritas kulit.
dekubitus
 DAFTAR PUSTAKA

American Society of Health-System Pharmacist. 2004. AHFS Drugs Information. USA : American
Society of Health-System Pharmacist.

Daniel, L.K. 2006. Blood Coagulation: reaction Leading to Protrombin Activation. Departement of
Physiology, Yale University School of Medicine. Vol. 27:285-306.

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
Nurarif, Amin. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Keperawatan NANDA
NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
 LAPORAN PENDAHULUAN

CVA EMBOLI
DI RUANG 26 S
RSUD dr. SAIFUL ANWAR KOTA MALANG

PERIODE TANGGAL 1 DESEMER – 7 DESEMBER 2019

Oleh :

NAMA : CITRA PUTRI LESTARI

NIM : 172303101077

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
 UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL ................................. 2019

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... ..CITRA PUTRI LESTARI...

NIP. .............................................. NIM. 172303101077

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................