FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

No. Rekam Medis : 445 263 Diagnosa Medis : CVA + Disatria

IDENTITAS

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : L Umur : 65

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Sumber informasi : Pasien Alamat : Slahung

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Bicara Pelo

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A Vesikuler

Keluhan Lain: Tidak Ada

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain: Tidak Ada
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak Ada

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak Ada
 EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Burn :  Ya  Tidak
Tenderness:  Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Swelling : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak ada
…

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Klien datang ke IGD mengeluhkan bicara pelo sejak tadi pagi. Klien juga mengeluhkan sesak napas.
Mual (-) muntah (-). Tidak ada kelemahan anggota gerak. Keluarga klien mengatakan klien mempunyai
Riwayat darah tinggi yang tidak control.

Alergi : Tidak ada

Medikasi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hipertensi

Makan Minum Terakhir : makan minum jam 08.00

Even/Peristiwa Penyebab: -

Tanda - Tanda Vital :

BP : 160/100 mmHg N : 24 x/mnt S: 36’C RR :
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, rambut beruban, distribusi rambut merata,
Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...

Auskultasi ... ...

Palpasi... ...

Perkusi... ...

Pelvis:
Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... .
Hasil :