KEPADA YTH :

DIAJUKAN TANGGAL :

KASUS
SEORANG WANITA USIA 56 TAHUN DENGAN HIATAL HERNIA TIPE III

Oleh:
dr. Elizabeth Angeline

Pembimbing:
dr. Eddy Sudijanto, Sp.Rad (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020

1
PENDAHULUAN

Hiatal hernia adalah perpindahan gastroesophageal junction (GEJ) dan gaster ke

mediastinum melalui hiatus esophageal. Selama proses menelan normal, GEJ dan sebagian
kecil gaster berpindah ke proksimal melalui hiatus esophageal. Jika terjadi peregangan,
kelemahan, atau robekan membran phrenoesophageal, maka dapat terjadi herniasi gaster
melalui hiatus esophageal. Penurunan stabilitas GEJ menyebabkan dislokasi esofagus dan
gaster ke atas. Hiatal hernia diperkirakan terjadi pada >50% populasi orang dewasa di negara
barat yang berusia > 50 tahun. Hiatal hernia sangat berhubungan dengan gejala refluks,
esofagitis, Barrett’s esofagus, dan adenocarcinoma esofagus.

Secara umum, terdapat 2 tipe hiatal hernia, yaitu sliding hiatal hernia dan hernia
paraseophageal. Sliding hiatal hernia (hiatal hernia tipe I) lebih sering terjadi dan didiagnosis
ketika GEJ berpindah ke atas hiatus. Hernia paraseophageal dibagi menjadi 3 tipe yaitu hiatal
hernia tipe II, III, dan IV. Hiatal hernia tipe II terjadi ketika adanya herniasi fundus gaster ke
cavum thorax melalui membran phrenoesophageal. Hiatal hernia tipe III terjadi herniasi GEJ
dan fundus gaster ke cavum thorax. Pada hernia hiatal tipe IV terjadi hernia hiatal III disertai
herniasi organ abdomen lain.

Pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis hiatal hernia secara radiografi,
endoskopi, dan penilaian manometer. Jika hiatal hernia yang besar dapat dideteksi dan
didiagnosis tanpa kesulitan menggunakan salah satu pemeriksaan tersebut, untuk mendiagnosis
hiatal hernia kecil (<2 cm) cukup sulit yang mana setiap modalitas memiliki keterbatasan
masing-masing. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan dengan
barium (fluoroskopi), USG, CT scan, dan MRI.

1
LAPORAN KASUS

Seorang wanita usia 56 tahun datang ke RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan utama nyeri
pada daerah ulu hati. Keluhan ini dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan
lemas, nyeri dan kesulitan pada waktu menelan, serta terkadang terdapat mual dan muntah.
BAB pasien terkadang berwarna hitam. Riwayat penyakit seperti tumor disangkal

Riwayat penyakit dahulu: tidak ada

1. Pemeriksaan fisik saat masuk RSDK

Keadaan umum : baik

GCS : E4V5M6 Kesadaran : compos mentis

Laju pernapasan : 20 x/menit Nadi : 95 x/menit

Thorax : paru SDV (+/+), ST (+/+)

Jantung BJ I-II regular

Abdomen : supel, nyeri tekan regio epigastrium (+), bising usus (+)

Ekstremitas : edem (-/-), sianosis (-/-)

2. Pemeriksaan Laboratorium

Hb 7 g/dL (12 – 15 g/dL)

Ht 25.2 % (35 – 47 %)
Eritrosit 3.91 x 106/µL (4.4 – 5.9 x 106/µL)
MCH 17.9 pg (27 – 32 pg)
MCV 64.5 fL (76 – 96 fL)
MCHC 27.8 g/dL (29 – 36 g/dL)
Leukosit 5.300/µL (3.600 – 11.000/µL)
Trombosit 447.000/µL (150.000 – 400.000/µL)
Serum Iron/Fe 14 µg/dL (50 – 175 µL/dL)
Feritin 8.8 µg/mL (20 – 250 µg/mL)

2
3. Pemeriksaan MSCT scan abdomen dengan kontras

Kesan
Sebagian struktur gaster dan gastroesophageal junction berada pada hemithorax,
superior dari hiatus esophageal, disertai pelebaran hiatus esophageal dan perubahan
aksis gaster gambaran hiatal hernia tipe III

3
PEMBAHASAN

1. Anatomi hiatus dan Gastroesophageal Junction

Hiatus dibentuk oleh crus diafragma kanan. Crura dibentuk oleh tendinous
fibers yang berasal dari ligamen longitudinal anterior di atas vertebra lumbar atas
(Gambar 1). Crura berjalan ke atas, sangat dekat dengan corpus vertebra sepanjang
perjalanannya, kemudian condong ke depan membentuk arkus di sekitar esofagus.
Setelah keluar dari asal tendinous di crus kanan, serabut otot membentuk 2 buah ribbon-
like bundle yang dipisahkan oleh jaringan ikat. Bundle bagian dorsal membentuk
cabang kiri (aspek thorax) dan bundle bagian ventral menjadi cabang kanan (aspek
abdomen) dari crus kanan. Saat mendekat ke hiatus, serabut otot bercabang dan
menyilang satu sama lain seperti scissor-like fashion dengan bundle bagian ventral
melewati regio kanan atas dan bundle bagian dorsal melewari regio kiri atas. Serat
bagian lateral di setiap cabang hiatus masuk secara langsung ke central tendon
diafragma, tetapi serat bagian medial, yang membentuk batas hiatus, condong ke arah
tengah dan menyilang satu sama lain membentuk huruf X seperti trellis-like fashion di
depan esofagus.1

Gambar 1. Anatomi hiatus diafragma dimana bagian otot crural diafragma berasal dari crus diafragma
kanan. Crus kanan berasal dari ligamen longitudinal anterior di atas vertebra lumbal. Ketika bagian otot
muncul dari tendon, 2 buah flat muscular bands bersilangan satu sama l ain seperti scissor-like fashion,
dari dinding hiatus, dan membentuk huruf X satu sama lain di anterior dari esofagus. 1

4
 Gambar 2. Anatomi hiatus esofagus pada diafagma2

Pada keadaan normal, esofagus tertambat di diafragma sehingga gaster tidak

dapat berpindah ke mediastinum melalui hiatus. Struktur lain yang menahan adalah
ligamen/membran phrenoesophageal dan agregasi dari struktur di posterior seperti
nervus vagus dan arteri serta vena gastrica kiri. Membran phrenoesophageal dibentuk
dari fascia transversalis di bawah lapisan diafragma dan berfusi dengan bagian dari
fascia endothoracal. Membran elastik ini masuk secara sirkumferensial ke otot
esofagus, dekat dengan squamocolumnar junction, dan meluas sekitar 1 cm di atas
gastroesophageal junction. Oleh karena itu, posisi aksial dari squamocolumnar junction
di dalam atau sedikit distal dari hiatus diafragma dan dikelilingi oleh crural diafragma.
Sebagai tambahan terhadap peranannya dalam menjaga fiksasi regio esophagogastric
ke diafragma, membran phrenoesophageal juga menutup ruang potensial antara
esofagus dan diafragma yang mana merupakan struktur yang ditinjau dalam
patogenesis hiatal hernia. Seiring bertambahnya usia, jumlah jaringan elastik di
membran phrenoesophageal menurun secara progresif sehingga terjadi kelemahan dan
meningkatnya risiko terjadinya hiatal hernia.1

Gambaran diafragma normal pada CT scan adalah kontur yang halus dan lebih
tebal pada bagian tepi oleh karena adanya otot diafragma. Terdapat penipisan bertahap
ke central tendon yang mana menjadi tidak terlihat pada potongan coronal oleh karena
pergerakan respirasi. Lapisan diafragma bagian inferior dibatasi oleh bagian tipis dari
lemak, kecuali area kosong dari liver.3

5
 Gambar 3. Gambaran diafragma normal pada CT scan.3

2. Definisi dan Etiopatogenesis Hiatal Hernia

Hiatal hernia merupakan kondisi dimana bagian dari abdomen, terutama GEJ
dan gaster, berpindah ke proksimal di atas diafragma melalui hiatus esofagus ke
mediastinum. Hiatus esofagus berbentuk elips yang terbentuk dari crus diafragma
kanan yang mengelilingi bagian distal dari esofagus (sling-like fashion). Normalnya,
bagian distal esofagus tertambat ke hiatus esofagus oleh ligamen/membran
phrenoesophageal (disebut juga sebagai fascia Laimer) yang dibentuk oleh fusi fascia
endothoracic dan endoabdominal. Ligamen/membran phrenoesophageal masuk secara
sirkumferensial ke esophageal musculature di sekitar squamocolumnar junction (SCJ).
Ligamen/membran ini esensial dalam menjaga kompetensi GEJ dan mencegah migrasi
GEJ dan/atau gaster ke mediastinum posterior dengan menutup ruang potensial antara
hiatus esofagus dan bagian distal dari esofagus.4

Selama menelan, esofagus memendek oleh karena kontraksi dari otot

longitudinal esofagus dan ligamen/membran phrenoesophageal teregang. Akibatnya,
GEJ dan sebagian kecil dari gaster berpindah ke proksimal melalui hiatus esofagus.
Pada akhir dari proses menelan, segmen yang bermigrasi tersebut kembali ke posisi
normal oleh karena recoil elastik dari ligamen/membran phrenoesophageal. Namun,
seiring bertambah usia, ligamen/membran phrenoesophageal lama kelamaan
melonggar oleh karena hilangnya sejumlah jaringan elastik yang disebabkan oleh

6
 repetitive stress dari menelan, sehingga terjadi hiatal hernia. Hilangnya elastisitas
ligamen/membran phrenoesophageal juga disebabkan kontraksi berlebihan dari otot
longitudinal esofagus, meningkatnya tekanan abdomen seperti pada atlet, kehamilan,
predisposisi genetik, dan riwayat operasi. Hiatal hernia dapat menyebabkan reflux
esofagitis, begitu pula sebaliknya, dimana asidifikasi mukosa esofagus menyebabkan
kontraksi otot longitudinal sehingga terjadi pemendekan esofagus.4

3. Epidemiologi Hiatal Hernia

Frekuensi terjadinya hiatal hernia meningkat seiring bertambahnya usia.

Frekuensi terjadinya hiatal hernia hanya dapat diestimasi oleh karena gejalanya sangat
ringan atau hampir tidak ada, dengan kriteria diagnosis dapat berbeda. Secara klinis,
terdapat 50-60% pasien dengan usia di atas 50 tahun menderita hiatal hernia. Frekuensi
adanya gejala pada kasus hiatal hernia berhubungan dengan adanya GERD oleh karena
kedua kondisi ini sangat berhubungan. Hiatal hernia yang simptomatik hanya 9%.
Sliding hiatal hernia (tipe I) secara signifikan lebih banyak (90-95% kasus), tipe
paraesophageal (tipe II) hanya 5% dimana LES tetap berada di bawah diafragma dan
gaster berada di cavum thorax. Hiatal hernia terjadi paling sering di negara sangat maju
seperti Amerika Utara dan Eropa Barat, dan paling jarang terjadi pada populasi Afrika
dan timur. Salah satu predisposisi terjadinya hiatal hernia adalah kurangnya serat dan
posisi duduk yang tinggi saat defekasi.

4. Gambaran Klinis

Gejala klasik oleh karena hiatal hernia seperti heartburn, regurgitasi, nyeri, dan
disfagia, disebabkan oleh karena isi gaster dan duodenum keluar mengenai mukosa
esofagus yang sensitif (gastroesophageal reflux). Walaupun gastroesophageal reflux
dan hiatal hernia seringkali bersamaan, reflux juga sering terjadi tanpa adanya hernia
secara radiografi. Banyak hiatal hernia kecil yang tidak berhubungan dengan reflux atau
juga tanpa gejala. Oleh karena itu, gejala pada pasien dengan hiatal hernia adalah
adanya gastroesophageal reflux, bukan karena hiatal hernianya sendiri.5

Komplikasi mayor hiatal hernia dan gastroesophageal reflux adalah esofagitis,

ulkus esofagus, dan stenosis esofagus oleh karena fibrosis dari penyembuhan akibat

7
 proses inflamasi. Ulkus di sakus hernia dapat terbentuk. Perdarahan saluran cerna atas
masif merupakan komplikasi yang jarang, biasanya karena ulkus gaster atau duodenum
atau varises esofagus. Pada pasien dengan hiatal hernia yang besar, volvulus gaster
dengan strangulasi dapat menjadi komplikasi yang membahayakan jiwa. Carcinoma
karena hiatal hernia memiliki prognosis yang buruk karena sulit dalam penentuan
diagnosis dan biasanya pada stadium lanjut saat terdiagnosis.5

Hiatal hernia yang besar, terutama pada pasien tua dan obesitas, dapat
menyebabkan respiratory distress. Retensi makanan dan refluks isi gaster menjadi
predisposisi aspirasi paru. Kompresi jantung oleh karena hiatal hernia yang besar dapat
menurunkan aliran darah koroner yang dapat menyebabkan sinkop, takikardia, angina,
dispnea, dan sianosis.5

Hiatal hernia umum terjadi dan bahkan merupakan sesuatu yang fisiologis pada
usia lanjut. Seiring bertambahnya usia, hilangnya jaringan lemak dan penurunan
elastisitas jaringan penyambung dari dome diafragma menyebabkan relaksasi dan
berpindahnya jaringan otot hiatus. Pada pasien dewasa dengan gejala yang
mencurigakan gangguan esofagus, hampir 75% memiliki hiatal hernia yang terdeteksi
dengan pemeriksaan radiologi. Bahkan ketika tidak ada gejala, hiatal hernia dapat
terlihat pada minimal 10% pasien usia di atas 50 tahun.5

5. Tipe dan Gambaran Radiologi Hiatal Hernia

Secara umum, hiatal hernia dibagi menjadi 2 tipe: sliding hiatal hernia dan
paraesophageal hiatal hernia. Hiatal hernia dapat dikategorikan menjadi 3 tipe dari
subdivisi paraesophageal hiatal hernia, yang mana klasifikasi ini menjadi lebih
komprehensif.

8
Gambar 4. Perbedaan antara sliding hiatal hernia dan paraesophageal hernia. Bagian yang terherniasi
pada tipe I adalah cardiac gaster sedangkan pada tipe II adalah fundus gaster. Pada tipe II,
squamocolumnar junction (SCJ) berada pada posisi awalnya sedangkan pada tipe I berpindah ke atas
dengan sliding hernia.1

• Tipe I

Hiatal hernia tipe I adalah sliding hiatal hernia (juga disebut concentric atau
axial hiatal hernia) yang merupakan tipe hernia tersering (95%) dari seluruh hiatal
hernia dan sisanya (5%) merupakan paraesophageal hernia. Karakteristik tipe ini
adalah pelebaran hiatus esophageal dan kelemahan ligament atau membran
phrenoesophageal sehingga gastroesophageal junction (GEJ) dan sebagian gaster
(terutama cardiac gaster) herniasi ke atas diafragma. Oleh karena pelebaran hiatus
esophageal, kaliber lumen esofagus pada level ini kurang lebih sama dengan ukuran
hiatus esophageal, sehingga terlihat pada waktu mengobservasi cardiac gaster pada
pemeriksaan endoskopi dengan insuflasi yang cukup. Bagaimanapun, orientasi
aksis gaster tidak berubah. Pergerakan GEJ ± 2 cm merupakan pergerakan fisiologik
yang mana terjadi waktu menelan. Pada sliding hiatal hernia, pergerakannya
melebihi rentang tersebut. Sliding hiatal hernia dapat didiagnosis secara radiologi,
endoskopi, atau secara manometri. Sliding hiatal hernia memiliki hubungan dengan
gastroesophageal reflux disease (GERD) dengan gejala memberat seiring
pembesaran ukuran sliding hiatal hernia.4

9
Gambar 5. Hiatal hernia tipe I (sliding hiatal hernia). GEJ berpindah ke proksimal di atas diafragma atau
ke mediastinum2

Pemeriksan radiologi sliding hiatal hernia dapat dilakukan oesophagus-

maag-duodenum (OMD). Pada pemeriksaan ini, esofagus harus terdistensi agar
posisi GEJ dan hiatus diafragma dapat terlihat. Gambaran yang terlihat adalah
adanya separasi B ring dan hiatus diafragma lebih dari 2 cm (Gambar 6).1

Gambar 6. Gambaran anatomi sliding hiatus hernia secara radiografi selama menelan. A ring merupakan
muscular ring yang terlihat selama menelan yang mana membatasi batas superior lower esophageal
sphincter (LES). Secara fisiologi, A ring berhubungan dengan zona tekanan tertinggi di LES. B ring pada
squamocolumnar junction hanya terlihat pada 15% orang dan memperlihatkan pembagian phrenic
ampulla menjadi esophageal vestibule (A ring ke B ring) dan sliding hiatus hernia (B ring ke gaster
subdiafragma). Hiatus hernia terjadi bila ada separasi antara B ring dan hiatus ≥ 2 cm. Lipatan rugae pada
hiatus memastikan Sebagian gaster berada pada supradiafragma. 1

Sliding hiatus hernia diartikan separasi antara B ring dan hiatus diafragma
lebih dari 2 cm. Bagaimanapun, B ring yang terletak di squamocolumnar junction
(SCJ) hanya terlihat pada 15% orang. Biasanya A ring lebih terlihat dibandingkan
10
B ring. Jika B ring tidak terlihat, struktur globular terlihat secara radiografi yang
terbentuk di atas diafragma dan di bawah struktur esofragus yang tubular disebut
sebagai phrenic ampulla. Pada gambaran tersebut, gambaran lipatan rugae
melewati diafragma dapat digunakan sebagai penentu. Alternatifnya, jika B ring
dapat terlihat, maka terdapat jarak B ring dengan hiatus ≥ 2 cm. Jika B ring sangat
terlihat dimana diameter lumennya kurang dari 13 mm, hal ini disebut Schatzki
ring.1

Gambar 7. Radiografi diambil selama pasien menelan dengan hiatal hernia kecil dengan A ring dan
B ring terlihat. Kriteria hiatus hernia adalah jarak dari B ring ke hiatus diafragma lebih dari 2 cm. 1

Gambar 8. Sliding hiatal hernia. Rugae gaster terlihat pada hernia ini pada esofagus proyeksi prone,
single contrast.6

Pada kasus yang kurang jelas, segmen bawah esofagus yang normalnya
terdapat di bawah diafragma memasuki rongga thorax tanpa adanya gaster di atas
diafragma. Hiatal hernia paling baik dilihat dengan esofagogram, dimana B ring
yang membatasi GEJ berpindah ke atas diafragma. Hiatal hernia yang besar dapat
dicurigai dari foto konvensional, dimana air bubble gaster terlihat di atas

11
 diafragma, di midline pada proyeksi frontal dan di posterior jantung pada proyeksi
lateral, atau pada CT scan dan MRI, dimana lipatan gaster melewati hiatus. Hiatal
hernia dapat sangat besar, dengan seluruh gaster berada di dalam cavum thorax.3

Gambar 9. Foto thorax pada hiatal hernia tipe I.7

Gambar 10. Sliding hiatal hernia kecil. (A) CT scan axial memperlihatkan lipatan gaster pada
mediastinum inferior, sesuai dengan hiatal hernia. (B) Barium esofagografi dengan posisi supine right
anterior oblique mengkonfirmasi sliding hiatal hernia.3

12
• Tipe II

Hiatal hernia tipe II merupakan bentuk klasik dari hernia paraesophageal

dimana bagian dari fundus gaster, dan bukan GEJ, herniasi ke atas diafragma di
samping esofagus. Hal ini terjadi karena defek lokal dari membran atau ligamen
phrenoesophageal. Jika segmen yang terherniasi tidak direduksi, maka dapat terjadi
inkarserasi. Oleh karena GEJ tetap berada posisi normalnya, terfiksir oleh fascia
preaortic dan ligamen arkuata media, gaster menjadi berotasi pada aksis
longitudinal atau terkadang aksus transversalnya selama herniasi, sehingga terjadi
volvulus organoaksial dan volvulus mesenteroaksial. Kelemahan ligamen
gastrosplenic dan gastrocolic yang menyertai tipe hiatal hernia ini selanjutnya dapat
mempredisposisi terjadinya volvulus. Lama kelamaan, tipe hiatal hernia ini secara
progresif membesar dan dibutuhkan operasi untuk mengembalikan bagian yang
terherniasi ke posisi semula dan juga membebaskan segmen inkarserata. 4

Gambar 11. Hiatal hernia tipe II (hernia paraesophageal klasik). GEJ tetap pada atau di bawah
diafragma. Fundus gaster bermigrasi ke dalam mediastinum di samping esofagus 2

13
Gambar 12. Hiatal hernia paraesophageal pada pasien yang mengeluhkan nyeri dada hilang timbul,
dispepsia, dan disfagia. (A) Foto konvensional memperlihatkan kumpulan udara di midline bawah
dekat lokasi yang diperkirakan hiatus esophageal. (B) Foto supine selama pemeriksaan OMD
mengkonfirmasi adanya hiatal hernia besar. (C-D) Esofagografi pada posisi tegak left posterior
oblique dan (E) supine right anterior oblique memperlihatkan GEJ (panah kuning) tetap di bawah
diafragma dan fundus gaster yang terherniasi di paraesophageal.3

Gambar 13. Hernia paraesophageal. Fundus gaster terherniasi ke thorax sepanjang distal esofagus,
tetapi cardiac gaster (panah) tetap di posisi normal di bawah diafragma. 6

14
 Gambar 14. (Kiri) Herniasi fundus gaster (panah) ke cavum thorax disertai kompresi distal
esofagus. (Kanan) CT scan thorax menunjukkan herniasi gaster ke cavum thorax (panah). L = liver,
H = heart, E = esofagus, S = stomach, A = aorta.8

• Tipe III

Hiatal hernia tipe III merupakan campuran hiatal hernia tipe I dan II. Pada
tipe ini, seperti pada hiatal hernia paraesophageal, hanya saja GEJ berpindah ke atas
diafragma (tidak terfiksir).4

Pada hernia tipe ini terjadi kelemahan dan peregangan membran

phrenicooesophageal, selain itu juga terdapat defek pada bagian anterolateral
membran ini. Hal ini menyebabkan herniasi GEJ dan fundus gaster ke cavum
thorax.9

Gambar 15. Hiatal hernia tipe III (hernia paraesophageal mixed). GEJ bergeser ke proksimal di atas
diafragma dan masuk ke mediastinum. Fundus atau corpus gaster bermigrasi ke mediastinum di
samping esofagus.2

15
Gambar 16. Mixed sliding-paraesophageal hernia. Fundus gaster terherniasi ke thorax sepanjang
distal esofagus. Pada pasien ini, cardiac gaster (panah) juga terherniasi ke atas diafragma. Gambaran
ini merupakan mixed hernia.6

Gambar 17. Laki-laki 72 tahun dengan obesitas dan pneumonitis refluks rekuren. Barium
esofagogram proyeksi lateral memperlihatkan herniasi intrathoracal dari GEJ dengan fundus gaster,
menunjukkan hiatal hernia tipe III atau mixed paraesophageal.9

Gambar 18. Mixed hernia. Pemeriksaan upright barium swallow menunjukkan hernia
paraesophageal dari fundus dan corpus gaster (panah). Pada gambar ini juga terlihat posisi GEJ
yang lebih tinggi.10

16
Gambar 19. Hiatal hernia tipe III. Pasien perempuan usia 82 tahun dengan opasitas pada mediastinum posterior
pada foto thorax lateral. Pada CT scan menunjukkan lepasnya crura kanan yang menyebabkan pelebaran hiatus
esofagus sehingga terjadi migrasi GEJ dan herniasi hampir seluruh bagian gaster ke cavum thorax, dengan pylorus
gaster setinggi hiatus esofafus. Stenosis fokal pada bagian yang terherniasi melalui hiatus – collar sign (garis
hijau).11

• Tipe IV

Hiatal hernia tipe IV adalah herniasi organ abdomen lainnya (lien, colon,
pankreas, dan lain-lain) melalui hiatus esophageal ke mediastinum posterior. Oleh
karena pembesaran hiatus esophageal progresif dan defek besar di ligamen atau
membran phrenoesophageal, terdapat ruang yang cukup yang tidak hanya untuk
gaster, tetapi juga untuk organ abdomen lainnya untuk berpindah ke atas diafragma.
Oleh karena itu, tipe ini merupakan hiatal hernia tipe III yang lebih berat dan
beberapa sumber memasukkan tipe ini ke hiatal hernia tipe III.4

17
Gambar 20. Hiatal hernia tipe IV (giant) terdiri dari gaster, colon, dan omentum. Bagian dari gaster
yang terherniasi ke cavum thorax terpuntir (volvulus) sepanjang long axis gaster. Hal ini dapat
menyebabkan iskemia dan nekrosis gaster.2

Gambar 21. Foto thorax menunjukkan hiatal hernia tipe IV yang besar.7

18
Gambar 22. Perempuan 78 tahun yang menjalani evaluasi preoperasi untuk transcatheter aortic
valve replacement. CT scan dengan kontras potongan axial menunjukkan hiatal hernia yang besar
berisi gaster, usus besar, pembuluh darah lien, dan pankreas; yang mana sesuai dengan hiatal hernia
tipe IV.9

Gambar 23. Seorang laki-laki 84 tahun dengan keluhan muntah darah warna gelap dan melena. (A)
Foto thorax PA menunjukkan sebuah cavum berisi udara, berlokasi retrocardiac. (B) CT scan thorax
menunjukkan herniasi gaster di retrocardiac; organ yang berisi udara memiliki pola mukosa yang
licin. Pada sebelah kiri gaster, terdapat organ kedua yang berisi udara dengan haustra di perifernya
milik colon transversum. (C) Pemeriksaan OMD menunjukkan GEJ dan gaster berada pada
intrathoracal, mediastinum posterior. (D) Colon in loop menunjukkan sebagian colon transversum
berada intrathoracal.12

19
 Gambar 24. Hernia hiatal tipe I-IV pada CT scan (I-IV dari kiri ke kanan).7

Gambar 25. Gambaran CT scan pada pasien dengan hiatal hernia tipe I, II, III, dan IV. Tipe I: migrasi GEJ melalui
hiatus ke proksimal. Tipe II: GEJ tetap pada lokasi normal di bawah diafragma, terdapat perpindahan fundus
gaster ke thorax. Tipe III: perpindahan GEJ bersama dengan fundus dan bagian lain dari gaster. Tipe IV:
perpindahan dari struktur dan organ lain ke thorax.13

20
6. Differential Diagnosis

• Abses paru
Abses paru terjadi akibat nekrosis fokal dari parenkim paru. Kavitas
terbentuk setelah pengeluaran materi nekrotik melalui bronkus. Gambaran
radiologinya berupa kavitas berisi udara dengan dinding tebal > 4 mm, seringkali
dikelilingi oleh konsolidasi paru residual. Abses paru merupakan sekuel dari
necrotizing pneumonia, tetapi pada foto rontgen thoraxnya dapat terlihat sebagain
kavitas soliter tanpa konsolidasi di sekitarnya, yang mungkin telah sembuh secara
spontan.14

Gambar 26. (A) Foto thorax menunjukkan konsolidasi disertai air-fluid level pada lobus kiri bawah.

• Divertikulum Epiphrenic
Divertikulum epiphrenic merupakan outpouching dari esofagus bagian
distal yang terlihat sebagai struktur berdinding tipis, berisi udara atau terdapat air-
fluid level di dalamnya di dekat esofagus bagian distal. Gambaran divertikulum
epiphrenic dapat mirip dengan hiatal hernia pada pemeriksaan CT scan. 15
Hiatal hernia lebih sering terjadi dibandingkan divertikulum epiphrenic.
Pada pemeriksaan CT scan pasien dengan divertikulum epiphrenic, leher
divertikulum jarang terlihat. Hal yang membantu dalam membesakan divertikulum
epiphrenic dengan hiatal hernia:15
a. Divertikulum epiphrenic berdinding tipis, sedangkan hiatal hernia
berdinding tebal dan berisi mukosa dan rugae gaster.
b. Hiatal hernia berhubungan dengan pelebaran hiatus esofagus

21
Gambar 27. CT scan dengan kontras potongan axial pada wanita usia 61 tahun dengan hiatal hernia (panah putih).
Hernia berdinding tebal dengan rugae gaster, dimana crura diafragma (panah abu) terpisah disertai pelebaran
hiatus esofagus.15

Gambar 28. CT scan dengan kontras potongan axial pada laki-laki usia 62 tahun dengan divertikum epiphrenic
(panah putih). Divertikulum berdinding tipis dan tidak ada mukosa atau rugae gaster, serta crura diafragma (panah
abu) berdekatan.15

Gambar 29. (A) CT scan dengan kontras pada wanita usia 83 tahun. Tampak struktur berisi udara dan cairan
(panah) pada mediastinum posterior. (B) CT scan dengan kontras potongan axial pada level lebih superior. Tak
tampak rugae gaster. Tampak subtle beak-like extension (panah) dari lumen esofagus menuju ke struktur tersebut.
Gambaran ini didiagnosis divertikulum epiphrenic. (C) Barium esofagografi proyeksi oblik yang dilakukan 3
tahun kemudian menunjukkan divertikulum epiphrenic (panah). Dismotilitas esofagus dan gastroesofageal reflux
spontan terlihat.15

22
KESIMPULAN

Sliding hiatal hernia dan hernia paraesophageal disebabkan oleh kelemahan atau
robekan membran phrenoesophageal. Sliding hiatal hernia terdapat pada 99% dari seluruh
hernia diafragmatika, terjadi pada ± 10% orang dewasa. Pada hernia ini, gastroesophageal
junction (GEJ) di atas hiatus esofagus diafragma, yang seringkali berhubungan dengan reflux
gastroesophageal. Pada hernia paraesophageal (hiatal hernia tipe II), seluruh atau sebagian
gaster berherniasi ke cavum thorax tetapi GEJ tetap di bawah diafragma. Pada hiatal hernia
tipe III, seluruh atau sebagian gaster serta GEJ berherniasi ke cavum thorax. Hiatal hernia tipe
IV terjadi jika gaster dan organ abdomen lainnya berpindah ke cavum thorax.

Pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis hiatal hernia secara radiografi,
endoskopi, dan penilaian manometer. Pemeriksaan radiologi penting dalam mendiagnosis
kelainan ini. Pemeriksaan radiologi yang umum dilakukan adalah pemeriksaan dengan barium
(fluoroskopi) dan CT scan. Pemeriksaan CT scan dinilai lebih unggul dibandingkan
fluoroskopi. CT scan dapat menilai segmen yang herniasi, ukuran defeknya, isi dari hernia,
serta komplikasi yang terjadi seperti adanya obstruksi usus. Hal ini penting diketahui agar
klinisi dapat memberikan terapi yang tepat.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Approaches to the Diagnosis and Grading of Hiatal
Hernia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;22(4):601-616.

2. Frantzides CT, Granderath FA, Granderath UM, Carlson MA. Laparoscopic Hiatal
Herniorrhaphy. Medicine (Baltimore). 2009.

3. Sandstrom CK, Stern EJ. Diaphragmatic Hernias : A Spectrum of Radiographic

Appearances. Curr Probl Diagn Radiol. 2011;40(3):95-115.

4. Hyun JJ, Bak Y. Clinical Significance of Hiatal Hernia. Gut Liver. 2011;5(3):267-277.

5. Eisenberg RL. Gastrointestinal Radiology: A Pattern Approach. 4th editio.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

6. Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 3rd ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2008.

7. Coce N, Sjekavica I. Imaging and Grading of Hiatal Hernia. Eur Soc Radiol. 2020:1-12.

8. Varghese J, Jayanthi V. Paraesophageal Hernia. Can Med Assoc J. 2007;176(1):37-38.

9. Chaturvedi A, Rajiah P, Croake A, Saboo S, Chaturvedi A. Imaging of Thoracic

Hernias : Types and Complications. Insights Imaging. 2018;9:989-1005.

10. Debi U, Sharma M, Singh L, Sinha A. Barium Esophagogram in Various Esophageal

Diseases : A Pictorial Essay. Indian J Radiol Imaging. 2019;29:141-154.

11. Carneiro C, Cunha MF, Amorim E, Rachadell J, Brito J. Diaphragmatic Hernias : from
Diagnostic Image to Reparative Surgery. Eur Soc Radiol. 2016:1-43.

12. Palmers M, Peene P, Delva T. Type IV diaphragmatic hiatal hernia. J Belgian Soc
Radiol. 2014;85(June 2002):146-147.

13. Tossier C, Dupin C, Plantier L, et al. Hiatal Hernia on Thoracic Computed Tomography
in Pulmonary Fibrosis. Eur Respir J. 2016;48:833-842.

14. Poole PS, Stark HE, Stark P. Necrotizing Pneumonia , Pulmonary Abscess , and Lung
Gangrene : Multiple Pathways to Lung Parenchymal Destruction. Contemp Diagnostic
Radiol. 2011;34(13):1-6.

24
15. Coakley F V. Epiphrenic Diverticulum Mimicking Hiatal Hernia. Cambridge Univ
Press. 2011:14-17.

25