LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIFTERI

DI RUANG POLI ANAK RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN LAUT

(RSPAL) Dr. RAMELAN SURABAYA

OLEH:

NADYA WAHYU PRATIWI

NIM. 1930057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIFTERI PADA ANAK

KONSEP TEORI PENYAKIT

A. PENGERTIAN
Difteri merupakan penyakit menular yang serius yang menyerang
saluran pernapasan atas yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium
diphtheria, suatu bakteri Gram positif fakultatif anaerob (Nuryani, 2018).
Difteri adalah infeksi akut yang disebabkan oleh
kuman Corynebacterium diptheriae toksigenik dapat menyerang saluran
nafas, kulit, mata, dan organ lain (Hartoyo, 2018).
Difteri adalah salah satu penyakit yang sangat menular, dapat dicegah
dengan imunisasi, dan disebabkan oleh bakteri gram positif
Corynebacterium diptheriae strain toksin. Penyakit ini ditandai dengan
adanya peradangan pada tempat infeksi, terutama pada selaput mukosa
faring, laring, tonsil, hidung dan juga pada kulit (Kemenkes RI, 2017).
Suspek Difteri adalah orang dengan gejala faringintis, tonsilitis,
laringitis, trakeitis, atau kombinasinya disertai demam tidak tinggi dan
adanya pseudomembran putih keabu-abuan yang sulit lepas, mudah
berdarah apabila dilepas atau dilakukan manipulasi (Kemenkes RI, 2017).
Probable Difteri menurut (Kemenkes RI, 2017) adalah orang dengan
suspek Difteri ditambah dengan salah satu gejala berikut:
a. Pernah kontak dengan kasus (<2 minggu).
b. Imunisasi tidak lengkap, termasuk belum dilakukan booster.
c. Berada di daerah endemis Difteri.
d. Stridor, Bullneck.
e. Pendarahan submukosa atau petechiae pada kulit.
f. Gagal jantung toxic, gagal ginjal akut.
g. Myocarditis.
h. Meninggal.
 Dari beberapa definisi di atas dapat diartikan bahwa difteri adalah
penyakit infeksi menular berbahaya pada saluran pernafasan yang
disebabkan oleh bakteri Corynebacterium Diphtheriae.

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

Corynebacterium diphtheriae merupakan bakteri yang menginfeksi

saluran pernafasan, terutama bagian tonsil, nasofaring (bagian antara hidung
dan faring/ tenggorokan) dan laring. Infeksi yang dihasilkan oleh bakteri ini
disebut difteri, merupakan salah satu penyakit toksik akut sangat menular
(contagious disease) dan menjadi fenomena penyakit yang negatif. Difteri
dapat menular melaui beberapa hal seperti kontak hubungan dekat, melalui
udara yang tercemar oleh penderita yang akan sembuh, serta melalui batuk
dan bersin dari si penderita. Kebanyakan penderita difteri adalah anak-anak
yang berusia di bawah 15 tahun dengan usia rentan yakni 2-10 tahun, dan
dalam beberapa kejadian kasus difteri berakibat fatal hingga menimbulkan
kematian (Saputra, 2018).

KLASIFIKASI
Klasifikasi difteri secara klinis menurut lokasinya (Saputra, 2018):
1. Difteri nasal anterior
2. Difteri nasal posterior
3. Difteri fausial (farinks)
4. Difteri laryngeal
5. Difteri konjungtiva
6. Difteri kulit
7. Difteri vulva/vagina
Klasifikasi difteri secara klinis menurut tingkat keparahannya (Saputra,
2018):
1. Infeksi ringan, jika pseudomembrane hanya terdapat pada mukosa
hidung dengan gejala hanya pilek dan nyeri waktu menelan.
2. Infeksi sedang, jika pseudomembrane telah menyerang sampai faring
dan laring sehingga keadaan pasien terlihat lesu dan agak sesak.
 3. Infeksi berat, jika terjadi sumbatan nafas yang berat dan adanya gejala-
gejala yang ditimbulkan oleh eksotoksin seperti miokarditis, paralisis,
dan nefritis.
B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit difteri adalah jenis bakteri yang diberi nama
Cornyebacterium Diphteriae. Bakteri ini bersifat polimorf, tidak bergerak
dan tidak membentuk spora, aerobik dan dapat memproduksi eksotoksin.
Terdapat tiga jenis basil, yaitu bentuk gravis, mitis, dan intermedius. Basil
dapat membentuk:
1. Pseudomembrane yang sulit diangkat, mudah berdarah, dan berwarna
putih keabu-abuan yang meliputi daerah yang terkena; terdiri dari
fibrin, leukosit, jaringan nekrotik, dan basil.
2. Eksotoksin yang sangat ganas dan dapat meracuni jaringan setelah
beberapa jam diabsorbsi dan memberikan gambaran perubahan
jaringan yang khas terutama pada otot jantung, ginjal, dan jaringan
saraf. Minimum Lethal Dose (MLD) toksin ini adalah 0,02 ml
(Saputra, 2018).
Pada daerah endemis, 3%-5% orang sehat bisa sebagai pembawa
kuman difteri toksigenik. Kuman C. diptheriae dapat bertahan hidup dalam
debu atau udara luar sampai dengan 6 bulan (Nuryani, 2018).

C. PATOFISIOLOGI
Kuman masuk melalui mukosa/kulit, melekat serta berbiak pada permukaan
mukosa saluran nafas bagian atas dan mulai memproduksi toksin yang
merembes ke sekeliling serta selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh
melalui pembuluh limfe dan darah. Setelah melalui masa inkubasi selama 2-
4 hari kuman difteri membentuk racun atau toksin yang mengakibatkan
timbulnya panas dan sakit tenggorokan. Kemudian berlanjut dengan
terbentuknya selaput putih di tenggorokan akan menimbulkan gagal nafas,
kerusakan jantung dan saraf. Difteri ini akan berlanjut pada kerusakan
kelenjar limfe, selaput putih mata, vagina. Komplikasi lain adalah kerusakan
otot jantung dan ginjal (Saputra, 2018).
WOC (Web of Caution)

(Saputra, 2018)
D. MANIFESTASI KLINIS
Penyakit ini ditandai dengan sakit tenggorokan, demam, malaise dan
pada pemeriksaan ditemukan pseudomembran pada tonsil, faring, dan atau
rongga hidung (Nuryani, 2018). Menurut (Saputra, 2018) gejala diphtheria:
1. Demam, suhu tubuh meningkat sampai 38ºC.
2. Batuk dan pilek yang ringan
3. Sakit dan pembengkakan pada tenggorokan
4. Mual, muntah, sakit kepala
5. Adanya pembentukan selaput di tenggorokan berwarna putih ke abu
abuan kotor
6. Rinorea, berlendir kadang-kadang bercampur darah.
Keluhan serta gejala lain tergantung pada lokasi penyakit diphtheria:
1. Diphtheria Hidung
Pada permulaan mirip common cold, yaitu pilek ringan tanpa atau
disertai gejala sistemik ringan. Sekret hidung berangsur menjadi
serosanguinous dan kemudian mukopurulen mengadakan lecet pada
nares dan bibir atas. Pada pemeriksaan tampak membran putih pada
daerah septum nasi.
2. Diphtheria Tonsil-Faring
Gejala anoroksia, malaise, demam ringan, nyeri menelan. dalam 1-2
hari timbul membran yang melekat, berwarna putih-kelabu dapat
menutup tonsil dan dinding faring, meluas ke uvula dan palatum molle
atau ke distal ke laring dan trachea.
3. Diphtheria Laring
Pada diphtheria laring primer gejala toksik kurang nyata, tetapi lebih
berupa gejala obstruksi saluran nafas atas.
4. Diphtheria Kulit, Konjungtiva, Telinga
Diphtheria kulit berupa tukak di kulit, tepi jelas dan terdapat membran
pada dasarnya. Kelainan cenderung menahun. Diphtheria pada mata
dengan lesi pada konjungtiva berupa kemerahan, edema dan membran
pada konjungtiva palpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna dengan
sekret purulen dan berbau. (Saputra, 2018).
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis sampel spesimen difteri berupa swab tenggorok dan swab
hidung, bisa juga dengan swab luka (wound swab) dengan metode
pemeriksaan difteri berupa kultur bakteri dan isolasi, uji biokimia, uji
toksigenitas dengan metode PCR atau Elek test (Kemenkes RI, 2017).
Pemeriksaan khas menunjukkan pseudomembran tampak kotor dan
berwarna putih keabuan yang dapat menyebabkan penyumbatan karena
peradangan tonsil dan meluas ke struktur yang berdekatan sehingga dapat
menyebabkan bull neck. Membran mudah berdarah apabila dilakukan
pengangkatan. Diagnosis cepat harus segera dilakukan berdasarkan gejala
klinis, laboratorium (swab tenggorok, kultur, atau PCR) untuk penanganan
lebih awal (Nuryani, 2018).

F. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan penderita difteria adalah menginaktivasi toksin
yang belum terikat secepatnya, mencegah dan mengusahakan agar penyulit
yang terjadi minimal, mengeliminasi C. diptheriae untuk mencegah
penularan serta mengobati infeksi penyerta dan penyulit difteria (Hartoyo,
2018).
Umum Pasien diisolasi sampai masa akut terlampaui dan biakan
hapusan tenggorok negatif 2 kali berturut-turut. Pada umumnya, pasien tetap
diisolasi selama 2-3 minggu. Istirahat tirah baring selama kurang lebih 2-3
minggu, pemberian cairan serta diet yang adekuat. Khusus pada difteria
laring dijaga agar nafas tetap bebas serta dijaga kelembaban udara dengan
menggunakan humidifier (Hartoyo, 2018).

G. KOMPLIKASI
Komplikasi dari difteri dapat menyebabkan obstruksi jalan napas,
miokarditis, paralisis otot palatum, otitis media dan juga dapat menyebar ke
paru- paru menyebabkan pneumonia (Nuryani, 2018).
Menurut (Saputra, 2018) racun difteri dapat menyebabkan kerusakan
pada jantung, sistem saraf, ginjal ataupun organ lainnya
 1. Saluran nafas:obstruksi jalan nafas, bronkopneumonia, atelektasis
paru.
2. Kardiovaskular: miokarditis akibat toksin kuman
3. Urogenital: nefritis
4. Susunan saraf: paralisis/paresis palatum mole (minggu I dan II), otot
mata (minggu III), dan umum (setelah minggu IV).

H. PENCEGAHAN
Ada beberapa cara yang dapat dilakukan dalam menangani atau
mencegah penyebaran maupun penularan difteri:
1. Isolasi pasien
Isolasi dihentikan jika hasil pemeriksaan terhadap bakteri
Cornyebacterium Diphteriae dinyatakan negatif setelah melewati dua
hari pemeriksaan.
2. Pemberian imunisasi
Biasanya imunisasi ini bersamaan dengan imunisasi polio, hepatitis B,
sedangkan imunisasi Difteri tergabung dalam Imunisasi DPT atau
Difteri, Pertusis dan Tetanus. Untuk bayi umur sembilan bulan
dilengkapi dengan imunisasi Campak (Morbili). Imunisasi pada bayi
umur dua bulan sebanyak tiga kali dengan selang satu bulan.
3. Pencarian dan pengobatan pasien
Dilakukan dengan uji schick. Bila hasil negatif, dilakukan apusan
tenggorokan. Jika ditemukan bakteri Cornyebacterium Diphteriae
maka harus diobati.
4. Biasakan hidup bersih dan selalu menjaga kebersihan lingkungan.

Prognosis lebih buruk pada pasien dengan usia yang lebih muda,
perjalanan penyakit yang lama, letak lesi yang dalam, gizi kurang, dan
pemberian antitoksin yang terlambat (Saputra, 2018).

IMUNISASI
Menurut (Kemenkes RI, 2017) Penyakit Difteri dapat dicegah dengan
Imunisasi Lengkap, dengan jadwal pemberian sesuai usia. Saat ini vaksin
untuk imunisasi rutin dan imunisasi lanjutan yang diberikan guna mencegah
penyakit Difteri ada 3 macam, yaitu:
1. DPT-HB-Hib (vaksin kombinasi mencegah Difteri, Pertusis, Tetanus,
Hepatitis B dan Meningitis serta Pneumonia yang disebabkan oleh
Haemophylus infuenzae tipe B).
2. DT (vaksin kombinasi Difteri Tetanus).
3. TD (vaksin kombinasi Tetanus Difteri).
Imunisasi tersebut diberikan dengan jadwal:
1. Imunisasi dasar
Bayi usia 2, 3 dan 4 bulan diberikan vaksin DPT-HB-Hib dengan
interval 1 bulan.
2. Imunisasi Lanjutan
a. Anak usia 18 bulan diberikan vaksin DPT-HB-Hib 1 kali.
b. Anak Sekolah Dasar kelas 1 diberikan vaksin DT pada Bulan
Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
c. Anak Sekolah Dasar kelas 2 dan 5 diberikan vaksin Td pada Bulan
Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
d. Wanita Usia Subur (termasuk wanita hamil) diberikan vaksin Td.
Perlindungan optimal terhadap difteri pada masyarakat dapat
dicapai dengan cakupan imunisasi rutin, baik dasar maupun
lanjutan, yang tinggi dan merata.
Cakupan harus mencapai minimal 95%, merata di setiap
kabupaten/kota, dan tetap dipertahankan. Selain cakupan yang harus
diperhatikan adalah menjaga kualitas vaksin sejak pengiriman,
penyimpanan sampai ke sasaran. Vaksin difteri merupakan vaksin yang
sensitif terhadap suhu beku sehingga dalam pengiriman maupun
penyimpanan harus tetap berada pada suhu 2 - 8° C. Setiap daerah
menyediakan biaya operasional untuk imunisasi rutin dan imunisasi dalam
penanggulangan KLB (ORI) (Kemenkes RI, 2017).

TEST KEKEBALAN
1. Schick test
 Menentukan kerentanan (suseptibilitas) terhadap difteri. Tes dilakukan
dengan menyuntikan toksin difteri (dilemahkan) secara intrakutan.
Bila tidak terdapat kekebalan antitoksik akan terjadi nekrosis jaringan
sehingga test positif (Hartoyo, 2018).
2. Moloney test
Menentukan sensitivitas terhadap produk kuman difteri. Tes dilakukan
dengan memberikan 0,1 ml larutan fluid diphtheri toxoid secara
suntikan intradermal. Reaksi positif bila dalam 24 jam timbul eritema
>10 mm. Ini berarti bahwa: pernah terpapar pada basil difteri
sebelumnya sehingga terjadi reaksi hipersensitivitas, pemberian
toksoid difteri bisa mengakibatkan timbulnya reaksi yang berbahaya
(Hartoyo, 2018).

I. PENULARAN
Penularan disebarkan melalui droplet, kontak langsung dengan sekresi
saluran napas penderita atau dari penderita karier (Nuryani, 2018).

PENGKAJIAN

A. DATA UMUM (Saputra, 2018)

1. Umur
Biasanya terjadi pada anak-anak umur 2-10 tahun dan jarang ditemukan
pada bayi berumur dibawah 6 bulan dari pada orang dewasa diatas 15
tahun
2. Suku Bangsa
Dapat terjadi diseluruh dunia terutama di negara-negara miskin
3. Tempat Tinggal
Biasanya terjadi pada penduduk di tempattempat pemukiman yang
rapat-rapat, higien dan sanitasi jelek dan fasilitas kesehatan yang
kurang.

B. KELUHAN UTAMA (Saputra, 2018)

 Klien marasakan demam yang tidak terlalau tinggi, lesu, pucat, sakit
kepala, anoreksia, lemah.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, lesu, pucat, sakit
kepala, anoreksia
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengalami peradangan kronis pada tonsil, sinus, faring, laring,
dan saluran nafas atas dan mengalami pilek dengan sekret bercampur
darah
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami difteri

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola nutrisi dan metabolisme
Jumlah asupan nutrisi kurang disebabkan oleh anoreksia.
2. Pola aktivitas
Klien mengalami gangguan aktivitas karena malaise dan demam.
3. Pola istirahat dan tidur
Klien mengalami sesak nafas sehingga mengganggu istirahat dan
tidur.
4. Pola eliminasi
Klien mengalami penurunan jumlah urin dan feses karena jumlah
asupan nutrisi kurang disebabkan oleh anoreksi.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
a. Nadi: meningkat
b. Tekanan darah: menurun
c. Respirasi rate: meningkat
d. Suhu: ≤ 38°C
 2. Inspeksi: Lidah kotor, anoreksia, ditemukan pseudomembran.
3. Auskultasi: Napas cepat dan dangkal.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan terhadap apus tenggorokan dan uji schick di
laboratorium.
2. Untuk melihat kelainan jantung, bisa dilakukan pemeriksaan EKG.
G. PENATALAKSANAAN
Penderita diisolasi sampai biakan negatif 3 kali berturut-turut setelah
masa akut terlampaui. Kontak penderita diisolasi sampai tindakan-tindakan
berikut terlaksana:
1. Biakan hidung dan tenggorok
2. Sebaiknya dilakukan tes schick (tes kerentanan terhadap diphtheria)
3. Diikuti gejala klinis setiap hari sampai masa tunas terlewati.
4. Anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan booster dengan
toksoid diphtheria.

MASALAH YANG LAZIM MUNCUL (SDKI, 2017)

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang lazim muncul dalam pasien dengan
kasus difteri, antara lain: Pola nafas tidak efektif (D.0005), Penurunan curah
jantung (D.0008), Gangguan menelan (D.0063), Hipervolemia (D.0022),
Inkontinensia urine berlebih (D.0043), Ansietas (D.0080), Resiko infeksi
(D.0142), Gangguan komunikasi verbal (D.0119)

Diagnosa 1 Pola nafas tidak efektif (D.0005)

1. Monitor Tanda-tanda vital:

a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
b. Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
c. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia serta hipertermia
d. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
e. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
2. Manajemen Jalan Nafas:
 a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
c. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar dan batuk
d. Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif

Diagnosa 2 Penurunan curah jantung (D.0008)

1. Manajemen Elektrolit
a. Monitor menifestasi ketidakseimbangan elektrolit
b. Pertahankan kepatenan akses IV
c. Berikan cairan sesuai resep, jika diperlukan
d. Pertahankan pencatatan asupan dan huluaran yang akurat
e. Pertahankan pemberian cairan intravenous berisi elektrolit dengan laju
yang lambat
2. Monitor Cairan
a. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan
eliminasi
b. Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
c. Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar tulang seperti
tangan atau tulang kering, mencubit kulit dengan lembut, pegang
dengan kedua tangan dan lepaskan (jika kulit turun kembali dengan
cepat apabila terhidrasi dengan baik)
d. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan respon haus
e. Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urin
f. Cek grafik asupan dan pengeluaran berkala

Diagnosa 3 Gangguan menelan (D.0063)

1. Pemberian Makan
a. Identifikasi diet yang disarankan
b. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
c. Identifikasi adanya refleks menelan, jika diperlukan
d. Catat asupan dengan tepat
e. Dorong orangtua/keluarga untuk menyuapi pasien
2. Manajemen Obat
a. Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai
b. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
c. Monitor tanda dan gejala toksisitas obat
d. Monitor efek samping obat
e. Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga mengenai metode pemberian
obat yang sesuai
3. Manaejemen Nutrisi
a. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
b. Monitor kalori dan asupan makanan
c. Berikan arahan bila diperlukan.

Diagnosa 4 Hipervolemia (D.0022)

1. Terapi Intravena
a. Verifikasi perintah untuk terapi IV
b. Intruksikan pasien tentang prosedur
c. Jaga teknik aseptik dengan ketat
d. Berikan pengobatan IV, sesuai yang diresepkan, dan monitor untuk
hasilnya
e. Monitor kecepatan aliran intravena dan area intravena selama
pemberian infus
f. Monitor tanda-tanda vital
g. Monitor tanda dan gejala plebitis dan infeksi lokal
h. Dokumentasikan terapi yang diberikan, sesuai prosedur di institusi
2. Manaejemen Berat Badan
a. Hitung berat badan pasien
b. Hitung persentase lemak ideal pasien
c. Bantu pasien membuat perencanaan makanan yang seimbang dan
konsisten dengan jumlah energi yang dibutuhkan setiap harinya
3. Monitor Cairan
a. Cek grafik asupan dan pengeluaran berkala

Diagnosa 5 Inkontinensia urine berlebih (D.0043)

1. Perawatan Inkontinensia Urin
a. Identifikasi faktor apa saja penyebab inkontinensia pada pasien
b. Jaga privasi pasien saat berkemih
c. Jelaskan penyebab terjadinya inkontinensia dan rasionalisasi setiap
tindakan yang dilakukan
d. Monitor eliminasi urin, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume
dan warna urin
e. Diskusikan bersama pasien mengenai prosedur tindakan target yang
diharapkan
f. Bantu untuk meningkatkan atau mempertahankan harapan pasien
g. Sediakan popok kain yang nyaman dan melindungi
h. Bersihkan kulit sekitar area genitalia secara teratur
i. Berikan umpan balik jika inkontinensia membaik
j. Batasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur
k. Berikan obat-obatan diuretik sesuai jadwal minimal untuk
mempengaruhi irama sirkandian tubuh
l. Intruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat pola dan jumlah urin
output
m. Batasi makanan yang mengiritasi kandung kemih

Diagnosa 6 Ansietas (D.0080)

1. Pengurang Kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang
mugkin akan dialami klien selama prosedur dilakukan
c. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
d. Dorong Keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
e. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan
f. Berikan objek yang menunjukkan perasaan aman
g. Dengarkan klien
2. Peningkatan Keamanan
a. Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
 b. Fasilitasi orang tua agar dapat menginap bersama anak yang dirawat di
rumah sakit
c. Dengarkan ketakutan keluarga pasien
d. Diskusikan situasi khusus atau individu yang mengancam pasien atau
keluarga
e. Bantu pasien/keluarga mengidentifikasi faktor apa yang meningkatkan
rasa keamanan

Diagnosa 7 Resiko infeksi (D.0142)

1. Manajemen Imunisasi/Vaksinisasi
a. Ajarkan pada orang tua imunisasi yang direkomendasikan bagi anak, cara
imunisasinya, alasan dan kegunaan dari imunisasi, efek samping dari
reaksi yang mungkin terjadi
b. Ajarkan pada individu/keluarga mengenai vaksinasi yang diperlukan jika
ada paparan atau insiden khusus
c. Sediakan informasi mengenai vaksin yang disampaikan oleh pusat
pencegahan dan kontrol penyakit
d. Sediakan dan perbarui catatan terkait tanggal dan tipe imunisasi
e. Jadwalkan imunisasi sesuai tenggang waktu yang ada
2. Pengajaran: Proses Penyakit
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga terkait dengan proses penyakit
yang spesifik
b. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan
anatomi dan fisiologi, sesuai kebutuhan
c. Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya
d. Hindari memberikan harapan yang kosong

Diagnosa 8 Gangguan komunikasi verbal (D.0119)

1. Peningkatan Sistem Dukungan

a. Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan sistem
dukungan
b. Identifikasi tingkat dukungan keluarga, dukungan keuangan, dan sumber
daya lainnya
 c. Identifikasi sumberdaya yang tersedia terkait dengan dukungan pemberi
perawatan
d. Jelaskan kepada pihak penting lain bagaimana mereka dapat membantu
2. Manajemen Energi
a. Kaji status fisiologi pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan
b. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
c. Gunakan instrumen yang valid untuk mengukur kelelahan
d. Perbaiki defisit status fisiologis sebagai prioritas utama
e. Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
f. Batasi jumlah dan gangguan pengunjung, dengan tepat
 KESIMPULAN

Difteri merupakan salah satu penyakit toksik yang berbahaya dan

menular (Contagious Disease). Penyakit ini diakibatkan oleh infeksi
bakteri Corynebacterium Diphtheriae, yakni kuman yang menginfeksi
saluran pernafasan, terutama bagian tonsil, nasofaring (bagian antara
hidung dan faring/tenggorokan) dan laring.

Difteri dapat menular melaui beberapa hal seperti kontak hubungan

dekat, melalui udara yang tercemar oleh penderita yang akan sembuh,
serta melalui batuk dan bersin dari si penderita. Kebanyakan penderita
difteri adalah anak-anak yang berusia di bawah 15 tahun dengan usia
rentan yakni 2-10 tahun, dan dalam beberapa kejadian kasus difteri
berakibat fatal hingga menimbulkan kematian. Selain menjaga kebersihan
lingkungan pemberian vaksin defteri saat imunisasi merupakan salah satu
upaya dari menghindari serangan virus ini.

DAFTAR PUSTAKA

Hartoyo, E. (2018). Difteri pada Anak. Sari Pediatri, 19(5).

Kemenkes RI. (2017). Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Difteri.
Katalog Terbitan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Nuryani, T. (2018). Asuhan Keperawatan pada An. R dengan Difteri Laring
dengan Keluhan Utama Ketidakefektifan Pola Nafas. Jurnal Kesehatan
Medika, 8, 28–36.
Saputra, M. A. S. (2018). Difteri dalam Lingkup Asuhan Keperawatan. Jurnal
Kesehatan, 1–17. https://doi.org/10.17605/OSF.IO/3A2NV
SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia - Definisi dan
Indikator Diagnostik. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, Ed.). DPP PPNI.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Ruangan : Poli Anak

Diagnosa medis :
Tonsilofaringitis Difteri
No. Register : 333.XXX
Tgl/jam MRS :-

Tgl/jam pengkajian : 3 Juni 2020

09.00 WIB
Anamnesa diperoleh dari:
1. Keluarga pasien
2. Catatan RM
I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. P
Umur/tanggal lahir : 11 Tahun 2 hari/ 1 Juni 2009
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah :O
Bahasa yang dipakai : Indonesia, Jawa
Anak ke :1
Jumlah saudara :2
Alamat : Benowo, Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. W Nama ibu : Ny. N
Umur : 40 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/ID Suku/bangsa : Jawa/ID
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan bengkel Pekerjaan : IRT
Penghasilan : 1jt Penghasilan :-
Alamat : Benowo, Surabaya Alamat : Benowo, Surabaya

III. KELUHAN UTAMA

Nyeri telan
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
± 1 minggu sebelum masuk RS anak mengeluh nyeri telan, terus menerus,
nyeri bertambah saat makan dan minum, anak masih mau makan dan
minum, demam 38ºC, demam tidak tinggi, hilang timbul, nyeri pada gigi
 (+), gigi geraham belakang kanan dan kiri, tidak ada bengkak pada gusi (-)
Anak dibawa ke dokter, diberi obat penurun panas dan demam turun.
± 5 hari sebelum masuk RS anak mengeluh nyeri telan bertambah, terus
menerus, nyeri bertambah saat makan dan minum, anak masih mau makan
dan minum sedikit-sedikit, demam 37,6ºC, demam tidak tinggi, hilang
timbul, timbul bercak putih di lidah (+), makin lama semakin membesar,
terasa nyeri, tidak berdarah, ketika demam 38ºC dibawa ke dokter umum
dikatakan sariawan diberi obat albothyl namun tidak ada perbaikan.
± 3 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama nyeri
telan, demam 38ºC, bercak putih di lidah, anak nyeri saat membuka mulut,
anak hanya bisa membuka mulut ± 2 jari. Anak kembali dibawa ke dokter,
diberi obat namun tidak ada perbaikan.
± 2 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama anak
dibawa ke RSIA, dirawat inap selama 2 hari di ruang rawat biasa. Dilakukan
pemeriksaan dan ditemukan terdapat bercak putih di mulut dan tenggorokan
kemudian dilakukan pengambilan sampel dari bercak dan dilakukan
pengecatan didapatkan hasil kuman bentuk batang bergranula. Anak
mendapat obat inj. Amoxycillin(iv), inj. Ranitidine(iv), inj. paracetamol
syrup (iv), nystatin drop, Akhirnya diberi rujukan ke Poli Anak RSPAL dr.
Ramelan Surabaya dengan tonsilitis membranosa dengan suspek difteri.
Di Poli Anak RSPAL dr. Ramelan Surabaya, dilakukan swab tenggorok
dengan hasil Corynebacterium diphteriae (-), rawat bersama dengan bagian
THT dan Mikrobiologi.

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

A. Prenatal Care
Lahir dari ibu G3P2A0, 32 tahun, hamil 9 bulan. Saat hamil periksa ke
bidan > 4 kali, diberi vitamin dan tablet tambah darah serta suntikan TT
2 kali. Tidak pernah sakit saat hamil, tidak pernah mengalami
perdarahan, tidak pernah demam saat hamil atau menjelang persalinan,
tidak pernah minum jamu atau obat-obatan di luar yang diberikan bidan.
B. Natal Care
 Anak lahir ditolong bidan, usia kehamilan 9 bulan, secara spontan, air
ketuban pecah sesaat sebelum lahir, warna jernih, langsung menangis,
biru-biru (-), berat lahir 3000 gram, panjang lahir lupa.
C. Post Natal Care
Setelah lahir anak diperiksakan ke bidan, keadaan anak baik, tidak ada
riwayat kuning, kejang, biru-biru, ataupun sesak napas.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Riwayat penyakit yang pernah diderita:
Morbili : belum pernah Batuk pilek : (+)
Diare : (+)
Pertusis : belum pernah
Disentri basiler : belum pernah

Varisela : belum pernah Disentri amuba : belum pernah

Demam tifoid : belum pernah
Difteri : belum pernah Kecacingan : belum pernah
Malaria : belum pernah Operasi : belum pernah
Faringitis/tonsillitis : belum pernah
Tetanus : belum pernah
Tuberkulosis : belum pernah
Fraktur : belum pernah
Alergi obat/makanan : belum pernah
Pneumonia : belum pernah
Hepatitis : belum pernah
Bronkitis : belum pernah
Demam berdarah : belum pernah
Kejang : belum pernah

Riwayat Penyakit Dahulu:

Anak tinggal di pesantren. Riwayat teman-teman pesantren nyeri telan
(+), batuk (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
B. Pernah Dirawat di Rumah Sakit
An. P belum pernah dirawat di rumah sakit
C. Penggunaan Obat-Obatan
 Ibu pasien mengatakan An. S setiap sakit ibu pasien hanya memberikan
obat-obatan sesuai anjuran dokter di rumah sakit.
D. Tindakan (Operasi atau Tindakan Lain)
Ibu pasien mengatakan An.P selama ini tidak pernah sakit sampai
dilakukan tindakan operasi.
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan An.P tidak mempunyai alergi terhadap obat-
obatan dan makanan.
F. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan An. S selama ini tidak pernah mengalami
kecelakaan.
G. Imunisasi (ibu tidak menunjukkan KMS)
BCG : (+), scar (+).
DPT :3 kali, umur lupa.
Polio : 4 kali, umur lupa.
Hepatitis B : 4 kali, lupa
Campak : 1x, umur 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.
Kelas 1 SD anak mendapatkan imunisasi ulang.
Kelas 6 SD tidak mendapat imunisasi ulang.
VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyakit)

11th2hr

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Hubungan darah
: Tinggal satu rumah
X : Meninggal

B. Psikososial Keluarga
Orang tua pasien mengatakan ayah bekerja sebagai karyawan bengkel,
Ibu pasien sudah tidak bekerja dan menjadi ibu rumah tangga.
C. Sosial Ekonomi Keluarga
Ayah bekerja sebagai karyawan bengkel, dengan penghasilan ± Rp
1.000.000,-/bulan. Ibu tidak bekerja. Menanggung 2 orang anak belum
mandiri. Biaya pengobatan ditanggung KIS.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Sehari-hari An.P diasuh oleh kedua orang tuanya secara langsung sejak
kecil sampai sekarang tidak pernah diasuh oleh orang lain, kecuali
 ketika An.P kembali ke pondok tidak ada yang mengasuh tapi yang
memperhatikan adalah teman-teman dan ustadzahnya.
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Hubungan dengan anggota keluarga sangat baik dan ada komunikasi
antara anggota keluarga orang terdekat An. P adalah ibunya dan orang
terdekat setelahnya adalah adik kandungnya. Ibu pasien mengatakan
selalu memberikan dukungan kepada anaknya saat sakit di rumah sakit.
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Pasien An.P pada saat sebelum masuk rumah sakit sering berinteraksi
dengan teman-teman sebayanya sekitar rumah, namun selama di rumah
sakit hanya berinteraksi dengan ibunya.
D. Pembawaan Secara Umum
An.P terlihat lemas, dan berbaring di tempat tidur. Klien memiliki
kepribadian yang malu, diam, kurang aktif.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai/tidak, selera, alat makan, jam makan,dsb)
Nasi biasa 3x nasi, lauk kadang telur/ayam/ikan. Sebelum sakit habis 1
porsi, ketika sakit nafsu makan menurun ½ porsi tidak habis.
B. Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibicarakan cerita, benda-benda
yang dibawa tidur)
Ibu pasien mengatakan An. P selama dirumah tidur siang ± 3 jam dan
tidur malam ± 8 jam, sedangkan di rumah sakit tidur siang ± 1-2 jam
dan tidur malam ± 5 jam. An.S juga sering terbangun dimalam hari
karena nyeri yang dirasakan.
C. Pola Aktivitas/Bermain
Ibu pasien mengatakan An. P anak yang aktif, sering bermain diluar
rumah dan akrab bersama teman sebayanya
D. Pola Eliminasi
 Ibu pasien mengatakan selama di rumah dan dirumah sakit sebelumnya
An. P biasanya BAB 1x/hari, BAK ± 4x/hari.
E. Pola Kognitif Perseptual
Ibu pasien mengatakan An. P lebih susah makan dan perlu di rayu saat
makan, lebih diperhatikan dari biasanya sebelum sakit dan saat dirumah
sakit An. P sering mengatakan pada ibunya ingin segera pulang dan
ingin kembali ke pondok
F. Pola Koping Toleransi Stress
Ibu pasien mengatakan An.P merupakan pertama kalinya sakit dan
dirawat dirumah sakit, dan anaknya lebih minta perhatian, dan selalu
ditemani oleh orang tuanya karena merasa kesepian. An.P sering
mengatakan kepada ibunya ingin dan ingin kembali ke pondok.
G. Pola Kebersihan Diri
Ibu pasien mengatakan An. P belum mandi dan keramas. Ibu pasien
mengatakan takut memperarah penyakit anaknya

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
B. Keadaan Umum
An. P terlihat lemas, kesadaran Composmentis E4M6V5, akral hangat
kering kemerahan.

XI. TANDA-TANDA VITAL

Observasi vital sign, dilakukan pada tanggal 3 Juni 2020 jam 9.30 WIB di
Poli Anak RSPAL dr. Ramelan Surabaya.
Keadaan umum cukup, sadar composmentis E4V5M6, kurang aktif.
Tensi : 100/65 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98x/menit, reguler
RR : 28x/menit, reguler
SpO2 : 97%
TB : 148 cm
 BB : SMRS: 40kg  MRS: 37kg

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala dan Rambut
Kepala Masosefal
B. Mata
Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)
C. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, Discharge (-)/(-)
D. Telinga
Discharge (-)/(-)
E. Mulut dan Tenggorokan
Mulut tidak sianosis
Tenggorokan:
Tonsil T2-2, hiperemis (+), pseudomembran di uvula tonsil (+)
F. Tengkuk dan Leher
Leher: bullneck (-), eritema (-), nyeri tekan (+)
G. Pemeriksaan Thorax/Dada
Paru
Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-).
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +N/+N, kanan=kiri
: Suara tambahan : hantaran (-), wheezing (-), ronki (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak, pectus ekskavatum/carinatum (-)
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV 1 cm lateral garis
medioklavicularis kiri, iktus kordis tidak kuat angkat,
tidak melebar, tidak ada thrill
Perkusi :
Batas kiri : Sela iga IV 1 cm lateral garis medioklavikularis kiri
Batas kanan : Sela iga IV, garis parasternal kanan
 Batas atas : Sela iga II, garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, irama reguler, tidak ada
gallop, tidak ada bising.
H. Punggung
Tidak terdapat dekubitus, tidak ada benjolan pada punggung, tidak ada
ruam, tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada tulang belakang.
I. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-).
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Turgor kembali cepat, supel, nyeri tekan (-), defans
muskular (-), massa (-).
J. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Genetalia dan
Anus)
An. P kebersihan genetalia bersih, tidak mengalami kelainan pada alat
kelamin dan kelainan anus
K. Pemeriksaan Neurologi
Keadaan umum An. P lemah, kesadaran composmnetis, GCS eye 4
verbal 5 motorik 6, tidak terdapat kejang pada An. P, tidak pusing. An.
P tidak mengalami gangguan pandangan, gangguan pendengaran, dan
gangguan penciuman
L. Pemeriksaan Muskuloskletal dan Integumen
An. P Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas, tidak ada
kelainan tulang belakang, kulit normal, turgor kulit baik.
Anggota gerak
Superior Inferior
Dextra/Sinistra Dextra/Sinistra
Pucat : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Edema : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
CRT : <2 detik <2 detik

Kekuatan otot:
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi Sosial
Hubungan sosial antara teman, keluarga, dan saudara baik
B. Bahasa
Bahasa yang digunakan sehari-hari jawa dan indonesia
C. Motorik Halus
Sesuai perkembangan, Baik
D. Motorik Kasar
Sesuai perkembangan, Baik
E. Kesimpulan Dan Pemeriksaan Perkembangan
Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangan
Perkembangan Psikososial : sesuai dengan tahap perkembangan
Perkembangan Kognitif : sesuai dengan tahap perkembangan
Perkembangan Psikoseksual : sesuai dengan tahap perkembangan

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Hasil
31 Mei 2020 3 Juni 2020
Hb 12-15 gr% 10,5 12,7
Hematokrit 35-47% 35,2 41,2
Eritrosit 3,9-5,6 juta/mmk 3,97 4,65
MCH 27-32 pg 26,3 27,4
MCV 76-96 fL 88,8 88,6
MCHC 29-36 g/dl 29,7 30,9
Lekosit 4-11 ribu/mmk 20,2 27,6
Hitung jenis
Eosinofil 1-5 0
Basofil 0 0
Batang 2-5 0
Segmen 25-70 77
Limfosit 30-40 16
Monosit 4-8 5
Trombosit 150-400 rb/mmk 119 97,4
CKMB 7-25 U/l 35 27
Ureum 15-39 mg/dl 45
 Kreatinin 0,6-1,3 mg/dl 0,36
SGOT 15-37 U/l 46
SGPT 30-65 U/l 72
Troponin I <0,01 ug/l <0,01

B. Rontgen
1. Elektrokardiografi (31 Mei 2020)
Kesan: Sinus Aritmia
2. X-Foto Thorax (31 Mei 2020)
Kesan:
Cor: tidak membesar
Pulmo: corakan bronkovaskuler normal

C. Pemberian Terapi
1. Konsul Gizi Klinik
Anak diberikan diit via NGT
Saran:
a. Kebutuhan kalori 1900 kkal/hari
b. Karbohidrat 285gram, Protein 60gram, dan Lemak 58 gram
c. Diberikan 6 x 300cc diit cair I
2. Konsul Kardiologi Anak
a. Kesan: sinus aritmia, belum ada tanda-tanda
miokarditis
b. Saran: cek CKMB dan troponin T
3. Program Terapi Pengobatan
Terapi Dosis Indikasi
Infus 2A ½ N 1440/60/15tpm Mengatasi dehidrasi, menambah
kalori, dan untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit

Inj. Penisilin Prokain 2jt unit (boka-boki) Untuk menangani infeksi bakteri
DAT 80.000 unit Untuk mencegah kerusakan akibat
toksin difteri dan melawan bakteri
Inj. Ketorolac 3 x 30mg Untuk mengurangi bengkak,
nyeri, dan demam
Inj. Flukonazol (iv) 2 x 100mg Obat untuk mengobati bagian
tubuh yang terinfeksi jamur pada
 vagina, mulut, tenggorokan,
kerongkongan, rongga perut, paru,
saluran kemih, dan aliran darah
Paracetamol 4-6 x 500mg Obat antipiretik dan anlgesik
untuk mengatasi demam, nyeri,
melegakan sakit kepala

Prednison 40 mg/hari  3-3- Untuk mengurangi peradangan

2 tab pada alergi, penyakit autoimun,
persendian dan otot, serta
penyakit kulit

Surabaya, 8 April 2020

NadyaWp
(Mhs. Nadya Wahyu Pratiwi)
 ANALISA DATA

Nama Klien : An. P Ruangan/Kamar : Poli Anak

Umur : 11 tahun 2 hari No. Register : 333.XXX

No
Data Penyebab Masalah
.
1. DS: Agen pencedera Nyeri Akut
Ibu An. P mengatakan anak fisiologis D.0077
mengeluh nyeri telan (inflamasi)
P: Bercak putih di mulut dan Kategori:
teggorokan  Psikologis
Corynebacterium diphteriae (-) Subkategori: Nyeri
Q: nyeri bertambah saat makan dan Kenyamanan
dan minum (SDKI, 2017)
R: mulut sampai tenggorokan
S: skala 5 (1-10)
T: terus-menerus
DO:
a. An.P tampak merintih
kesakitan
b. An.P tampak gelisah
c. Tampak porsi makanan tidak
habis
d. Hasil TTV =
TD: 100/65mmHg
S: 36,8oC
N: 98x/menit
RR: 28x/menit
SpO2: 97%
2. DS: Defek laring Gangguan
Ibu An. P mengatakan anak Menelan
meolak untuk makan, An. P D.0063
mengeluh sulit menelan
DO: Kategori:
a. An.P terlihat merintih Fisiologis
kesakitan Subkategori:
b. An.P tampak gelisah Neurosensori
c. Tampak porsi makanan tidak (SDKI, 2017)
habis
d. An.P terlihat kesakitan
ketika mencoba menelan
makanan
e. Tampak bercak putih
dimulut dan tenggorokan
 f. Hasil TTV =
TD: 100/65mmHg
S: 36,8oC
N: 98x/menit
RR: 28x/menit
SpO2: 97%
3. DS: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
Ibu An. P mengatakan nafsu menelan D.0019
makan anak menurun, sebelum makanan
sakit habis 1 porsi, ketika sakit Kategori:
nafsu makan menurun ½ porsi Fisiologis
tidak habis. Subkategori:
DO: Nutrisi dan Cairan
a. A = (SDKI, 2017)
1) BB SMRS 40 kg
2) BB MRS 37 kg
3) TB 148 cm
b. B = Hasil pmx. Lab DL
1) Leukosit: 27,6 10^3/uL
(4-11 10^3/uL)
2) Trombosit: 97,4
10^3/uL (Normal 150-
400 10^3/uL)
3) Hemoglobin: 12,7 g/dL
(Normal 12-15 g/dL)
4) Hematokrit: 41,2%
(Normal 35.0-47.0 %)
c. C =
1) Ada penurunan BB 3kg
2) Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
3) Rambut hitam mengkilat
4) Mukosa bibir lembab
5) Otot menelan lemah dan
nyeri
6) Terdapat bercak putih di
mulut dan tenggorokan
d. D =
Diit cair I (6 x 300cc)
4. Ibu pasien mengtakan anaknya Krisis Situasional Ansietas
sering menangis dan gelisah (D.0080)
karena penyakitnya
DO: Kategori:
a. An.P tampak gelisah Psikologis
b. An.P tampak merintih Subkategori:
kesakitan Integritas Ego
c. An.P cenderung lebih (SDKI, 2017)
banyak diam ketika ditanya
 dan kurang aktif
5. DS: Kurang terpapar Defisit
a. Ibu pasien mengatakan tidak informasi Pengetahuan
berani memandikan anaknya (orang tua)
karna takut memperparah (D.0111)
kondisinya
b. Ibu pasien mengatakan tidak Kategori: Perilaku
paham tentang penyakit Subkategori:
yang diderita anaknya Penyuluhan dan
c. Ibu pasien mengatakan Pembelajran
sebelumnya tidak pernah (SDKI, 2017)
diberikan pendidikan
kesehatan tentang difteri
DO:
a. Orang tua pasien hanya
diam saat ditanya tentang
penyakit anaknya
b. Ibu pasien sering bertanya
tentang penyakit anaknya
6. Faktor Risiko: - Risiko Infeksi
a. Peningkatan paparan (D.0142)
organisme pathogen
lingkungan Kategori:
Lingkungan
Subkategori:
Keamanan dan
Proteksi
(SDKI, 2017)

PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : An. P Ruangan/Kamar : Poli Anak

Umur : 11 tahun 2 hari No. Register : 333.XXX

No Tanggal Nama
Diagnosa Keperawatan
. Ditemukan Teratasi Perawat
1. (D.0077) Nyeri Akut b.d Agen 3 Juni 2020 3 Juni 2020 Nwp
pencedera fisiologis (inflamasi)
2. (D.0063) Gangguan Menelan b.d 3 Juni 2020 3 Juni 2020 Nwp
Defek laring
3. (D.0032) Defisit Nutrisi b.d 3 Juni 2020 3 Juni 2020 Nwp
Ketidakmampuan menelan
makanan
6. (D.0142) Risiko Infeksi 3 Juni 2020 3 Juni 2020 Nwp
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. P Ruangan/Kamar : Poli Anak No Rekam Medis : 333.XXX

NO Diagnosa Tujuan dan

Intervensi
. Keperawatan Kriteria Hasil
1. (D.0077) Setelah dilakukan (I.08238) Manajemen nyeri
Nyeri Akut asuhan keperawatan O:
selama 3 x 24jam 1. Identifikasi nyeri dengan menggunakan PQRST (lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
diharapkan tingkat kualitas, intensitas nyeri dan skala nyeri)
nyeri menurun 2. Identifikasi respons nyeri non verbal
(L.08066). 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Dengan kriteria hasil: 4. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
a. Keluhan nyeri
berkurang M:
b. Gelisah 5. Berikan dan ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi music
berkurang dan bermain games gadget)
c. Skala nyeri E:
menurun dari 5 6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
menjadi 2 (1-10) 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
d. Tanda vital
dalam batas K:
normal 8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. (D.0063) Setelah dilakukan (I.11351)
Gangguan asuhan keperawatan Dukungan Perawatan Diri: Makan/ Minum
 Menelan selama 3 x 24jam O:
diharapkan status 1. Identifikasi diet yang dianjurkan
menelan membaik 2. Monitor kemampuan menelan
(L.06052) M:
Dengan kriteria hasil: 3. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
a. Mempertahankan 4. Atur posisi yang nyaman untuk makan dan minum
makan di mulut 5. Lakukan oral hygiene sebelum makan (jika perlu)
meningkat E:
b. Reflek menelan 6. Anjurkan keluarga menyediakan makanan dan minuman yang disukai
meningkat K:
c. Kemampuan 7. Kolaborasi pemberian obat analgesic (sesuai indikasi)
mengosongkan
mulut meningkat
3. (D.0032) Setelah dilakukan (I.03119) Manajemen Nutrisi
Defisit Nutrisi asuhan keperawatan O:
selama 3 x 24jam 1. Identifikasi status nutrisi
diharapkan status 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
nutrisi membaik 3. Identifikasi makanan yang disukai
(L.03030) 4. Monitor asupan makanan
Dengan kriteria hasil: 5. Monitor berat badan
a. Porsi makanan 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
yang dihabiskan
meningkat M:
b. Nafsu makan 7. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
meningkat 8. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
c. Adanya 9. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
keinginan untuk E:
makan
 10. Ajarkan mematuhi diet yang diprogramkan
K:
11. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
4. (D.0142) Setelah dilakukan (I.14539) Pencegahan Infeksi
Risiko Infeksi asuhan keperawatan O:
selama 3 x 24jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
diharapkan tingkat M:
infeksi menurun 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
(L.14137) 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Dengan kriteria hasil: E:
a. Nyeri menurun 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Tidak demam 5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Kadar sel darah 6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
putih membaik 7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
dalam batas K:
normal 8. Kolaborasi pemberian imunisasi (jika perlu)
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. P No Rekam Medis : 333.XXX
Ruangan/Kamar : Poli Anak Hari Rawat Ke :1

No No.
Tgl/jam Tindakan Keperawatan TT Tgl/jam Catatan Perkembangan TT
. DX
1. 3 Juni 2020 3 Juni 2020
10.30 WIB 4 Cuci tangan sebelum kontak dengan Nw 13.30 WIB Diagnosa 1 Nyeri Akut Nw
pasien dan lingkungan pasien p S: p
Ibu An. P mengatakan anak mengeluh
10.32 WIB 1, Observasi tanda-tanda vital An.P  nyeri telan
2, Hasil Nw P=
3, TD: 100/70 mmHg p Bercak putih di mulut dan teggorokan
4. S: 37ºC Q=
N: 97 x/menit Nyeri bertambah saat menelan makan
RR: 22 x/menit dan minum
SPO2: 98% R= Mulut sampai tenggorokan
S= Skala 5 (1-10)
10.34 WIB 1 Mengidentifikasi nyeri dengan T= Terus-menerus
menggunakan PQRST (lokasi, O:
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas, Nw 1. An.P tampak meringis menahan
intensitas nyeri dan skala nyeri)  p sakit
P: Bercak putih di mulut dan 2. An.P tampak merintih kesakitan
teggorokan 3. An.P tampak gelisah
Q: Nyeri bertambah saat makan dan 4. Tampak porsi makanan tidak habis
minum 5. Hasil TTV =
 R: Mulut sampai tenggorokan TD: 100/70 mmHg
S: Skala 5 (1-10) S: 37oC
T: Terus-menerus N: 97x/menit
10.36 WIB 1 RR: 22x/menit
Mengidentifikasi respons nyeri non- SpO2: 98%
verbal  An.P tampak meringis A:
menahan sakit dan merintih kesakitan Nw Masalah belum teratasi
10.38 WIB 1 p P:
Mengidentifikasi faktor yang Intervensi dihentikan  pasien MRS di
memperberat dan memperingan Ruang Isolasi Pav 5
nyeri, An.P mengatakan ketika
menelan makanan dan minuman Nw Discharge planning dan berikan
10.40 WIB 2 p edukasi: Nw
Mengidentifikasi diet yang dianjurkan 1. Menerapkan terapi untuk p
 Ibu px mengatakan diet yang mengurangi nyeri dengan
dianjurkan dari rumah sakit sebelumnya mendengarkan musik dan bermain
susu 6x300cc games dengan gadget
10.42 WIB 2 Nw 2. Melanjutkan imunisasi yang belum
Memonitor kemampuan menelan  p lengkap
tampak menahan nyeri dan meringis 3. Membiasakan hidup bersih dan
kesakitan saat menelan makanan sehat, sering cuci tangan, menjaga
10.44 WIB 3 kebersihan lingkungan
Mengidentifikasi status nutrisi  Keb. 4. Meningkatkan imunitas tubuh
Nutrisi dari rumah sakit sebelumnya Nw dengan makan-makanan yang
susu 6x300cc p mengandung nutrisi seimbang
10.46 WIB 3 5. Mendapatkan cukup istirahat dan
Mengidentifikasi alergi dan intoleransi mengurangi stress
makanan  Ibu px mengatakan 6. Menjelaskan kepada ibu mengenai
 anaknya tidak mempunyai alergi Nw keadaan anak, bahwa saat ini anak
makanan, minuman, dan obat-obatan p menderita sakit difteri, sehingga
10.48 WIB 3 memerlukan istirahat total, dirawat
Mengidentifikasi makanan yang disukai di ruang isolasi untuk mencegah
 An.P mengatakan ayam goreng, nasi penularan
goreng, susu putih Nw 7. Menjelaskan bahwa anak akan
10.50 WIB 3 p mendapat suntikan antibiotik
Memonitor asupan makanan  An.P selama 10 hari dan anti toksin
tampak hanya minum susu, tampak 8. Menjelaskan bahwa anak akan
makanan 1 porsi tidak habis dilakukan pengambilan usapan
10.52 WIB 3 tenggorok setiap hari untuk melihat
Memonitor berat badan  BB sekarang Nw pertumbuhan kuman difteri, jika
37 kg p sudah tidak ada maka anak boleh
10.54 WIB 4 pindah ruangan
Memonitor hasil pemeriksaan 9. Menjelaskan tentang komplikasi
laboratorium, hasilnya: yang bisa terjadi pada difteri
Nw 3 Juni 2020
1) Leukosit: 27,6 10^3/uL (4-11 p 13.40 WIB Diagnosa 2 Gangguan Menelan
10^3/uL) S: Nw
2) Trombosit: 97,4 10^3/uL Ibu An. P mengatakan anak meolak p
(Normal 150-400 10^3/uL) untuk makan, An. P mengeluh sulit
3) Hemoglobin: 12,7 g/dL Nw menelan
(Normal 12-15 g/dL) p O:
4) Hematokrit: 41,2% (Normal 1. An.P terlihat merintih kesakitan
35.0-47.0 %) 2. An.P tampak gelisah
10.56 WIB 4 Nw 3. Tampak porsi makanan tidak habis
Memonitor tanda dan gejala infeksi p 4. An.P terlihat kesakitan ketika
lokal dan sistemik  Leher An. P mencoba menelan makanan
tampak kemerahan, tidak gatal, sedikit
 bengkak dan terdapat bercak putih pada
mulut dan tenggorokan
10.58 WIB 1 A:
Memberikan dan mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (terapi music dan bermain
games gadget)
11.02 WIB 1
Menelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
11.04 WIB 1 Nw
Menelaskan strategi meredakan nyeri p
 dengan mendengarkan music dan
bermain games di gadget
11.06 WIB 2 kebersihan lingkungan
Menganjurkan menciptakan lingkungan
yang menyenangkan selama makan Nw
11.08 WIB 2 p
Menganjurkan mengubah posisi yang
nyaman untuk makan dan minum
11.10 WIB 2,3
Menganjurkan untuk melakukan oral
hygiene sebelum makan (jika perlu) Nw
11.12 WIB 3 p
Menganjurkan keluarga menyediakan
makanan dan minuman yang disukai
Nw
11.14 WIB 3 Menganjurkan ibu untuk memberikan p
5. Tampak bercak putih dimulut dan
tenggorokan
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dihentikan  pasien MRS di
Ruang Isolasi Pav 5
Discharge planning dan berikan
edukasi:
1. Melanjutkan imunisasi yang belum Nw
lengkap p
2. Membiasakan hidup bersih dan
sehat, sering cuci tangan, menjaga
3. Meningkatkan imunitas tubuh
dengan makan-makanan yang
mengandung nutrisi seimbang
4. Mendapatkan cukup istirahat dan
mengurangi stress
5. Menjelaskan kepada ibu mengenai
keadaan anak, bahwa saat ini anak
menderita sakit difteri, sehingga
memerlukan istirahat total, dirawat
di ruang isolasi untuk mencegah
penularan
6. Menjelaskan bahwa anak akan
mendapat suntikan antibiotik
 makanan tinggi serat untuk mencegah selama 10 hari dan anti toksin
konstipasi 7. Menjelaskan bahwa anak akan
dilakukan pengambilan usapan
11.16 WIB 3 Menganjurkan ibu untuk makanan Nw tenggorok setiap hari untuk melihat
tinggi kalori dan tinggi protein p pertumbuhan kuman difteri, jika
sudah tidak ada maka anak boleh
11.18 WIB 3 Menganjurkan ibu untuk mematuhi diet pindah ruangan
yang diprogramkan kepada An.P Nw 8. Menjelaskan tentang komplikasi
p yang bisa terjadi pada difteri
11.20 WIB 4 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3 Juni 2020 Diagnosa 3 Defisit Nutrisi
11.22 WIB 4 Mengajarkan cara mencuci tangan Nw 13.50 WIB S:
dengan benar p Ibu An. P mengatakan nafsu makan Nw
anak menurun, sebelum sakit habis 1 p
11.24 WIB 4 Menganjurkan ibu untuk meningkatkan porsi, ketika sakit nafsu makan
asupan nutrisi Nw menurun ½ porsi tidak habis.
p O:
11.26 WIB 4 Menganjurkan ibu untuk meningkatkan 1. A =
asupan cairan BB SMRS 40 kg
Nw BB MRS 37 kg
11.28 WIB 4 Melakukan cuci tangan sebelum dan p TB 148 cm
sesudah kontak dengan pasien dan 2. B = Hasil pmx. Lab DL
lingkungan pasien a. Leukosit: 27,6 10^3/uL (4-11
10^3/uL)
Nw b. Trombosit: 97,4 10^3/uL
p (Normal 150-400 10^3/uL)
c. Hemoglobin: 12,7 g/dL (Normal
12-15 g/dL)
Nw d. Hematokrit: 41,2% (Normal
p 35.0-47.0 %)
3. C =
a. Ada penurunan BB 3kg
Nw b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
p c. Rambut hitam mengkilat
d. Mukosa bibir lembab
Nw e. Otot menelan lemah dan nyeri
p f. Terdapat bercak putih di mulut
dan tenggorokan
4. D =
Nw Diit cair I (6 x 300cc)
p
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan  pasien MRS
Nw di Ruang Isolasi Pav 5
p
Discharge planning dan berikan
edukasi:
Nw 1. Melanjutkan imunisasi yang belum Nw
p lengkap p
2. Membiasakan hidup bersih dan
sehat, sering cuci tangan, menjaga
kebersihan lingkungan
3. Meningkatkan imunitas tubuh
dengan makan-makanan yang
mengandung nutrisi seimbang
4. Mendapatkan cukup istirahat dan
 mengurangi stress
5. Menjelaskan kepada ibu mengenai
keadaan anak, bahwa saat ini anak
menderita sakit difteri, sehingga
memerlukan istirahat total, dirawat
di ruang isolasi untuk mencegah
penularan
6. Menjelaskan bahwa anak akan
mendapat suntikan antibiotik
selama 10 hari dan anti toksin
7. Menjelaskan bahwa anak akan
dilakukan pengambilan usapan
tenggorok setiap hari untuk melihat
pertumbuhan kuman difteri, jika
sudah tidak ada maka anak boleh
pindah ruangan
8. Menjelaskan tentang komplikasi
yang bisa terjadi pada difteri

Diagnosa 4 Risiko Infeksi

DS: -
3 Juni 2020 DO:
14.00 WIB 1. Leher An. P tampak kemerahan,
tidak gatal, sedikit bengkak Nw
2. Terdapat bercak putih pada mulut p
dan tenggorokan
3. Hasil pmx. TTV:
a. TD: 100/70 mmHg
 b. S: 37ºC
c. N: 97 x/menit
d. RR: 22 x/menit
e. SPO2: 98%
4. Hasil pmx. Lab (3 Juni 2020)
a. Leukosit: 27,6 10^3/uL (4-11
10^3/uL)
b. Trombosit: 97,4 10^3/uL
(Normal 150-400 10^3/uL)
c. Hemoglobin: 12,7 g/dL (Normal
12-15 g/dL)
d. Hematokrit: 41,2% (Normal
35.0-47.0 %)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan  pasien MRS
di Ruang Isolasi Pav 5

Discharge planning dan berikan

edukasi:
1. Melanjutkan imunisasi yang belum
lengkap
2. Membiasakan hidup bersih dan Nw
sehat, sering cuci tangan, menjaga p
kebersihan lingkungan
3. Meningkatkan imunitas tubuh
dengan makan-makanan yang
mengandung nutrisi seimbang
4. Mendapatkan cukup istirahat dan
 mengurangi stress
5. Menjelaskan kepada ibu mengenai
keadaan anak, bahwa saat ini anak
menderita sakit difteri, sehingga
memerlukan istirahat total, dirawat
di ruang isolasi untuk mencegah
penularan
6. Menjelaskan bahwa anak akan
mendapat suntikan antibiotik
selama 10 hari dan anti toksin
7. Menjelaskan bahwa anak akan
dilakukan pengambilan usapan
tenggorok setiap hari untuk melihat
pertumbuhan kuman difteri, jika
sudah tidak ada maka anak boleh
pindah ruangan
8. Menjelaskan tentang komplikasi
yang bisa terjadi pada difteri