PEMERIKSAAN KESEHATAN PRANIKAH

No. Dokumen : SOP/ /UKP-2020

No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 15 Juni 2020
Halaman : 1/ 5

UPTD Puskesmas Program Studi Pendidikan

Beji Profesi Bidan Departemen
Kebidanan STIKIM

1. Pengertian Pemeriksaan kesehatan pra nikah adalah suatu bentuk langkah awal / prevensi
yang dapat dilakukan untuk menghindari kekecewaan dan kerugian yang
disebabkan oleh gangguan kesehatan yang mendadak terhadap kepentingan
pihak yang terkait atau pasangan nikah, (Kemenkes, 2017 Kesehatan
Reproduksi dan Seksual Bagi Calon Pengantin)

2. Tujuan Prosedur ini dibuat sebagai acuan penerapan langkah –langkah untuk
mengevaluasi status kesehatan pasangan pra nikah

3. Kebijakan 1. SK Kepala UPTD Puskesmas Beji Nomor…... Tahun 2020 tentang

Kebijakan Hak dan Kewajiban Pasien dan Sasaran Program Pengguna
Pelayanan UPTD Puskesmas Beji
2. SK Kepala UPTD Puskesmas Beji Nomor …. Tahun 2020 tentang
Kebijakan Jenis – Jenis Pelayanan yang Tersedia

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 tahun 2014 tentang Pelayanan

Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa
Sesudah Melahirkan
2. Peraturan Gubernur Nomor 185 Tahun 2017 Tentang Konseling dan
Pemeriksaan bagi Calon Pengantin
3. Peraturan Diejen Bimas Islam Kementerian Agama Nomor DJ.II/542
Tahun 2013 tentang Pedoman Kursus Pranikah

5. Prosedur / Alat :
Langkah- 1. Tensimeter
langkah 2. Pengukur suhu / Termometer
3. Timbangan Berat Badan
4. Pengukur Tinggi Badan
5. Pengukur LILA

Bahan :
1. Lembar Balik Penyuluhan Calon Pengantin
2. Formulir Isian laboratorium
3. Formulir Pengantar ke KUA

Langkah – langkah :
 PEMERIKSAAN KESEHATAN PRANIKAH
No. Dokumen : SOP/ /UKP-2020
No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 15 Juni 2020
Halaman : 2/ 5

UPTD Puskesmas Program Studi Pendidikan

Beji Profesi Bidan Departemen
Kebidanan STIKIM

1. Pasangan calon pengantin melakukan pendaftaran ke Poli KIA

2. Petugas Poli KIA menerima rekam medis pasien
3. Petugas Poli KIA memanggil nama pasien yang tertulis direkam medis
pasien
4. Petugas Poli KIA mencocokan identitas pasien dengan identitas pada
rekam medis, jika sudah cocok petugas melakukan anamnesa, jika terjadi
kesalahan petugas melakukan penelusuran ke unit rekam medis
5. Petugas Poli KIA melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik (tinggi, berat badan, tekanan darah, nadi, suhu, dan
lingkar lengan atas) dan melakukan screening Td
6. Petugas poli KIA memberikan lembar pemeriksaan untuk ke
Laboratorium untuk pemeriksaan darah yang diperlukan (Darah lengkap,
golongan darah, HbsAg, HIV/AIDS, IMS)
7. Pasangan calon pengantin setelah diperiksa dari laboratorium kembali
lagi ke Poli KIA untuk pembacaan hasil
8. Petugas Poli KIA memberitahukan hasil pemeriksaan TTV, pemeriksaan
fisik, IMT dan laboratoriumnya.
9. Petugas menentukan apakah pasien memerlukan rujukan, jika perlu
petugas memerlukan tata laksana rujukan (misalkan IMT ditemukan
sangat kurus atau KEK maka akan durujuk ke Poli Gizi, apabila
ditemukan ada kelainan dari hasil lab maka akan dirujuk ke Poli
UMUM).
10. Petugas Poli KIA memberikan konseling pada pasangan calon pengantin.
11. Petugas melakukan imunisasi Td kepada calon pengantin.
12. Petugas memberikan formulir keterangan sudah dilakukan pemeriksaan
Calon Pengantin untuk pengantar ke KUA
13. Mendokumentasikan asuhan

6. Bagan
Alir LOKET
Pasien datang Melakukan pendaftaran dan
pembayaran

POLI KIA
Anamnesa, pemeriksaan fisik, TTV, IMT, screening TD
 PEMERIKSAAN KESEHATAN PRANIKAH
No. Dokumen : SOP/ /UKP-2020
No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 15 Juni 2020
Halaman : 3/ 5

UPTD Puskesmas Program Studi Pendidikan

Beji Profesi Bidan Departemen
Kebidanan STIKIM

Petugas memberikan
pengantar untuk
pemeriksaan
laboratorium (Darah
lengkap, golongan darah,
HbsAg, HIV/AIDS, IMS)

POLI KIA

Memberitahu hasil
TTV, pemeriksaan
fisik, IMT dan hasil
lab

Dicurigai

Hasil
pemeriksaan POLI UMUM/POLI GIZI
baik
Konseling Pranikah
Pemberian therapy dan
konseling

Petugas
melakukan
imunisasi Td

Petugas
Petugasmelakukan
memberikan
PetugasPetugas
mencatat hasil
skrining
Petugas ke
suratlaboratorium
pengantar
Poli Gizi bila memberikan dan
Petugas
imnunisasi
memberikan TT
ditemukan KEK KUA
pengantar untuk
menentukan memerlukan
melakukan
surat
rujukanpengantar
atau tidak
Konseling
atau IMT pemeriksaan
YA kurus imunisasi
ke KUATT
Pranikah
laboratorium
Pendokumentasian
TIDAK
 PEMERIKSAAN KESEHATAN PRANIKAH
No. Dokumen : SOP/ /UKP-2020
No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 15 Juni 2020
Halaman : 4/ 5

UPTD Puskesmas Program Studi Pendidikan

Beji Profesi Bidan Departemen
Kebidanan STIKIM

pendokumentasian

1. Pendaftaran
2. Poli KIA
3. Laboratorium
7. Unit Terkait
4. Poli Gizi ( Bila diperlukan )
5. Rekam Medis

1. Status pasien
2. Lembar bukti pemeriksaan calon pengantin
8. Dokumen 3. Register calon pengantin
terkait 4. Formulir rujukan internal ke laboratorium
5. Buku konsul Poli Gizi ( bila diperlukan )
6. Surat pengantar ke KUA

9. Riwayat Perubahan Dokumen

Nomor Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Poli Gizi bila

ditemukan KEK
atau IMT kurus