Nama : ............................................
Kelas : ............................................
NIS : ............................................
Sekolah : ............................................
Kabupaten : ............................................
Provinsi : ............................................
Materai 6000
..................................................... .....................................................
Catatan :
1. Setelah dicetak siswa, semua isian diisi dengan tulisan tangan, dibubuhi materai
6000, ditandatangani, lalu difoto/scan, kirim kepada ketua kelas masing-masing, lalu
ketua kelas mengirim semua foto/scan Pakta Integritas ke Panitia PAT Online
2. Disimpan untuk arsip sekolah