SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi : Drg. Arnetty MKes

Di RSU : PUSKESMAS MUARA LABUH

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap penderita.

Nama Pasien : Jason
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 th
No. Telpon : 082365*******
Alamat Rumah : Koto baru, muara labuh, solok selatan

Anamnese
Keluhan : Gigi depan atas terasa sakit dan membengkak, pasien merasa
demam
Diagnosa Sementara : Abses periodontal/abses gingiva
Kasus : Gigi 21 berobah warna
Terapi/Obat yang telah diberikan : Diberikan obat antibiotik, dilakukan bedah kecil agar
push keluar.

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(nurul izza zalika)