ANAMNESA

A. Preface
1. Selamat pagi Bapak/Ibu, saya dengan dokter gigi (sebutkan nama kalian) yang
bertugas hari ini
2. Bapak/Ibu amanya siapa?
3. Usianya berapa tahun?
4. Alamat?
5. Pekerjaannya apa?
6. Sudah menikah/belum?

B. Riwayat Keluhan Utama

1. Apa keluhan saat ini?
2. Diawali demam tidak?

C. Onset
1. Sejak kapan keluhan muncul?
2. Baru pertama kali muncul atau sudah pernah muncul sebelumnya?
- Kalo sudah muncul lesi sejak kapan, diawali demam/tidak?
3. Setelah minum obat muncul ini/tidak?

D. Location
1. Lokasi keluhannya di mana?
2. Hanya di dalam mulut atau di luar mulut juga ada?
- Jumlahnya, ukuran sebiji kacang hijau, 1 sisi / 2 sisi, berpindah pindah / tidak??

E. Duration
1. Sakitnya hilang timbul atau terus menerus, hilang timbul, ada kekambuhan tidak??

F. Charakteristik
1. Bentuknya bagaimana? warnanya apa? Bisa dikerok atau tidak?
2. Apakah ada keluhan sakit atau tidak ?
3. Bagaimana karakter rasa sakitnya: berdenyut, tajam, terbakar?
G. Agrefiting
1. Ada yang memperberat keluhan?

H. Reliefing
1. Ada yang meringankan keluhan?

I. Treatment
1. Apakah sudah pernah diobati atau belum?
- Obatnya apa, keluhannya berkurang / tidak ??

J. Riwayat Dental
1. Apakah pernah ke dokter gigi sebelumnya?
- Kapan terakhir ke dokter gigi?
- Apa perawatan terakhir yang dilakukan dokter gigi?
- Apakah Bapak/Ibu menggunakan gigi tiruan?
- Kapan terakhir kali gigi tiruan tersebut dikontrol

K. Riwayat Medis
1. Apakah dalam 5-10 tahun terakhir pernah dirawat di rumah sakit?
- Jika pernah karena penyakit apa?
2. Apakah masih mengkonsumsi obat yang diberikan dokter?
- Jika masih, obat apa yang dikonsumsi?
3. Apakah punya riwayat alergi obat/makanan?
4. Apakah dalam 3 bulan terakhir terjadi penurunan BB > 10Kg ??

L. Riwayat Keluarga
1. Apakah orangtua memiliki keluhan serupa?
- Jika ada bisa dideskripsikan apa yang dialami?
- Tinggal serumah tidak??
2. Apakah dikeluarga ada yg mengalami penyakit seperti gula, jantung, atau hipertensi
tidak?
M. Riwayat Sosial
1. Sikat gigi berapa kali dalam sehari? kapan saja?
- Apakah menyikat gigi menggunakan pasta gigi?
2. Apakah memiliki kebiasaan merokok?
- Sejak kapan merokoknya?
- Berapa batang/bungkus merokoknya dalam sehari?
3. Apakah memiliki kebiasaan minum alkohol?
- Sejak kapan minum alkoholnya?
- Berapa gelas/botol konsumsi alkohol sehari?
4. Apakah sedang dalam diet ketat?
5. Apakah konsumsi buah, sayur, daging, cukup / tidak?
6. Minum air putih sehari berapa gelas? (normal 2Liter = 8 gelas)
7. Olahraga rutin tidak?
8. Sexlife → mohon maaf untuk hubungan seksual apakah terpenuhi dengan pasangan
tidak??
9. Sedang haid/tidak, lancar/tidak?
10. Hamil/tidak, berapa bulan ??

N. Ada informasi tambahan yang ingin ditambahkan?

O. Resume hasil anamnesi

P. Komunikasi, Intruksi dan Edukasi

1. Menjelaskan diagnosis
Setelah saya lakukan pemeriksaan, kelainan yang bapak/ibu alami ini adalah ... yang
dikarenakan oleh ... , penyakit (menular/kegangasan), tidak perlu khawatir karena
penyakit ini (tidak berbahaya),
2. Intruksi dan edukasi
a. Menjaga kebersihan rongga mulut, sikat gigi 2 kali sehari setelah sarapan dan
sebelum tidur malam
b. Konsumsi obat sesuai dengan intruksi yang diberikan
c. Makan makanan yang bergizi ( 4sehat 5 sempurna)
d. Istirahat, minum air putih, olahraga yang cukup
e. Alat makan sendiri sendiri
3. Feedback
a. apakah ada yang ingin ditanyakan?
b. Apakah intruksi yang diberikan sudah jelas?
c. jika tidak ada mohon datang kembali ke klinik 1 minggu untuk kontrol
 DESKRIPSI LESI

Tuliskan deskripsi lesi / kelainan diawali “Terdapat lesi berupa....”, lanjutkan dengan :
1. Lesi primer/ sekunder-boleh ditambahkan jumlah (single/ multiple)
2. Bentuk (bulat/ oval/ irreguler)
3. Ukuran (luas, diameter)
4. Warna (merah, putih, kekuningan dll)
5. Konsistensi (lunak/ kenyak)
6. Lokasi
7. Keterangan Lain (seperti: Peninggian, Tekstur, Kedalaman (dangkal, dalam, datar),
Mobilitas, dapat dikerok/tidak, sakit/ tidak)

Contoh:
Terdapat lesi primer berupa vesikel berbentuk bulat berukuran diameter 1 mm berwarna merah,
berjumlah multipel, konsistensi lunak, berada pada palatum dan seluruh tubuh, terdapat
peninggian, terasa sakit.
 PEMERIKSAAN DARAH

Darah rutin : HB, eritrosit, trombosit, leukosit, laju endapan darah

Darah lengkap :

Lab. Patologi klinik

 SURAT RUJUKAN DOKTER

Klinik Pribadi
Nomer : 123456789
Alamat : jalan kampus
No tlp : 12345678

Purwokerto, 17 Agustus 2021

Kepada Yth.
drg. Spesialis Penyakit Mulut
Di Tempat

Bersama dengan surat rujukan ini, saya sertakan pasien dengan:

Nama :…
Usia :…
Jenis kelamin :…
Alamat : ...
Temuan klinis berupa (deskripsi lesi) : Terdapat lesi primer berupa vesikel berbentuk bulat
berukuran diameter 1 mm berwarna merah, berjumlah multipel,
konsistensi lunak, berada pada palatum dan seluruh tubuh, terdapat
peninggian, terasa sakit.
Diagnosa banding : Herpes zooster, Herpangina, Herpes labialis (min 3!!)
Perawatan yang telah diberikan : ...
Mohon evaluasi dan tatalaksana di bidang rekan sejawat. Atas kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat kami

Ttd

drg. Ifan Arief

 SURAT RUJUKAN LAB

Klinik Pribadi
Nomer : 123456789
Alamat : jalan kampus
No tlp : 12345678

Purwokerto, 17 Agustus 2021

Kepada Yth.
drg. Spesialis Penyakit Mulut
Di Tempat

Bersama dengan surat rujukan ini, saya sertakan pasien dengan:

Nama :…
Usia :…
Jenis kelamin :…
Alamat : ...
Temuan klinis berupa (deskripsi lesi) : Terdapat lesi primer berupa vesikel berbentuk bulat
berukuran diameter 1 mm berwarna merah, berjumlah multipel,
konsistensi lunak, berada pada palatum dan seluruh tubuh, terdapat
peninggian, terasa sakit.
Diagnosa banding : Herpes zooster, Herpangina, Herpes labialis (min 3!!)
Mohon dilakukan pemeriksaan : darah lengkap / darah rutin / gula darah / urin lengkap /
fungsi hati ..... Atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Ttd

drg. Ifan Arief

 CONTOH

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Jl. dr. Soeparno, Grendeng-Purwokerto 53122

Telp. (0281) 641233, 641234 fax (0281) 629161

Purwokerto, 5 Juli 2021

Kepada Yth
Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi
di Tempat

Dengan Hormat,

Mohon pemeriksaan spesimen dengan keterangan sbb:

Jenis/bahan spesimen : Eksfoliatif sitologi mukosa bukal sinistra
Tgl. Pengambilan Spesimen: 5 Juli 2021
Pemeriksaan yg diminta: HPA pewarnaan HE

Identitas penderita
Nama : Abdul
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tanggal Lahir :1 januari 1957
Alamat : Purwokerto

Temuan klinis :
Pemeriksaan ekstra oral ditemukan pada bibir, dagu, dan dekat telinga bagian sinistra yaitu lesi primer
berupa vesikel ireguler berkuran 2-4 mm berwarna bening jumlah multipel,
kemudian pada bibir dan dagu bagian sinistra yaitu lesi sekunder berupa
krusta berukuran 4-5 mm berwarna kuning kecoklatan jumlah multipel.

Intra oral ditemukan pada mukosa bukal sinistra yaitu lesi primer berupa vesikel ireguler
berukuran 2-3 mm berwarna bening dengan tepi kemerahan jumlah
multipel dan lesi sekunder berupa ulkus ireguler berukuran 2-3 mm
berwarna putih kuningan jumlah multipel, kemudian pada ventral lidah
yaitu lesi sekunder berupa erosi ireguler berukuran lebih dari 5 mm
berwarna putih jumlah multipel.

Diagnosa klinis/sementara : Herpes Zoster

Atas kerjasamanya, btk.

Dokter pengirim
 CONTOH
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Jl. dr. Soeparno, Grendeng-Purwokerto 53122

Telp. (0281) 641233, 641234 fax (0281) 629161

Purwokerto, 5 Juli 2021

Kepada Yth
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
di Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami rujuk OS (pasien) :

Nama : Abdul
Tanggal Lahir : 1 Januari 1957
Alamat : Purwokerto

Temuan klinis :

Pemeriksaan ekstra oral ditemukan pada bibir, dagu, dan dekat telinga bagian sinistra yaitu lesi primer
berupa vesikel ireguler berkuran 2-4 mm berwarna bening jumlah multipel,
kemudian pada bibir dan dagu bagian sinistra yaitu lesi sekunder berupa
krusta berukuran 4-5 mm berwarna kuning kecoklatan jumlah multipel.

Intra oral ditemukan pada mukosa bukal sinistra yaitu lesi primer berupa vesikel ireguler
berukuran 2-3 mm berwarna bening dengan tepi kemerahan jumlah
multipel dan lesi sekunder berupa ulkus ireguler berukuran 2-3 mm
berwarna putih kuningan jumlah multipel, kemudian pada ventral lidah
yaitu lesi sekunder berupa erosi ireguler berukuran lebih dari 5 mm
berwarna putih jumlah multipel.

Diagnosis kerja/sementara : Herpes zoster

Mohon dilakukan pemeriksaan darah lengkap sesuai di bidang TS.

Atas kerjasamanya, btk.

Dokter pengirim
 RESEP OBAT

Klinik Pribadi
Nomer : 123456789
Alamat : jalan kampus
No tlp : 12345678

Purwokerto, 17 Agustus 2021

R/ Amoxycillin 500mg tab no XV

s.3.d.d tab I p.c R/ Chlorhexidine gluconate 0.2 % 120ml fl
I
R/ Acyclovir 5% cream tube No. I s.2.d.d. 10 ml. collut. in. or. pj. et. an
s.3.d.d. apllic. Part. dol. p.c.
R/ triamcinolone acitonide tube I
R/ Acyclovir 400 mg tab No. XV s.2.d.d. lit. or. in loc. dol. pj. et. an.
s.3.d.d. tab I p.c
R/ Ibuprofen 400mg tab no. X
R/ Acyclovir 800 mg tab No. XXXV s.3.d.d. tab. I. p.c. p.r.n. aggred. dol.
(s.5.d.d. tab I p.c)
R/ Becefort tab no. V
R/ Nystatin susp 100.000 IU/mL 12ml fl I S.I.d.d. tab. I p.j.
s.4.d.d. collut in. or. pc. et. An
(ditetes 1 tetes didalam mulut diratakan R/ Paracetamol syr 125 mg/5ml fl. II
dengan lidah, ditunggu 3-5 menit, dapat di s.3.d.d. I.c.th. p.c. p.r.n. aggred. dol. Atau
telan / dibuang. Tidak boleh makan, febr
minum, dan obat kumur 30 menit
setelahnya)

Pro :
Alamat :
Usia :
BB :
 KIE

Chronic Atrophic Candidiasis atau Denture Stomatitis

1. Komunikasi
Hal tersebut merupakan kasus infeksi jamur. Keluhan tersebut dapat timbul karena
penggunaan GT yang Bapak/Ibu gunakan sudah tidak baik lagi kondisinya serta tidak
pernah dikontrol. Penyakit yang Bapak/Ibu derita ini bukan merupakan penyakit
keganasan sehingga bapak/ibu tidak perlu khawatir karena hal tersebut tidak berbahaya.
2. Intruksi dan Edukasi
a. Menjaga kebersihan rongga mulut, sikat gigi 2 kali sehari setelah sarapan dan sebelum
tidur malam
b. Membersihkan gigi tiruan dengan sikat gigi lembut dengan air yang bersih
c. Gigi tiruan pada malam hari tidak perlu digunakan
d. Saya resepkan obat yaitu Nystatin untuk dioleskan 4 kali sehari sebanyak satu
dikulum, ditelan dan tidak boleh makan dan minum 30 menit setelah dioleskan
3. Penutup
Baik bapak/ibu dari hal yang telah saya jelaskan apakah ada yang masih ingin ditanyakan
atau kurang jelas? jika tidak ada mohon datang kembali ke klinik 1 minggu untuk kontrol.