MAKALAH ILMU KONSERVASI GIGI I

Sabdayana Ainu Zuhad Nushita Dinar Yessika Nopristyas Muhamad Fikri Fazlur Rachman NAF Wirasthi Tamsil Dian Novita N Rosalina Intan S Prima Sandika

8480 8488 8490 8496 8500 8502 8504 8508 8512 8526

Priztika Widya N

8568

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2011

Dwi Agam Sudrajat Muhamad Fuadi Pradipta Atmokotomo Anggi Arlan Nela Anggun S Bonifasius Primario Heriati Sitosari Gita Rulianti Nafisah

8528 8532 8534 8546 8550 8552 8558 8560 8566

KASUS Pemeriksaan Subyektif Pasien datang dengan keluhan gigi belakang kiri atas terasa ngilu bila minum/ kumur air dingin Gigi tersebut pernah ditambal beberapa tahun lalu namun setelahnya masih terselip sisa makanan. Akhir-akhir ini terjadi lobang di sela-sela gigi Belum pernah sakit spontan Pasien ingin ditambal sewarna gigi, tetapi tidak seperti tambalan sebelumnya sering

Pemeriksaan Obyektif Gigi molar satu atas kiri terdapat kavitas didaerah mesial dan sebagian tumpatan yang telah hilang, dengan kedalaman dentin. Hasil pemeriksaan: Sondasi: (+), Perkusi: (-), Palpasi: (-), C.E.: (+). Gigi premolar dua kiri atas, terdapat kavitas pada sisi distal dengan kedalaman dentin Gigi molar dua atas kiri terdapat kavitas di proksimal dengan kedalaman dentin Untuk kedua gigi tersebut, Sondasi, perkusi, palpasi: (-), C.E.: (+).

LEARNING ISSUE 1. Ngilu saat minum atau kumur air dingin 2. Gigi pernah ditambal tetapi setelahnya masih sering terselip sisa makanan 3. Akhir-akhir ini ada lobang di sela-sela gigi 4. Belum pernah sakit spontan

5. Pasien ingin ditambal dengan bahan tambal yang sewarna gigi tetapi berbeda dengan tambalan sebelumnya 6. Hasil pemeriksaan objektif: a. Gigi P2 RA kiri Kavitas di distal, kedalaman dentin. Sondasi, perkusi, dan palpasi hasilnya negatif. Hasil tes C.E. positif. b. Gigi M1 RA kiri Kavitas di mesial, sebagian tumpatan hilang, kedalaman kavitas sejauh. Sondasi positif, perkusi negatif, palpasi negatif, C.E. positif. c. Gigi M2 RA kiri Kavitas di proksimal, kedalaman dentin. Sondasi, perkusi, dan palpasi hasilnya negatif.

BREAKDOWN DARI TIAP LEARNING ISSUE 1. Ngilu saat minum atau kumur air dingin Definisi nyeri Jenis nyeri berdasar sumber Sifat dan ciri-cirinya Mekanisme terjadinya nyeri Persarafan pada gigi Teori hidrodinamika

2. Gigi pernah ditambal tetapi setelahnya masih sering terselip sisa makanan Penyebab-penyebab mengapa masih ada sisa makanan yang terselip setelah perawatan restoratif dilakukan terhadap gigi Klasifikasi kavitas Struktur gigi: enamel, dentin, pulpa Tindakan restoratif yang dapat dilakukan terhadap gigi yang mengalami karies dengan kedalaman email, dentin, dentin yang sudah sangat dekat dengan pulpa, pulpa. Penggunaan radiografi dalam ilmu konservasi gigi Tahapan dalam menumpat gigi

Bentuk-bentuk tambalan

3. Akhir-akhir ini ada lobang di sela-sela gigi Lobang yang muncul pada gigi yang sudah pernah ditambal sebelumnya dapat muncul karena: a. Karies sekunder Mekanisme terjadinya karies sekunder Penyebab-penyebab karies sekunder Tindakan restoratif yang bisa dilakukan untuk mengatasi karies sekunder

b. Penumpukan plaq sehingga muncul karies baru Mekanisme pembentukan karies Tindakan yang bisa dilakukan terhadap gigi yang terkena karies

c. Tambalan yang pecah Penyebab-penyebab pecahnya tambalan (khususnya dalam hal ini tambalan semen ionomer kaca) Tindakan yang bisa dilakukan untuk mengatasi dan memperbaiki tambalan yang pecah 4. Belum pernah sakit spontan Definisi sakit spontan Penegakan diagnosis terhadap gigi yang mengalami sakit spontan

5. Pasien ingin ditambal dengan bahan tambal yang sewarna gigi tetapi berbeda dengan tambalan sebelumnya Jenis-jenis bahan tambal beserta kelebihan dan kekurangannya Jenis-jenis tambalan-tambalan yang sewarna dengan gigi beserta kelebihan dan kekurangannya 6. Hasil pemeriksaan objektif: a. Gigi P2 RA kiri Kavitas di distal, kedalaman dentin Menentukan kelas kavitas Menentukan tipe perawatan restoratif yang bisa diberikan Menentukan bagaimana tahapan melakukan perawatan restoratif tersebut (alat, bahan, dan langkah-langkah)

Penegakan diagnosis terhadap hasil pemeriksaan objektif berikut ini: Sondasi, perkusi, dan palpasi negatif. Hasil tes C.E. positif.

b. Gigi M1 RA kiri Kavitas di mesial, sebagian tumpatan hilang, kedalaman kavitas sejauh dentin Menentukan kelas kavitas Menentukan tipe perawatan restoratif yang bisa diberikan Menentukan bagaimana tahapan melakukan perawatan restoratif tersebut (alat, bahan, dan langkah-langkah) Penegakan diagnosis terhadap hasil pemeriksaan objektif berikut ini: Sondasi positif, perkusi negatif, palpasi negatif, C.E. positif. c. Gigi M2 RA kiri Kavitas di proksimal, kedalaman dentin Menentukan kelas kavitas Menentukan tipe perawatan restoratif yang bisa diberikan Menentukan bagaimana tahapan melakukan perawatan restoratif tersebut (alat, bahan, dan langkah-langkah) Penegakan diagnosis terhadap hasil pemeriksaan objektif berikut ini: Sondasi, perkusi, dan palpasi negatif. Hasil tes C.E. positif.

ANALISIS MASALAH DAN PEMBAHASAN 1. Ngilu saat minum atau kumur air dingin Definisi nyeri Nyeri adalah suatu mekanisme protektif bagi tubuh, ia timbul bilamana jaringan sedang rusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri tersebut (Guyton, 1995). Karakteristik rasa nyeri dapat dikatakan mirip ketika dentin pain

dibandingkan dengan hipersensitivitas yang disebabkan oleh adanya tubulus dentinalis yang terbuka. Dentin pain (yang disebabkan oleh agen-agen tertentu, seperti dental karies) dapat ditimbulkan oleh perubahan suhu, manis, asam, serta halhal yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas. Rasa sakit dari keduanya biasanya ada dalam kisaran ringan sampai sedang.

Berbeda dengan dentin pain, pulpal pain dapat dengan mudah dibedakan karena biasanya nyeri yang muncul sering digambarkan sebagai nyeri yang parah, intermiten, dan berdenyut. Baik dentin pain dan pulpal pain dapat ditimbulkan oleh rangsang suhu baik panas maupun dingin. Akan tetapi, pulpal pain dapat muncul selama kegiatan mengunyah. Hal inilah yang kemudian dapat membedakan antara pulpal pain dengan hipersensitivitas dentin yang muncul karena terbukanya tubulus dentinalis. Pada pasien, karena nyeri yang terjadi baru disebabkan oleh adanya rangsang termal berupa suhu dingin saja, dapat disimpulkan bahwa ngilu yang dirasakan pasien disebabkan oleh adanya tubulus dentinalis yang terbuka.

Jenis nyeri berdasar sumber Nyeri digolongkan ke dalam tiga jenis utama: 1. Nyeri tertusuk, dirasakan bila suatu jarum ditusukkan ke dalam kulit atau bila kulit dipotong dengan pisau. Ia juga sering dirasakan suatu mengalami iritasi kuat 2. Nyeri terbakar, jenis nyeri yang dirasakan bila kulit terbakar. Merupakan jenis nyeri yang paling mungkin untuk menyebakan penderitaan 3. Nyeri pegal/ngilu, jenis nyeri ini tidak dirasakan di permukaan tubuh, tetapi merupakan suatu nyeri dalam dengan berbagai tingkat gangguan. Pegal/ngilu dengan intensitas rendah di daerah tubuh yang tersebar luas dapat bersatu menjadi suatu sensasi yang sangat tidak enak. (Guyton,1995) Berdasarkan yang diungkapkan Guyton (1995), nyeri pada gigi yang dirasakan oleh pasien termasuk pada jenis nyeri nomer 3, yaitu ngilu. daerah kulit

Sifat dan ciri-cirinya Sakit gigi adalah nyeri berat yang disebabkan oleh stimulasi dentin gigi yang terbuka akibat lesi karies atau resesi gingival. (Bradley, 1995) Rasa sakit yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas atau dentin pain biasanya ada dalam kisaran ringan sampai sedang. Sementara itu, pulpal pain dapat

dengan mudah dibedakan karena biasanya nyeri yang muncul sering digambarkan sebagai nyeri yang parah, intermiten, dan berdenyut.

Mekanisme terjadinya nyeri Pulpa dan dentin merupakan struktur gigi yang mempunyai peran penting bagi sensitifitas gigi, karena didalamnya terdapat saraf saraf yang sangat peka terhadap impuls impuls dari luar. Pada pulpa, terdapat sel sel glia dan astrocytus yang akan teraktivasi ketika terjadi stimulasi nyeri, sel sel tersebut akan menghantarkan impuls ke nucleus nervus trigeminus yang kemudian akan dilanjutkan ke thalamus dan berakhir di otak sebelah kanan atas yang mengakibatkan sensasi nyeri (Wright, 2008).

Dentin merupakan struktur gigi yang mempunyai sifat sensitifitas secara alami, sensitifitas ini mirip dengan pulpa. Teori yang menyatakan tentang sensitifitas dentin adalah teori hidrodinamik, ketika suatu rangsangan terjadi, aliran cairan dentin yang ada pada tubulus dentinalis akan meningkat.cairan tersebut mengarah ke ronggga pulpa, menyebabkan terjadinya beda potensial yang kemudian diinformasikan ke otak dan diterjemahkan sebagai rangsangan nyeri (Orchadson, dkk., 2006).

(Orchadson, dkk., 2006)

Persarafan pada gigi Serabut-serabut saraf yang mengantarkan impuls dari gigi adalah serabut penghantar cepat tipe A delta dan serabut penghantar lambat tipe C yang badan selnya terdapat pada bagian dorsal ganglia saraf.

Serabut tipe A-delta memiliki kemampuan konduksi sekitar 5 30 m/s. Serabut saraf tipe C memiliki kemampuan konduksi sekitar 0,5 2 m/s. Serabut penghantar cepat menimbulkan kewaspadaan pada individu terhadap permulaan nyeri tajam dan serabut penghantar lambat bertanggung jawab untuk timbulnya nyeri seperti rasa terbakar yang berlarut-larut. (Yayanakhyar, 2009) Nyeri cepat dihantarkan oleh serabut nyeri A-delta, sedangkan nyeri lambat oleh serabut C. (Ganong, 2002) Sekitar 80% saraf pulpa adalah serabut tipe- C, dan sisanya adalah serabut-A delta. Serabut C tidak bermilelin dan mempunyai diameter 0,3-1,2 m dan suatu kecepatan konduksi 0,4-2 m/sek. Kondisi serabut-serabut ini, yang diameternya lebih kecil daripada diameter serabut A-delta, adalah lambat. Serabut-serabut ini mungkin dididstribusi di seluruh jaringan pulpa, oleh karena itu, serabut-serabut tersebut menyalurkan rasa sakit berdenyut dan rasa sakit yang tidak tajam yang ada hubungannya dengan kerusakan jaringan pulpa. Serabut A-delta bermielin dan mempunyai diameter 2-5 m dan suatu kecepatan konduksi sebesr 6-30 m/sek. Serabut A-delta yang berdiameter lebih besar daripada serabut C, menyalurkan impuls pada kecepatan lebih tinggi. Impuls-impuls ini diinterpretasikan sebagai rasa sakit dan menusuk. Serabut A-delta didistribusi pada daerah odontoblastik dan subodontoblastik dan dihubungkan dengan rasa sakit dentinal. Impuls menjalar dari ujung saraf serabut C atau A-delta, melalui pleksus Raschkow, ke batang saraf didaerah sentral pulpa. Serabut A-delta tertutup oleh lapisan mielin waktu melewati pleksus Raschkow. Batang saraf disusun dari serabut A-delta bermielin pada perifer dan serabut C yang tidak bermielin di pusat. Susunan ini dapat melindungi serabut saraf tidak bermielin. (Grossman,1995)

Teori hidrodinamika

Teori hidrodinamik pada sensitifitas dentin adalah proses penerusan perpindahan cairan dentin ke tubulus dentin, yang mana merupakan perpindahan ke salah satu arah yaitu ke arah luar (permukaan) atau ke arah dalam (pulpa) dan menstimulasi nervus sensoris pada dentin atau pulpa. Gerakan cairan sangat cepat dan terjadi sebagai respon terhadap perubahan temperatur, tekanan, atau mekanik yang menghasilkan deformasi mekanis pada odontoblas dan saraf di dekatnya. (Ingle, 2002) Teori hidrodinamik menjelaskan reaksi rasa sakit pulpa terhadap panas, dingin, pemotongan dentin, dan probing dentin. Panas mengembangkan cairan dentin, sedang dingin mengerutkan cairan dentin, memotong tubuli dentin memungkinkan cairan dentin keluar, dan melakukan probing pada permukaan dentin yang dipotong atau terbuka dapat merusak bentuk tubuli dan menyebabkan gerakan cairan. Semua rangsangan ini mengakibatkan gerakan cairan dentin dan menggiatkan ujung saraf. (Grossman, 1995) Teori hidrodinamik mempostulasikan bahwa pergerakan cairan yang cepat di dalam tubulus dentin (ke luar dan ke dalam) yang akan mengakibatkan distrosi ujung saraf di daerah pleksus saraf subodontoblas (pleksus Raschkow) yang akan menimbulkan impuls saraf dan sensasi nyeri. Ketika dentin dipotong, atau ketika larutan hipertonik diletakkan di atas permukaan dentin yang terpotong, cairan akan bergerak ke luar dan mengawali nyeri. Prosedur yang menyumbat tubulus, seperti mengaplikasikan resin di permukaan dentin atau membuat kristal di dalam dumen tubulus, akan menginterupsi aliran cairan dan mengurangi sensitivitas. Pada gigi yang utuh, aplikasi dingin dan panas pada permukaan gigi menimbulkan kecepatan kontraksi yang berbeda dalam dentin dan cairan dentin; hal ini mengakibatkan pergerakan cairan dan diawalinya rasa nyeri. Respons ini akan menghebat jika dentinnya terbuka. (Walton, 2003) Timbulnya rasa nyeri akibat rangsangan thermal, yang dalam kasus ini adalah keluhan pasien tentang timbulnya rasa ngilu saat minum atau berkumur air dingin, dapat dijelaskan dengan teori hidrodinamik.

Menurut Ingle (2002), Teori hidrodinamik pada sensitifitas dentin adalah proses penerusan perpindahan cairan dentin ke tubulus dentin, yang mana merupakan perpindahan ke salah satu arah yaitu ke arah luar (permukaan) atau ke arah dalam (pulpa) dan menstimulasi nervus sensoris pada dentin atau pulpa. Walton (2003) menyatakan bahwa teori hidrodinamik mempostulasikan bahwa pergerakan cairan yang cepat di dalam tubulus dentin (ke luar dan ke dalam) yang akan mengakibatkan distrosi ujung saraf di daerah pleksus saraf subodontoblas (pleksus Raschkow) yang akan menimbulkan impuls saraf dan sensasi nyeri. Dan respon rasa nyeri tersebut akan menghebat jika dentinnya terbuka. Beberapa penyebab timbulnya rasa nyeri pada pulpa adalah panas, dingin, pemotongan dentin, dan probing dentin. Panas mengembangkan cairan dentin, sedang dingin mengerutkan cairan dentin, memotong tubuli dentin memungkinkan cairan dentin keluar, dan melakukan probing pada permukaan dentin yang dipotong atau terbuka dapat merusak bentuk tubuli dan menyebabkan gerakan cairan (Grossman, 1995). Gerakan cairan sangat cepat dan terjadi sebagai respon terhadap perubahan temperatur, tekanan, atau mekanik yang menghasilkan deformasi mekanis pada odontoblas dan saraf di dekatnya (Ingle, 2002). Menurut teori hidrodinamik, rangsangan dingin menyebabkan gerakan cairan tubuli dentin yaitu mengerutkan cairan tubuli dentinalis yang kemudian gerakan tersebut mengakibatkan distorsi ujung saraf di daerah pleksus saraf subodontoblas (pleksus Raschkow) yang kemudian akan menimbulkan impuls saraf dan menghasilkan rasa nyeri.

2. Gigi pernah ditambal tetapi setelahnya masih sering terselip sisa makanan Penyebab-penyebab mengapa masih ada sisa makanan yang terselip setelah perawatan restoratif dilakukan terhadap gigi Makanan masih dapat terselip setelah dilakukan penambalan karena kemungkinan adanya kesalahan dalam peletakan bahan tambal dan finishing dan polishing yang kurang sempurna sehingga terjadi undercontur atau overcontur. Selaun

itu pembentukan embrassur yang kurang baik dapat menyebabkan makanan masih dapat terselip sekalipun telah dilakukan penambalan pada gigi.

Klasifikasi kavitas Menurut Black, lesi karies diklasifikasikan menjadi: Kelas I: mengenai pits dan/atau fissure serta berhubungan dengan lesi karies Kelas II: mengenai permukaan proksimal gigi posterior Kelas III: mengenai permukaan proksimal gigi anterior Kelas IV: mengenai permukaan proksimal gigi anterior dan melibatkan sudut incisal Kelas V: mengenai permukaan servikal (Qualtrough et al, 2005)

Struktur gigi: enamel, dentin, pulpa Gigi sempurna dan fungsional terdiri dari email yang menyelimuti mahkota anatomis dan sementum yang menyelimuti akar anatomis (Osborn & Cate, 1983).

EMAIL Email berupa material kristal dan merupakan jaringan terkeras yang ada pada tubuh manusia. Email yang matur terdiri dari 96% material anorganik, 1% material organic, dan 3% air. Kristal email sebagian besar tersusun oleh kalsium hidroksiapatit yang juga dapat ditemukan pada tulang, dentin, dan sementum dalam jumlah yang lebih kecil. (Balogh & Fehrenbach, 2006)

DENTIN Dentin dan pulpa tidak dapat dilihat secara klinis karena letaknya yang berada di sebelah dalam dari struktur gigi, kecuali jika ditemukan kelainan patologis. Dentin yang matur mengandung material kristal yang memiliki kekuatan lebih rendah

daripada email. Dentin matur terdiri dari 70% mineral anorganik, 20% material organik, daan 10% air. Di dalam dentin yang matur, dapat ditemukan tubulus dentinalis. Tubulus dentinalis berupa tabung yang meluas ke dentinoenamel junction ataupun sementoenamel junction. Di dalam tubulus dentinalis ditemukan juga dentinal fluid yang menyelimuti membrane sel dari odontoblas. Dapat ditemukan juga juluranjuluran dari prosessus odontoblas. Akson sensoris afferent berhubungan dengan prosessus odontoblas. Akson inilah yang berperan dalam interpretasi rasa nyeri. (Balogh & Fehrenbach, 2006).

PULPA Pulpa merupakan bagian terdalam gigi. Pulpa terdiri dari jaringan ikat beserta komponen-komponennya yang berada dalam ruang pulpa. Ruang pupa terdiri dari dua bagian: koronal plpa dan radikular pulpa. Koronal pulpa terletak pada mahkota gigi. Perluasan sempit dari ruang pulpa ini biasanya berada dalam kuspid gigi geligi. Sedangkan radikular pulpa merupakan bagian dari ruang pula yang berada dalam akar gigi yang akan berlanjut terbuka pada foramen apikal. Aksessoris kanal mungkin juga ditemukan, yaitu struktur pembukaan tambahan yang menghubungkan pulpa dengan ligamentum periodontal. Aksesoris kanal juga dikenal dengan lateral kanal karena letaknya yang sering ditemukan berada di lateral akar. (Balogh & Fehrenbach, 2006)

Tindakan restoratif yang dapat dilakukan terhadap gigi yang mengalami karies dengan kedalaman email, dentin, dentin yang sudah sangat dekat dengan pulpa, pulpa.

Penggunaan radiografi dalam ilmu konservasi gigi Penampakan radiografis dari karies recurrent tergantung dari jumlah dekalsifikasi dan jika restorasi menutupi lesi. Restorasi radiopak biasanya menutupi regio kecil dan

besar dari demineralisasi (radiolusen) dentin. Dengan demikian, penemuan dan konfirmasi dari karies recurrent tergantung dari pemeriksaan klinis secara hati-hati. Lesi karies recurrent biasanya ditemukan pada mesiogingival, distogingival, dan occlusal dan dengan kontras memperlihatkan kerusakan yang terjai di sekitar sisi bukal, fasial, dan lingual dari restorasi sebelum akhirnya nampak secara radiografis. (White & Pharoah, 2000) Radiografi sangat berguna untuk mendeteksi karies dental karena proses terbentuknya karies menyebabkan demineralisasi. Lesi karies (area gigi yang terdemineralisasi menyebabkan infiltrasi sinar x lebih besar) terlihat lebih gelap (lebih radiolusen) dari pada bagian yang tidak terkena efek dan dapat terdeteksi pada radiograf. Lesi karies awal belum mengalami demineralisasi sehingga belum bisa dideteksi dengan radiograf. Praktisi harus mengetahui hal tersebut, karena karies merupakan proses aktif yang dapat didiagnosis secara akurat hanya pada saat terdapat bukti perkembangan dari lesi tersebut yang mana merupakan bukti bahwa kerusakan telah membesar. Radiografi intraoral dapat memperlihatkan adanya lesi karies yang mungkin saja tidak terdeteksi selama pemeriksaan klinis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa setengah dari seluruh karies permukaan proksimal tidak dapat terdeteksi pada pemeriksaan klinis dan hanya dapat terlihat dengan radiograf. Mendeteksi karies pada gambaran radiograf merupakan pekerjaan yang sukar. Jika jumlah demineralisasi sangat sedikit, maka radiograf tidak dapat mendeteksi karies karena kurang sensitif. Karies recurrent terjadi bersebelahan dengan restorasi dan dapat menyebabkan buruknya adaptasi restorasi sehingga dapat menyebabkan kebocoran kecil, atau membentuk ekstensi restorasi yang tidak memadai. Karies dapat terjadi jika lesi asli tidak secara kompit dibersihkan, dan muncul sebagai karies residual atau karies recurrent. Penampakan radiografis dari karies recurrent tergantung dari jumlah dekalsifikasi dan jika restorasi menutupi lesi. Restorasi radiopak biasanya menutupi regio kecil dan besar dari demineralisasi (radiolusen) dentin. Dengan demikian, penemuan dan konfirmasi dari karies recurrent tergantung dari pemeriksaan klinis secara hati-hati. Lesi karies recurrent biasanya ditemukan pada mesiogingival, distogingival, dan occlusal dan dengan kontras memperlihatkan kerusakan yang terjai di sekitar sisi bukal, fasial, dan lingual dari restorasi sebelum akhirnya nampak secara radiografis. (White & Pharoah, 2000) Tahapan dalam menumpat gigi Langkah-Langkah dalam preparasi kavitas : Langkah I : Pembuatan ragangan restorasi yang diinginkan.

Seorang dokter gigi harus mereka-reka bentuk preparasi akhir dari gigi sampai ke tepinya. Rekaan bentuk preparasi akhir harus dibuat sebelum dilakukan pemotongan. Bur digunakan untuk menembus dan membuat jalan masuk ke kavitas. Setelah kedalaman yang diinginkan tercapai, dilakukan pemotongan dinding lateral pada beberapa arah sampai kavitas kasar terbuang sehingga mencapai bentuk yang diinginkan. Hasil yang paling efisien akan diperoleh jika pemotongan kedalaman ditentukan pertama kali sebelum diperluas untuk bentuk akhirnya. Langkah II : Pertimbangan resistensi dan retensi. Dengan bur atau instrument genggam membuat modifikasi yang diperlukan pada preparasi kavitas yang kasar untuk mendapatkan dua hasil yaitu : 1. Dinding pulpa dan gingival (permukaan kamar pulpa) harus datar untuk menahan tekanan permukaan secara tepat. Jadi, dinding yang berdekatan ditempatkan pada sudut tegak lurus terhadap dinding-dinding oklusal sehingga restorasi akhir tidak membentuk dataran yang menurun atau berputar. 2. Undercut yang cukup untuk mencegah lepasnya restorasi bila dipakai mengunyah. Langkah III : Pembuangan karies dentin dan penempatan restorasi. Terkadang tonjol perlu dipotong supaya kavitas dapat terlihat dan bagian dalam kavitas yang tidak terlihat dapat diperbaiki. Langkah IV : Penyingkiran karies dentin. Jika ada karies dentin yang besar, ekskavasi tidak menghilangkan karies yang terletak di dekat pulpa. Bila menggunakan bur, digunakan bur berkecepatan rendah untuk mencegah kemungkinan pembuangan yang berlebihan. Langkah V : Menghaluskan Tepi preparasi. Bias anya digunakan instrumen genggam atau bur email yang khusus. Dinding gingival memerlukan pertimbangan khusus karena karies sekunder seringkali dimulai di lokasi ini. Debris cenderung menumpuk pada tepi gingival dan menghalangi penglihatan. Pada daerah dimana debris dan pendarahan bisa mendatangkan masalah, pemakaina pita matriks sering kali digunakan sebelum langkah ini, sehingga dapat berfungsi sebagai barier untuk mencegah kontaminasi dari luar sewaktu merencanakan pembuatan dasar kavitas.

Bentuk-bentuk tambalan

3. Akhir-akhir ini ada lobang di sela-sela gigi Lobang yang muncul pada gigi yang sudah pernah ditambal sebelumnya dapat muncul karena: a. Karies sekunder Karies sekunder adalah lesi pada tepi restorasi yang telah ada sebelumnya. Pemeriksaan histologis menunjukan suatu demineralisasi jaringan sepanjang dinding kavitas. Karies sekunder berbeda dengan wall lesions dan merupakan hasil dari suatu microleakage. Dan juga berbeda dengan residual karies yang merupakan sisa jaringan terdemineeralisasi yang tertinggal saat preparasi kavitas. Karies sekunder muncul pada area penumpukan plak. Karena alasan inilah, batas cervical dari tambalan yang umumnya terkena. (Edwina, 2001)

Mekanisme terjadinya karies sekunder 1. Proses terjadinya karies Menurut Teori Kimia parasit (WD. Miller) Enzim dalam air ludah seperti amilase, maltose akan mengubah polisakarida menjadi glukose dan maltose. Glukosa akan menguraikan enzim enzim yang dikeluarlan oleh mikroorganisme terutama laktobasilus dan streptokokus akan menghasilkan asam susu dan asam laktat, maka pH rendah dari asam susu (pH 5,5) akan merusak bahanbahan anorganik dari email (93 %) sehingga terbentuk lubang kecil (Yuwono, 1993) Predisposisi untuk terjadinya karies gigi yaitu : a. b. c. d. e. Keadaan gigi yang porus, lunak (Hipoplasia) Adanya fisur-fisur yang dalam seperti foramen saekum Posisi gigi yang tidak teratur Pada wanita hamil Penderita penyakit Diabetus militus, rematik dan lain lain

2. Teori endogen-pulpogene phospatase (CSERNYEI 1932)

Proses karies gigi terjadi : Kerusakan dentin Cairan limpe terganggu keseimbangannya, phosphor lebih banyak dentin dan lamela email rusak terjadi lubang pada email bakteri dan enzim phosphatase dari air ludah masuk menyebabkan pembusukan karies membesar. Keterangan : Karena ada kerusakan pada pulpa maka keseimbangan fluor dan magnesium pada dentin terganggu (normal perbandingan fluor dan magnesium adalah 1:6, keadaan karies 1:28). Gangguan penyerapan dentin akan mengakibatkan gangguan aliran limpe dari pulpa kearah batas email dentin. Kerusakan diawali dari tubulus dentin kemudian lamela email. Karena kerusakan unsur organis dari dentin dan email, maka akan terbentuk ulkus (lubang), kemudian bakteri akan masuk pada ulkus dan proses perusakan lebih lanjut akan terjadi. Kerusakan dimulai terutama oleh endogen pulpogen yang mengakibatkan disregulasi dari sistem limpa gigi (karena asam phosphor) yang memecah email dan dentin. (Yuwono, 1990).

Penyebab-penyebab karies sekunder 1. Kegagalan restorasi resin komposit yang menyebabkan kebocoran dari resin komposit, dikarenakan: a. Perbedaan masing-masing koefisien thermal ekspansi diantara resin komposit, dentin, dan enamel b. Penggunaan oklusi dan pengunyahan yang normal c. Kesulitan karena adanya kelembaban, mikroflora yang ada, lingkungan mulut bersifat asam. (Hermina, 2003) 2. Adanya mikroleakage, yang merupakan suatu celah berukuran mikro antara bahan restorasi dengan struktur gigi, sehingga margin restorasi terbuka serta

adaptasi yang buruk, yang menyebabkan masuknya cairan oral, bakteri maupun toksinnya sehingga menyebabkan karies sekunder. (Sularsih, 2007)

Tindakan restoratif yang bisa dilakukan pada karies sekunder Diagnosis dari sekunder karies merujuk pada penempatan kembali dari restorasi. Diagnosis dan perawatan harus mengikuti prosedur yang sama seperti lesi karies primer yaitu dengan replacement seluruh restorasi (Mjor,2006).

b. Penumpukan plaq sehingga muncul karies baru Mekanisme pembentukan karies Karies gigi tidak akan muncul pada in vivo jika mikroorganisme yang membentuk dental plak tidak terdapat dalam rongga mulut. Sangat jelas jika karies gigi adalah satu penyakit yang berkaitan dengan adanya plak pada gigi. Selama bertahun tahun, telah diadakan penelitian tentang bakteri yang menyebabkan karies. Sebagian besar penelitian menyatakan bahwa peran mikroorganisme pada karies menuju pada bakteri mutans streptococci, terutama Streptococcus mutans. Mutans streptococci merujuk pada tujuh spesies berbeda yaitu S.mutans, S.sobrinus, S.cricetus, S.ferus, S.rattus, S.macacae, dan S.downei. Korelasi paling tinggi antara S.mutans dan karies adalah pada karies fissure, tetapi hubungan dengan karies lain juga memugkinkan. S.mutans umumnya diisolasi dari dental plaque. Karbohidrat adalah sumber nutrisi utama bagi mikroorganisme mulut. Karbohidrat salah satunya terdapat pada plak gigi seperti glikoprotein. Karbohidrat, terutama sukrosa, sangat penting sebagai etiologi dari karies. Saat mengkonsumsi makanan yang menyebabkan karbohidrat dalam saliva meningkat secara dramatis, untuk mencegah kemungkinan efek racun dan untuk mengambil keuntungan maksimal dari level karbohidrat yang tinggi, bakteri mulut melakukan mekanisme regulasi dalam tiga tahap, yaitu transportasi gula ke dalam 18etaboli, jalur glikolisis, dan konversi piruvat menjadi hasil akhir dari 18etabolism, di mana asam sebagai hasil akhir metabolism tersebut yang bertanggung jawab

terhapat demineralisasi enamel. Asam laktat adalah asam kuat dan sangat efektif dalam demineralisasi struktur gigi. Asam laktat dapat melepaskan (chelate) kalsium fosfat. Ion kalsium fosfat yang terdapat dalam saliva, tidak dapat menggantikan kalsium fosfat yang secara cepat dibuang dari gigi. Hal inilah yang menyebabkan karies. Dental karies pada dasarya adalah korosi pada enamel gigi.

Tindakan yang bisa dilakukan terhadap gigi yang terkena karies Kavitas untuk gigi posterior harus dibuat sekonservatif mungkin. Material yang digunakan untuk restorasi gigi posterior adalah amalgam dan komposit. Kelebihan dari restorasi amalgam adalah kekuatan dan ketahanannya. Namun amalgam memiliki kelemahan dari segi estetik karena tidak sewarna dengan gigi, dan ikatan yang terjadi antara permukaan gigi dan amalgam hanya ikatan secara mekanis, tanpa ikatan kimia, sehingga dapat menyebabkan mikroleakage (Mc Cord, 2003). Sedangkan komposit memiliki keuntungan dari segi estetik yang baik, karena warnanya dapat disesuaikan dengan warna gigi, memiliki kompatibilitas dengan bahan bonding sehingga dapat berikatan secara kimia dengan permukaan gigi, dan konduktifitas termal yang rendah. Namun kelemahannya adalah kontraksi polimerisasi yang menyebabkan pengkerutan sekitar 2-7% yang dapat berakibat pada kegagalan restorasi (Mc Cord, 2003).

Pada kasus ini, karena pasien menginginkan menggunakan bahan tambal yang sesuai dengan warna gigi, maka jenis bahan yang digunakan adalah jenis komposit.

c. Tambalan yang pecah Penyebab pecahnya tambalan (khususnya dalam hal ini tambalan semen ionomer kaca) Penyebab tambalan Semen Ionomer Kaca adalah karena sifak mekanis dari Semen Ionomer Kaca yang rendah. Kekuatan Semen Ionomer Kaca dipengaruhi oleh peran air dalam proses pengerasan atau L/P ratio. Pada awalnya air berfungsi sebagai media reaksi, dan kemudian perlahan-lahan menghidrasi matriks ikatan silang, dan kemudian menambah kekuatan dari semen. Ketika pengerasan berlanjut, air akan terikat secara erat dalam matriks sehingga strukturnya lebih stabil. (Anusavice, 2004) Penanganan dari Semen Ionomer Kaca cukup sulit karena mempunyai waktu kerja yang pendek dan waktu setting yang panjang. SIK rentan untuk mengalami moisture contamination atau pengeringan awal pada proses setting. Moisture contamination inilah yang menyebabkan gangguan pada permukaan tambalan. Sementara itu, pengeringan menyebabkan shrinkage dan crazing. Kedua hal itulah yang menyebabkan sekunder caries. (Mc Cord, 2003)

Sifat-sifat mekanis tambalan Pada kasus ini, tumpatan mengunakan Semen Ionomer Kaca. Semen Ionomer Kaca mempunyai sifat-sifat mekanis yang kurang bagus. Kekuatan dari Semen Ionomer Kaca sangat rendah sehingga dengan mudah terjadi pecah. Kekuatan atau sifat mekanis dari Semen Ionomer Kaca dipengaruhi oleh L/P ratio dan moisture contamination.

Tindakan yang bisa dilakukan untuk mengatasi dan memperbaiki tambalan yang pecah

Penggunaan Semen Ionomer Kaca pada restorasi SIK memang tidak efektif pada gigi posterior. Semen Ionomer Kaca mempunyai kekuatan yang rendah. Karena kekuatannya yang rendah itu dapat dengan mudah pecah sehingga dapat menyebabkan sekunder caries. Apabila terjadi sekunder caries sebaiknya tumpatan yang dulu dibongkar semua, kemudian dibersihkan caries yang ada lalu ditumpat dengan bahan restorative lain yang lebih bagus.

4. Belum pernah sakit spontan Definisi nyeri spontan Nyeri merupakan kondisi yang tidak enak, dikarenakan terangsangnya ujungujung saraf sensoris rasa nyeri. Nyeri pada gigi bisa bagi menjadi nyeri pulpa dan nyeri periodontium. Nyeri pulpa timbul dikarenakan tekanan intra-pulpal akibat inflamasi. Nyeri pulpa ada yang reversible ada juga yang irreversible. Nyeri pulpa reversible yaitu nyeri yang timbul karena rangsangan dan biasanya sebentar, sedangkan nyeri irreversible berupa nyeri spontan (tanpa dirangsang) dan berlangsung lama. Nyeri spontan adalah nyeri yang timbul tanpa adanya stimulus, nyeri yang tiba-tiba muncul tanpa adanya sebab.

Penegakan diagnosis terhadap gigi yang mengalami nyeri spontan Usri (2006) menyatakan bahwa terdapat 3 macam pulpitis. Ketiga macam pulpitis tersebut antara lain adalah: Reversible pulpitis (pulpitis awal) adalah Kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang bersifat reversible bila stimuli ditiadakan yang ditandai dengan ngilu atau rasa sakit sekejap bila makan/minum dingin atau panas, keluhan tidak timbul secara spontan. Perawatannya dengan cara menambal dengan amalgam, SIK, dan resin komposit. Bila dentin sudah tipis sebelum ditambal dilakukan dahulu perawatan Pulp Capping. Irreversible pulpitis (pulpitis akut). Inflamasi pulpa yang preresisten yang bersifat simptomatik atau asimptomatik disebabkan oleh stimulus noksius. Pasien mengalami paroksisma (sakit yang hebat) terutama bila ada perubahan temperature kea rah dingin, makanan yang terlalu asam atau

manis, makanan masuk ke dalam kavitas, penghisapan, dan sikap berbaring. Rasa sakit berlanjut walau penyebab dihilangkan, menusuk tajam, dan menyentak-nyentak pada kondisi parah yang menyebabkan pasien tidak dapat tidur.Perawatannya dengan pemberian antibiotic, analgesic, dan perwatan endodontic. Hyperplastic pulpitis (pulpitis kronis) Inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh meluasnya karies sehingga mengenai pulpa muda, biasanya terjadi pada anak-anak dan orang muda. Pasien mengeluh sakit pada saat makan karena pada saat makan tekanan bolus makanan dapat menyebabkan sakit, ada jaringan polipoid berupa masa pulpa yang kemerahan mengisi kamar pulpa atau kavitas bahkan dapat sampai keluar dari batas gigi (pulpa polip), jaringan ini kurang sensitive dibanding pulpa normal, tetapi sensitive daripada gingival dan mudah berdarah. Berdasarkan pendapat Usri (2006) tersebut, nyeri spontan yang terjadi pada pasien ini dapat digolongkan sebagai pulpitis reversibel.

5. Pasien ingin ditambal dengan bahan tambal yang sewarna gigi tetapi berbeda dengan tambalan sebelumnya Jenis-jenis bahan tambal beserta kelebihan dan kekurangannya Bahan restorasi merupakan salah satu bahan yang banyak dipakai dibidang kedokteran gigi. Bahan restorasi berfungsi untuk memperbaiki dan merestorasi struktur gigi yang rusak.Tujuan restorasi gigi tidak hanya membuang penyakit dan mencegah timbulnya kembali karies, tetapi juga mengembalikan fungsinya. Bahan-bahan restorasi gigi yang ideal pada saat ini masih belum ada meskipun berkembang pesat. Syarat untuk bahan restorasi plastis yang baik adalah : Harus mudah digunakan dan tahan lama Kekuatan tensil cukup Tidak larut ileh saliva dalam rongga mulut serta tidak korosi di salam rongga mulut Tidak toksik dan iritatif baik pada pulpa maupun pada gingival Mudah dipotong dan dipoles

Derajat keausan sama dengan email Mampu melindungi jaringan gigi sekitar dari karies sekunder Koefisien muai termis sama dengan enamel / dentin Daya penyerapan airnya rendah Bersifat adhesive terhadap jaringan gigi Radiopaq

1. Dental Amalgam Merupakan bahan yang paling banyak digunakan oleh dokter gigi, khususnya untuk tumpatan gigi posterior. Sejak pergantian abad ini, formulasinya tidak banyak berubah, yang mencerminkan bahwa bahan tambalan lain tidak ada yang seideal amalgam. Komponen utama amalgam terdiri dari liquid yaitu logam merkuri dan bubuk/powder yaitu logam paduan yang kandungan utamanya terdiri dari perak, timah, dan tembaga. Selain itu juga terkandung logam-logam lain dengan persentase yang lebih kecil. Kedua komponen tersebut direaksikan membentuk tambalan amalgam yang akan mengeras, dengan warna logam yang kontras dengan warna gigi.

Kelebihan Amalgam : Dapat dikatakan sejauh ini amalgam adalah bahan tambal yang paling kuat

dibandingkan dengan bahan tambal lain dalam melawan tekanan kunyah, sehingga amalgam dapat bertahan dalam jangka waktu yang sangat lama di dalam mulut (pada beberapa penelitian dilaporkan amalgam bertahan hingga lebih dari 15 tahun dengan kondisi yang baik) asalkan tahap-tahap penambalan sesuai dengan prosedur. Ketahanan terhadap keausan sangat tinggi, tidak seperti bahan lain yang

pada umumnya lama kelamaan akan mengalami aus karena faktor-faktor dalam mulut yang saling berinteraksi seperti gaya kunyah dan cairan mulut. Penambalan dengan amalgam relatif lebih simpel dan mudah dan tidak terlalu technique sensitive bila dibandingkan dengan resin komposit, di mana sedikit kesalahan dalam salah satu tahapannya akan sangat mempengaruhi ketahanan dan kekuatan bahan tambal resin komposit. Biayanya relatif lebih rendah

Kekurangan Amalgam : Secara estetis kurang baik karena warnanya yang kontras dengan warna gigi,

sehingga tidak dapat diindikasikan untuk gigi depan atau di mana pertimbangan estetis sangat diutamakan. Dalam jangka waktu lama ada beberapa kasus di mana tepi-tepi tambalan yang

berbatasan langsung dengan gigi dapat menyebabkan perubahan warna pada gigi sehingga tampak membayang kehitaman Pada beberapa kasus ada sejumlah pasien yang ternyata alergi dengan logam

yang terkandung dalam bahan tambal amalgam. Selain itu, beberapa waktu setelah penambalan pasien terkadang sering mengeluhkan adanya rasa sensitif terhadap rangsang panas atau dingin. Namun umumnya keluhan tersebut tidak berlangsung lama dan berangsur hilang setelah pasien dapat beradaptasi. Hingga kini issue tentang toksisitas amalgam yang dikaitkan dengan merkuri

yang dikandungnya masih hangat dibicarakan. Pada negara-negara tertentu ada yang sudah memberlakukan larangan bagi penggunaan amalgam sebagai bahan tambal.

Indikasi : Gigi molar (geraham) yang menerima beban kunyah paling besar, dapat digunakan baik pada gigi tetap maupun pada anak-anak.

2. Komposit Generasi resin komposit yang kini beredar mulai dikenal di akhir tahun enam puluhan. Sejak itu, bahan tersebut merupakan bahan restorasi anterior yang banyak dipakai karena pemakaiannya gampang, warnanya baik, dan mempunyai sifat fisik yang lebih baik dibandingkan dengan bahan tumpatan lain. Sejak akhir tahun enam puluhan tersebut, perubahan komposisi dan pengembangan formulasi kimianya relatif sedikit. Bahan yang terlebih dulu diciptakan adalah bahan yang sifatnya autopolimerisasi (swapolimer), sedangkan bahan yang lebih baru adalah bahan yang polimerisasinya dibantu dengan sinar. Resin komposit mempunyai derajat

translusensi yang tinggi. Warnanya tergantung pada macam serta ukuran pasi dan pewarna yang dipilih oleh pabrik pembuatnya, mengingat resin itu sendiri sebenarnya

transparan. Dalam jangka panjang, warna restorasi resin komposit dapat bertahan cukup baik. Biokompabilitas resin komposit kurang baik jika dibandingkan dengan bahan restorasi semen glass ionomer, karena resin komposit merupakan bahan yang iritan terhadap pulpa jika pulpa tidak dilindungi oleh bahan pelapik. Agar pulpa terhindar dari kerusakan, dinding dentin harus dilapisi oleh semen pelapik yang sesuai, sedangkan teknik etsa untuk memperoleh bonding mekanis hanya dilakukan di email perifer.

indikasi restorasi komposit : Resin komposit dapat digunakan pada sebagian besar aplikasi klinis. Secara umum, resin komposit digunakan untuk: 1. 2. 3. 4. Restorasi kelas I, II, III, IV, V dan VI Fondasi atau core buildups Sealant dan restorasi komposit konservatif (restorasi resin preventif) Prosedur estetis tambahan Partial veneers Full veneers modifikasi kontur gigi penutupan/perapatan diastema 5. 6. 7. 8. Semen (untuk restorasi tidak langsung) Restorasi sementara Periodontal splinting Restorasi kavitas klas I komposit

The American Dental Association (ADA) mengindikasikan kelayakan resin komposit untuk digunakan sebagai pit and fissura sealant, resin preventif, lesi awal kelas I dan II yang menggunakan modifikasi preparasi gigi konservatif, restorasi kelas I dan II yang berukuran sedang, restorasi kelas V, restorasi pada tempat-tempat yang memerlukan estetika, dan restorasi pada pasien yang alergi atau sensitif terhadap logam.

ADA tidak mendukung penggunaan komposit pada gigi dengan tekanan oklusal yang besar, tempat atau area yang tidak dapat diisolasi, atau pasien yang alergi atau sensitif terhadap material komposit. Jika komposit digunakan seperti yang telah disebutkan sebelumnya, ADA menyatakan bahwa "ketika digunakan dengan benar pada gigi-geligi desidui dan permanen, resin berbahan dasar komposit dapat bertahan seumur hidup sama seperti restorasi amalgam kelas I, II, dan V.

komponen resin komposit : Komponen resin organik Filler anorganik Coupling agent untuk menggabungkan resin dan filler Iniator dan aktivator untuk mengaktifkan mekanisme setting Inhibitor Pigmen dan komponen lainnya

(Sherwood, 2010)

Keuntungan penggunaan resin komposit : a. Penghubung dengan sistem adesive dentin, dapat ditempatkan dengan minimal atau tanpa preparasi gigi. b. Light curing memungkinkan segera dilakukan finishing dan polishing setelah pengisian kavitas.

c. Restorasi , jika diletakkan secara tepat pada gigi yang dimaksud maka akan mengurangi marginal linkage yang dapat menyebabkan staining, karies sekunder, dan gigi sensitif. d. Practisioner dapat melakukan refinish, memperbaharui atau merestorasi tambalan tersebut. e. Hasilnya lebih konservative dan perawatannya sedikit mungkin

menghilangkan bagian gigi.

Kerugian penggunaan resin komposit : a. Polimerisasi shringkage 2-3% dapat mengganggu marginal adaptasi dari material, fraktur pada tonjol yang lemah terutama pada premolar, dan menghasilkan post-operative sensitivity. b. Bonding ke dentin menjadi suatu masalah, terutama pada tepi preparasi ( contoh : lantai dibawah box ketika lantai dibawah cemento-enamel junction (CEJ) di preparasi proximal. c. Absorbsi air pada permukaan dan marginal staining setelah beberapa tahun perawatan d. Sensitivitas pasien dan operator terhadap bahan adesive resin terutama hydroxyethylmethacrylate (HEMA) e. Kurang radiopak dibandingkan amalgam pada interpretasi radiografi sehingga sedikit menyulitkan dalam pemeriksaan.

Indikasi penggunaan resin komposit a. Kecil, medium, besar restorasi oklusal pada gigi posterior b. Kecil, medium, besar pada restorasi proximal pada gigi premolar dan kecil

sampai sedang pada preparasi proximal gigi molar permanen. c. Lesi cervikal pada semua gigi d. Restorasi incisal edge e. Fissure sealent dan preventive restorasi resin

Kontraindikasi penggunaan resin komposit a. Preparasi proximal yang besar pada gigi molar permanen yang ada tuntutan perbaikan tonjol. b. Restorasi lesi karies akar yang lebih baik menggunakan semen ionomer kaca c. Pada pasien yang mempunyai alergi pada satu atau lebih komponen resinbase-restorative-material termasuk adesive sistem. d. Kavitas interproxinal yang sangat dalam sehingga sinar tidak dapat

mengjangkau. (Ireland, 2006)

3.

Semen Ionomer Kaca (SIK)

Semen Ionomer Kaca (SIK) merupakan salah satu bahan restorasi yang banyak digunakan oleh dokter gigi karena mempunyai beberapa keunggulan, yaitu preparasinya dapat minimal, ikatan dengan jaringan gigi secara khemis, melepas fluor dalam jangka panjang, estetis, biokompatibel, daya larut rendah, translusen, dan bersifat anti bakteri. Komposisi semen ionomer kaca (SIK) terdiri atas bubuk dan cairan. Bubuk terdiri atas kaca kalsium fluoroaluminosilikat yang larut asam dan cairannya merupakan larutan asam poliakrilik. Reaksi pengerasan dimulai ketika bubuk kaca

fluoroaluminosilikat dan larutan asam poliakrilik dicampur, kemudian menghasilkan reaksi asam-basa dimana bubuk kaca fluoroaluminosilikat sebagai basanya. Pada proses pengadukan kedua komponen (bubuk dan cairan) ion hidrogen dari cairan mengadakan penetrasi ke permukaan bubuk glass. Proses pengerasan dan hidrasi berlanjut, semen membentuk ikatan silang dengan ion Ca2+ dan Al3+ sehingga terjadi polimerisasi. Ion Ca2+ berperan pada awal pengerasan dan ion Al3+ berperan pada pengerasan selanjutnya. Secara garis besar terdapat tiga tahap dalam reaksi pengerasan semen ionomer kaca, yaitu sebagai berikut. (1) Dissolution Terdekomposisinya 20-30% partikel glass dan lepasnya ion-ion dari partikel glass

(kalsium, stronsium, dan alumunium) akibat dari serangan polyacid (terbentuk cement sol). (2) Gelation/ hardening Ion-ion kalsium, stronsium, dan alumunium terikat pada polianion pada grup polikarboksilat. 4-10 menit setelah pencampuran terjadi pembentukan rantai kalsium (fragile & highly soluble in water). 24 jam setelah pencampuran, maka alumunium akan terikat pada matriks semen dan membetuk rantai alumnium (strong & insoluble). (3) Hydration of salts Terjadi proses hidrasi yang progresive dari garam matriks yang akan meningkatkan sifat fisik dari semen ionomer kaca. Retensi semen terhadap email dan dentin pada jaringan gigi berupa ikatan fisikokimia tanpa menggunakan teknik etsa asam. Ikatan kimianya berupa ikatan ion kalsium yang berasal dari jaringan gigi dengan gugus COOH (karboksil) multipel dari semen ionomer kaca. Adhesi adalah daya tarik menarik antara molekul yang tidak sejenis pada dua permukaan yang berkontak. Semen ionomer kaca adalah polimer yang mempunyai gugus karboksil (COOH) multipel sehingga membentuk ikatan hidrogen yang kuat. Dalam hal ini memungkinkan pasta semen untuk membasahi, adaptasi, dan melekat pada permukaan email. Ikatan antara semen ionomer kaca dengan email dua kali lebih besar daripada ikatannya dengan dentin karena email berisi unsur anorganik lebih banyak dan lebih homogen dari segi morfologis. Secara fisik, ikatan bahan ini dengan jaringan gigi dapat ditambah dengan membersihkan kavitas dari pelikel dan debris. Dengan keadaan kavitas yang bersih dan halus dapat menambah ikatan semen ionomer kaca. Air memegang peranan penting selama proses pengerasan dan apabila terjadi penyerapan air maka akan mengubah sifat fisik SIK. Saliva merupakan cairan di dalam rongga mulut yang dapat mengkontaminasi SIK selama proses pengerasan dimana dalam periode 24 jam ini SIK sensitif terhadap cairan saliva sehingga perlu dilakukan perlindungan agar tidak terkontaminasi. Kontaminasi dengan saliva akan menyebabkan SIK mengalami pelarutan dan daya adhesinya terhadap gigi akan menurun. SIK juga rentan terhadap

kehilangan air beberapa waktu setelah penumpatan. Jika tidak dilindungi dan terekspos oleh udara, maka permukaannya akan retak akibat desikasi. Baik desikasi maupun kontaminasi air dapat merubah struktur SIK selama beberapa minggu setelah penumpatan. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal maka selama proses pengerasan SIK perlu dilakukan perlindungan agar tidak terjadi kontaminasi dengan saliva dan udara, yaitu dengan cara mengunakan bahan isolasi yang efektif dan kedap air. Bahan pelindung yang biasa digunakan adalah varnis yang terbuat dari isopropil asetat, aseton, kopolimer dari vinil klorida, dan vinil asetat yang akan larut dengan mudah dalam beberapa jam atau pada proses pengunyahan. Penggunaan varnish pada permukaan tambalan glass ionomer bukan saja bermaksud menghindari kontak dengan saliva tetapi juga untuk mencegah dehidrasi saat tambalan tersebut masih dalam proses pengerasan. Varnish kadang-kadang juga digunakan sebagai bahan pembatas antara glass ionomer dengan jaringan gigi terutama pulpa karena pada beberapa kasus semen tersebut dapat menimbulkan iritasi terhadap pulpa. Pemberian dentin conditioner (surface pretreatment) adalah menambah daya adhesif dentin. Persiapan ini membantu aksi pembersihan dan pembuangan smear layer, tetapi proses ini akan menyebabkan tubuli dentin tertutup. Smear layer adalah lapisan yang mengandung serpihan kristal mineral halus atau mikroskopik dan matriks organik. Lapisan smear layer terdiri dari 2 (dua) bagian yaitu lapisan luar yang mengikuti bentuk dinding kavitas dan lapisan dalam berbentuk plugs yang terdapat pada ujung tubulus dentin. Sedangkan plugs atau lapisan dalam tetap dipertahankan untuk menutup tubulus dentin dekat jaringan pulpa yang mengandung air. Bahan dentin conditioner berperan untuk mengangkat smear layer bagian luar untuk membantu ikatan bahan restorasi adhesif seperti bahan bonding dentin. Hal ini berperan dalam mencegah penetrasi mikroorganisme atau bahan-bahan kedokteran gigi yang dapat mengiritasi jaringan pulpa sehingga dapat menghalangai daya adhesi. Permukaan gigi dipersiapkan dengan mengoleskan asam poliakrilik 10%. Waktu standart yang diperlukan untuk satu kali aplikasi adalah 20 detik, tetapi menurut pengalaman untuk mendapatkan perlekatan yang baik pengulasan dentin conditioner

pada dinding kavitas dapat dilakukan selama 10-30 detik. Kemudian pembilasan dilakukan selama 30 detik pembilasan merupakan hal penting untuk mendapatkan hasil yang diinginkan, setelah itu kavitas dikeringkan.

Indikasi Semen Ionomer Kaca a. Lesi erosi servikal Kemampuan semen glass ionomer untuk melekatkan secara kimiawi dengan dentin, menyebabkan semen glass ionomer saat ini menjadi pilihan utama dalam merestorasi lesi erosi servikal. Bahan ini juga memiliki kekerasan yang cukuo untuk menahan abrasi akibat sikat gigi.

b. Sebagai bahan perekat atau luting (luting agent) Karena semen glass ionomer ini memiliki beberapa keunggulan seperti ikatannya dengan dentin dan email. Aktivitas kariostatik, flow yang lebih baik, kelarutan yang lebih rendah dan kekuatan yang lebih besar maka sebagai luting agent semen ini diindikasikan untuk pasien dengan frekuensi karies tinggi atau pasien dengan resesi ginggiva yang mememrlukan kekuatan dan aktifitas kariostatik misalnya pada pemakai mahkota tiruan ataupun gigi tiruan jembatan.

c. Semen glass ionomer dapat digunakan sebagai base atau liner di bawah tambalan komposit resin pada kasus kelas I, kelas II, kelas III, kelas V dan MOD. Bahan ini berikatan secara mikromekanik dengan komposit resin melalui etsa asam dan member perlekatan tepi yang baik. Perkembangan dentin bonding agents yang dapat member perlekatan yang baik antara dentin dan resin hanya dapat digunakan pada lesi erosi servikal. Bila kavitasnya dalam atau luas, bonding sering kali gagal. Untuk memperbaiki mekanisme bonding dan melindungi pulpa dari irirtasi, semen glass ionomer digunakan sebagaibahan sub bonding

d. Sebagai base yang berikatan secara kimiawi di bawahrestorasi amalgam mempunyai kerapatan tepi yang kurang baik sehingga dengan adanya base glass ionomer dapat mencegah karies sekunder terutama pada pasien dengan insidens

karies yang tinggi. Dalam keadaan sperti ini, proksimal box diisi dengan semen cermet sampai ke dalam 2 mm dan sisanya diisi amalgam.

e. Untuk meletakkan orthodontic brackets pada pasien muda yang cenderung mengalami karies melalui etsa asam pada email. Dengan adanya perlepasan fluor maka semen glass ionomer dapat mengurangi white spot yang umumnya nampak disekeliling orthondontic brackets.

f. Sebagai fissure sealant karena adanya pelepasan fluor. Rosedur ini memerlukan perluasan fissure sebelum semen glass ionomer diaplikasikan.

g. Semen glass ionomer yang diperkuat dengan logam seperti semen cermet dapat digunakan untuk membangun inti mahkota pada gigi yang telah mengalami kerusakan mahota yang parah.

h. Restorasi gigi susu. Penggunaan semen glass ionomer pada gigi susu sangat berguna dalam mencegah terjadinya karies rekuren dan melindungi email gigi permanen.

i. Untuk perawatan dengan segera pasien yang mengalami trauma fraktur. Dalam hal ini semen menyekat kembali dentin yang terbuk dalam waktu yang singkat Kelebihan Semen Ionomer Kaca: 1. Bahan tambal ini meraih popularitas karena sifatnya yang dapat melepas fluor yang sangat berperan sebagai antikaries. Dengan adanya bahan tambal ini, resiko kemungkinan untuk terjadinya karies sekunder di bawah tambalan jauh lebih kecil dibanding bila menggunakan bahan tambal lain 2. Biokompatibilitas bahan ini terhadap jaringan sangat baik (tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap tubuh) 3. Material ini melekat dengan baik ke struktur gigi karena mekanisme perlekatannya adalah secara kimia yaitu dengan pertukaran ion antara tambalan dan gigi. Oleh

karena itu pula, gigi tidak perlu diasah terlalu banyak seperti halnya bila menggunakan bahan tambal lain. Pengasahan perlu dilakukan untuk mendapatkan bentuk kavitas yang dapat memegang bahan tambal. (Ford, 1993; Levison, 1985) 4. SIK konvensional sewarna gigi dan memiliki derajat translusensi yang baik namun SIK kurang estetis jika dibandingkan dengan resin komposit. (Nicholson, 2005) Kekurangan Semen Ionomer Kaca: 1. Kekuatannya lebih rendah bila dibandingkan bahan tambal lain, sehingga tidak disarankan untuk digunakan pada gigi yang menerima beban kunyah besar seperti gigi molar (geraham) 2. Warna tambalan ini lebih opaque, sehingga dapat dibedakan secara jelas antara tambalan dan permukaan gigi asli 3. Tambalan glass ionomer cement lebih mudah aus dibanding tambalan lain (Ford, 1993; Levison, 1985)

Jenis-jenis tambalan-tambalan yang sewarna dengan gigi beserta kelebihan dan kekurangannya Tambalan yang sewarna dengan gigi dapat digunakan SIK ataupun resin komposit. Tapi SIK tidak dapat digunakan untuk gigi posterior karena kekuatannya yang kurang, seperti yang telah disebutkan sebelumnya. SIK juga kurang estetis jika dibandingakan dengan resin komposit, karena tambalan ini lebih opaque, sehingga dapat dibedakan secara jelas antaratambalan dan permukaan gigi asli. Selain itu juga, pasien tidak menginginkan tambalan seperti yang sebelumnya. Berdasarkan kedua pertimbangan tersebut, dapat disimpulkan untuk menggunakan resin komposit.

6. Hasil pemeriksaan objektif:

a. Gigi P2 RA kiri Kavitas di distal, kedalaman dentin Menentukan kelas kavitas Pada gigi premolar kedua rahang atas kiri terdapat kavitas di bagian distal dengan kedalaman sampai dentin. Berdasarkan klasifikasi Black, maka karies yang dialami pasien dapat digolongkan dalam kelas II. Menentukan tipe perawatan restoratif yang bisa diberikan Menentukan bagaimana tahapan melakukan perawatan restoratif tersebut (alat, bahan, dan langkah-langkah)

1. Pembuatan ragangan restorasi yang diinginkan. 2. Pertimbangan resistensi dan retensi. 3. Pembuangan karies dentin dan penempatan restorasi. 4. Penyingkiran karies dentin. 5. Menghaluskan Tepi preparasi. Alat-alat yang digunakan untuk perawatan : o Rubber Dam : untuk mengisolasi gigi caries o Bur kecil : untuk membuka akses ke jaringan karies pada sisi mesial o Round Steel bur : membersihkan jaringan karies o Cervical Margin trimmer : untuk membuat dinding enamel o Matrix retainer & Matrix band : untuk mengarahkan bentuk restorasi

Penegakan diagnosis terhadap hasil pemeriksaan objektif berikut ini: Sondasi, perkusi, dan palpasi negatif. Hasil tes C.E. positif. Untuk mengetahui kondisi jaringan di sekitar gigi, dilakukan uji sondai, perkusi, dan palpasi. Tes perkusi dilakukan dengan mengetuk pelan permukaan oklusal atau incisal dari gigi yang diduga mengalami karies dan gigi di sebelahnya

menggunakan ujung tangkai kaca mulut untuk mendeteksi adanya nyeri. Nyeri pada tes perkusi menunjukkan kemungkinan luka sampai membran periodontal dari pulpa atau disebut juga inflamasi. Sedangkan palpasi dilakukan dengan meraba jari telunjuk sepanjang mukosa fasial dan lingual di atas regio apikal gigi. Suatu abses pada tulang alveolar stadium lanjut atau penyakit periapikal lainnya dapat menyebabkan nyeri terhadap palpasi. Palpasi juga dapat menunjukkan pembengkakan yang tidak disertai nyeri. (Roberson, 2002) Uji sondasi, perkusi, dan palpasi pada gigi ini menunjukkan hasil yang negatif (-). Karena pasien tidak merasakan nyeri saat dilakukan perkusi dan palpasi, kemungkinan pasien tidak mengalami inflamasi periodontal maupun abses pada tulang alveolarnya. Jadi dapat disimpulkan bahwa jaringan pendukung gigi masih sehat. Untuk mengetahui vitalitas gigi, dilakukan uji vitalitas dengan CE. Stimulus dingin dilakukan dengan membasahi kapas dengan ethyl chloride dan diaplikasikan pada gigi. Jika terdapat respon positif, maka dapat diasumsikan bahwa suplai saraf masih utuh. Kadang-kadang gigi non-vital dapat memberikan respon positif. Hal ini kemungkinan disebabkan stimulus mengalir melalui dentin ke membran periodontal. Akan tetapi, respon ini biasanya lambat sedangkan respon gigi yang masih vital lebih cepat. (Kidd et al, 2003) Pada uji vitalitas ini diperoleh hasil positif (+). Dari uraian di atas dijelaskan bahwa gigi yang memberi respon positif, gigi tersebut masih memperolah suplai saraf. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa gigi ini masih vital.

b. Gigi M1 RA kiri Kavitas di mesial, sebagian tumpatan hilang, kedalaman kavitas sejauh dentin Menentukan kelas kavitas

Pada gigi molar pertama rahang atas sebelah kiri, terdapat kavitas di proksimal dengan kedalaman dentin, dengan sebagian tumpatan hilang. Berdasarkan klasifikasi Black, maka karies yang dialami pasien dapat digolongkan dalam kelas II Menentukan tipe perawatan restoratif yang bisa diberikan Menentukan bagaimana tahapan melakukan perawatan restoratif tersebut (alat, bahan, dan langkah-langkah)

1. Pembuatan ragangan restorasi yang diinginkan. 2. Pertimbangan resistensi dan retensi. 3. Pembuangan karies dentin dan penempatan restorasi. 4. Penyingkiran karies dentin. 5. Menghaluskan Tepi preparasi. Alat-alat yang digunakan untuk perawatan : o Rubber Dam : untuk mengisolasi gigi caries o Bur kecil : untuk membuka akses ke jaringan karies pada sisi mesial o Round Steel bur : membersihkan jaringan karies o Cervical Margin trimmer : untuk membuat dinding enamel o Matrix retainer & Matrix band : untuk mengarahkan bentuk restorasi

Penegakan diagnosis terhadap hasil pemeriksaan objektif berikut ini: Sondasi positif, perkusi negatif, palpasi negatif, C.E. positif.

Untuk mengetahui kondisi jaringan di sekitar gigi, dilakukan uji sondai, perkusi, dan palpasi. Tes perkusi dilakukan dengan mengetuk pelan permukaan oklusal atau incisal dari gigi yang diduga mengalami karies dan gigi di sebelahnya menggunakan ujung tangkai kaca mulut untuk mendeteksi adanya nyeri. Nyeri pada tes perkusi menunjukkan kemungkinan luka sampai membran periodontal dari pulpa atau disebut juga inflamasi. Sedangkan palpasi dilakukan dengan

meraba jari telunjuk sepanjang mukosa fasial dan lingual di atas regio apikal gigi. Suatu abses pada tulang alveolar stadium lanjut atau penyakit periapikal lainnya dapat menyebabkan nyeri terhadap palpasi. Palpasi juga dapat menunjukkan pembengkakan yang tidak disertai nyeri. (Roberson, 2002) Uji sondasi, perkusi, dan palpasi pada gigi ini menunjukkan hasil yang negatif (-). Karena pasien tidak merasakan nyeri saat dilakukan perkusi dan palpasi, kemungkinan pasien tidak mengalami inflamasi periodontal maupun abses pada tulang alveolarnya. Jadi dapat disimpulkan bahwa jaringan pendukung gigi masih sehat. Untuk mengetahui vitalitas gigi, dilakukan uji vitalitas dengan CE. Stimulus dingin dilakukan dengan membasahi kapas dengan ethyl chloride dan diaplikasikan pada gigi. Jika terdapat respon positif, maka dapat diasumsikan bahwa suplai saraf masih utuh. Kadang-kadang gigi non-vital dapat memberikan respon positif. Hal ini kemungkinan disebabkan stimulus mengalir melalui dentin ke membran periodontal. Akan tetapi, respon ini biasanya lambat sedangkan respon gigi yang masih vital lebih cepat. (Kidd et al, 2003) Pada uji vitalitas ini diperoleh hasil positif (+). Dari uraian di atas dijelaskan bahwa gigi yang memberi respon positif, gigi tersebut masih memperolah suplai saraf. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa gigi ini masih vital.

c. Gigi M2 RA kiri Kavitas di proksimal, kedalaman dentin Menentukan kelas kavitas Pada gigi molar kedua rahang atas sebelah kiri, terdapat kavitas di proksimal dengan kedalaman dentin. Berdasarkan klasifikasi Black, maka karies yang dialami pasien dapat digolongkan dalam kelas II Menentukan tipe perawatan restoratif yang bisa diberikan

Menentukan bagaimana tahapan melakukan perawatan restoratif tersebut (alat, bahan, dan langkah-langkah) 1. Pembuatan ragangan restorasi yang diinginkan. 2. Pertimbangan resistensi dan retensi. 3. Pembuangan karies dentin dan penempatan restorasi. 4. Penyingkiran karies dentin. 5. Menghaluskan Tepi preparasi. Alat-alat yang digunakan untuk perawatan : o Rubber Dam : untuk mengisolasi gigi caries o Bur kecil : untuk membuka akses ke jaringan karies pada sisi mesial o Round Steel bur : membersihkan jaringan karies o Cervical Margin trimmer : untuk membuat dinding enamel o Matrix retainer & Matrix band : untuk mengarahkan bentuk restorasi

Penegakan diagnosis terhadap hasil pemeriksaan objektif berikut ini: Sondasi, perkusi, dan palpasi negatif. Hasil tes C.E. positif.

Untuk mengetahui kondisi jaringan di sekitar gigi, dilakukan uji sondai, perkusi, dan palpasi. Tes perkusi dilakukan dengan mengetuk pelan permukaan oklusal atau incisal dari gigi yang diduga mengalami karies dan gigi di sebelahnya menggunakan ujung tangkai kaca mulut untuk mendeteksi adanya nyeri. Nyeri pada tes perkusi menunjukkan kemungkinan luka sampai membran periodontal dari pulpa atau disebut juga inflamasi. Sedangkan palpasi dilakukan dengan meraba jari telunjuk sepanjang mukosa fasial dan lingual di atas regio apikal gigi. Suatu abses pada tulang alveolar stadium lanjut atau penyakit periapikal lainnya dapat menyebabkan nyeri terhadap palpasi. Palpasi juga dapat menunjukkan pembengkakan yang tidak disertai nyeri. (Roberson, 2002) Uji sondasi, perkusi, dan palpasi pada gigi ini menunjukkan hasil yang negatif (-). Karena pasien tidak merasakan nyeri saat dilakukan perkusi dan

palpasi, kemungkinan pasien tidak mengalami inflamasi periodontal maupun abses pada tulang alveolarnya. Jadi dapat disimpulkan bahwa jaringan pendukung gigi masih sehat. Untuk mengetahui vitalitas gigi, dilakukan uji vitalitas dengan CE. Stimulus dingin dilakukan dengan membasahi kapas dengan ethyl chloride dan diaplikasikan pada gigi. Jika terdapat respon positif, maka dapat diasumsikan bahwa suplai saraf masih utuh. Kadang-kadang gigi non-vital dapat memberikan respon positif. Hal ini kemungkinan disebabkan stimulus mengalir melalui dentin ke membran periodontal. Akan tetapi, respon ini biasanya lambat sedangkan respon gigi yang masih vital lebih cepat. (Kidd et al, 2003) Pada uji vitalitas ini diperoleh hasil positif (+). Dari uraian di atas dijelaskan bahwa gigi yang memberi respon positif, gigi tersebut masih memperolah suplai saraf. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa gigi ini masih vital.

DAFTAR PUSTAKA Anggraeni,et al., 2005, Perlekatan koloni Streptococcus mutans pada permukaan resin komposit sinar tampak, Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol. 38. No. 1 Januari 2005: 811 Anusavice, K.J. 2004. Buku Ajar Ilmu Bahan Kedokteran Gigi. EGC: Jakarta Bagg, J., MacFarlane, T.W., Wallace., Poxton, I.R., Smith, A.J., 2006., Essentials of Microbilogy for Dental Students., Oxford University Press., England Balogh, M. B., and Fehrenbach, M. J., 2006, Dental Embryology, Histology, and Anatomy, 2th Edition, Elsevier, St. Louis. Edwina, A.M., 2001., Diagnosis of Secondary Caries., Journal of Dental Education 65(10): 9971000 Grossman, Louis I., 1995, Ilmu Endodontik dalam Praktek (Endodontiv Practice), EGC, Jakarta. Guyton, A.C., 1995, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit, Jakarta: EGC. Hermina, M.T. 2003. Perbaikan Restorasi Resin Komposit Klas I. USU Digital Library:Sumatera Utara Ingle, J.I. & Leif K.B., 2002, Endodontics, 5th ed. , Canada, BC Decker Inc. Ireland, Robert. 2006. Dental Hygiene and Therapy. USA : Blackwell Munksgaard.Kidd, Adwina A M. 2003. Pickards Manual of Operative Dentistry,Eighth edition. New York : Oxford University Press. Kidd, E.A.M., Smith, B.G.N., Watson, T.F., 2003, Pickards Manual of Operative Dentistry, 8th edition, Oxford University Press, New York McCord,J.F., Grant, A.A., Youngson, C.C., Watson, R.M., Davis, D.M., 2003., Master Dentistry : Restorative Dentistry, Paediatric Dentistry, and Orthodontics., Churchill Livingstone., Spain Mjor, I.A. 2006. Secondary/Recurrent Caries. US Dentistry Orchardson. R, et al. 2006. Managing dentin hypersensitivity. JADA. Vol:137

Osborn, J. W., and Cate, Q. R. T., 1983, Advanced Dental Histology, Wright, Bristol. Qualtrough, A.J.E., Satterthwaite, J.D., Morrow, L.A., Brunton, P.A., 2005, Principles of Operative Dentistry, Blackwell Munksgaard, Great Britain Roberson, T.M, Heymann, H.O., Swift, E.J., 2002, Studervants Art & Science of Operative Dentistry, 4th edition, Mosby Inc., St. Louis Sherwood, Anand. 2010. Essentials of Operative Dentistry. New Delhi : Jaypee brothers Medical Publishers. Tarigan, R., 1997, Buku Ajar Ilmu Konservasi Gigi, Edisi 3 Baum. Phillips.Lund., EGC : Jakarta Walton, Richard E.,2003, Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia, EGC, Jakarta Wright.E.F.2008. Pulpalgia contributing to temporomandibular disorderlike pain. JADA. Vol:139