Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK HS.AGUNG karang bahagia,
dengan ini menerangkan bahwa :
1. Siswa yang bernama dibawah ini beserta identitasnya adalah siswa ............
Nama Siswa :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Induk Siswa/ NISN :
Kelas :
Nama Orang Tua/ Wali :
Alamat Orang Tua/ Wali :
2. Sesuai dengan surat permohonan orang tua, maka siswa yang bersangkutan
tanggal ........................., akan pindah sekolah ke SMK HS.AGUNG