TUGAS PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Di susun oleh :
Dwiky Wijaya
P27905118006

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES BANTEN
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS

Seorang laki-laki berusia 60 tahun masuk IGD dengan keluhan muntah-muntah,

tidak ada nafsu makan. Pasien riwayat diabetes mellitus 20 tahun yang biasa
mendapatkan insulin. Setelah mendapat penanganan awal di IGD, pasien
selanjutnya dirawat di Ruang Penyakit Dalam. Saat pengkajian diperoleh pasien
demam, banyak keringat, mual, tidak nafsu makan, GDS 300 gr/dl, pasien sejak 3
minggu yang lalu berhenti menggunakan insulin karena
konsumsi obat herbal. Pasien mengalami ulkus pada daerah pedis sinisra sejak 2
minggu. Pasien direncanakan segera dilakukan debridement di ruang OK. TTV
TD 110/70, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 38,50 C. Luka pada pedis
sinistra, ukuran luka 10x3 cm, eksudat banyak dan serosa, kedalaman luka tampak
otot, jaringan nekrotik sedikit, jaringan granulasi tidak ada, tepian luka epithelium
melekat, kolonisasi ringan, dan luka berbau. Hasil pemeriksaan kultur luka
ditemukan bakteri escherechia coli sejumlah 180.000/mm2. .

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS MAHASISWA
Nama mahasiswa : Dwiky Wijaya Tanggal pasien masuk : 11 Maret
2020
NIM : P27905118006 Tanggal Pengkajian : 17 Maret
2020
Tempat Praktik : RSU Kab.Tangerang Tanda tangan :
Ruangan : Penyakit Dalam

DATA DASAR
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S Agama : Islam
Umur : 45 th Pekerjaan : Buruh
Jenis kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SD
Status perkawinan : Menikah
 KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama : Ny.A
Hubungan dengan pasien : Istri

INFORMASI MEDIK
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Riwayat penyakit dahulu
Dirawat  Ya  Tidak Kapan : -
Operasi  Ya  Tidak Jenis operasi : -
Kapan : -
Kebiasaan
Merokok Ya  Tidak Jumlah : 1 Bks/hari
Kopi  Ya  Tidak Jumlah : 1 – 2 gelas/hari
Alkohol  Ya  Tidak Jumlah : -
Obat-obatan  Ya  Tidak Jumlah : -
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan muntah-muntah, tidak ada nafsu makan.

Riwayat alergi
Alergi obat :  Tidak  Reaksi : -
Ya,

Alergi makanan :  Tidak  Penanganan sebelumnya:

Ya,
Alergi lain-lain :  Tidak 
Ya

Riwayat penyakit sekarang
: Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan muntah-muntah, tidak ada
nafsu makan. klien di bawa ke Rumah Sakit masuk IGD. Setelah
mendapat penanganan awal di IGD, pasien selanjutnya dirawat di Ruang
Penyakit Dalam. Saat pengkajian diperoleh pasien demam, banyak
keringat, mual, tidak nafsu makan, GDS 300 gr/dl, pasien sejak 3
minggu yang lalu berhenti menggunakan insulin karena
konsumsi obat herbal. Pasien mengalami ulkus pada daerah pedis sinisra
sejak 2 minggu. TTV TD 110/70, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu
38,50 C. Luka pada pedis sinistra, ukuran luka 10x3 cm, eksudat banyak
dan serosa, kedalaman luka tampak otot, jaringan nekrotik sedikit,
jaringan granulasi tidak ada, tepian luka epithelium melekat, kolonisasi
ringan, dan luka berbau. Hasil pemeriksaan kultur luka ditemukan
 bakteri escherechia coli sejumlah 180.000/mm2.

Riwayat penyakit dahulu :  DM  Hipertensi  Jantung

 Ginjal  Paru
 lain-lain : .... ..............................

Penilaian Mental Masalah

Keperawatan
Kesadaran : Sadar  Apatis  Somnolen  Perubahan persepsi
 Stupor  Koma ringan  Koma sensori

Penilaian Psikologis Masalah

Keperawatan
Kondisi psikologis :  Tenang  Kooperatif  Ansietas
 Depresi  Menarik diri  Gelisah
 Gelisah  Agresif  Depresi
 Cemas  Mudah  Risiko amuk
tersinggung

Penilaian Sistem Pernapasan Masalah

Keperawatan
Pernafasan : 26x/menit Bersihan jalan nafas
 Normal  Dispnea  Tachypnea tidak efektif
 Sianosis Batuk  Nafas dangkal  Ketidakefektifan
Irama  Reguler  Ireguler pola nafas
Pergerakan dada  Simetris  Asimetris  Kerusakan
pertukaran gas
Bentuk dada  Normal Funnel chest  Retraksi iga  Gangguan ventilasi
Barrel chest Pigeon chest spontan
 Disfungsi respon
Perkusi Resonan  Hiperresonan Dullness penyapihan
ventilator
Bunyi nafas  Normal  Wheezing  Stridor
Ronchi  Rales (crackles)

Sputum  Ada, warna : ..........................Jumlah :..................

 Tidak

Lain-lain  Hemaptoe  Tracheostomy  OPA

 NPA  Intubasi
Keluhan lain :

Penilaian Sistem Kardiovaskuler Masalah

 Keperawatan
Sirkulasi Perifer  Penurunan/Resti
Tekanan Darah : .110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit penurunan curah
Heart Rate : 80 kali/menit Suhu : 38,500C jantung
Irama Nadi :  Reguler  Ireguler  Kelebihan volume
Denyut Nadi :  Kuat  Lemah cairan
Akral :  Hangat  Dingin  Intoleransi aktifitas
Warna kulit :  Pucat  Sianosis
Kemerahan
Capilary refill :  <3 detik  >3 detik
Edema :  Muka  Tungkai atas  Tungkai bawah  Ketidakefektifan
 Seluruh tubuh (anasarka) perfusi jaringan
perifer
Distensi vena jugularis :  Ya  Tidak
Lain-lain :  Sakit kepala  Kesemutan  Kram kaki

Sirkulasi Jantung
Nyeri dada  Ya  Tidak
Jika ya, teratasi dengan :  Istirahat  Relaksasi
 Obat  Lain-lain
Karakteristik nyeri seperti :  Ditusuk  Terbakar
 Menyebar  Tertimpa benda
Perasaan pasien  Lelah  Berdebar  Kesemutan
 Gemetar  Kaku kuduk  Keringat dingin
Irama  Reguler  Ireguler  Tachycardia
 Bradycardia
Bunyi Jantung  BJ1  BJ2  Gallop
 Mur-mur
EKG .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Penilaian Sistem Persyarafan Masalah
Keperawatan
GCS E:4 M:6 V:5  Ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
Pupil  Normal  Isokor  Anisokor  Konfusi
akut/kronik
 Miosis  Midriosis
 Kerusakan memori
Kelainan neurologis Kejang  Tremor/gemetar Kaku kuduk  Defisit perawatan
Kelumpuhan  Afasia  Disfagia diri
Kekuatan otot : (parese/paralisis/diplegia/paraplegia/tetraplegia/hemiparese)*  Kesiapan
Lengan (ka/ki) 0 1 2 3 4 5 meningkatkan
Tungkai (ka/ki) 0 1 2 3 4 5 perawatan diri
  Hambatan
Nervus Cranialis : mobilitas fisik
 Hambatan
mobilitas di tempat
tidur
N. I (Olfaktorius) Normal  Anosmia hiposmia hiperosmia  Hambatan
paraosmia kakosmia halusinasi olfactorik kemampuan
berpindah
 Hambatan berjalan
N. II (Optikus) Visus....... Buta warna Medan penglihatan  Resiko cedera
menyempit
N. III, IV, VI Bola mata simetris ka/ki Strabismus Eksopthalmus  Resiko Jatuh
Celah kelopak simetris ka/ki Ptosis Enoftalmus  Hambatan
Diplopia refleks cahaya (+) Isokor komunikasi verbal

N.V (Trigeminus) Kontraksi musculus masseter&temporal simetris

Kontraksi musculus masseter&temporal melemah
Deviasi rahang bawah saat membuka mulut ke sisi lumpuh
Gangguan sensibilitas (-)
Analgesia Termanestesi Anestesi

N.VII (Fasialis) Otot wajah simetris Gerak muka simetris

 Gerak muka asimetris (mengerut dahi/mengangkat alis/
menutup mata/mencongkan bibir/menggembungkan pipi)*
 Mampu merasakan sensasi rasa

N.VIII (Vestibulo Rinne (+) Rinne (-)

Kokhlearis) Schwabach normal Schwabach memendek
Lateralisasi ke telinga yang tersumbat Lateralisasi (-)

N.IX Simetris lengkung langit-langit Fonasi suara normal

(Glosofaringeus) & Minum air dengan baik Air masuk ke hidung
N. X (Vagus) Sekresi kelenjar ludah (+) Sekresi kelenjar ludah (-)
Refleks muntah (+) Refleks muntah (-)

N.XI (Aksesorius) Kontraksi musculus sterno kleidomastoideus (+)

Kontraksi musculus sterno kleidomastoideus (-)
Gerak bahu simetris Kelemahan pada bahu yang sakit

N.XII (Hipoglosus) Deviasi (-) Deviasi (+)

Rangsang saraf Kernig’s sign (+) Lazege (+) Brudzinsky (+)

kranial Kernig’s sign (-) Lazege (-) Brudzinsky (-)

Lain-lain ..........................................................................................
 Penilaian Sistem Integumen Masalah
Keperawatan
Suhu Normal  Hangat  Panas  Nyeri
 Dingin  Defisit volume
cairan
Warna  Normal  Pucat  Kuning  Hipertermia
 Kemerahan Sianosis  Hipotermia

Kelembapan  Normal  Lembab  Berkeringat  Kering  Gangguan

integritas kulit
Turgor  Baik  Jelek  Tegang/kencang  Rapuh  Gangguan rasa
nyaman; Gatal
Lain-lain  Petechiae  Memar  Dekubitus  Gangguan
 Krusta  Drain  Bulae mobilitas fisik
 Skuama  Eritema

Luka  Ya  Tidak
Jika ya, Kondisi luka :
Tipe eksudat :Tidak ada Serosanginosa Serosa Seropurulen
Purulenta
Jumlah eksudat : Tidak ada sedikit sekali/hampir tidak ada
sedikit Sedang Banyak
Ukuran luka : Sembuh <2,5cm2 2,5 – 5,0 cm2 5,1 – 10cm2
2
>10cm
Kedalaman :Sembuh Kulit kehilangan tipis Parsial
Ketebalan penuh tendon/tampak kapsul sendi sampai tulang
Undermining : 0cm >0,4cm 0,4 – 0,9cm 0,9 – 1,4cm
>1,5cm
Tipe jaringan nekrotik:tidak ada slough putih mudah lepas slough putih
hingga kuning lengket atau fibrin/eskar warna abu sampai hitam
lunak/eskar hitam kering keras
Jumlah nekrotik menutupi dasar luka :tidak ada <25% 26–50% 51-
75% >75%
Tipe jaringan granulasi : sembuh merah terang merah muda
agak kehitaman pucat tidak ada
Jumlah jaringan granulasi : sembuh  >76 51-75% 26 – 50%
<25%
Tepian luka : sembuh  >50 epitelium tidak jelas <50
epitelium melekat

Otot  Normal Bila tidak : ..........................................

 Tidak ...........................................................
Sendi Normal Bila tidak : ..........................................
 Tidak ...........................................................
Alat bantu  Kruk  Gips  Fiksasi internal
  Fiksasi ekternal

Penilaian Mata Masalah

Keperawatan
Konjungtiva  Anemis Tidak anemis  Gangguan persepsi
Sklera  Ikterik Tidak ikterik sensori
Visus OD : .............. OS : ..................  Risiko jatuh
TIO OD : .............. OS : ..................
Lain-lain  Conjungtivitis  Strabismus  Diplopia
 Ptosis  Proptosis  Sekret
Penilaian THT Masalah
Keperawatan
Telinga  Berdengung  Serumen  Keluar cairan  Risiko terhadap
infeksi
 Penurunan pendengaran  Vertigo
Terpasang alat  Ya Tidak  Gangguan
keseimbangan
Hidung  Simetris  Tidak  Gangguan
komunikasi
 Epistaksis  Rinorhea  Resti terhadap
injuri
Mukosa hidung  Lembab  Hiperemis  Hipersekresi
Tenggorokan  Nyeri menelan  Tonsil membesar  Nyeri
 Pembesaran KGB leher  Tumor

Penilaian Sistem Gastrointestinal Masalah

Keperawatan
Nafsu makan  Baik  Sedang Jelek  Gangguan status
Asupan makan ........................ nutrisi; kurang dari
Diet RS . kebutuhan
........................
.
 Gangguan status
Gigi/ Mulut Bersih  Caries  Ompong nutrisi; lebih dari
kebutuhan
 Gigi palsu  Jamur  Sariawan  Diare
Fungsi Baik  terganggu  Nyeri
Mengunyah  Baik  Sulit menelan
Fungsi menelan
Faring  Tersedak  Refluks nasal  Konstipasi

Gaster (lambung) Nyeri  Regurgitasi Tidak ada keluhan

epigastrik
Mual  Tidak ada  Ya
Muntah (Emisis)  Tidak ada Ya,jumlah Warna : -
 Hematemisis  Hiperemisis
Abdomen :
Kulit  Vena melebar  Lesi Normal
Kontur  Datar  Pembesaran, di....................
Bising usus 20x/menit
Nyeri Nyeri tekan, di ............
Nyeri lepas, di ..................
Sifat nyeri, Jelaskan.............
Distensi abdomen  Ya .
Hepar  Normal  Tidak
Lien  Normal Pembesaran hepar
Massa  Tidak ada Pembesaran
Asites Tidak ada lien
 Ada, di...........
 Ada

Defekasi  Teratur  Konstipasi  Colostomy

 Tidak  Diare  Yeyunostomy
Lain-lain ...........................................................................................

Penilaian Sistem Perkemihan Masalah

Keperawatan
BAK Jumlah : ...... /hari  Gangguan
......  Inkontinensia  Oliguria eliminasi
 Normal  Dysuria  Nokturia urine
 Anuria  Retensi urine
 Poliuria  Retensi urin  Hematuria  Inkontinensia urine
 Hesitency  Urgensi  Nyeri

Nyeri BAK  Nyeri  Refferred pain  Nyeri kolik

lokal
Kateter Urin  Ya Tanggal pemasangan : .........................
 Tidak ..............................................................

Lain-lain  Urostomy  Nefrostomy  Cistostomy

Pancaran urin  Lancar  Bercabang  Terputus- putus
 Tidak lampias

Warna  Kuning jernih  Pekat  Keruh (cloudy urine)

 Merah  Pus  Coklat berawan
Keluhan Lain :

Penilaian Sistem Reproduksi Masalah

Keperawatan
Payudara  Kenyal  Lembek  Nyeri
 Puting  Datar  Menonjol  Inverted  Risiko/ aktual
infeksi
 ASI  Ada  Tidak  Gangguan
mobilisasi
 Lain-lain  Mastitis  Tumor  Gangguan rasa
nyaman
Abdomen
 Involusi uteri  Ada  Tidak
 Letak bayi  Puka  Puki
 Posisi kepala : .............................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
 DJJ : ...........................................................................................................
............................................................................................................
 Gerakan janin  Ada  Tidak
Rectus Abdominis : ............................................................................................
............................................................................................

Genitalia  Risiko perdarahan

 Perdarahan  Ya  Tidak  Risiko Syok
 Keputihan  Ya  Tidak
 Luka  Ya  Tidak
episiotomi
Jika ya grade : ........................................................
 REDA  Ya  Tidak

Penilaian Nyeri Masalah

Keperawatan
Nyeri  Ya  Tidak  Nyeri akut/ kronik
Skala nyeri  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
Tempat : .......................................................................................
nyeri
Sifat nyeri  local  Menyebar

Penilaian Persepsi Diri Masalah

Keperawatan
Merasa bersalah  Ya  Tidak  Harga diri rendah
Tidak berguna  Ya Tidak  Gangguan citra
tubuh
Terbebani  Ya  Tidak  Ketidakberdayaan
Masalah lain ....................................................................................  Gangguan identitas
.................................................................................... diri
....................................................................................  Risiko kesepian
  Keputusasaan
Penilaian Koping Dan Pertahanan Masalah
Keperawatan
Respon pasien menghadapi  Ketidakafektifan
stress :  Menyangkal  Agitasi koping
 Menangis   Menyendiri  Gelisah  Ansietas
Marah2  Distres  Khawatir  Ketakutan
 Perilaku destruktif   Ketidakberdayaan
Melamun  Stres berlebihan
 Suara bergetar
Tremor
 Penyalahguna   Insomnia  Merokok
zat Menyesal
 Sedih  Gugup  Ketakutan  Khawatir
mendalam   Bingung  Tidak percaya diri
 Wajah tegang Gemetar  Hipersensitif  Bloking pikiran
 Sulit  Letih
konsentrasi
 Lain-
lain :............

SKALA NORTON Masalah

Keperawatan
YANG 4 3 2 1
DINILAI Total nilai :
Kondisi Baik Sedang Buruk Sangat 16-20 tidak ada risiko  Risiko dekubitus
fisik buruk 12-15 rentan dekubitus
Status Sadar Apatis Bingun Stupor <12 risiko tinggi
mental g decubitus
Aktivitas Jalan Jalan Kursi Ditempat
sendiri dg roda tidur
bantuan
Mobilitas Bebas Agak Sanagt Tdk
bergerak terbatas terbatas mampu
bergerak
Inkontinens Kontinen Kadang Selalu Inkontine
ia kontine kontine n urin &
n n alvi
Total
Masalah
SKRINING GIZI (Untuk pasien usia 18 tahun ke atas) Keperawatan
BB 55 Kg TB/ Panjang 155 Cm Aktual/ risiko
ketidakseimbangan
nutrisi
Jika pasien tidak mungkin diukur berat badan, tuliskan mengapa :  Kurang dari
kebutuhan
 Lebih dari
kebutuhan

Pengkajian
awal
1 Penurunan berat badan lebih 5 kg dalam 3  Ya  Tidak
bulan
2 Makan kurang dari 50% dari normal dalam  Ya  Tidak
5 hari
3 Membutuhkan NGT   Tidak
Ya
PERKIRAAN PASIEN PULANG DAN RENCANA KEPULANGAN
Perawatan selanjutnya akan dilakukan Pasien akan dipulangkan ke :
oleh :
 Diri sendiri/ Mandiri  Rumah
 Pasangan  Rumah sakit lain
 Anak  Rumah sehat/ Pusat Rehabilitasi
 Lainnya :  Nursing home/ Panti Werdha/ Panti Sosial

PERSIAPAN PASIEN PULANG

Penyelesaian administrasi  Ya  Tidak Foto thorak/ CT-Scan/ USG/ dll  Ya  Tidak
Resume medis telah dibuat  Ya  Gelang pasien telah dilepas  Ya  Tidak
Tidak
Resume keperawatan telah  Ya  Obat telah diretur  Ya  Tidak
dibuat Tidak
Overan fasilitas kamar  Ya  Obat oral yang dibawa pasien pulang  Ya Tida
Tidak k
Surat control  Ya 
Tidak

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
a. Darah b. Urin
1) Hemoglobin - 1) Ureum -
2) Leukosit - 2) Creatinin -
3) Hematokrit -
4) Trombosit -
2. Radiologi
a. Rontgen –
PROGRAM PENGOBATAN
Obat-obatan : Diit -
Sulferazol 2 x 1 gr
Operasi -
Metronidazol 3 x 500 mg
Ondansetron 3 x 1 amp
Humulin R 3 x 10 µ

A. ANALISIS DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Defisiensi Insulin Defisit Nutrisi b.d Mual
Klien mengatakan muntah- ↓ Muntah
muntah, tidak ada nafsu Lipolisis Meningkat
makan. ↓
DO : Gliseron Asam Lemak
 Klien tampak mual, Bebas Meningkaat
tidak nafsu makan, ↓
GDS 300 gr/dl, Ketogenesis
 TD : 110/70 mmHg ↓
 Nadi : 80x/mnt Ketonuria

 RR : 20x/mnt ↓

 Suhu : 38,50oC Ketoasidosis

↓
Mual Muntah
↓
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan.
2. DS : Defisiensi Insulin Hipertermi b.d
- Klien mengatakan ↓ Kekurangan Volume
demam. Penurunan Pemakaian Cairan
 DO : Glukosa
 Klien tambak ↓
berkeringat. Hiperglikemi
 Suhu tubuh klien ↓
36,50 C Glycosuria
↓
Osmotik Diuresis
↓
Poliuria
↓
Dehidrasi
↓
Kekurangan Volume
Cairan
↓
Hipertermi

3 DS : Defisiensi Insulin Kerusakan integritas

- Klien mengatakan ↓ jaringan b.d luka
ada luka Penurunan pemakaian
DO: glukosa
- Luka pada pedis ↓
sinistra ukuran 10x3 Hiperglikemia
cm. ↓
- Eksudat banyak dan Viskositas darah
serosa meningkat
- Kedalaman luka ↓
tampak otot. Aliran darah melambat
- Ada jaringan nekrotik ↓
dan tepian luka Jaringan ischemic
epitelium melekat. ↓
 Nekrosis luka
↓
Gangren
↓
Kerusakan integritas
jaringan

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi b.d Mual Muntah
2. Hipertermi b.d Kekurangan Volume Cairan
3. Kerusakan integritas jaringan b.d luka
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Defisit Nutrisi b.d Stelah di lakukan Manajemen nutrisi
Mual Muntah intervensi keperawatan 1. Identifikasi
selama 1x24 jam maka status nutrisi
status nutrisi meningkat 2. Identifikasi
dengan kriteria hasil : alergi dan
- Porsi makan yg intoleransi
di habiskan makanan.
meningkat 3. Identifikasi
- Kekuatan otot kebutuhan kalori
pengunyah dan nutrien.
meningkat 4. Monitor asupan
- Kekuatan otot makanan
menelan 5. Berikan
meningkat makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein.
6. Anjurkan posisi
duduk saat
makan.
2 Hipertermi b.d Stelah di lakukan Manajemen
Kekurangan intervensi keperawatan Hipertermia
Volume Cairan selama 1x8 jam maka 1. Identifikasi
termogulasi membaik penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermi
- Suhu tubuh 2. Monitor suhu
membaik tubuh.
3. Longgarkan atau

22
 lepaskan
pakaian.
4. Berikan cairan
oral
3 Kerusakan Stelah di lakukan Perawatan Luka
integritas jaringan intervensi keperawatan 1. Monitor
b.d luka selama 1x24 jam maka karakteristik luka
integritas kulit dan 2. Monitor tanda-
jaringan meningkat tanda infeksi
dengan kriteria hasil : 3. Lepaskan balutan
- Perfusi jaringan danprester secara
meningkat perlahan.
- Perdarahan 4. Bersihkan dengan
menurun cairan NaCl
- Nekrosis 5. Bersihkan
menurun. jaringan nekrotik.
6. Berikan salep
sesuai ke kulit
atau lesi.
7. Pasang balutan
sesuai jenis luka
8. Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka.
9. Ganti balutan
sesuai jumlah dan
eksudat dan
drainase.
10. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi.

23
 11. Ajarka prosedur
perawatan luka
secara mandiri.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tanggal/ Jam No.

Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. 17/03/2020 1. Mengidentifikasi status nutrisi
07.15 WIB I 2. Hasil : Klien meraskan mual
dan tidak nafsu makan

Mengidentifikasi alergi dan

07.30 WIB I
intoleransi makanan
3. Hasil : Klien mengatakan
tidak ada alergi makanan.
4.
5. Mengidentifikasi penyebab
07.35 WIB II
hipertermi
6. Hasil : hipertermi di sebabkan
karena klien kekurangan
cairan.

07.50 WIB I 7. Mengidentifikasi kebutuhan

kalori dan nutrien.
8. Hasil : -

24
08.00 WIB III 9. Memonitor karakteristik luka
10. Hasil : eksudat banyak dan
serosa, kedalaman luka
tampak otot, jaringan nekrotik
sedikit, jaringan granulasi
tidak ada, tepian luka
epitelium melekat, kolonisasi
ringan, luka berbau.

10.30 WIB III

11. Memonitor tanda-tanda infeksi
12. Hasil : eksudat banyak dan
serosa, jaringan nekrotik
sedikit.

Memonitor suhu tubuh.

11.30 WIB II Hasil : suhu tubuh klien 38,50

Melonggarkan atau lepaskan

12.30 WIB II pakaian.
Hasil : klien merasa lebih
nyaman.

Memberikan cairan oral.

Hasil : -
13.00 WIB

25
2. 18/03/2020

07.30 WIB I Memberikan makanan tinggi

kalori dan tinggi protein.
Hasil : klien tampak bisa
makan dengan porsi sedikit
tapi sering.

Menganjurkan posisi duduk

07.35 WIB I
saat makan.
Hasil : klien tampak bisa
makan saat duduk.

Melepaskan balutan
07.40 WIB III
danprester secara perlahan.
Hasil :

Membersihkan dengan cairan

08.00 WIB III
NaCl.
Hasil :

Bersihkan jaringan nekrotik.

09.00 WIB III
Hasil : -

Memberikan salep sesuai

09.10 WIB III
ke kulit atau lesi.

Memasang balutan sesuai

09.15 WIB III
jenis luka.

26
 Mempertahankan teknik
09.30 WIB III steril saat melakukan
perawatan luka.

Menganti balutan sesuai

09.35 WIB III jumlah dan eksudat dan
drainase.

Menjelaskan tanda dan

10.00 WIB III gejala infeksi.

Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara
10. 15 WIB III mandiri

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam No. Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa

17/03/2020 S:

27
 Klien mengatakan muntah-muntah,
13. 00 WIB I tidak ada nafsu makan.
O:
 Klien tampak mual, tidak
nafsu makan, GDS 300 gr/dl,
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80x/mnt
 RR : 20x/mnt
 Suhu : 38,50oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan.
- Kolaborasi dengan ahli gizi.
17/03/2020 S:
Klien mengatakan demam.
14. 00 WIB II O:
 Klien tambak berkeringat.
 Suhu tubuh klien
36,50 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian airan dan
elektrolit intravena.

18/03/2020 S:
- Klien mengatakan ada luka
13. 00 WIB III O:
- Luka pada pedis sinistra
ukuran 10x3 cm.
- Eksudat banyak dan serosa

28
 - Kedalaman luka tampak otot.
- Ada jaringan nekrotik dan
tepian luka epitelium
melekat.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi prosedur
debridement.
- Kolaborasi pemberian
antibiotik.

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau
penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskuler, dan neuropati (Yuliana elin, 2009 dalam NANDA NIC-NOC,
2013)
Diagnosis keperawatan yang diambil pada kasus ini ada 4 yaitu :

29
1. Defisit Nutrisi b.d Mual Muntah
2. Hipertermi b.d Kekurangan Volume Cairan
3. Kerusakan integritas jaringan b.d luka

30
B. SARAN
Untuk para pembaca disarankan menjaga kesehatan dengan pola hidup
yang sehat, rutin memeriksakan kesehatan.

22
23
24