Kepada

Lampiran : Yth. Walikota Palu

Perihal : Permohonan Izin Usaha Cq. Kepala Dinas Penanaman
Jasa Konstruksi (IUJK) Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Palu
Di –
Palu

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK) di Kota Palu Propinsi Sulawesi Tengah untuk bidang pekerjaan sebagai berikut :

1. Pekerjaan Arsitektur
2. Pekerjaan Sipil
3. Pekerjaan Mekanikal
4. Pekerjaan Elektrikal
5. Pekerjaan Tata Lingkungan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan IUJK dari aplikasi OSS (www.oss.go.id)
2. Fotocopy akta pendirian perusahaan dan akta perubahan (bila ada)
3. Fotocopy pengesahan akta dari Menteri Hukum dan HAM R.I. bagi perusahaan
berbentuk PT
4. Fotocopy nomor pokok wajib pajak (NPWP)
5. Fotocopy sertifikat badan usaha jasa konstruksi (SBUJK) yang masih berlaku dan
telah diregistrasi oleh LPJK.
6. Fotocopy kartu tanda penduduk direktur / penanggung jawab perusahaan yang
masih berlaku
7. Daftar riwayat hidup direktur / penanggung jawab perusahaan
8. Fotocopy sertifikat keahlian (SKA) dan/atau surat keterampilan kerja (SKT) yang
masih berlaku dari penanggung jawab teknik badan usaha (PJT-BU) yang telah
diregistrasi oleh LPJK
9. Fotocopy kartu tanda penduduk tenaga konstruksi / ahli yang masih berlaku
10. Daftar riwayat pekerjaan tenaga konstruksi / ahli
11. Fotocopy kontrak kerja tenaga konstruksi / ahli sebagai pegawai tetap oleh direktur /
penanggung jawab perusahaan
12. Fotocopy ijazah tenaga konstruksi / ahli
13. Fotocopy NPWP tenaga konstruksi / ahli
14. Fotocopy kartu tanda anggota bagi perusahaan yang tergabung dalam asosiasi
15. Surat keterangan domisili perusahaan dari kelurahan, yang masih berlaku
16. Fotocopy (surat pajak tahunan) SPT tahun terakhir
17. SIUJK lama bagi perpanjangan.
18. Pasfoto direktur / pemimpin perusahaan ukuran 3 x 4, 3 lembar
19. Pasfoto tenaga ahli / terampil 3 x 4, 3 lembar

Demikian permohonan kami, dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

_______________________

Catatan :
Dokumen dibuat 2 rangkap dan di jilid
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang kami berikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ternyata bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan atau dicabut Izin Usaha Jasa Konstruksi perusahaan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

Yang Menyatakan
Penanggung jawab Perusahaan

Materai
6.000

_______________________
Direktur
 DATA – DATA PERUSAHAAN

1. Data Administrasi :

1. Nama Perusahaan :
2. Bentuk Perusahaan :
3. Alamat Perusahaan
Jalan dan Nomor :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Propinsi :
4. Nomor Telepon :
5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( )
2. Cabang ( )
3. Tunggal ( )
6. Akte Perusahaan
6.1. Pendirian
Notaris :
Nomor :
Tanggal :
6.2. Perubahan
Notaris :
Nomor :
Tanggal :
6.3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri
Daerah Tingkat II :
Nomor :
Tanggal :
6.4. Pengesahan Menteri Hukum dan Ham R.I.
Nomor :
Tanggal :

7. No. SITU/HO :
8. NPWP :
2. Data Personalia :

1. Daftar Pengurus Perusahaan : Terlampir 2.1

2. Daftar Tenaga Perusahaan
2.1. Tenaga Non Teknik : Terlampir Daftar 2.2.2.1
2.2. Tenaga Teknik : Terlampir Daftar 2.2.2.2
3. Surat Pernyataan : Terlampir
Tenaga Teknik Tugas Penuh
4. Daftar Pengalaman Kerja : Terlampir Daftar 2.4
Tenaga Teknik Tugas Penuh

3. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor :

1. Luas Ruangan :
2. Peralatan/Perlengkapan Kantor : Terlampir Daftar 3.2

4. Data Keuangan :

Neraca Perusahaan : Terlampir

Data Pengalaman Perusahaan : Terlampir

Demikian data poerusahaan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata keteranga-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan Izin Usaha Jasa Konstruksi dan atau ditintut sesuai dengan ketentuan
hokum yang berlaku.

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .
Penanggung jawab Perusahaan

_________________
Direktur
 Daftar 2.1
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Warga Tempat,
No. Jabatan Nama Alamat Pendidikan
Negara Tanggal Lahir
1. Komisaris

2. Direksi

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

Penanggung Jawab Perusahaan

__________________
Direktur
 Daftar 2.2.2.1
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH

No. Nama Pendidikan Nomor Ijazah Keahlian Alamat

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

Penanggung Jawab Perusahaan

__________________
Direktur
 Daftar 2.2.2.2
DAFTAR TENAGA TEKNIK

Nomor Sertifikat Keahlian / Serttifikat

No. Nama Alamat
Keterampilan Kerja
1. Tugas Penuh
-

2. Tidak Tugas Penuh

-

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

Penanggung Jawab Perusahaan

__________________
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KETERIKATAN TENAGA TEKNIK BADAN USAHA

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir : Jurusan :
Nomor Ijazah :
NRKA/NRKT :

Menyatakan bahwa benar sebagai Penanggung jawab Teknik Badan Usaha dan bekerja penuh pada
badan usaha :

Nama Perusahaan :
Alamat :

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan perlunya.

Mengetahui Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .
Penanggung Jawab Perusahaan Yang Membuat Pernyataan

Materai

6.000

______________ _________________
Direktur
 Daftar 3.2
DAFTAR PERALATAN

Tahun Taksiran
Lokasi Merk / Kondisi
No. Peralatan Perolehan / Nilai
Barang/Alat Type Barang
Pembuatan Barang/Alat

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

Penanggung Jawab Perusahaan

__________________
Direktur
 Daftar 4
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

Waktu
Tahun
Nama Proyek dan alamat pengguna No. / Tanggal kontrak Pelaksanaan Nilai Kontrak akhir dan
No. Nama Paket Pekerjaan NKPK
jasa / pemberi pekerjaan dan B.A tgl serah terima Pekerjaan Jumlah Total Kontrak
Lokasi Propinsi
Mulai Selesai

Palu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . .

Penanggung Jawab Perusahaan

__________________
Direktur