Oleh:
Kelompok : VI
c. Kala III
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung
tidak lebih dari 30 menit. (Saifuddin, 2008; hal. 101)
Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; hal. 96) tanda- tanda lepasnya plasenta yaitu adanya
perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat memanjang, semburan darah mendadak dan
singkat.
d. Kala IV
Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. (Saifuddin,
2008; hal. 101)
Observasi yang harus dilakukan adalah :
Tingkat kesadaran
Tanda-tanda vital
Kontraksi uterus
Adanya perdarahan
Kandung kencing
8 Mekanisme Persalinan Normal
8.1 Turunnya kepala
Pada letak kepala bila his sudah cukup kuat kepala akan turun dan mulai masuk
ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi PAP dapat dalam keadaan
sinklitismus ialah bila arah sutura kepala janin tegak lurus dengan bidang PAP, dapat
pula dalam keadaan ansiklitismus apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke
depan dengan bidang PAP.
8.2 Fleksi
Akibat sumbu kepala janin sudah eksentrik dengan sumbu lebih mendekati sub
oksiput, maka tahanan oleh jaringan bawahnya terhadap kepala yang akan turun
menyebabkan fleksi di dalam rongga panggul.
8.3 Putar paksi dalam
Karena kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine
disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi sehingga pula putar
paksi dalam.
8.4 Defleksi
Dalam keadaan fisiologis sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-
ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan sub oksiput sebagi hipomochlion kepala
mengadakan gerakan defleksi untuk dapat melahirkan.
8.5 Putar paksi luar
Dengan kekuatan his, persamaan dengan kekuatan menekan berturut-turut tampak
bregma, dahi, muka dan dagu, sesudah kepala lahir, kepala segera melakukan rotasi yang
disebut putar paksi luar.
8.6 Ekspulsi
Setelah putar paksi luar, bahu bisa sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipochlion guna kelahiran bahu belakang, depan dan seluruh badan lahir.
9 Intervensi
Dx/masala Intervensi Rasional
h
Dx: 1. Observasi TTV tiap 4 jam 1. Deteksi dini komplikasi
2. Observasi DJJ tiap 30 menit 2. Deteksi dini komplikasi
Ny... Usia...
3. VT tiap 4 jam 3. Observasi kemajuan
G...P...
persalinan
UK... 4. Anjurkan ibu untuk tak 4. Agar tak menggangu
Dgn inpartu menahan BAK / BAB penurunan kepala
Kala 1 fase 5. Anjurkan ibu makan &minum 5. Menambah power ibu
Pohon Masalah
Hamil Tm III
ATERM (uk 37-41 Minggu)
Faktor Yg Etiologi
Mempengaruhi : - T. Penurunan
o Passage Kepala
o Power - T. Plasenta Menua
o Passanger - T.Distensi Rahim
o Penolong
Tanda Inpartu
- Rasa Sakit Adanya His
- Blood Show
- Servik Lunak
- Ketuban Pecah
KALA I
Fase aktif
Fase laten
- Ø 4cm- Ø 10 cm
Berlangsung
- Dibagi menjadi 3
selama 8 jam
fase yaitu fase
Ø < 4 cm
akselerasi, dilatasi
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,
kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan
klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan
yang sesuai. Tanyakan pada ibu :
Nama, umur, alamat
Gravida dan para
Hari pertama haid terakhir
Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)
Riwayat alergi obat-obatan tertentu
Riwayat kehamilan sekarang
Riwayat kehamilan sebelumnya
Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dll)
Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau nyeri
epigastrium bagian atas)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibi dan bayinya serta
tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis
digunakan untuk menegakkan diagnosisi dan mengembangkan rencana asuhan
keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Pemeriksaan harus yang dilakukan
yaitu :
Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks, jangtung
paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.
Pemeriksaan abdomen
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah
mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan
bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk menekukkan lututnya.
Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
a) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi
menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan
ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simfisis pubis, kemudian
rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke
puncak fundus. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri
adalah tinggi fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau
kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas uterus dan
palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan
durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua
kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara
dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.
Di perineum
= 0/5 H IV
Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks dalam cm
atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah pecah atau belum,
menonjol atau tidak.
Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar protein dan
gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan darah.
4. Kerusakan pertukaran gas (janin) berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat,
penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria evaluasi :
Mempertahankan kontrol pola pernapasan
Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/sirkulasi
plasenta.
Rencana Keperawatan :
Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi
sesuai indikasi
(R/Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine dan
memindahkan tekanan dari bagian presentasi dari tali pusat, meningkatkan oksigenasi
janin dan memperbaiki pola DJJ)
Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben
(R/Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin ; menurunkan dasar variabilitas dan
sirkulasi plasenta)
Kaji pola pernapasan klien, perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah atau
tangan, pusing
(R/Mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif. Pada awalnya hiperventilasi
mengakibatkan alkalosis respiratorik dan peningkatan pH serum; menuju akhir
persalinan, pH turun dan asidosis terjadi karena asam laktat yang dibentuk dari aktivitas
miometrik)
Biarkan klien bernapas ke dalam kedua telapak tangan yang ditangkupkan di depan
hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas kecil sesuai indikasi
(R/Meningkatkan kadar karbondioksida dan memperbaiki alkalosis respiratori yang
disebabkan oleh hiperventilasi)
Pantau klien terhadap bau buah pada napas
(R/Menandakan asidosis berkenaan dengan hiperventilasi)
Anjurkan klien/pasangan untuk inhalasi dan ekhalasi setiap 10-20 detik selama upaya
mengejan, pantau respon untuk upaya mendorong
(R/Membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat)
Kaji DJJ dengan monitor janin selama dan setelah setiap kontraksi atau upaya
mendorong
(R/Deselerasi dini karena stimulasi vagal dari kompresi kepala harus kembali pada pola
dasar di antara kontraksi)
Kolaborasi pemberian oksigen pada klien
(R/Meningkatkan ketersediaan oksigen sirkulasi untuk ambilan janin)
5. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria evaluasi :
Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Rencana Keperawatan :
Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk rileks
(R/Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina)
Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu janin
melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain
(R/Menungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di perineum 5 cm ;
menurunkan trauma pada jaringan ibu)
Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
(R/Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan
cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal)
Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
(R/Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat
mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi)
6. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan
masukan, perpindahan cairan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi kekurangan cairan dengan kriteria evaluasi :
Tanda vital dalam batas normal, haluaran urin adekuat, membran mukosa
lembab
Bebas dari rasa haus
Rencana keperawatan :
Ukur masukan/haluaran urin, kaji turgor kulit
(R/Pada adanya dehidrasi, haluaran urin menurun)
Pantau suhu sesuai indikasi
(R/Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi)
Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan variabilitas
(R/Pada awalnya DJJ dapat meningkat kerana dehidrasi dan kehilangan cairan)
Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkungan sejuk
(R/Menyejukkan tubuh melalui evaporasi ; dapat menurunkan kehilangan diaforetik)
Tempatkan klien pada posisi tegak atau rekumben lateral
(R/Mengoptimalkan perfusi plasenta)
Berikan cairan per oral sesuai indikasi
(R/Menggantikan kehilangan cairan)
7. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang,
trauma jaringan, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi infeksi dengan kriteria :
Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan amniotik jernih,
tidak berwarna dan tidak berbau)
Rencana Keperawatan :
Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban telah pecah untuk
waktu yang lama dengan menggunakan asepsis medis)
(R/Membantu meningkatkan kebersihan ; mencegah terjadinya infeksi uterus asenden
dan kemungkinan sepsis)
Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunkan teknik
aseptik
(R/Pemeriksaan vagina berulang meningkakan risiko infeksi endometrial)
Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
(R/Peningkatan suhu atau nadi lebih besar dari 100 dpm dapat menandakan infeksi)
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
(R/Digunakan sebagai profilaktik pertumbuhan organisme yang dapat menimbulkan
infeksi)
c. Rencana Keperawatan Persalinan Kala III (Pengeluaran Plasenta)
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit, diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria :
Mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri
Rencana Keperawatan :
Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan yang tepat
(R/Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi)
Ganti pakaian dan linen basah
(R/Meningkatkan kenyamanan, hangat dan kebersihan)
Berikan selimut penghangat
(R/Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara
tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan dihubungkan dengan transfusi jenin ke ibu
yang terjadi pada pelepasan plasenta)
Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu
(R/Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan)
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan masukan oral,
muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus,
laserasi jalan lahir.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit, diharapkan tidak
terjadi kekurangan cairan dengan kriteria :
Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba
Kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal
Rencana Keperawatan :
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ; bantu mengarahkan perhatiannya
untuk mengejan
(R/Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir ; selain itu, keletihan dapat
mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan
ke arah membantu pelepasan plasenta)
Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin
(R/Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi)
Palpasi uterus, perhatikan “ballooning”
(R/Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus)
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok
(R/Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat
dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka
rangsang dan penurunan kesadaran)
Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI
(R/Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior, meningkatkan
kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah)
Masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta
(R/Miometrium berkontraksi sebagai respons terhadap rangsang taktil lembut,
karenanya menurunkan aliran lochea dan menunjukkan bekuan darah)
Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
(R/Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas
memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk
lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah
hilang)
Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
(R/Kekuatan dapat menimbulkan putusny tali pusat dan retensi fragmen plasenta,
meningkatkan kehilangan darah)
Kolaborasi pemberian cairan melalui rute parenteral
(R/Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu
memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital)
Kolaborasi pemberian oksitosin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dalam larutan
elektrolit sesuai indikasi
(R/Meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca
partum setelah pengeluaran plasenta)
3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan,
kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit, diharapkan tidak
terjadi cedera terhadap ibu dengan kriteria :
Bebas dari cedera maternal
Rencana Keperawatan :
Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
(R/Memudahkan pelepasan plasenta)
Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
(R/Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus)
Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan
pembalut.
(R/Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran
asenden selama periode pascapartum)
Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki
(R/Membantu menghindari regangan otot)
Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus kembali
(R/Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus)
Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik
(R/Membatasi potensial infeksi endometrial)
d. Rencana Keperawatan Persalinan Kala IV
1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak
terjadi perubahan dalam proses keluarga dengan kriteria :
DAFTAR PUSTAKA