PERSALINAN NORMAL

Persalinan normal adalah persalinan melalui vagina ISTILAH PENTING o Labor : rangkaian peristiwa dari kencang-kencang teratur hingga keluarnya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban, air ketuban) o Delivery : peristiwa keluarnya janin, termasuk plasenta o Paritas : Jumlah janin (BB > 500 g) yang pernah dilahirkan, hidup atau mati o Gravida : Jumlah kehamilan (termasuk abortus, mola, dan kehamilan ektopik) o Di Indonesia, Labor dan delivery disebut dengan persalinan FAKTOR PENENTU PERSALINAN o JALAN LAHIR Jalan lahir Keras Pelvis o PAP (Pintu Atas Panggul) / inlet S1 tepi atas SP Conjugata vera 11 cm P-Atas SP Conjugata obstetrika 10,6 cm P-Tengah SP Conjugata diagonalis 11,5 cm P-Bawah SP o PTP (Pintu Tengah Panggul) / mid pelvis S3-4 tepi bawah SP Merupakan bagian tersempit karena ada spina ischiadica o PBP (Pintu Bawah Panggul) / outlet Art.Sacrococcygis tepi bawah SP o BIDANG HODGE HI Promontorium-PAP-Tepi atas SP H II Sejajar Hodge I, setinggi tepi bawah SP H III Sejajar Hodge I, setinggi spina ischiadica H IV Sejajar Hodge I, setinggi Art. Sacrococcygis o STATION -5 ------- 0 (H III) -------- +5 o PELVIMETRI Pengukuran ukuran panggul Obstetrik Vaginal Toucher, mengukur konjugata diagonalis (11,5 cm), lalu tandai dengan jari, kemudian ukur jaraknya dengan penggaris Rontgenologik biasa untuk kondisi-kondisi kelainan Jalan Lahir Lunak SBR (Segmen bawah rahim) Cervix Vagina Introitus Vulva

JANIN Moulage : overlap tulang-tulang kepala yang bertujuan untuk penyesuaian terhadap jalan panggul. Jika berlebihan, akan dapat membahayakan otak. STRUKTUR-STRUKTUR S. Koronaria, S. Sagitalis, S. Lambdoidea UUK (Ubun-ubun kecil), UUB (Ubun-ubun besar) LETAK Memanjang (Longitudinal) sumbu panjang janin sejajar sumbu panjang ibu Lintang (Transverse) tegak lurus Miring (Oblique) miring PRESENTASI Presentasi Kepala SIKAP TITIK Penunjuk Presbelkep (Occiput) Fleksi UUK Depan Belakang Kiri depan Kanan depan Kiri belakang Kanan belakang Kiri melintang Kanan melintang Presentasi puncak Defleksi ringan Vertex, UUK, UUB kepala (Sinsiput) Presentasi dahi Defleksi sedang Glabella (janin dengan ukuran normal tidak dapat dilahirkan per vagina) Presentasi muka Defleksi berat Dagu Kiri depan Kanan depan Kiri belakang Kanan belakang Presentasi Bokong o Presbo murni o Presbo sempurna o Presbo tak sempurna Presentasi Bahu Presentasi Majemuk o Kepala & tangan o Kepala & kaki

KEKUATAN HIS His adalah kontraksi uterus (biasanya lebih dikhususkan untuk kontraksi uterus selama persalinan) Tonus miometrium Istirahat 5-10 mmHg Awal Kala 1 20-30 mmHg 1x dalam 10 menit Akhir Kala 1 / 3-4 x dalam 10 menit 50-60 mmHg awal Kala 2 (1x dalam 2-3 menit) Sifat His yang baik : o Teratur o Makin sering, makin kuat, makin lama o Dominasi fundus o Menghasilkan pembukaan dan pendataran serviks, yang dapat menyebabkan pembentukan Cincin Retraksi Fisiologis (CRF) yang berasal dari OUI anatomikum o Menghasilkan penurunan kepala His diukur dengan menggunakan CTG (Kardiotokografi), sekaligus mengukur DJJ HEJAN PERUT Hejan perut adalah tenaga mengejan yang disadari oleh ibu. Berfungsi saat Kala 2 untuk mengeluarkan janin Hejan perut dilakukan setelah terjadi pembukaan lengkap. Sangat baik dilakukan pada saat His, dengan tarik nafas sedalamdalamnya, mulut ditutup, mengejan seperti sedang BAB, dan tidak terputus-putus Jangan meminta pasien untuk mengejan sebelum terjadi pembukaan lengkap. Efeknya adalah edema serviks yang akan menghambat pembukaan lebih lanjut

TANDA-TANDA AWAL PERSALINAN o Lightening Ibu merasa janin seperti turun, sesak nafas berkurang, namun disertai sakit pinggang dan sering kencing. Berjalan juga lebih sulit. Biasa terjadi pada 2-3 minggu sebelum aterm o Engagement peristiwa masuknya kepala janin ke dalam panggul. Pada primigravida biasanya terjadi pada 2-3 minggu sebelum aterm o Sekresi vagina meningkat o BB turun o Bloody show (darah + lender vagina) o Serviks lunak dan datar

KALA 1 o Kala 1 adalah Kala Pembukaan. Bermulai dari his teratur s/d pembukaan lengkap o Pada tahap ini, serviks telah masak dengan kriteria : Lunak Terbuka 1 jari longgar Panjang 1,3 cm Posisi anterior o Kala 1 dibagi dalam 2 fase : Pembukaan Durasi Station Primi Multi Fase Laten 0-3 cm 8 jam 5,5 jam 0 Aktif Akselerasi 3-4 cm 2 jam 0,5 jam 0(M) +1(P) Max of Sloop 4-9,5 cm 1,5 jam 1,5 jam +2 Deselerasi 9,5 10 cm 1 jam 0,5 jam +3 TOTAL 12,5 jam 8 jam o o KALA 1 TIDAK MAJU jika dalam 2 jam pembukaan, pembukaan tidak bertambah sebagaimana mestinya atau bahkan tidak bertambah sama sekali TATA LAKSANA KALA 1 Vital sign, Lab rutin Janin dengan presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul, ketuban belum pecah, ibu dan janin baik ibu boleh jalan-jalan. Ada bukti dengan berjalan-jalan, Kala 1 akan menjadi lebih cepat Kontrol pembukaan tiap 2-4 jam His & DJJ dikontrol tiap 15 menit dengan menggunakan CTG Dengan enema (prosedur pemasukan cairan ke dalam kolon melalui anus), rectum menjadi bersih dan memacu his Kandung kemih harus kosong (bisa minta pasien BAK biasa atau dengan kateter) Makanan ringan dan mudah dicerna Jaga intake cairan, jangan sampai kurang Bila sakitnya berlebihan, boleh diberi analgetik Pasien dilarang untuk mengejan Pasien jangan sampai lost of control PENCATATAN SELAMA FASE LATEN KMS Ibu Hamil DJJ 0,5 jam Nadi ibu 0,5 jam Frekuensi & lama kontraksi uterus 1 jam Pembukaan serviks 4 jam Penurunan 4 jam TD, Temp 4 jam Produksi urin, aseton, dan protein 2-4 jam

PENCATATAN SELAMA FASE AKTIF PARTOGRAF Informasi tentang ibu Pembukaan Mulai harus di garis waspada. Buat tanda X di garis waspada tersebut, disesuaikan dengan temuaan pembukaan si pasien. Itulah titik pertamanya. Ukur lagi pembukaan 4 jam kemudian Buat garis penghubung antar titik-titik yang dibuat Amati garis. Jika berada di sebelah kanan garis waspada pikir adanya penyulit (contoh fase aktif memanjang, macet) dan persiapkan untuk rujuk Jika sampai melebihi garis tindakan, maka langsung rujuk karena harus dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan. Penurunan bagian terbawah 5/5 1/5 Buat tanda di titik yang sesuai (5/5 di garis angka 5) Ukur lagi 4 jam kemudian Buat garis penghubung antar titik-titik yang dibuat Jam dan Waktu Jam ke- (1-16) Waktu actual isi waktu yang sebenarnya Jam ke-0 menyesuaikan titik temuan pembukaan yang pertama di garis waspada DJJ Buat tanda titik. Sesuaikan dengan garis vertikal jam ke-0 Catat setiap 30 menit (1 kotak kecil) Normalnya 180-110. Tapi ingat batas waspada (120 dan 160), kalau lebih dari itu harus waspada Air ketuban MJDUK Mekonium-Jernih-Darah-Utuh-Kering Penyusupan 0 : sutura dengan mudah terpalpasi / masih terpisah 1 : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan 2 : Tumpang tindih, dapat dipisahkan 3 : Tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan Jumlah dan Lama Kontraksi 1-5 (Jumlah kontraksi dihitung per 10 menit). Isi atau arsir kotak sesuai dengan jumlah kontraksinya Lama kontraksi ada 3 tanda (< 20 detik; 20-40 detik; > 40 detik) Oksitosin Catat jumlah IU per 30 menit Obat lain yang diberikan Catat segala obat yang diberikan dalam kotak yang sesuai

Nadi Buat tanda titik di garis yang sesuai. Ukur per 30 menit Tekanan Darah Buat tanda panah (range) TD pasien. Ukur per 4 jam Temperatur Ukur per 2 jam Volume urin, protein, dan aseton Ukur per 2 jam. Dilakukan saat ibu berkemih

KALA 2 o TANDA MASUK KALA 2 Bloody show makin hebat (darah bercampur lendir) Perasaan ingin muntah, disertai ingin mengejan Perasaan ingin defekasi Anus terbuka Ketuban pecah spontan o KEJADIAN PENTING KALA 2 Engagement Peristiwa masuknya kepala janin ke dalam panggul Nulipara minggu-36 (biasanya 2 minggu sebelum aterm) Multipara di awal persalinan Kepala disebut engaged (masuk panggul) jika bagian terendahnya telah sampai di bidang H III atau station 0 Ada istilah sinklitisme, yaitu kondisi diameter biparietal janin sejajar dengan bidang pelvis, dengan sutura sagitalis melintang ketika sedang memasuki rongga panggul. Biasanya UUK di sebelah kiri Engagement & Sinklitisme dapat terjadi jika posisi uterus tegak lurus terhadap PAP dan panggulnya cukup luas Keadaan yang menyimpang dari yang di atas adalah asinklitisme. Terbagi jadi 2, yaitu : o Asinklitisme anterior badan janin condong ke anterior, dengan sutura sagitalis condong kea rah Promontorium, dan yang lebih dulu masuk adalah os parietal depan. Penyebabnya biasanya karena otot perut yang kendor o Asinklitisme posterior badan janin condong ke posterior, dengan sutura sagitalis condong ke arah SP, dan yang lebih dulu masuk adalah os parietal belakang. Ini normal dan lebih sering terjadi dibandingkan yang lainnya Flexion Sangat diperlukan untuk melewati diameter pelvis yang sempit Descent Penurunan kepala lebih lanjut Disebabkan oleh adanya His dan Hejan Perut

Rotasi Internal Terjadi berbarengan dengan Descent Merupakan sebuah usah penyesuaian terhadap bidang-bidang panggul Rotasi internal berakhir ketika bagian terendah telah mencapai spina ischiadica (atau dikatakan kepala janin telah engaged) Ekstension Setelah kepala menyembul dari introitus. Occiput biasanya di bawah SP Rotasi Eksternal Setelah kepala lahir telah keluar Durasi Kala 2 2 jam Primi 0,5 jam Multi

o o

KALA 2 TIDAK MAJU Bila dalam 1 jam (primi) atau 0,5 jam (multi) kepala tidak turun atau tidak terjadi rotasi. Harus di-forceps atau ekstraksi vakum TATA LAKSANA KALA 2 Minta ibu mengejan. Ingat, mengejan hanya pada saat his supaya efisien dan tidak menimbulkan kelelahan Bila kepala telah keluar dan occiput telah berada di bawah SP, atur ekstensi kepala dengan Manuver Ritgen : Tangan kanan memegang perineum dengan bantalan kain steril dan dengan jari-jari di belakang anus ibu. Kemudian tekan muka bayi kea rah SP untuk mengatur ekstensi kepala. Tangan kiri menahan kepala janin di SP agar tidak hiperekstensi sekaligus mengatur kecepatan lahirnya kepala.

Cek perineum rigid. Jika perlu, lakukan episiotomy. Biasanya pada primigravida juga dilakukan episiotomy (penjelasan episiotomy ada di bawah) Setelah kepala lahir, usap muka bayi dengan kain steril. Bersihkan lendirlendir di hidung, mulut, dan tengorokan Periksa lilitan tali pusat. Jika ada, coba kendorkan atau di klem lalu potong Tahan kepala sambil si janin melakukan rotasi eksternal Pegang bayi biparietal, tekan kepala ke bawah untuk melahirkan bahu anterior, kemudian angkat kepala untuk melahirkan bahu posterior. Ingat, tidak boleh menarik berlebihan karena dapat merusak plexus brakialis.

Kekuatan yang mendorong keluar cuma berasal dari Hejan Perut ibu atau dorongan ringan fundus oleh asisten. Sanggah bahu-Susur punggung Letakkan janin di perut ibu (di atas kain yang sudah diletakkan) Klem tali pusat di 2 tempat kira-kira 10 cm dari umbilicus, lalu potong tali pusat di antara kedua klem tersebut

KALA 3 o Ada 2 rangkaian peristiwa dalam Kala 3, lepasnya plasenta dan pengeluarannya o TANDA MASUK KALA 3 Keluar darah syor dari vagina Tali pusat memanjang Uterus menjadi globuler dan teraba lebih keras Saat plasenta masuk dalam vagina, fundus uterus meninggi o UJI PLASENTA TELAH LEPAS ATAU BELUM Manuver Kutzner tali pusat ditegangkan, lalu tekan di SP. Bila tali pusat bergerak masuk, berarti plasenta belum lepas Manuver Strassman tali pusat ditegangkan, fundus uteri diketuk. Bila terasa ada getaran pada tali pusat, berarti plasenta belum lepas Manuver Klein Ibu diminta mengejan supaya tali pusat bergerak turun. Jika selesai mengejan tali pusat masuk lagi, berarti plasenta belum lepas o MANAJEMEN AKTIF KALA 3 Tujuannya menghasilkan kontraksi uterus yang efektif sehingga dapat mempersingkat waktu Kala 3 dan mengurangi kehilangan darah SUNTIK OKSITOSIN Selambat-lambatnya 2 menit setelah bayi keluar,suntikkan oksitosin 10 U IM di 1/3 bawah lateral paha kanan Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi putting susu, atau menganjurkan ibu untuk menyusui segera. Hal ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin alamiah PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI Pindahkan klem di tali pusat yang dijepit saat Kala 2 ke dekat vulva (5-10 cm). Alasannya adalah makin dekat ke vulva, makin mencegah opulsi Letakkan tangan yang lain di perut ibu. Raba kontraksi uterus Setelah teraba kontraksi yang kuat, tangan satu menegangkan tali pusat, kemudian tangan yang di abdomen menekan uterus ke arah dorso-kranial, untuk mencegah inversi uteri Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peneganan tali pusat dan tidak ada hal yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan. Tunggu kontraksi berikutnya. Lakukan hal yang sama

Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk menekan fundus sehingga plasenta akan terdorong ke introitus vagina. Tali pusat tetap ditegangkan Saat plasenta terlihat di introitus, lahirkan plasenta dengan kedua tangan dengan cara pegang plasenta dengan kedua tangan, kemudian dengan lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin Tarik secara lembut dan perlahan-lahan. Jaga agar selaput ketuban tidak robek Periksa plasenta sisi maternal. Pastikan tidak ada bagian yang tertinggal, yang hilang, terpisah. Jika ada yang terpisah, coba pasangkan bagian yang terpisah tersebut. Kemudian periksa sisi fetal. Pastikan tidak ada lobus ekstra / suksenturiata Periksa selaput ketuban. Pastikan kelengkapannya Jika terjadi robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta, periksa vagina dan serviks dengan seksama. Bisa menggunakan jari-jari tangan, klem, atau cunam DDT atau steril untuk mengeluarkan selaput ketuban tersebut Jika dalam waktu 15 menit plasenta belum lahir Oksitosin 10 U kedua Kosongkan kandung kemih dengan kateter Nelaton (aseptic) Nasehati keluarga bahwa harus dirujuk jika telah melampaui 30 menit Pada menit ke-30, coba lahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. Jika tidak lahir, langsung rujuk

PIJAT FUNDUS UTERI Letakkan telapak tangan pada fundus uteri Jelaskan tindakan ini kepada ibu, mungkin ibu merasa kurang nyaman Dengan lembut tapi mantap, gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri sehingga uterus berkontraksi Jika dalam 15 detik uterus tidak berkontraksi, lakukan penanganan atonia uteri Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit pada 1 jam pertama paskapersalinan & 30 menit pada 1 jam kedua paskapersalinan PERDARAHAN DI KALA 3 Jumlah darah yang keluar setelah janin lahir + 200-400 mL. Jika hingga mencapai 500 mL, dapat dianggap patologis dan dikenal sebagai Perdarahan Post-Partum. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa-sisa plasenta MANUAL PLASENTA

Indikasi Plasenta dicurigai tidak lengkap Setelah persalinan traumatic (forcep, ekstraksi) Ada perdarahan post-partum Dicurigai ada kelainan congenital Prosedur Pencegahan infeksi Pasang infus Antibiotik profilaksis Tarik klem tali pusat sejajar dengan lantai Pakai sarung tangan steril sampai di atas siku Masukkan tangan kanan menyusuri tali pusat hingga ke rongga uterus Tangan kiri berada di fundus uteri untuk menahan uterus Tangan kanan mencari tepi plasenta dan melepaskannya dengan menggunakan sisi lateral tangan. Lakukan di seluruh permukaan plasenta hingga seluruh bagiannya terlepas. Jangan keluarkan plasenta jika seluruh plasenta belum lepas, karena akan menyebabkan inversi uterus Keluarkan plasenta. Tangan kiri tetap menahan fundus uteri dengan menekan di suprapubik untuk mencegah inversi uteri Periksa kelengkapan plasenta Suntik oksitosin 20 U dalam 1 L infus Pijat fundus uteri untuk menstimulasi kontraksi uterus Jika perdarahan terus berlanjut, suntik ergometrin 0,2 mg IM atau prostaglandin Periksa robekan serviks, vagina, perineum. Lakukan penjahitan jika terdapat robekan

EPISIOTOMI o Episiotomi adalah irisan pada perineum untuk memperlebar outlet supaya kelahiran menjadi lebih mudah o KEUNTUNGAN Memperlebar rima pudendi sehingga mempersingkat waktu kala 2 Lukanya lurus & bersih sehingga lebih mudah dijahit dan penyembuhannya akan lebih baik Mengurangi risiko prolaps, sistokel, rektokel (karena telah membuat irisan sebelum otot dan fasia dasar panggul mengalami regangan berlebihan Menghindari robekan hingga rectum o INDIKASI IBU Perineum tebal dan kaku Terdapat bekas luka / jaringan parut Primigravida Perineum yang pendek

o o

INDIKASI JANIN Prematur Besar Posisi abnormal (oksipitoposterior, presentasi muka, presbo) Gawat janin KAPAN DILAKUKAN Saat kepala terlihat 3-4 cm di introitus TIPE-TIPE MEDIAL Yang dipotong adalah korpus perineum Keuntungan o Tidak memotong serabut otot o Mudah dibuat dan dijahit kembali o Hasil penyembuhan baik sekali o Perdarahan sedikit o Sakit postoperative hanya sedikit o Jarang terjadi dehisensi (celah luka yang terbuka) o Tidak menimbulkan disparenia Kerugian o Bisa meluas ke rectum Kontraindikasi o Perineum pendek o Bayi yang besar o Posisi dan presentasi yang abnormal o Persalinan operatif yang sukar Teknik Penjahitan o Menutup mukosa vagina Jahitan Kontinyu o Menyatukan m.bulbocavernosus Jahitan Mahkota o Menutup otot & fasia perineum Jahitan Terputus o Menjahit tepi kulit Jahitan Terputus MEDIOLATERAL Yang dipotong adalah m.bulbokavernosus, m.transversus perineum, m.levator ani Keuntungan & kerugian kebalikan dari yang MEDIAL Teknik Penjahitan o Menutup mukosa vagina Jahitan Kontinyu o Menyatukan m.bulbocavernosus Jahitan Mahkota o Menutup otot & fasia perineum Jahitan Terputus o Menjahit tepi kulit Jahitan Kontinyu Subkutis LATERAL Saat ini sudah tidak dilakukan lagi

ANESTESI Perlu sebelum dilakukan penjahitan, agar pasien tidak merasa sangat kesakitan Anestesi local dengan prokain 1% secara infiltrasi FOLLOW UP PASIEN Luka harus tetap bersih, jangan sampai terkena discharge yang iritatif Mandi duduk 2x sehari dengan air hangat selama 20 menit sangat baik Antobiotik perlu diberikan KOMPLIKASI Fistula rekto-vaginalis karena adanya robekan sampai rectum atau ada benang yang menembus rectum tapi tidak dketahui

REFERENSI Obstetri Fisiologi dr.Risanto Siswosudarmo & dr. Ova Emilia 2008 Panduan Belajar Obstetri & Ginekologi FK UGM 2009 Catatan Asisten Dosen Skill Lab 2005