DAFTAR ISI

PROLAPSUS REKTUM......................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................................ii
KATA PENGANTAR..........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................2
2.1. Anatomi...................................................................................................................2
2.2. Definisi..................................................................................................................5
2.3. Epidemiologi.........................................................................................................5
2.4. Klasifikasi.............................................................................................................6
2.5. Clinical finding......................................................................................................7
2.6. Evaluasi................................................................................................................8
2.7. Pemeriksaan fisik.................................................................................................8
2.8. Pemeriksaan Penunjang....................................................................................10
a. Kolonoskopi........................................................................................................11
b. Ultrasonografi.....................................................................................................11
c. Fluoroskopi.........................................................................................................12
d. Dynamic Pelvic Magentic Resonance Imaging..................................................12
e. Colon Transit Marker Studies.............................................................................12
f. Pudendal nerve terminal motor latency..............................................................13
g. Elektromiografi....................................................................................................13
2.9. Terapi.................................................................................................................13
Prosedur abdominal..................................................................................................14
Prosedur Perineal.....................................................................................................18
2.10. Differensial Diagnosis........................................................................................24
2.11. Reccurent Rectal Prolapse................................................................................25
2.12. Prognosis...........................................................................................................26
BAB III KESIMPULAN.....................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................28
LAPORAN KASUS..........................................................................................................30
 BAB I
PENDAHULUAN
Prolaps rectum adalah suatu kondisi di mana rektum (bagian terakhir dari usus besar
sebelum keluar dari anus) kehilangan pengikat normalnya di dalam tubuh,
memungkinkannya untuk keluar melalui anus, dengan demikian mengubahnya menjadi
“inside out”.1
Secara keseluruhan, prolaps recti hanya mempengaruhi sedikit orang (2,5 kasus /
100.000 orang). Kondisi ini mempengaruhi sebagian besar orang dewasa, dan wanita
berusia di atas 50 tahun enam kali lebih mungkin mengalami prolaps rectum. Sebagian
besar wanita dengan prolaps rectum berusia 60-an, sementara beberapa pria yang
mengalami prolaps jauh lebih muda, rata-rata berusia 40 tahun atau kurang. 1
Prolaps rectum dapat muncul dalam berbagai bentuk dan berhubungan dengan
berbagai gejala termasuk nyeri, defekasi tidak lancar, berdarah dan / atau keluarnya
cairan dubur, dan inkontinensia atau konstipasi fekal. Prolaps rektum eksternal lengkap
ditandai dengan penonjolan, ketebalan penuh rektum melalui anus, yang mungkin
intermiten atau dapat berlangsung lama dan menimbulkan risiko pencekikan. Ada
beberapa pilihan bedah untuk mengobati prolaps rektum, dan dengan demikian
perawatan harus diambil untuk memahami gejala setiap pasien, kebiasaan buang air
besar, anatomi, dan harapan setelah operasi. Pemeriksaan sebelum operasi meliputi
pemeriksaan fisik, kolonoskopi, anoskopi, dan, pada beberapa pasien, anal manometri
dan defekografi.2 Pengobatan definitive prolaps rectum tetap membutuhkan operasi. 1

ii
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
a. Rektum

Gambar 1. Potongan Corona, posterior rongga pelcis, menunjukkan aspek anterior rectum. 14
Rektum dan saluran anal membentuk bagian akhir hindgut. Secara umum,
transisi usus distal ke rektum di sacral promontory, di mana taeniae coli melebar
untuk membentuk lapisan otot longitudinal yang terus menerus, dan kemudian
memanjang sekitar 12 hingga 18 cm secara distal. Peritoneum menutupi dua
pertiga bagian atas rektum secara anterior dan biasanya lebih sedikit pada
lateral. Rektum dan mesenterinya dikelilingi posterior oleh fasia endopelvic, dan
paket anatomi ini mengandung struktur limfovaskular yang relevan yang harus
diangkat utuh selama operasi kanker rektum. Rektum juga memiliki dua atau tiga
kurva di dalam lumennya yang diciptakan oleh lipatan submukosa yang disebut
katup Houston. Katup kedua sering digunakan sebagai pedoman kasar untuk
rongga intraperitoneal anterior.7

iii
Gambar 2. Suplai arteri rectum15
Pasokan darah ke rektum berasal dari arteri mesenterika inferior secara
proksimal dan arteri iliaka internal secara distal. Arteri mesenterika inferior
berakhir sebagai arteri rektum superior (hemoroid), yang memasok rektum dan
sepertiga bagian atas saluran anus. Selain itu, arteri iliaka internal mengeluarkan
arteri rektum tengah (hemoroid) dan arteri rektalis inferior (hemoroid) (inferior
melalui arteri pudenda interna) untuk memasok rektum distal dan kanal anal.
Mayoritas rektum mengalir ke pleksus vena hemoroid superior dan kemudian ke
vena mesenterika inferior dan sistem vena porta. Sebaliknya, rektum kaudal dan
saluran anal mengalir ke sirkulasi vena sistemik melalui vena rektum inferior dan
menengah ke dalam vena iliaka interna dan vena kava inferior. Sebagai aturan
umum, drainase limfatik rektum mengikuti pasokan arteri melalui mesenterika
inferior dan kelenjar getah bening iliaka interna. Persarafan ke rektum melibatkan
pleksus simpatis dan parasimpatis. Saraf simpatis muncul dari tiga segmen
lumbar pertama dari sumsum tulang belakang, sedangkan suplai saraf
parasimpatis berasal dari tiga akar saraf sakral kaudal. 7

iv
b. Anal kanal

Gambar 3. Skema potongan corona anal canal dan ischioanal fossa kanan.14

Anal kanal, yang dimulai pada tingkat otot levator ani dan meluas ke
pembukaan ambang anal sekitar 2,5 sampai 5 cm panjangnya dan dikelilingi
oleh otot sfingter anal internal dan eksternal. Persimpangan anorektal, yang
dapat dengan mudah dinilai pada pemeriksaan rektal digital, adalah titik di mana
rektum bersudut posterior dari sumbu saluran anus. Sfingter anal internal, yang
bertanggung jawab untuk sekitar 70% dari tonus anal yang beristirahat, adalah
perpanjangan dari lapisan otot polos melingkar dalam rektum. Otot sfingter
eksternal terdiri dari otot rangka dan di bawah kendali volunter. The dentetate
(pectinate) terletak sekitar 2cm proksimal dari ambang anal (pembukaan anal).
Hemoroid diklasifikasikan sebagai internal versus eksternal sesuai dengan lokasi
relatifnya proksimal atau distal ke garis dentate. 7
Lapisan mukosa berubah secara histologis sepanjang jalannya anus.
Secara superior, saluran anal terdiri dari epitel kolumnar yang mencerminkan
rektum. Sekitar 1 sampai 2 cm di atas permukaan garis dentate adalah zona
transisi, di mana sel epitel kolumnar, kuboidal, transisional, dan skuamosa
ditemukan. Pencampuran sel ini merupakan turunan dari istilah "basaloid". Jauh
dari garis ini, epitel skuamosa meluas ke ambang anus dan kulit perianal,
akhirnya menambahkan folikel kelenjar dan rambut yang menyerupai kulit di
tempat lain pada tubuh. Kelenjar dubur yang terinfeksi adalah penyebab sering
abses perianal dan fistula. Di bawah garis dentate, drainase limfatik biasanya
menuju ke nodus inguinalis. Sfingter anal eksternal dipersarafi oleh serabut dari
Spical cord canal segment S4 dan saraf pudenda interna. Sensasi somatik
saluran anal berasal dari saraf rektum inferior melalui saraf pudendal. Sensasi
somatik ini berhenti 1 hingga 2 cm di atas garis dentate, yang menjelaskan
mengapa beberapa prosedur seperti ligasi hemoroid dapat dilakukan tanpa
anestesi.7

v
2.2. Definisi

Gambar 4. Prolaps rectum complete mendemostrasikan semua layer dinding usus.

Prolaps rectum adalah tonjolan rektum keluar melalui sfingter anal. Ini
adalah intususepsi rektum melalui saluran anus, dan titik utama intususepsi ini
ditemukan secara konsisten di rektum pertengahan antara 5 dan 10 cm dari
ambang anal. Keseriusan kondisi ini dapat berkisar dari "peeking-out" rektum
yang relatif tanpa gejala dari anus yang terlihat hanya pada saat mengejan,
hingga massa yang tidak dapat direduksi dari rektum iskemik dan kolon yang
menonjol dari anus.9
Beberapa kelainan anatomi dikaitkan dengan prolaps rektum. Penyebab
atau efek prolaps tidak diketahui. Pasien tipikal dengan prolaps rektum sering
ditemukan memiliki dead end yang dalam di Douglas, anus yang tidak
terpisahkan, dan hilangnya keterikatan alami antara rektum dan sakrum. 9
Perubahan-perubahan ini mungkin merupakan hasil dari penegangan kronis
dan / atau efek berulang prolaps itu sendiri. Temuan tambahan, sering terlihat
pada pasien prolaps rectum dengan konstipasi, adalah kolon sigmoid yang
berlebihan. Upaya untuk memperbaiki kelainan anatomi ini dasarnya adalah
manajemen bedah.9

2.3. Epidemiologi

Meskipun prolaps rektum dianggap oleh banyak orang sebagai penyakit

pada orang tua, procidentia memiliki distribusi usia bimodal dengan puncak usia
ekstrem. Itu dapat terjadi pada setiap tahap dalam kehidupan. Pada anak-anak
itu paling sering didiagnosis sebelum 3 tahun, dan terlihat lebih sering pada anak
laki-laki. Prolaps rectum pada orang dewasa umumnya terjadi setelah dekade
kelima dan dikaitkan dengan jenis kelamin perempuan 80% hingga 90%. Kondisi
ini jarang terjadi, dengan kejadian pada orang dewasa muda antara 0,25 dan
0,42% dan prevalensi 1% pada orang dewasa lebih dari 65 tahun. Meskipun
jumlah ini tampaknya rendah, ini adalah kondisi umum yang dievaluasi oleh

vi
 penyedia layanan kesehatan dari semua spesialisasi, dan terutama mereka yang
mengobati penyakit kolorektal.
Prevalensi kasus prolaps rektum secara khusus tidak diketahui secara
pasti. Diketahui angka kejadian prolaps organ panggul di Indonesia secara
umum yaitu 3,4 - 56,4% kasus, terutama pada wanita setelah melahirkan. Data
di RS Cipto Mangunkusumo menunjukkan setiap tahun terdapat 67 kasus
prolaps, dan 260 kasus pada tahun 2005-2010 mendapat tindakan operasi.
Prolaps organ pelvis diperkirakan terjadi hampir pada setengah perempuan
dengan usia di atas 50 tahun, dan rata-rata yang akan menjalani terapi operatif
adalah usia di atas 60 tahun.4,5

2.4. Klasifikasi

Prolaps rectum terjadi ketika jaringan longgar di rektum meluncur ke

bawah. Jaringan yang longgar sebagian atau seluruhnya dapat keluar dari
anus.13
Ada tiga jenis prolaps rektum:

Gambar 5. Prolaps lengkalp/complete13

1. Prolaps lengkap (full-thickness) rectum, juga dikenal asprocidentia, adalah

penonjolan melingkar melalui anus semua lapisan dinding rectum. Seharusnya
mudah dibedakan dengan hemoroid, yang merupakan bantalan yang
membesar dari jaringan pembuluh darah yang ditemukan di dalam lubang
anus di ruang submukosa. Prolaps rektal dengan ketebalan penuh adalah
kondisi yang menekan dan menurunkan dinding usus dan dapat
mengakibatkan komplikasi serius tetapi jarang seperti perforasi gangren dan
perforasi.13

vii
 Gambar 6. Prolaps parsial dan Prolaps internal13
2. Prolaps parsial (juga disebut prolaps mukosa). Hanya lapisan rektum yang
meluncur ke bawah. Lapisan rektum biasanya keluar dari anus hanya ketika
orang itu berusaha buang air besar. Prolaps parsial paling sering terjadi pada
anak di bawah 2 tahun.13
3. Prolaps internal kadang-kadang dapat dikacaukan dengan hemoroid.
Prolaps internal. Salah satu bagian dinding usus besar atau rektum meluncur
di atas bagian lain rektum, seperti bagian lipat dari teleskop mainan. Rektum
tidak menonjol di luar anus. Prolaps internal paling sering terjadi pada anak-
anak. 13

Prolaps rektum merujuk secara spesifik pada prolaps beberapa atau

semua mukosa rektal melalui sfingter anal eksternal. Klasifikasi prolapses
rectum berdasarkan patofisiologinya sebagai berikut:
Ada 2 jenis prolaps dubur: tipe 1 dan tipe 2, juga disebut procidentia palsu
dan procidentia sejati. Tipe 1, yang sebagian atau mukosa prolaps,
menghasilkan lipatan radial di persimpangan dengan kulit anal. Jenis ini
biasanya melibatkan prolaps kurang dari 2 cm dan hanya mukosa yang
prolaps. Tipe 2, atau prolaps total, ditandai dengan ekstrusi dinding rektal
dengan ketebalan penuh. Lipatan konsentris terlihat di mukosa prolaps. Jenis
prolaps ini, yang mirip dengan intususepsi secara fungsional, dibagi lagi
menjadi prolaps derajat pertama, kedua, dan ketiga. Prolaps derajat 2 tipe 2
menonjol lebih dari 5 cm dari ambang anus dan termasuk persimpangan
mukokutan. Prolaps derajat kedua hanya menonjol 2 sampai 5 cm dari
ambang anus. Akhirnya, prolaps derajat tiga atau prolaps rektum okultis
adalah proses internal dan dengan demikian tidak menonjol melalui ambang
anal.

2.5. Clinical finding

Manifestasi klinis utama prolaps rektum adalah massa rektum yang menonjol.
Penonjolan paling sering terjadi dengan buang air besar, tetapi seiring waktu
dapat terjadi dengan batuk atau bersin, dan akhirnya dapat terjadi secara
spontan. Kira-kira 75% pasien memiliki setidaknya keluhan ringan inkontinensia

viii
 fekal, sedangkan keluhan “sembelit,” yang sering disebabkan oleh upaya yang
gagal untuk mengevakuasi rektum intususepting, terjadi pada 15% hingga 65%.
Gejala terkait lainnya termasuk keluarnya lendir kronis, ketidaknyamanan
panggul, dan perdarahan ringan. Pasien jarang dapat hadir dengan prolaps yang
inkarserata atau strangulata yang mengharuskan intervensi segera. 7
Konstipasi dan mengejan berikutnya lazim dan ditemukan pada 30% hingga
67% pasien. Setelah ditanyai, pasien sering mengaku menghabiskan banyak
waktu di toilet setiap hari. Diare adalah masalah fungsional yang kurang umum.
Pasien dengan diare dan prolaps juga sering mengakui mengejan waktu yang
lama di toilet.9
Inkontinensia fekal terdapat pada >50% pasien dengan prolaps rektum.
Etiologi untuk hal ini juga kurang dipahami. 9 Tetapi terdapat teori tentang
inkontinensia fekal dengan meregangkan mekanis kompleks sfingter secara
mekanis dan menyebabkan cedera regangan pada saraf pudendal, dengan
hilangnya bahan feses secara terus-menerus ketika mukosa rektum berkembang
secara eksternal.7

2.6. Evaluasi

Evaluasi seorang pasien dimulai dengan evaluasi menyeluruh untuk faktor-

faktor risiko yang dapat dimodifikasi, faktor-faktor yang memperburuk, dan
gejala-gejala yang berkaitan dengan prolaps. Anamnesis bedah harus merinci
setiap operasi abdomen sebelumnya, reseksi rectum, atau radiasi panggul yang
dapat memengaruhi manajemen bedah. 8 Perlu ditanyakan factor resiko seperti
fibrosis kistik, hemoroid, kelemahan fasia pelvis / otot karena operasi panggul
sebelumnya atau trauma obstetri, disfungsi sfingter anal, konstipasi kronis. 11

2.7. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan pasien dengan dugaan prolaps rectum dimulai dengan

pemeriksaan anus yang cermat. Mereka dengan prolaps terbuka akan segera
diidentifikasi. Perawatan harus diambil untuk membedakan prolaps rectum dari
prolaps hemoroid. Beberapa fitur dapat digunakan untuk menentukan jenis
jaringan apa yang sebenarnya prolaps. Prolaps rektum memiliki cincin melingkar
konsentris pada inspeksi yang bertentangan dengan celah radial yang
memisahkan kolom hemoroid prolaps. Selain itu, garis dentate dapat sering
terlihat dengan prolaps hemoroid, sedangkan umumnya tidak mudah
divisualisasikan pada pasien prolaps rectum.9

ix
Gambar 8. Pasien dengan prolaps rektum lengkap. Sedikit cincin konsentris dapat dinilai. Garis
dentate berada dalam posisi anatomi yang normal, tetapi tidak dapat dilihat di foto ini. 9

Gambar 9. Prolaps hemoroid akut. Perhatikan keterlibatan hemoroid eksternal yang dilapisi oleh
kulit dan mukosa di dalam hemoroid internal. Celah yang berorientasi radial juga dapat
membantu menggambarkan prolaps hemoroid dari prolaps rektum. 9

Ketika prolaps tidak mudah dilihat pada inspeksi langsung, dokter mungkin
mendapatkan petunjuk diagnosis dengan mengamati anus yang menganga saat
melihat dubur. Sfingter lemah diidentifikasi pada pemeriksaan rectal touche
sederhana. Proktoskopi dapat mengidentifikasi cincin edema, mukosa yang
meradang di mid-rectum yang mewakili titik utama dari segmen prolaps. Mukosa
rectum di atas ini biasanya normal. Mukosa mungkin mengalami ulserasi dari
trauma berulang yang disebabkan oleh rectum yang meluncur melalui saluran
anus. Berbagai manipulasi oleh pasien untuk mengurangi prolaps juga dapat
menyebabkan cedera pada mukosa. Meminta pasien untuk melakukan manuver
Valsava selama proktoskopi dapat menunjukkan prolaps. Jika diagnosis atau
derajat prolaps masih dipertanyakan, pasien diberikan enema dan diminta untuk
mengeluarkan enema dengan paksa. Dokter kemudian dipanggil ke kamar
mandi sementara pasien tetap duduk di toilet. Ketika pasien membungkuk ke

x
 depan dengan lembut, cermin pada pegangan yang panjang dimiringkan untuk
memvisualisasikan prolaps. Manuver ini juga dapat digunakan untuk memeriksa
setiap prolaps vagina dan / atau uterus, yang sering dikaitkan dengan prolaps
rektum.9
Tergantung pada situasinya, evaluasi kolon lengkap dengan kolonoskopi
atau enema barium dapat diindikasikan. Secara umum, ini tergantung pada
status kesehatan keseluruhan pasien, dan tentu saja harus dilakukan untuk
mengesampingkan patologi kolon sinkron pada pasien yang menjalani perbaikan
perut. Pada pasien usia lanjut yang lemah dan menjalani prosedur perineum
paliatif, pemeriksaan kolon pra operasi mungkin tidak diperlukan. 9
Studi transit kolon disediakan untuk pasien dengan konstipasi parah untuk
mengevaluasi inersia kolon. Manometri anal, defekografi, studi saraf pudendal,
eletromiografi anorektal, dan ultrasonografi anal dapat digunakan dalam kasus-
kasus tertentu dan dalam pengaturan penelitian, tetapi tidak memiliki peran nyata
dalam manajemen rutin pasien prolaps rectum. Studi saraf pudendal dapat
memberikan beberapa prediksi kembalinya kontinen setelah perbaikan operatif. 9

2.8. Pemeriksaan Penunjang

Meskipun prolaps rektum didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik,

sulit untuk menentukan tingkat disfungsi dasar panggul pada pasien tertentu.
Adanya kelainan dasar panggul bersamaan lainnya seperti sistokel, enterokel,
rektokel, sigmoidokel, atau prolaps vault vagina mungkin memerlukan perbaikan
dasar panggul yang kompleks daripada sekadar mengatasi prolaps rektum.
Karena itu, studi diagnostik lebih lanjut harus dipertimbangkan dalam kelompok
ini. Selain itu, pasien yang akan menjalani pemeriksaan skrining rutin atau yang
memiliki gejala mengkhawatirkan (yaitu perdarahan, perubahan kebiasaan
buang air besar, gejala sistemik) mungkin memerlukan evaluasi lebih lanjut. 10

Gambar 10. Cystocele. Note the use of the single-blade retractor to aid in the examination.
( Courtesy of Ann Lowry, MD, Minneapolis, MN.)

xi
a. Kolonoskopi
Meskipun hasil kolonoskopi jarang memengaruhi penatalaksanaan
prokidentia rectum, ini merupakan studi penting untuk menyingkirkan
diagnosis lain, terutama neoplasma. Oleh karena itu, jika seorang pasien
memiliki risiko minim dan sedang menjalani skrining kanker kolorektal yang
direkomendasikan, kolonoskopi tidak diperlukan untuk merencanakan
manajemen lebih lanjut. Bagi pasien dengan gejala yang memprihatinkan
atau yang akan menjalani pemeriksaan, kolonoskopi untuk membersihkan
usus besar adalah penting sebelum perbaikan prolaps. Temuan
kolonoskopik sering terlihat pada prolaps rektum termasuk eritema anterior
dan peradangan. Biopsi pada area ini dapat menunjukkan profunda kistik
kolitis, yang merupakan temuan jinak yang mungkin keliru untuk
adenokarsinoma. Ulkus rektal soliter juga dapat ditemukan, dan biasanya
terlihat pada dinding anterior pada 4 sampai 12 cm dari ambang anus.
Ulserasi profunda dan kolitis kistik dapat berkontribusi signifikan terhadap
gejala yang berhubungan dengan prokidentia. Selain itu, peradangan rektum
dengan granuloma rektal juga dapat divisualisasikan dan dapat menandakan
procidentia okultisme (tipe II, derajat pertama). 10
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi tidak diperlukan untuk mendiagnosis prolaps; ini lebih
bermanfaat pada pasien dengan inkontinensia fekal yang signifikan dengan
defek sphincter yang dipertanyakan. Dalam pengaturan ini, USG endoanal
hingga 90% sensitif dan spesifik untuk mendeteksi cacat sfingter anal
internal dan eksternal, yang hadir pada sekitar 70% pasien dengan prolaps
total. Penambahan teknologi tiga dimensi (3D) dan empat dimensi
memungkinkan penilaian real-time dari dasar panggul selama Valsalva,
istirahat, dan remasan. Prolaps organ panggul dan avulsi otot puborectalis
selama ketegangan telah dilaporkan menggunakan ultrasonografi 3D.
Namun, manfaat pemeriksaan ultrasonografi untuk mengidentifikasi dan
mengklasifikasikan prolaps organ panggul masih dipertanyakan. USG
translabial pasien dengan prolaps organ berkorelasi baik dengan stadium
klinis di ketiga kompartemen; Namun, penelitian yang lebih baru
menunjukkan kesepakatan yang buruk antara USG translabial dan studi
evakuasi pada pasien dengan defekasi dengan rectocele atau prolaps
rectum. 10
Penggunaan USG sebagai bagian dari penelitian untuk prolaps
rektum yang didiagnosis secara klinis kemungkinan manfaatnya minimal,
karena cacat sfingter jarang ditangani pada saat operasi untuk prolaps.
Selain itu, bidang pandang yang sempit dan korelasi yang buruk dengan
studi evakuasi menunjukkan bahwa USG adalah studi yang lebih rendah
untuk menilai fungsi dasar panggul global. Seringkali yang terbaik untuk
memperbaiki prolaps dan mengevaluasi sfingter hanya sesuai kebutuhan
setelah menentukan respons fungsional setelah perbaikan. 10
xii
c. Fluoroskopi
Cinedefecography memungkinkan penilaian buang air besar yang
terhambat (turunnya dasar panggul, sudut anorektal, dan persentase
evakuasi kontras) serta prolaps rektum dan intususepsi internal. 10
Defek fisiologis dan anatomi dapat diidentifikasi menggunakan
fluoroskopi hingga 80% pasien dengan defekasi terhambat. Namun,
mungkin aspek yang paling penting adalah kemampuan fluoroskopi untuk
mengidentifikasi gangguan dasar panggul yang bersamaan seperti sistokel,
rektokel, sigmoidokel, atau enterokel, yang terdapat pada 15% hingga 30%
pasien dengan prolaps rektum. Gangguan ini dapat berkontribusi pada
peningkatan angka kekambuhan setelah operasi jika tidak ditangani. Oleh
karena itu, mereka harus diidentifikasi sebelum operasi dan diperbaiki atau
didiskusikan dengan pasien mengenai kemungkinan perlunya perbaikan
berikutnya. Defekografi pra operasi telah terbukti memengaruhi strategi
manajemen hingga 40% pasien. Oleh karena itu, cineefekografi
direkomendasikan untuk pasien yang diduga mengalami anomali dasar
panggul kompleks. 10 Dynamic Pelvic Magnetic Resonance Imaging
d. Dynamic Pelvic Magentic Resonance Imaging
Manfaat pencitraan resonansi magnetik (MRI) dibandingkan dengan
fluoroskopi atau ultrasound adalah tidak invasif, memberikan evaluasi
dinamis simultan dari semua organ panggul, dan memungkinkan visualisasi
struktur pendukung dasar panggul. Telah terbukti berkorelasi baik dengan
studi fluoroskopi dalam identifikasi prolaps organ panggul, dan sering
mengubah perbaikan pemilihan bedah. 10
Temuan ini disorot dalam satu penelitian yang menunjukkan bahwa
MRI dinamis mengubah pendekatan operasi pada 67% pasien dengan
inkontinensia fekal. Belum diteliti secara khusus pada populasi prolaps
rectum; Namun, pasien dengan potensi gangguan dasar panggul secara
bersamaan dapat mengambil manfaat dari penelitian yang dinamis untuk
menentukan apakah diperlukan rekonstruksi dasar panggul yang kompleks.
MRI dinamis menyelesaikan ini dengan 1 tes non-invasif, daripada beberapa
studi fluoroskopi yang secara terpisah menilai sistokel, sigmoidokel, rektokel,
atau enterokel. 10
e. Colon Transit Marker Studies
Transit studies adalah elemen penting dalam upaya untuk sembelit
kronis, tetapi mereka memiliki kegunaan terbatas dalam evaluasi spesifik
prolaps rectum. Meskipun 1 penelitian kecil menunjukkan waktu transit kolon
yang agak lama dalam prolaps total dibandingkan dengan prolaps internal,
tidak ada perbedaan yang signifikan dari sembelit idiopatik. 10
Dalam penelitian lain yang membahas waktu transit sebelum dan
sesudah rectopexy Ripstein, para peneliti menunjukkan bahwa waktu transit
pra operasi berkorelasi dengan kesulitan evakuasi setelah operasi. Peneliti

xiii
 lain menunjukkan penurunan waktu transit kolon pada pasien dengan
prolaps setelah reseksi rektopeksi versus kontrol atau rektopeksi saja.
Dengan demikian, mungkin manfaat potensial utama dari studi transit adalah
identifikasi pra operasi pasien yang paling cocok untuk reseksi, terutama
bagi pasien yang mungkin sedang dipertimbangkan untuk kolektomi
abdominal total versus reseksi sigmoid (standar reseksi rektopeksi) karena
inersia kolon yang mendasarinya. 10
f. Pudendal nerve terminal motor latency
Pudendal nerve terminal motor latency (PNTML) dapat Transit studies
adalah elemen penting dalam upaya untuk sembelit kronis, tetapi mereka
memiliki kegunaan terbatas dalam evaluasi spesifik prolaps rectum. 10
Meskipun neuropati pudendal unilateral atau bilateral pasca operasi
telah dikaitkan dengan tingkat inkontinensia pasca operasi yang lebih tinggi,
tidak ada penelitian yang menunjukkan kemampuan PNTML sebelum
operasi untuk memprediksi hasil fungsional pasca operasi. Selain itu,
neuropati yang merupakan karakteristik dari penggunaan trauma berulang
dengan prolaps kronis cenderung menyebabkan PNTML yang
berkepanjangan dalam persentase besar kasus. 10
g. Elektromiografi
Electromyogram (EMG) juga telah digunakan untuk menilai
fungsionalitas kompleks sfingter. Satu studi yang mengamati hasil EMG
pada pasien dengan inkontinensia fekal dan / atau prolaps rektum
menemukan bahwa hasil abnormal hampir selalu terlihat pada pasien
dengan inkontinensia fekal, baik dengan atau tanpa prolaps rektum yang
bersamaan. Namun, pada pasien dengan prolaps rektum dan tanpa
inkontinensia, hasil EMG biasanya normal. Berdasarkan hasil ini, mungkin
ada perbedaan dalam patofisiologi prolaps rektum pada pasien dengan dan
tanpa inkontinensia fekal.10
Walaupun, tampaknya ada sedikit atau tidak ada peran untuk EMG
pra operasi pada pasien dengan prolaps rectum langsung, karena hasilnya
tidak berdampak pada manajemen penyakit. 10

2.9. Terapi

Tindakan nonoperatif tidak akan memperbaiki prolaps rektum, sehingga

tindakan konservatif harus dipertimbangkan hanya pada pasien yang memiliki
prolaps simptomatik yang sangat kecil dan minimal atau yang merupakan
kandidat bedah yang buruk.7 Tujuan pembedahan untuk memperbaiki prolaps
rektum adalah 3 kali lipat: 1) untuk menghilangkan prolaps melalui reseksi atau
pemulihan anatomi normal, 2) untuk memperbaiki kelainan fungsional terkait
sembelit atau inkontinensia, dan 3) untuk menghindari pembentukan de novo
disfungsi usus. Beberapa operasi telah dikembangkan untuk mencapai tujuan 3

xiv
kali lipat yang kompleks ini, masing-masing dengan berbagai kekuatan dan
kelemahan menggarisbawahi pentingnya pemilihan pasien yang cermat dan
konseling pasien yang teliti ketika memilih pendekatan bedah. 12
Teknik bedah menggunakan salah satu atau kedua prinsip dasar perbaikan
prolaps rektum: fiksasi rektum ke sakrum, dan reseksi atau melipat usus yang
berlebihan. Baik transabdominal (laparoskopi atau terbuka, dengan atau tanpa
mesh) dan pendekatan transperineal memberikan hasil yang baik, tetapi
pendekatan abdominal dikaitkan dengan tingkat kekambuhan jangka panjang
yang lebih rendah. Selain pendekatan posterior tradisional untuk rectopexy,
rectopexy ventral dengan mesh (baik biologis atau nonabsorbable) melibatkan
memobilisasi rektum anterior, menjahit mesh ke rektum anterior, dan kemudian
memasang mesh ke sakrum. Rektopeksi ventral dapat membantu mengoreksi
rektokel dan berpotensi terkait dengan konstipasi pascaoperasi yang lebih
sedikit.7
Pembedahan adalah bentuk utama dari perawatan untuk prolaps rektum,
dan banyak prosedur operasi telah dijelaskan dalam literatur sejarah, termasuk
pengepungan rectum, reseksi mukosa, proktosigmoidektomi perineum, reseksi
anterior dengan atau tanpa rectopexy, jahitan rectopexy saja, dan sejumlah
prosedur yang melibatkan penggunaan jerat sintetis atau biologis yang
ditempelkan pada fascia presacral, termasuk D'Hoore ventral rectopexy dengan
mesh. Hanya beberapa prosedur yang secara rutin dianjurkan. Secara umum,
prosedur ini mengadopsi 1 dari 2 pendekatan umum yang dominan, abdominal
versus perineal, yang biasanya ditentukan oleh komorbiditas pasien, preferensi
dan pengalaman ahli bedah, dan usia pasien dan fungsi usus. Keputusan
penting lainnya melibatkan diseksi panggul, baik posterior atau ventral. 12
Prosedur abdominal
Reseksi dan Rectopexy
Reseksi usus sigmoid dan rectopexy pada awalnya dijelaskan oleh
Frykman pada tahun 1955. Meskipun telah ada beberapa modifikasi selama
bertahun-tahun, prinsip-prinsip prosedur ini masih dipraktikkan sampai sekarang.
Reseksi sigmoid dilakukan untuk menghilangkan redundansi kolon dan untuk
mengobati konstipasi. Dengan menghilangkan kolon sigmoid yang berlebihan,
rektum dapat lebih didukung oleh usus yang tersisa dan perlekatan dengan
splenic flexure. Rektopeksi berfungsi untuk mengembalikan ikatan yang hilang
antara rektum dan sakrum. 9
Keputusan apakah akan melakukan reseksi sigmoid harus didasarkan
pada riwayat konstipasi pasien dan jumlah redundansi sigmoid. Meskipun tidak
ada ukuran standar untuk berapa panjang sigmoid paling tepat untuk dipotong,
reseksi hanya beberapa sentimeter usus besar tidak mungkin meningkatkan
fungsi usus pasien, dan menambahkan risiko melekat pada anastomosis
kolorektal. Selama reseksi sigmoid, harus menahan diri untuk tidak

xv
meghilangkan splenic flexure. Rektum dimobilisasi ke tingkat levator posterior.
Rektum sepenuhnya dimobilisasi kemudian dapat diresuspensi oleh rectopexy. 9
Rektopeksi harus dilakukan dengan dua hingga empat jahitan non
absorbent. Jahitan secara individual ditempatkan ke dalam fasia presakral di
bawah sacral promontory dan mesorektum. Termasuk tepi potong mesenterium
dalam jahitan dubur membantu fiksasi ini. Jahitan rektopeksi selalu ditempatkan
di sebelah distal anastomosis kolorektal. Biasanya, jahitan ini diposisikan
sebelum menyelesaikan anastomosis dan diikat setelah anastomosis selesai
(Gambar 11).9

Gambar 11

Reseksi Sigmoid dan rectopexy. A, Hilangnya fiksasi rektal ditambah usus sigmoid yang
berlebihan. B, hasil akhir setelah reseksi sigmoid, anastomosis kolorektal, dan penjahitan dubur.
Catatan jahitan rektopeksi ditempatkan di bawah, atau distal dari anastamosis. 9

Hasil reseksi kolon sigmoid dan rektopeksi umumnya dikaitkan dengan

tingkat kekambuhan yang rendah tetapi dengan tingkat morbiditas yang
signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan rektopeksi saja. Dalam laporan awal
dari University of Minnesota, 103 pasien menjalani reseksi dan rektopeksi tanpa
kekambuhan total. Tingkat morbiditas sekitar 12%, dengan beberapa komplikasi
signifikan yang membutuhkan operasi ulang. Studi tindak lanjut untuk ini
diterbitkan pada tahun 1985. Dengan tindak lanjut mulai dari 6 hingga 30 tahun,
tingkat kekambuhan adalah 1,9%.9
Dalam ulasan literatur, Madiba et al mempresentasikan hasil yang lebih
baru dari jahitan rectopexy dengan reseksi kolon sigmoid. Tingkat kekambuhan
berkisar dari 0% hingga 9%. Dalam studi yang melaporkan hasil fungsional
mereka, skor inkontinensia meningkat pada 11% hingga 90%, dan konstipasi
pasca operasi berkurang pada 18% menjadi 80%. 9
Jahitan Rectopexy
Rektopeksi tanpa reseksi adalah pilihan lain untuk pengobatan prolaps
rektum. Mobilisasi rektal dibawa ke dasar panggul seperti yang dijelaskan
sebelumnya. Tidak ada mobilisasi atau reseksi sigmoid, dan tidak ada pembuluh

xvi
darah mesenterika utama yang terbagi. Setelah dimobilisasi, rektum diamankan
ke fasia presacral di bawah sacral promontory dengan jahitan non absorbent.
Mengambil sedikit mesenterium rektal yang dipotong dapat menambah kekuatan
pada fiksasi rektal. 9
Hasil rectopexy saja telah menguntungkan. Sebuah laporan baru-baru ini
dari 46 pasien yang menjalani rectopexy terbuka menunjukkan tingkat
kekambuhan 2,4%. Dalam sebuah laporan dari tahun 1989, Blatchford
melaporkan tingkat kekambuhan 2% pada 42 pasien. Peningkatan kontinuitas
juga ditunjukkan pada pasien pasca operasi. Khanna et al melaporkan pada 65
pasien yang menjalani rektopeksi dijahit tanpa kekambuhan dan yang
mengalami peningkatan inkontinensia dan sembelit masing-masing 75% dan
83%.9
Mesh Rectopexy
Pada 1963, Ripstein dilaporkan menggunakan cangkok fascia lata untuk
membantu suspend rectum keluar. Spons Ivalon (polivinil alkohol) dideskripsikan
oleh Wells di Eropa pada tahun 1959. Kemudian, prosthetics mesh lainnya
digunakan untuk melakukan fiksasi ini. Saat ini, bahan yang paling populer
digunakan untuk perbaikan di Amerika Serikat adalah Marlex / Prolene atau
Gortex. Meskipun mesh biologis telah dilaporkan untuk pengobatan uterus dan /
atau prolaps vagina dalam literatur ginekologi, bahan ini belum banyak
dilaporkan untuk pengobatan prolaps rectum. Rectopexy mesh tidak boleh
dilakukan bersamaan dengan reseksi sigmoid karena potensi infeksi. Dengan
mesh rectopexy, rektum sepenuhnya dimobilisasi ke dasar panggul posterior.
Sepotong mesh 3 × 10 cm pertama kali ditambatkan ke fasia sakral di bawah
sacral promontory di satu sisi dengan jahitan yang non absorbent. Kemudian
dilewatkan secara anterior di sekitar rektum yang dimobilisasi dan berlabuh ke
sakrum di sisi lain. Perawatan diambil untuk tidak membuat pita mesh terlalu
ketat (Gbr. 12). 9

Gambar 12.

xvii
Original Ripstein mesh rectopexy with complete encirclement of the rectum. This may lead to
stenosis and postoperative constipation. 9

Dokter bedah dapat menutup mesh, jika diinginkan, dengan menjahit

peritoneum di atas mesh. Ripstein melaporkan seri tunggal terbesar dari
rectopexy mesh. Dia menyajikan 289 pasien tanpa kekambuhan dan tingkat
kematian 0,3%. Dalam jajak pendapat 1978 dari American College of Surgeons,
1111 pasien dilaporkan dengan tingkat kekambuhan 2,3% dan tingkat morbiditas
16,5%. Operasi ulang diperlukan pada 4% pasien. Konstipasi dan erosi terkait
dengan striktur pada sling juga menjadi masalah dengan perbaikan ini. Karena
mesh sepenuhnya mengelilingi rektum, beberapa merasa bahwa ini berkontribusi
pada sembelit dan erosi pasca operasi. Untuk menghindari masalah ini, variasi
saat ini pada teknik asli memperbaiki mesh posterior ke sakrum dan
membungkusnya sebagian di sekitar dubur, membiarkan dinding anterior bebas.
Mesh diamankan ke fasia presacral di garis tengah beberapa sentimeter di
bawah sacral promontory. Ujung yang bebas kemudian dililitkan di sekitar dubur
dan dijahit ke tepi anterolateral. Jahitan ini seharusnya hanya mencapai lapisan
seromuskular dinding rektum. Perawatan diambil untuk tidak sepenuhnya
mengelilingi dinding rektum anterior dengan mesh untuk mencegah gangguan
luminal dan obstruksi selanjutnya (Gbr. 13). 9

Gambar 13

xviii
Mesh rectopexy. A dan B, Menjahit mesh ke fascia presacral dengan jahitan yang tidak dapat
diserap. C, Mesh membungkus sebagian di sekitar dubur dan diamankan dengan jahitan
seromuskuler. D, Perhatikan dinding anterior rektum tidak dilingkari dengan mesh. 9

Sebuah studi baru-baru ini terhadap 69 pasien yang menjalani rektopeksi

mesh menunjukkan tingkat kekambuhan rendah 1,6%. Namun, beberapa
komplikasi awal dan akhir yang signifikan terjadi. Komplikasi awal termasuk
obstruksi usus besar dan stenosis ureter. Komplikasi akhir termasuk dua fistula
rektovaginal dan satu fecaloma sigmoid, yang menyebabkan kematian pasien. 9
Laparoskopi
Tidak mengherankan bahwa dengan laparoskopi di semua bidang bedah
bahwa teknik ini akan diterapkan pada perbaikan prolaps rectum juga. Selama
10 hingga 15 tahun terakhir, laporan perbaikan laparoskopi prolaps rectum telah
membanjiri literatur. Laparoskopi telah digunakan untuk melakukan semua
prosedur yang dijelaskan sebelumnya: reseksi sigmoid dan / atau rectopexy,
rectopexy saja, dan rectopexy mesh.9
Prinsip dan diseksi sama dengan teknik terbuka. Dalam laporan terbaru
dari rectopexy mesh laparoskopi dibandingkan dengan open rectopexy, pasien
laparoskopi memiliki tingkat kekambuhan 4% berbanding 2,4% dari prosedur
terbuka. Tidak ada perbedaan yang dilaporkan dalam hasil fungsional. Laporan
lain baru-baru ini secara retrospektif membandingkan laparoskopi posterior mesh
rectopexy (n = 14) dengan laparoskopi suture rectopexy, dengan (n = 18) dan
tanpa (n = 16) reseksi sigmoid. Satu kekambuhan dilaporkan pada masing-
masing kelompok. Inkontinensia meningkat pada 75% pasien dan setara di
antara ketiga kelompok. Sembelit pasca operasi secara signifikan lebih sedikit
pada pasien yang menjalani reseksi sigmoid bersama dengan rektopeksinya.
Laporan lain menunjukkan hasil yang serupa, membandingkan laparoskopi
dengan opersi terbuka/laparoptomi. 9
Prosedur Perineal
Proktosigmoidektomi Perineal (Prosedur Altemeier)
Meskipun awalnya dijelaskan pada tahun 1889 oleh Mikulicz,
proktosigmoidektomi perineum dipopulerkan di Amerika Serikat oleh Altemeier.
Akibatnya, namanya biasa digunakan dalam referensi untuk prosedur ini. 9
Operasi dapat dilakukan dalam posisi tengkurap atau litotomi. Beberapa
bentuk retraksi untuk mengekspos saluran anus sangat bermanfaat. Lone Star
Retractor adalah pilihan yang sangat baik dan menghasilkan peregangan sfingter
minimal dan / atau trauma. Suntikan larutan yang mengandung epinefrin sekitar
1 cm di atas dentate line akan membantu hemostasis selama fase awal operasi.
Rektum harus prolaps pada awal prosedur. Mukosa diinsisi dengan kauter
sekitar 1 cm proksimal ke garis dentate dan dilanjutkan melalui full-thickness
rektum. Setelah melalui dinding otot rektum, dinding luar dari bagian rektum yang
prolaps akan ditemui. Vaskulatur pada bagian rektum ini kemudian diikat secara
xix
seri, tetap dekat dengan dinding rektum sambil menarik ujung rektum yang
terbagi keluar dari saluran anus. Ini akan membuka segmen yang turun. Sambil
melanjutkan diseksi ini secara melingkar, cul-de-sac anterior akan dijumpai. Ini
akan sering memiliki penampilan kantung hernia yang khas. Cul-de-sac
dimasukkan, memungkinkan akses ke rongga peritoneum. Jari dapat
ditempatkan ke dalam panggul untuk menilai redundansi usus sigmoid. Diseksi
berlanjut secara melingkar sampai tidak ada lagi rektum dan / atau sigmoid yang
dapat dikeluarkan melalui anus. Ligasi vaskular harus tetap dekat dengan
dinding usus dan setinggi saluran anus untuk meminimalkan iskemia pada
bagian proksimal usus yang mungkin bukan bagian dari segmen yang berlebihan
dan prolaps. Ketika ketegangan proksimal menunjukkan bahwa tidak ada lagi
rektum yang dapat diberikan keluar, usus yang mengalami eksteriorisasi
diamputasi pada tingkat saluran anus. Jahitan yang dapat diserap yang terputus
digunakan untuk melakukan anastomosis antara usus besar dan rektum distal di
lokasi sayatan awal (Gambar 14 dan 15). Stapler bundar juga dapat digunakan
untuk menyelesaikan anastomosis. 9

Gambar 14

Prosedur Altemeier. A dan B, Mukosa dan ketebalan dinding rektal penuh diiris 1 sampai 2 cm
proksimal ke garis dentate. Rektum kemudian dibalik. C dan D, Kantung peritoneum dimasukkan

xx
ke anterior dan usus redundan. E, Pembuluh darah rektum secara seri diikat rata dengan dinding
usus. F, levatoroplasty, baik anterior atau posteriorly, dapat dilakukan sesaat sebelum
pembelahan usus dan anastamosis. G, Rektum eksterior dibagi. H, Anastamosis dilengkapi
dengan jahitan yang terputus. 9

Gambar 15

Foto intraoperatif prosedur Altemeier dengan pasien dalam posisi tengkurap. A, Prosedur dimulai
dengan reproduksi prolaps full thickness. B, pembagian full thickness dari lapisan luar dinding
rektal 1 cm proksimal ke garis dentate. Dinding luar prolaps terbuka, meluruskan dinding rectum.
C, Mesentery rektal secara seri dibagi rata dengan dinding rektal. D, rongga peritoneum
dimasukkan melalui anterior cul de sac (ujung hisap ditunjukkan memasuki rongga peritoneum).
E, levatoroplasty anterior telah dilakukan. Forceps menunjukkan hiatus levator yang menyempit.

xxi
F, Setelah diseksi selesai, rektum prolaps dibagi dan anastamosis dilakukan. G, Penyelesaian
operasi. 9

Pada pasien dengan inkontinensia dan pelebaran levator hiatus,

levatoroplasty harus ditambahkan ke prosedur. Laporan dari 41 pasien yang
menjalani proktosigmoidektomi perineum dan levatoroplasty posterior
menunjukkan tingkat kekambuhan 4,8% dan peningkatan kontinuitas yang
signifikan pada 78% pasien.9
Levatoroplasty dilakukan sebelum amputasi segmen prolaps, dan dapat
dilakukan anterior dan / atau posterior dengan dua atau tiga jahitan yang dapat
diserap secara perlahan. Tujuan dari penambahan ini adalah untuk
mempersempit diameter cincin anorektal dengan menyatukan levator kiri dan
kanan. Perawatan harus diambil untuk tidak membuat stenosis. Setelah
mendekati levator, prolaps dipotong, dan anastomosis selesai. 9
Prosedur Altemeier untuk prolaps rektum umumnya dikaitkan dengan
tingkat kekambuhan yang lebih tinggi daripada pendekatan perut. Sebuah
laporan tahun 2001 dari 63 pasien menunjukkan tingkat kekambuhan 6,4%
dengan tingkat morbiditas hanya 10%.9
Tidak ada data yang diberikan membandingkan hasil fungsional pra
operasi dan pasca operasi. Dalam studi yang lebih baru dari 93 pasien yang
menjalani proktosigmoidektomi perineum, para penulis melaporkan tingkat
kekambuhan 18%.9
Selain itu, sebagian besar pasien memiliki levatoroplasty yang
bersamaan, dan inkontinensia meningkat pada 28% pasca operasi. Kelemahan
potensial untuk prosedur Altemeier adalah reseksi reservoir rektal yang sesuai
dan menggantinya dengan kolon sigmoid yang kurang elastis.
Proktosigmoidektomi perineum adalah pilihan operasi yang sangat baik untuk
lansia atau pasien risiko buruk yang tidak ingin menerima risiko potensial dari
operasi perut. 9
Proktosigmoidektomi mukosa (Prosedur Delorme)
Proktosigmoidektomi mukosa pertama kali dijelaskan oleh Delorme pada
tahun 1900, dan sekarang merupakan prosedur yang sering disebut dengan
namanya saja. Prosedur ini melibatkan memotong mukosa prolaps dan membuat
dinding otot di bawah rektum. Ini membuat rektum kembali ke panggul bawah. 9
Operasi dapat dilakukan dalam posisi lithotomy atau rawan pisau di
bawah anestesi umum, regional, atau lokal. Karena operasi umumnya
diperuntukkan bagi pasien lanjut usia, pasien yang lemah, dapat dengan mudah
dilakukan dengan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi ringan. Prosedur
dimulai dengan mereproduksi prolaps dan menyuntikkan larutan yang
mengandung epinefrin ke dalam submukosa 1 cm proksimal ke garis dentate

xxii
untuk mengangkat mukosa dari dinding otot yang mendasarinya. Ini membantu
dengan hemostasis sambil mengiris mukosa dan memungkinkan ahli bedah
untuk lebih mudah memasuki bidang jaringan yang benar. Retraktor penahan
diri, seperti Lone-Star Retractor, sangat memudahkan pemaparan. Setelah
mukosa diiris secara melingkar, diseksi dilanjutkan pada bidang ini, mengambil
mukosa dari dinding otot rektum. Bagian paling sulit dari operasi ini adalah
memulai pembedahan. Setelah garis pembedahan yang benar terbentuk,
pembedahan ini cukup sederhana dan berlanjut sampai tabung mukosa tidak
dapat lagi prolaps, dan ada beberapa ketegangan dinding rektum. Perawatan
harus diambil untuk menghindari membawa diseksi di bawah garis dentate ke
dalam lubang anus. Ini akan memastikan mukosa yang digunakan untuk
anastomosis tidak akan menjadi iskemik. Ketika tidak ada lagi mukosa yang
dapat dihantarkan, beberapa jahitan longitudinal dengan benang absorbent
ditempatkan di setiap kuadran dinding otot rektum. Ini akan digunakan untuk
memoles dinding otot. Satu atau dua jahitan serupa kemudian ditempatkan di
antara masing-masing jahitan kuadran. Rektum berkurang, dan jahitan diikat. Ini
akan membuat "donat" berotot tepat di atas cincin anorektal. Operasi selesai
dengan mengamputasi tabung mukosa pada tingkat garis dentate dan menjahit
tepi potongan mukosa bersama-sama (Gambar 16 dan 17). 9

Gambar 16

xxiii
Prosedur delorme. A, Prolaps direproduksi dan larutan yang mengandung epinefrin disuntikkan
tepat di atas, atau proksimal dari, garis dentate. B ke D, Mukosa diiris dan tabung mukosa
dibedah dari dinding otot. E, jahitan longitudinal ditempatkan di dinding berotot. F, Tabung
mukosa telah diamputasi, dan dinding otot telah berkurang dan jahitan diikat. Anastamosis
mukosa menyelesaikan operasi. 9

Gambar 17

Foto-foto intraoperatif prosedur Delorme. A, Prosedur Delorme dimulai dengan eksternalisasi

penempatan prolaps dan retractor. B, Diseksi dimulai dengan memisahkan mukosa dari otot yang
mendasarinya. C, Setelah pembedahan sedang berlangsung, dinding otot melingkar putih dapat
dengan mudah dibedakan dari lapisan mukosa (forceps Bayonet menunjukkan garis demarkasi
antara dinding otot dan mukosa). D, tabung mukosa panjang telah dibedah. Dinding otot bisa
dilihat dipegang oleh penjepit Allis. 9

xxiv
 Gambar 18.

E, Plicating suture telah ditempatkan secara longitudinal di dinding otot. F, Otot berkurang dan
jahitan plicating diikat. G, perkiraan mukosa. H, Penyelesaian operasi. 9

Prosedur Delorme dikaitkan dengan tingkat kekambuhan tertinggi dari

semua operasi yang saat ini digunakan untuk memperbaiki prolaps rektum.
Karena diseksi tidak ketebalan penuh, dan rongga peritoneum tidak dimasukkan,
tingkat dan tingkat keparahan komplikasi kurang dari Altemeier dan pendekatan
perut. Dalam sebuah laporan dari tahun 2003, 31 pasien berturut-turut dengan
prolaps ketebalan penuh dirawat oleh operasi Delorme. Tingkat kekambuhan
adalah 13%, dan komplikasi kecil terjadi pada 4 pasien. Menariknya, gejala
inkontinensia dan sembelit membaik secara signifikan setelah operasi. Beberapa
penelitian lain menunjukkan tingkat kekambuhan antara 7% dan 26%.
Perbandingan terbaru antara mesh rectopexy dan operasi Delorme menunjukkan
tingkat komplikasi 33% berbanding 15% dan tingkat rekurensi masing-masing
4% berbanding 23%. Konstipasi dan kontinen meningkat pada kelompok
Delorme, tetapi mortalitas 30 hari adalah 5% dibandingkan dengan 0% untuk
pasien rektopeksi mesh. Namun, pasien yang menjalani prosedur Delorme yang
lebih tua dan memiliki komorbiditas yang jauh lebih signifikan, dapat menjelaskan
tingkat kematian yang lebih tinggi pada kelompok ini. 9

2.10. Differensial Diagnosis

Diagnosis banding untuk prolaps rektum meliputi ileocecal

intussusception, prolapsing rectal polyp, prolapsing rectal duplication cyst, dan
rectal hemorrhoids. Sementara prolaps rektum tidak menimbulkan rasa sakit,

xxv
 intususepsi muncul dengan nyeri hebat intermiten. Pemeriksaan jaringan prolaps
dapat membedakan antara prolapsing rectal polyp, prolapsing rectal duplication
cyst, dan rectal hemorrhoid karena sifat melingkar dari prolapse rectum.6
Beberapa kondisi dapat menyerupai prolaps rektum, baik dari segi gejala
maupun pemeriksaan klinis. Sebagai contoh, prolaps hemoroid akut sering terjadi
dan sering dikacaukan dengan procidentia. Kondisi ini dapat dibedakan dari
prolaps rectum dengan adanya lipatan radial daripada lipatan konsentris serta
anus everted dan posterior daripada anus anatomi sentral yang normal. Prolaps
mukosa rektum hanya melibatkan intususepsi dari hanya lapisan mukosa melalui
anus, dan oleh karena itu tidak mewakili prolaps rektum yang lengkap. Biasanya
terdiri dari prolapse mukosa rectum pada hemoroid akut kurang dari 5 cm,
sedangkan prolaps total biasanya hadir dengan lebih dari 5 cm. Prolaps total
dapat dibedakan lebih lanjut dari prolaps mukosa dengan meraba sulkus antara
kompleks sfingter anal dan jaringan prolaps. Sulkus muncul dengan prolaps total,
tetapi tidak ada pada prolaps mukosa hemoroid akut. Sebuah sigmoidocele, atau
kantong Douglas hernia, dapat mewakili tahap paling awal prolaps rektum, dan
umumnya muncul sebagai tonjolan rektum anterior. Ulkus rektal soliter dapat
muncul sebagai massa polipoid yang kadang-kadang mengacaukan diagnosis
prolaps rektum. Meskipun ulkus ini hampir selalu dikaitkan dengan prolaps
rektum, mereka adalah gangguan terpisah yang disebabkan oleh trauma mukosa
berulang. Dalam kasus yang jarang, neoplasma (yaitu, polip ganas atau
bertangkai) dapat hadir sebagai prolaps rectum atau menjadi titik utama untuk
jaringan prolaps.10

2.11. Reccurent Rectal Prolapse

Pengobatan optimal prolaps rektum rekuren masih dapat diperdebatkan.

Sangat penting bagi ahli bedah untuk mengetahui jenis operasi apa yang
awalnya dilakukan untuk memperbaiki prolaps awal, karena ini akan
membimbing mereka dalam perawatan jikalau terjadi kekambuhan. Pasien yang
pada awalnya menjalani operasi perineum karena kontraindikasi operasi
abdominal jarang lebih sehat pada saat terjadi kekambuhan. Akibatnya, pasien-
pasien ini umumnya harus menjalani perbaikan perineum berulang. Meskipun
lebih menantang untuk kedua kalinya, prosedur Altemeier dan Delorme dapat
diulang.9
Jika kondisi medis pasien memungkinkan, pendekatan perut
menghasilkan hasil terbaik.9
Operasi abdominal berulang dengan rectopexy, sendirian atau dengan
reseksi sigmoid, dapat dilakukan dengan prinsip yang sama dengan perbaikan
pertama.9
Salah satu aspek unik dari manajemen prolaps rectum berulang adalah
melindungi pasokan vaskular ke usus yang tersisa setelah prosedur prolaps
awal. Dokter bedah harus menahan diri dari memiliki garis anastomosis

xxvi
 perineum dan abdominal karena segmen usus yang terikut mungkin menjadi
iskemik. Ini terjadi ketika pasien memiliki reseksi perut awal dengan anastomosis
kolorektal dan kemudian menjalani prosedur Altemeier untuk prolaps berulang.
Untuk mencegah potensi segmen iskemik dalam kasus ini, garis anastomosis
rectosigmoid awal harus direseksi selama prosedur perineum berikutnya.
Sebaliknya, jika seorang pasien memiliki prosedur Altemeier untuk operasi
prolaps awal mereka, ahli bedah harus menghindari melakukan reseksi sigmoid
untuk rekurensi. Dalam situasi ini, jika pendekatan perut lebih disukai, rektopeksi
harus dilakukan tanpa reseksi sigmoid.9

2.12. Prognosis

Prognosis prolaps rektum pada anak (usia 9 bulan – 3 tahun) akan

resolusi spontan pada 90% kasus. Sedangkan pada usia tua dengan penyakit
komorbid, membutuhkan terapi operatif. Komplikasi prolaps rektum terjadi
umumnya setelah dilakukan tindakan operatif seperti infeksi, perdarahan,
kebocoran pada anastomosis dan gangguan fungsional defekasi yang menetap.
Angka rekurensi post operatif cukup tinggi mencapai 16-26% bergantung pada
usia, penyakit komorbid, dan tindakan operatif yang dipilih. 1,3,6,12

xxvii
 BAB III
KESIMPULAN
Prolaps rektum adalah penyakit dimana rectum keluar melalui anus. Anamnesis dan
pemeriksaan fisik dapat menegakkan diagnosis, namun pemeriksaan penunjang dapat
menentukat tingkat disfungsi dasar panggul. Pilihan terapi definitive yaitu operasi,
operasi harus mengatasi kedua gangguan mekanis dan fungsional yang mendasari
diagnosis dengan profil risiko dan rekurensi yang dapat diterima oleh pasien yang
biasanya komorbid. Hasil rekurensi dan fungsi tampaknya tidak berbeda besar antara
pendekatan perineum dan transabdominal. Manajemen prolaps berulang juga tidak
memiliki bukti yang jelas untuk memandu pengambilan keputusan. Perbaikan perineum
dikaitkan dengan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. Terlepas dari keterbatasan data
yang tersedia, pengambilan keputusan bedah pada akhirnya harus memberikan
pengobatan terbaik untuk pengurangan prolaps sambil mengatasi inkontinensia terkait
disfungsi usus.

xxviii
 DAFTAR PUSTAKA
1. American Society of Colon and Rectal Surgeons. Rectal Prolapse. 2019.
https://www.fascrs.org/patients/disease-condition/rectal-prolapse-expanded-
version.
2. Bordeianou, L., Hicks, C.W., Kaiser, A.M. et al. Rectal Prolapse: An Overview of
Clinical Features, Diagnosis, and Patient-Specific Management Strategies. J
Gastrointest Surg 18, 1059–1069.2014. https://doi.org/10.1007/s11605-013-2427-7
3. APA Varma, Madhulika M.D.; Rafferty, Janice M.D.; Buie, W. Donald M.D. Practice
Parameters for the Management of Rectal Prolapse, Diseases of the Colon &
Rectum: November 2011 - Volume 54 - Issue 11 - p 1339-1346 doi:
10.1097/DCR.0b013e3182310f75
4. B. Hardianti and B. Pramono. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Prolapsus Uteri di RSUP Dr. Kariadi Semarang. J. Kedokt. Diponegoro. 2015. 4:
498–508.
5. J. J. Wibisono and G. N. Hermawan. Prolaps Organ Panggul. Medicinus. 2018. 7:
27–32.
6. Segal J, Waheed A, Tavarez MM. Rectal Prolapse. [Updated 2020 Jan 24]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532308/
7. Madoff, R. D. 2011. Diseases of the Rectum and Anus. Goldman’s Cecil Medicine:
Twenty Fourth Edition (Twenty-Sixth Edition, Vol. 1). Elsevier Inc.
https://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1604-7.00147-0
8. Engen, M. H. 2014. Management of rectal prolapse. Current Techniques in Small
Animal Surgery, Fifth Edition (Thirteenth Edition). Elsevier.
https://doi.org/10.1201/b17702
9. H. Randolph Bailey MD, Richard P. Billingham MD, M. J. S. M. and M. J. S. M.
2013. Rectal prolapse. In COLORECTAL SURGERY (pp. 475–487). Elsevier
Saunders.
10. Hatch, Q., & Steele, S. R. (2013). Rectal prolapse and intussusception.
Gastroenterology Clinics of North America, 42(4), 837–861.
https://doi.org/10.1016/j.gtc.2013.08.002
11. Falcone, R. A. 2007. Rectal prolapse. Pediatric Clinical Advisor. Elsevier.
https://doi.org/10.1016/B978-032303506-4.10276-7
12. APA Bordeianou, Liliana M.D., M.P.H.; Paquette, Ian M.D.; Johnson, Eric M.D.;
Holubar, Stefan D. M.D.; Gaertner, Wolfgang M.D.; Feingold, Daniel L. M.D.;
Steele, Scott R. M.D. Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal
Prolapse, Diseases of the Colon & Rectum: November 2017 - Volume 60 - Issue 11
- p 1121-1131 doi: 10.1097/DCR.0000000000000889
13. Anne C. Poinier, MD & Adam Husney, MD C. Dale Mercer, MD. 2018. Types of
Rectal Prolapse. British Columbia, Healthlink BC.
https://www.healthlinkbc.ca/health-topics/ax2016

xxix
14. Mahadevan, V. 2020. Anatomy of the rectum and anal canal. Surgery (United Kingdom),
38(1), 7–11. https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2019.10.016

15. Glynne-Jones, R., Brown, G., Chau, I., & Moran, B. J. 2015. Chapter 51: Colon and
rectum. UICC Manual of Clinical Oncology (Twentieth Edition). Elsevier Inc.
https://doi.org/10.1002/9781119013143.ch27

xxx
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn.X
UMUR : 29 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-laki
TANGGAL MASUK : Maret 2020
ALAMAT : London

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada dubur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan nyeri tiba-
tiba pada dubbur. Terdapat tonjolan yang keluar dari dubur dan tidak bisa
dikembalikan lagi. Pasien mengaku mengeksteriorisasi duburnya beberapa kali
dengan jarinya. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat kejadian serupa maupun
abnormalitas ketika defekasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat
penggunaan obat terlarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung sendiri
Kesan : sosial ekonomi cukup

xxxi
III. PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
IMT : 28 kg/m²
Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36,50C (Axilla)
Nadi : 97x/menit
RR : 22x/menit
Kepala
Bentuk : normocephal
Ekspresi wajah : lemas
Simetris wajah : simetris
Rambut : rambut hitam, tidak mudah di cabut
Deformitas : tidak ada
Mata
Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
Gerakan : segala arah baik
Tekanan bola mata : tidak diperiksa
Kelopak mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterus (-/-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
Telinga :bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)

xxxii
Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
Bibir : kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
Lidah : kotor (-), tidak ada bercak putih, candidiasis (-),
tremor (-)
Leher : tidak ada pembengkakan.
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : simetris kiri dan kanan
Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Pembuluh darah tidak ada kelainan
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Fremitus raba pada hemithoraks dextra dan sinistra normal
Perkusi
Paru kanan : sonor
Paru kiri : sonor
Batas paru-hepar : ICS V-VI
Batas paru-lambung: ICS VII-VIII
Auskultasi
Bunyi nafas : Vesikuler
Bunyi tambahan : Ronchi -/-
wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

xxxiii
 Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line parasternalis dekstra, batas kiri jantung
ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-), distensi perut
(+), tidak teraba massa dan benjolan, nyeri lepas (-).
Lain–lain : ascites (-)
Ektremitas
Inspeksi : edema (-)
Palpasi : akral teraba hangat.
Status Lokalis
Regio Anal
Tedapat proplapse, edema, tidak dapat kembali, dan tanpa tanda-tanda iskemi
atau nekrosis dengan panjang 25 cm *10 cm.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dari pemeriksaan darah menunjukkan kenaikan leukosit cell count yaitu sebesar
13.200/μl dan kenaikan pada C-reactive protein sebesar75 mg/dl.
V. RESUME
Seorang pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan nyeri tiba-
tiba pada dubbur. Terdapat tonjolan yang keluar dari dubur dan tidak bisa
dikembalikan lagi. Pasien mengaku mengeksteriorisasi duburnya beberapa kali
dengan jarinya. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat kejadian serupa maupun
abnormalitas ketika defekasi sebelumnya. Pasien tandal vital normal tetapi
terdapat distensi pada perut dan tidak ada tanda infeksi ataupun peritonitis
didapat. Terdapat tonjolan pada anus yang edema dan tidak dapat direduksi
sebesar 10 * 25 cm, tidak ada tanda iskemik atau nekrosis.
VI. DIAGNOSA KERJA
Prolapsus Rektum Strangulata

xxxiv
VII. PROGNOSIS
Pasien boleh rawat jalan post operasi 5 hari. Pasien dating untuk
pemeriksaam setelah 1 minggu pada poliklinik. Tidak didapatkan abnormallitas
fisik pasien.
VIII. TERAPI
External manual reduction
Rectosigmoidectomy dengan coloanal anastomosis menggunakan
pendekatan perineal sesuai dengan Altemeier technique

xxxv