FORM PEMANTAUAN DISTRIBUSI DAN KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH PADA IBU HAMIL

TINGKAT DESA TAHUN 2019

Desa / Kelurahan : Alai Puskesmas Pembina : Puskesmas Alai

Tahun : 2020
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agustus Sept Oktober November Desember Total
Kadar Hb
No. Nama Ibu Hamil pada K1
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 30 30 30 30 20
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Definisi Oprasional
2 Desa / Kelurahan : Nama Desa/kelurahan
3 Puskesmas Pembina : Puskesmas yang menjadi pembina kegiatan dari desa
4 Nama Ibu hamil : Nama-nama ibu hamil yang melakukan ANC di desa
5 Kadar Hb K1 : Kadar Hb ibu hamil saat kunjungan K1
6 Kadar Hb K4 : Kadar Hb ibu hamil saat kunjungan K4
7 T : adalah jumlah TTD yang diterima oleh ibu hamil (Tuliskan jumlah rill TTD yang diterima ibu hamil)
8 M : adalah jumlah TTD yang diminum oleh ibu hamil
9 TOTAL : T (Total kumulatif TTD yang diterima oleh ibu hamil dari Januari-Desember)
: M (Total kumulatif TTD yang diminum oleh ibu hamil dari Januari -Desember)

Catatan :
1 TTD yang dicatat dan dilaporkan adalah TTD dosis pencegahan
2 TTD dosis pengobatan tidak di laporkan dalam form ini
3 Kolom T (Terima) dan M (Minum) diisi dengan melihat kartu kontrol suplementasi ibu hamil yang telah ditempel pada Buku KIA
Hb K4