PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN PADANG BOLAK

LURAH PASAR GUNUNGTUA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini , Lurah Pasar Gunungtua Kecamatan Padang Bolak Kabupaten
Padang Lawas Utara menerangkan bahwa:

Nama : HUSEIN AHMAD SIREGAR

Tempat/Tgl Lahir : Gunungtua,30 oktober 1966

Jenis Kelamin : Laki- laki

Agama : Islam

Ayah dari : RAHMAT MARZUKI SIREGAR

Alamat : Jl. Merdeka Pasar Gunungtua kec. Padang Bolak

Kab. Padang Lawas Utara

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tertera diatas benar Penduduk Jl. Merdeka Pasar
Gunungtua kec. Padang Bolak Kab. Padang Lawas Utara serta Keluarga tersebut berdasarkan Data
yang ada pada kami tidak sebagai penerima Program Keluarga Harapan (PKH) dan keluarga
tersebut diatas benar berpenghasilan Rp 4.000.000,00,- (Dua Juta rupiah ) perbulan.

Demikian surat keterangan Penghasilan orangtua ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Gunungtua
Pada Tanggal : 14 Juli 2020
Lurah Pasar Gunungtua

Zulkifli Harahap, S. Ag
NIP: 19741110 200904 1 002