TABEL PENDATAAN PRAKTIK KOMUNITAS

Kehamilan Persalinan Nifas

KK ke Nama Inisial ANC Trimester Diperiksa Suntik TT Tablet Fe Usia Kehamilan Ditolong Oleh Masalah Kontrol Vitamin A
Hamil Ke Usia
I II III Nakes Dukun Ya Tdk Ya Tdk Abortus/Imatur Prematur Aterm Nakes Non Nakes Keluhan Ya Tdk Ya Tdk
 TABEL PENDATAAN PERSALINAN

Persalinan
No Nama Usia Kehamilan Ditolong Oleh Keterangan
Abortus/Imatur Prematur Aterm Nakes Non Nakes
 TABEL PENDATAAN KB

Keluarga Berencana
No Nama Ya Keterangan
Tidak
Jenis KB Lama
 TABEL PENDATAAN BAYI DAN BALITA

Bayi dan Balita

No Nama Kunjungan Perawatan Tali Pusat ASI Eksk Lama Makanan Tambahan diberikan Usia Vit A Imunisasi Pemantauan BB Status Keterangan
Kn 1 Kn 2 Alkohol Kasa Kering Lain2 Ya Tdk Pemb ASI Susu Formula Buah Tim Saring Nasi Tim Ya Tdk Hep B BCG DPT Polio Camp Ya Tdk Tempat Gizi
 PHBS
W.C Jenis Jarak dg Sumur Ventilasi Lantai Dinding Kadang Ternak Tempat Sampah
Ada Tidak Ada Cemplung Leher Angsa < 10 m > 10 m Angin2 Jendela Tanah Plester/Keramik Tembok Bambu Terpisah Jadi Satu Dibakar/ditimbun Dibuang di sungai
 TABEL PENDATAAN IBU HAMIL

Kehamilan
ANC Trimister Suntik TT Tablet Fe
No KK Ke Nama Inisial Keterangan
Hamil Ke Usia I II III
Ya Tdk Ya Tdk
Nakes Dukun Keluhan Nakes Dukun Keluhan Nakes Dukun Keluhan