KUESIONER BPJS Format WTA 2018

FORMULIR PENILAI
Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk
mengisi Formulir Penilaian ini
1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………
3 Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. UGD /2. Poliklinik / 3. Rawat Inap
4 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :
Lingkari jawaban Anda
No Pertanyaan SKALA PENILAIAN
Apakah ada perbedaan pelayanan yang dirasakan sebagai

1 pasien JKN (BPJS Kesehatan) dibandingkan dengan pasien 1.Ada 2. Tidak ada
umum?
Apakah pasien datang ke RS membawa surat rujukan dan
a 1. Ya 2. Tidak
atau surat kontrol?
2
Apakah pasien berobat sesuai dengan poli yang tercantum
b 1. Ya 2. Tidak
di surat rujukan?
3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak
(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah dokter

a 1. Sesuai 2. Tidak sesuai
penanggungjawab datang sesuai jadwal praktek di Poli
4
(*jika sebagai pasien rawat inap), Apakah dokter
b penanggungjawab melakukan kunjungan setiap hari saat di 1. Ya 2. Tidak
rawat inap
Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan pemeriksaan

a Ada, lanjut ke 5 b Tidak ada
penunjang (misalnya Lab/Rontgen/USG/Biopsi/ dll?)
5
jika ada anjuran dokter untuk pemeriksaan penunjang
b 1. Ya 2. Tidak
apakah dapat dilakukan di RS ini
6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada
(*Jika mendapat resep) Apakah pasien mendapatkan

b seluruh obat-obatan/alat kesehatan sesuai yang diresepkan 1. Ya 2. Sebagian 3. Tidak
dokter?
Adakah biaya yang dibebankan ke peserta (Misalnya

untuk Obat/Pemeriksaan tertentu/lainnya)
a. apakah pasien diminta persetujuan tertulis untuk
membeli obat ? (ada permintaan sendiri thdp obat tertentu) 1. Ada terkait dengan poin 2. Ada namun TIDAK terkait
7 3. Tidak ada
b. (*jika sebagai pasien rawat inap) Apakah naik kelas a,b,c dengan poin a,b,c
rawat inap?
c. (*jika sebagai pasien rawat jalan) Apakah menggunakan
Poli Eksekutif?
Apakah Pasien mudah dalam mendapatkan kamar rawat

a 1. Mudah 2. Sulit
inap
8
1. Hanya untuk 2. Hak kelas 4. Hanya untuk
b (*Jika sulit), penyebab yang pasien ketahui adalah 3. Semua kelas rawat Penuh
Umum Penuh penyakit tertentu
Apakah RS memiliki petunjuk Informasi yang jelas

9 1. Ada dan jelas 2. Ada namun tidak jelas 3. Tidak ada
( alur, prosedur pelayanan dan info lainya)
10 Berapa lama waktu tunggu antrian di RS ini? 1. 1 Jam 2. 2 Jam 3. 3 Jam 4. 4 Jam 5. >4 Jam
Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan pegawai

11 a 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
RS?
Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan Dokter

b 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
RS?
Secara keseluruhan, bagaimana penanganan keluhan

12 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
pasien di RS?
Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter dan Perawat)

dalam melayani pasien
Bagaimana cara petugas RS menjelaskan informasi

penyakit yang diderita dan prosedur pengobatan?
a Bagaimana kenyamanan di RS ini? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
15
b Bagaimana kebersihan ruangan di RS ini? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
Secara keseluruhan, bagaimana tingkat kepuasan Anda 5. Sangat tidak
16 1. Sangat puas 2. Puas 3. Sedang 4. Tidak Puas
terhadap Pelayanan di Rumah Sakit ini? Puas
FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i
berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini
2 Nama Pasien : …………………………………

3 Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. UGD / 2. Poliklinik / 3. Rawat Inap
4 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : RS AMANDA (Cikarang Selatan)
Apakah ada perbedaan pelayanan yang

dirasakan sebagai pasien JKN (BPJS
1 1. Ada 2. Tidak ada
Kesehatan) dibandingkan dengan pasien
umum?
Apakah pasien datang ke RS membawa surat
a 1. Ya 2. Tidak
rujukan dan atau surat kontrol?
2
Apakah pasien berobat sesuai dengan poli yang
b 1. Ya 2. Tidak
tercantum di surat rujukan?
(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah

a dokter penanggungjawab datang sesuai jadwal 1. Sesuai 2. Tidak sesuai
praktek di Poli
4
(*jika sebagai pasien rawat inap), Apakah
b dokter penanggungjawab melakukan 1. Ya 2. Tidak
kunjungan setiap hari saat di rawat inap
Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan

a pemeriksaan penunjang (misalnya Ada, lanjut ke 5 b Tidak ada
Lab/Rontgen/USG/Biopsi/ dll?)
5
jika ada anjuran dokter untuk pemeriksaan
b 1. Ya 2. Tidak
penunjang apakah dapat dilakukan di RS ini
(*Jika mendapat resep) Apakah pasien

b mendapatkan seluruh obat-obatan/alat 1. Ya 2. Sebagian 3. Tidak
kesehatan sesuai yang diresepkan dokter?
Adakah biaya yang dibebankan ke peserta

(Misalnya untuk Obat/Pemeriksaan
tertentu/lainnya)
a. apakah pasien diminta persetujuan tertulis
2. Ada namun TIDAK
untuk membeli obat ? (ada permintaan sendiri 1. Ada terkait dengan
7 terkait dengan poin 3. Tidak ada
thdp obat tertentu) poin a,b,c
a,b,c
b. (*jika sebagai pasien rawat inap) Apakah
naik kelas rawat inap?
c. (*jika sebagai pasien rawat jalan) Apakah
menggunakan Poli Eksekutif?
Apakah Pasien mudah dalam mendapatkan
a 1. Mudah 2. Sulit
kamar rawat inap
8 4. Hanya
1. Hanya
(*Jika sulit), penyebab yang pasien ketahui 2. Hak 3. Semua kelas rawat untuk
b untuk
adalah kelas Penuh Penuh penyakit
Umum
tertentu
Apakah RS memiliki petunjuk Informasi
2. Ada namun tidak
9 yang jelas ( alur, prosedur pelayanan dan info 1. Ada dan jelas 3. Tidak ada
jelas
lainya)
Secara keseluruhan, bagaimana sikap 1. Sangat 5. Sangat

11 a 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
keramahan pegawai RS? baik buruk
b 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
keramahan Dokter RS? baik buruk
Secara keseluruhan, bagaimana penanganan 1. Sangat 5. Sangat
12 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
keluhan pasien di RS? baik buruk
Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter 1. Sangat 5. Sangat

dan Perawat) dalam melayani pasien baik buruk
Bagaimana cara petugas RS menjelaskan

1. Sangat 5. Sangat
14 informasi penyakit yang diderita dan prosedur 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
baik buruk
pengobatan?
1. Sangat 5. Sangat
a Bagaimana kenyamanan di RS ini? 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
baik buruk
15
1. Sangat 5. Sangat
b Bagaimana kebersihan ruangan di RS ini? 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
baik buruk
Secara keseluruhan, bagaimana tingkat
1. Sangat 4. Tidak 5. Sangat
16 kepuasan Anda terhadap Pelayanan di Rumah 2. Puas 3. Sedang
puas Puas tidak Puas
Sakit ini?
Pelanggan Yth,
2 Nama Pasien : …………………………………


1 1.Ada 2. Tidak ada
umum?
a 1. Ya 2. Tidak
2
b 1. Ya 2. Tidak

praktek di Poli
4

5
b 1. Ya 2. Tidak


tertentu/lainnya)
2. Ada namun TIDAK
a,b,c
a 1. Mudah 2. Sulit
kamar rawat inap
8 4. Hanya
1. Hanya
b untuk
Umum
tertentu
2. Ada namun tidak
jelas
lainya)



1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
pengobatan?
1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
15
1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
Sakit ini?
Pelanggan Yth,
2 Nama Pasien : …………………………………


umum?
a 1. Ya 2. Tidak
2
b 1. Ya 2. Tidak

praktek di Poli
4

5
b 1. Ya 2. Tidak


tertentu/lainnya)
2. Ada namun TIDAK
a,b,c
a 1. Mudah 2. Sulit
kamar rawat inap
8 4. Hanya
1. Hanya
b untuk
Umum
tertentu
2. Ada namun tidak
jelas
lainya)



1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
pengobatan?
1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
15
1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
Sakit ini?
S
Pelanggan Yth,
2 Nama Pasien : …………………………………


umum?
a 1. Ya 2. Tidak
2
b 1. Ya 2. Tidak

praktek di Poli
4

5
b 1. Ya 2. Tidak


tertentu/lainnya)
2. Ada namun TIDAK
a,b,c
a 1. Mudah 2. Sulit
kamar rawat inap
8 4. Hanya
1. Hanya
b untuk
Umum
tertentu
2. Ada namun tidak
jelas
lainya)



1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
pengobatan?
1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
15
1. Sangat 5. Sangat
baik buruk
Sakit ini?
T
RS AMANDA (Cikarang Selatan) RS AMANDA (Cikarang Selatan)


KUESIONER BPJS Format WTA 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER BPJS Format WTA 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAI

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

No Pertanyaan SKALA PENILAIAN

Apakah ada perbedaan pelayanan yang dirasakan sebagai

3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak

(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah dokter

Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan pemeriksaan

6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

(*Jika mendapat resep) Apakah pasien mendapatkan

Adakah biaya yang dibebankan ke peserta (Misalnya

Apakah Pasien mudah dalam mendapatkan kamar rawat

Apakah RS memiliki petunjuk Informasi yang jelas

Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan pegawai

Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan Dokter

Secara keseluruhan, bagaimana penanganan keluhan

Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter dan Perawat)

Bagaimana cara petugas RS menjelaskan informasi

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………

Apakah ada perbedaan pelayanan yang

3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak

(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah

Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan

6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

(*Jika mendapat resep) Apakah pasien

Adakah biaya yang dibebankan ke peserta

Secara keseluruhan, bagaimana sikap 1. Sangat 5. Sangat

Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter 1. Sangat 5. Sangat

Bagaimana cara petugas RS menjelaskan

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………

Apakah ada perbedaan pelayanan yang

3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak

(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah

Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan

6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

(*Jika mendapat resep) Apakah pasien

Adakah biaya yang dibebankan ke peserta

Secara keseluruhan, bagaimana sikap 1. Sangat 5. Sangat

Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter 1. Sangat 5. Sangat

Bagaimana cara petugas RS menjelaskan

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………

Apakah ada perbedaan pelayanan yang

3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak

(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah

Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan

6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

(*Jika mendapat resep) Apakah pasien

Adakah biaya yang dibebankan ke peserta

Secara keseluruhan, bagaimana sikap 1. Sangat 5. Sangat

Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter 1. Sangat 5. Sangat

Bagaimana cara petugas RS menjelaskan

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………

Apakah ada perbedaan pelayanan yang

3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak

(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah

Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan

6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

(*Jika mendapat resep) Apakah pasien

Adakah biaya yang dibebankan ke peserta

Secara keseluruhan, bagaimana sikap 1. Sangat 5. Sangat