KEJAR PAKET C AL-AZHAR

Ujian Kesetaraan Pendidikan Paket C (SMA)

 DATA IDENTITAS CALON SISWA

 Nama Lengkap *

 NIK (KTP) *

isikan nomor NIK yg tertera pada Kartu Keluarga / KK

 Tempat Tgl. Lahir *

misal: Banyuwangi, 17 Agustus 1945

 Jenis Kelamin *
Pilih Salah Satu

 Agama *
Pilih Salah Satu

 Kewarganegaraan *

 Anak Ke- *

 Alamat Lengkap Siswa *

Isi alamat lengkap Sesuai Tanda Pengenal/KTP

 Asal Sekolah *

 NISN

Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit) / dapat menyusul

 Lulus SMP Sederajat Thn *

 No. Telp / HP / WA *

 Email

bila ada
 Upload Foto 3x4
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
 Upload Foto/ Scan Ijazah yang sudah dilegalisir
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
 Upload Foto/ Scan KK (Kartu Keluarga)
Support file jpg, jpeg, png (bisa menyusul)
 DATA ORANG TUA/WALI

 Nama Ayah Kandung *

 NIK (KTP)

isikan nomor NIK yg tertera pada Kartu Keluarga / KK

 Tahun Lahir *

misal 1989
 Pekerjaan Ayah
Pilih Salah Satu

 Pendidikan Terakhir
Pilih Salah Satu

 Nama Ibu Kandung *

 NIK (KTP)

isikan nomor NIK yg tertera pada Kartu Keluarga / KK

 Tahun Lahir *

misal 1989
 Pekerjaan Ibu
Pilih Salah Satu
 Pendidikan Terakhir
Pilih Salah Satu

 Nama Wali Siswa *

 Alamat Lengkap Wali *

Isi alamat lengkap Sesuai Tanda Pengenal/KTP meliputi (RT/RW, Jalan, Dusun,
Desa, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi)