FORMULIR PTK BARU PAUD DIKMAS

IDENTITAS (Harus Sesuai dengan KK / KTP)

NIK *(Sesuai KTP/KK) 3215244303930004
N a m a *(Sesuai KTP/KK) NUR'AENI
Tempat Lahir *(Sesuai KTP/KK) KARAWANG
Tanggal Lahir *(Sesuai KTP/KK) 03/03/1993
Jenis Kelamin *(Wajib diisi) Perempuan
Nama Ibu Kandung *(Sesuai KTP/KK) HJ. DEDEH
Agama *(Wajib diisi) Islam
Status Perkawinan *(Wajib diisi) Menikah
Email *(Wajib diisi dengan email pribadi) aeninoraeni334@gmail.com
DOMISILI
Kabupaten *(Sesuai KTP/KK) KARAWANG
Kecamatan *(Wajib diisi) Banyusari
Alamat *(Sesuai KTP/KK) Kp. Mekarsari RT/RW 02/05
Desa / Kelurahan *(Sesuai KTP/KK) Jayamukti
Kode POS *(Wajib diisi) 41374

KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian *(Wajib diisi) GTY
NIP
Jenis PTK *(Wajib diisi) Tutor
Lembaga Pengangkat *(Wajib diisi) Kepala Sekolah
No. SK Pengangkatan *(Wajib diisi) SKM/PAUD/IX/2014
TMT Pengangkatan *(Wajib diisi) 20-Jul-14

Sumber Gaji *(Wajib diisi) Sekolah

Sudah Lisensi Kepala Sekolah *(Wajib diisi)

PENUGASAN
Kecamatan *(Wajib diisi) Banyusari.
Nama Sekolah *(Wajib diisi) (69918060) POS PAUD AL WASILAH
No. Surat Penugasan *(Wajib diisi) SKM/PAUD/IX/2014
Tanggal surat Tugas *(Wajib diisi) 12-Jun-21
TMT Tugas *(Wajib diisi) 20-Jul-13

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan perekaman data PTK mengacu terhadap dokumen yang sah
dan aturan yang ditetapkan.
Pendidik/Tenaga Kependidikan

NUR'AENI
___________________________
NIP.
 Lampiran : KTP

Lampiran : KK (Kartu Keluarga)