LAPORAN PENDAHULUAN CA ENDOMETRIUM

A.    Konsep Dasar Kanker Endometrium

1.      Definisi
Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dari endometrium
atau miometrium. Sebagian besarnya merupakan adenokarsinoma (90%). Karsinoma
endometrium terutama adalah penyakit pada wanita pascamenopause, walaupun 25% kasus
terdapat pada wanita yang berusia kurang dari 50 tahun dan 5% kasus terdapat pada usia
dibawah 40 tahun (Patofisiologi, Konsep klinis Proses-proses Penyakit.hal 1984).

2.      Etiologi
Penyebab pasti kanker endometrium tidak diketahui. Kebanyakan kasus kanker
endometrium dihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis.
Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada
rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan pada hewan percobaan di laboratorium
menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker (Brunner and Suddarth: 1999).

3.      Epidemiologi
Kanker rahim (uterus) merupakan salah satu jenis kanker yang menakutkan bagi seorang perempuan.
Kanker ini dianggap menjadi penyebab kematian terbesar wanita di dunia. Ada beberapa penyebab kanker ini,
antara lain, hubungan intim di bawah usia 17 tahun.
Kanker rahim merupakan tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim). Kanker ini sering
menyerang wanita di atas usia 50 tahun, tetapi dalam perkembangannya saat ini sudah sering menyerang wanita
di bawahnya akibat gaya hidup tidak sehat. Kanker ini bisa menyebar (metastase) secara cepat dan pasti.
Menyebarnya sel kanker ini bisa secara local (daerah rahim saja) maupun menyebar ke bagian tubuh lainnya
seperti kanalis servikalis, tuba falopii, ovarium, daerah sekitar rahim, system getah bening atau bagian tubuh
lain melalui pembuluh darah.
                                                         
4.      Faktor risiko
4.1  Faktor resiko reproduksi dan menstruasi.
Kebanyakan peneliti menyimpulkan bahwa nulipara mempunyai risiko 3x lebih besar
menderita kanker endometrium dibanding multipara. Hipotesis bahwa infertilitas menjadi
factor risiko kanker endometrium didukung penelitian-penelitian yang menunjukkan risiko
yang lebih tinggi untuk nullipara dibanding wanita yang tidak pernah menikah. Perubahan-
perubahan biologis yang berhubungan dengan infertilitas dikaitkan dengan risiko kanker
endometrium adalah siklus anovulasi ( terekspos estrogen yang lama tanpa progesterone yang
cukup), kadar androstenedion serum yang tinggi (kelebihan androstenedion dikonversi
menjadi estrone), tidak mengelupasnya lapisan endometrium setiap bulan (sisa jaringan
menjadi hiperplastik) dan efek dari kadar estrogen bebas dalam serum yang rendah pada
nulipara.
Usia menarch dini (<12 tahun) berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker
endometrium walaupun tidak selalu konsisten. Benyak penelitian menunjukkan usia saat
menopause mempunyai hubungan langsung terhadap meningkatnya kanker ini. Sekitar 70%
dari semua wanita yang didiagnosis kanker endometrium adalah pascamenopause. Wanita
yang menopause secara alami diatas 52 tahun 2,4 kali lebih beresiko jika dibandingkan
sebelum usia 49 tahun (Hidayat: 2009).

4.2  Hormon.
1.      Hormone endogen
Risiko terjadinya kanker endometrium pada wanita-wanita muda berhubungan dengan
kadar estrogen yang tinggi secara abnormal seperti polycystic ovarian disease yang
memproduksi estrogen.

2.      Hormone eksogen pascamenopause.

Terapi sulih hormone estrogen menyebabkan risiko kanker endometrium meningkat 2
sampai 12 kali lipat. Peningkatan risiko ini terjadi setelah pemakaian 2-3 tahun. Risiko
relative tertinggi setelah pemakaian selama 10 tahun.

4.3  Kontrasepsi oral.
Peningkatan risiko secara bermakna terdapat pada pemakaian kontrasepsi oral yang
mengandung estrogen dosis tinggi dan rendah progestin. Sebaliknya pengguna kontrasepsi
oral kombinasi estrogen dan progestin dengan kadar progesterone tinggi mempunyai efek
protektif dan menurunkan risiko kanker endometrium setelah 1-5 tahun pemakaian.

4.4 Obesitas.
Obesitas meningkatkan risiko terkena kanker endometrium. Kelebihan 13-22 kg BB ideal
akan meningkatkan risiko sampai 3 x lipat. Sedangkan kelebihan di atas 23 kg akan
meningkatkan risiko sampai 10x lipat.

4.5  Merokok.
Wanita perokok beresiko ½ kali jika dibandingkan yang bukan perokok (factor proteksi)
dan diperkirakan menopause lebih cepat 1-2 tahun.

5        Patofisiologi
Kanker endometrium adalah kanker yang terbentuk di dalam endometrium yang
merupakan lapisan dalam halus rahim atau rahim. Rahim terletak di daerah panggul dan
menyerupai bentuk sebuah pepaya atau buah pir. 90% dari semua kanker rahim yang
terbentuk di endometrium. Profesional medis tidak tahu persis apa yang menyebabkan kanker
endometrium, tetapi telah dikaitkan dengan estrogen terlalu banyak, yang merupakan hormon
wanita. Ini adalah ovarium yang memproduksi estrogen, tetapi mereka juga memproduksi
hormon lain yang disebut progesteron yang membantu untuk menyeimbangkan estrogen.
Kedua hormon harus seimbang, tetapi jika terlalu banyak estrogen yang diproduksi akan
menyebabkan endometrium tumbuh, sehingga meningkatkan risiko kanker endometrium.
Ada faktor lain yang meningkatkan kadar estrogen dan salah satunya adalah obesitas.
Jaringan lemak dalam tubuh juga memproduksi hormon estrogen. Pola makan dengan asupan
tinggi lemak hewani, termasuk daging, susu, dan unggas, bersama dengan makanan olahan
dan gula halus adalah nomor satu penyebab obesitas. Makanan ini harus dihindari terutama
oleh mereka yang beresiko. Mereka yang berisiko adalah wanita yang telah melalui
menopause, tidak punya anak, menderita diabetes, memiliki kanker payudara, atau sering
mengkonsumsi makanan dengan lemak tinggi.
Tanda pertama kanker endometrium adalah perdarahan atau bercak. Pendarahan atau
bercak mungkin tidak selalu hasil dari kanker, tetapi ide yang baik untuk segera
memeriksakan ke dokter agar diperiksa lebih detail lagi. Gejala lain dari kanker endometrium
adalah penurunan berat badan, kelelahan, nyeri panggul, kesulitan buang air kecil dan nyeri
 selama hubungan seksual. Kanker ini terutama mempengaruhi wanita yang telah melewati
menopause. Mayoritas kasus pada perempuan berusia 55-70 tahun (Corwin: 1999).

6.      Manifestasi Klinis
Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah perdarahan pasca
menopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan intermenstruasi bagi pasien
yang belum menopause. Keluhan keputihan merupakan keluhan yang paling banyak
menyertai keluhan utama. Gejalanya bisa berupa:
1)      Perdarahan rahim yang abnormal
2)      Siklus menstruasi yang abnormal
3)      Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)
4)      Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause
5)      Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)
6)      Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul
7)      Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)
8)      Nyeri atau kesulitan dalam berkemih
9)      Nyeri ketika melakukan hubungan seksual (Isdaryanto: 2010).

7.      Klasifikasi Stadium
Saat ini, stadium kanker endometrium ditetapkan berdasarkan surgical staging,
menurut The International Federation of Gynecology and Obstetrics(FIGO) 1988 :
Tingkat Kriteria
   0 Karsinoma In Situ, lesiparaneoplastik seperti hyperplasia
adenomatosa endometrium atau hyperplasia endometrium atipik
   I Proses masih terbatas pada korpus uteri
   IA Tumor terbatas pada endometrium (miometrium intak)
   IB Invasi miometrium minimal, kurang dari separuh miometrium
   IC Invasi miometrium lebih dari separuh tebal miometrium
   II Proses sudah meluas ke servik, tapi tidak meluas ke atas uterus
   IIA Keterlibatan kelenjar endoserviks
   IIB Sudah melibatkan stroma serviks
   III Proses sudah keluar uterus,tapi masih berada dalam panggul kecil
   IIIA Invasi cairan serosa uterus, adneksa, atau hasil positif pada sitologi
cairan peritoneum
   IIIB Invasi ke vagina
   IIIC Metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan/atau paraaorta
   IV Proses sudah keluar dari panggul kecil
   IVA Invasi ke kandung kemih dan/atau rectum
   IVB Metastasis jauh, termasuk ke organ visera atau KGB inguinal

8.      Diagnosis
1)         Pelvic exam, dokter memeriksa daerah sepanjang kandungan apakah terdapat lesi, benjolan,
atau mengetahui daerah mana yang terasa sakit jika diraba. Untuk daerah kandungan bagian
atas dokter menggunakan alat speculum. Teknik pemeriksaan ini sebenarnya harus rutin
dilakukan oleh wanita untuk mengetahui kondisi vaginanya (Hidayat: 2009).
 Transvaginal untrasound, adalah suatu alat yang dimasukkan ke dalam rahim dan berfungsi
untuk mengetahui ketebalan dinding rahim. Ketebalan dinding yang terlihat abnormal akan
dicek lanjutan dengan pap smear atau biopsi. Pada pemeriksaan USG didapatkan tebal
endometrium di atas 5 mm pada usia perimenopause. Pemeriksaan USG dilakukan untuk
memperkuat dugaan adanya keganasan endometrium dimana terlihat adanya lesi hiperekoik
di dalam kavum uteri/endometrium yang inhomogen bertepi rata dan berbatas tegas dengan
ukuran 6,69 x 4,76 x 5,67 cm. Pemeriksaan USG transvaginal diyakini banyak penelitian
sebagai langkah awal pemeriksaan kanker endometrium, sebelum pemeriksaan-pemeriksaan
yang invasif seperti biopsi endometrial, meskipun tingkat keakuratannnya yang lebih rendah,
dimana angka false reading dari strip endometrial cukup tinggi. Sebuah meta-analisis
melaporkan tidak terdeteksinya kanker endometrium sebanyak 4% pada penggunaan USG
transvaginal saat melakukan pemeriksaan pada kasus perdarahan postmenopause, dengan
angka false reading sebesar 50%. USG transvaginal dengan atau tanpa warna, digunakan
sebagai tehnik skrining. Terdapat hubungan yang sangat kuat dengan ketebalan endometrium
dan kelainan pada endometrium. Ketebalan rata-rata terukur 3,4±1,2 mm pada wanita dengan
endometrium atrofi, 9,7±2,5 mm pada wanita dengan hiperplasia, dan 18,2±6,2mm pada
wanita dengan kanker endometrium. Pada studi yang melibatkan 1.168 wanita, pada 114
wanita yang menderita kanker endometrium dan 112 wanita yang menderita hiperplasia,
mempunyai  5 mm. Metode non-invasif lainnya adalah sitologi  ketebalan endometrium 
endometrium namun akurasinya sangat rendah (Hidayat: 2009).
mear
adalah metode skrining ginekologi, dicetuskan oleh Georgias Papanikolaou, untuk
mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papilomavirus. Pengambilan sampel
endometrium, selanjutnya di periksa dengan mikroskop (PA). Cara untuk mendapatkan
sampel adalah dengan aspirasi sitologi dan biopsy hisap (suction biopsy) menggunakan suatu
kanul khusus. Alat yang digunakan adalah novak, serrated novak, kovorkian, explora
(mylex), pipelly (uniman), probet (Hidayat: 2009).
asi dan Kuretase (D&C)
Caranya yaitu leher rahim dilebarkan dengan dilatator kemudian hiperplasianya dikuret. Hasil
kuret lalu di cek di lab Patologi. Memasukkan kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat
vagina. Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di cek di lab Patologi (Hidayat: 2009).
i endometrium
Endometrial biopsi, teknik pengambilan dan pemeriksaan sampel sel jaringan rahim yang
bertujuan menemukan kanker endometrial dan hanya dilakukan pada pasien yang beresiko
tinggi (Hidayat: 2009).

9.      Komplikasi
a.       Anemia disebabkan oleh sifat fagosit sel tumor atau adanya perdarahan.
b.      Obstruksi khusus disebabkan pembesaran sel-sel tumor yang dapat menekan usus.
c.       Depresi sum-sum tulang disebabkan faktor penghasil sel darah merah dari sum-sum tulang
sebagai sistem imun. Sel darah merah berusaha untuk menghancurkan sel-sel tumor sehingga
kerja sel-sel tumor optimal.
d.      Perdarahan disebabkan pembesaran tumor pada ovarium yang dapat menyebabkan ruptur

10.  Prognosis
Lebih atau kurang 80.000 wanita didiagnosis dengan kanker pada tahun 2005 (panggul
ginekologi keganasan) dan banyak kasus ini kanker rahim. Kanker Serviks
 Stadium Prognosis Dari rahim Kanker sekitar 95% adalah endometrium. kankerrahim
kebanyakan terjadi pada wanita menopause dan pada dasarnya adalah pertumbuhan sel yang
abnormal di dalam rahim (neoplasma).
Setelah masalah didiagnosis adalah perawatan yang tepat dapat dimulai. Paragejala yang
paling umum dalam kanker rahim adalah perdarahan postmenopausedan mayoritas
perempuan akan mengidentifikasi ini sebagai tanda peringatan bahwa mereka mungkin
memiliki masalah dan membutuhkan bantuan medis. Untungnya hanya 10% sampai 20%
wanita dengan gejala perdarahan postmenopause sebenarnya memiliki pertumbuhan ganas -
perdarahan abnormal harus dievaluasi medis tanpa penundaan seperti ini sering hasil dalam
diagnosis penyakit pada tahap pertama ketika itu berpotensi dapat disembuhkan dan sangat
diobati.
Beberapa faktor risiko kanker endometrium infertilitas (atau tidak ada anak), estrogen
dihambat, menopause terlambat, obesitas, diabetes, diet tinggi lemak hewani, hipertensi dan
terapi radiasi.

11.  Penatalaksanaan
Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan pilihan terapi
untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan staging surgical yang
meliputi histerektomi simple dan pengambilan contoh kelenjar getah bening para-aorta adalah
penatalaksanaan umum adenokarsinoma endometrium.
1)   Pembedahan
Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba
falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa
menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal
kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. Jika ditemukan
sel-sel kanker di dalam kelenjar getah bening di sekitar tumor, maka kelenjar getah bening
tersebut juga diangkat. Jika sel kanker telah ditemukan di dalam kelenjar getah bening, maka
kemungkinan kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Jika sel kanker belum
menyebar ke luar endometrium (lapisan rahim), maka penderita tidak perlu menjalani
pengobatan lainnya.

2)      Radioterapi
Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker.
Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang
disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Angka
ketahanan hidup 5 tahun pada pasien kanker endometrium menurun 20-30% dibanding
dengan pasien dengan operasi dan penyinaran. Penyinaran bisa dilakukan sebelum
pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh
sel-sel kanker yang tersisa). Stadium I dan II secara medis hanya diberi terapi penyinaran.
Pada pasien dengan risiko rendah (stadium IA grade 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi
adjuvan pasca operasi.

-          Radiasi adjuvan diberikan kepada :

         Penderita stadium I, jika berusia diatas 60 tahun, grade III dan/atau invasi melebihi setengah
miometrium.
      Penderita stadium IIA/IIB, grade I, II, III.
Penderita dengan stadium IIIA atau lebih diberi terapi tersendiri (Prawirohardjo, 2006).
 Ada 2 jenis terjapi penyinaran yang digunakan untuk mengobati kanker endometrium :
   Radiasi eksternal : digunakan sebuah mesin radiasi yang besar untuk mengarahkan sinar ke
daerah tumor. Penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 kali/minggu selama beberapa
minggu dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit. Pada radiasi eksternal tidak ada zat
radioaktif yang dimasukkan ke dalam tubuh.
   Radiasi internal (AFL): digunakan sebuah selang kecil yang mengandung suatu zat radioaktif,
yang dimasukkan melalui vagina dan dibiarkan selama beberapa hari. Selama menjalani
radiasi internal, penderita dirawat di rumah sakit.

3)      Kemoterapi
Adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi merupakan terapi sistemik
yang menyebar keseluruh tubuh dan mencapai sel kanker yang telah menyebar jauh atau
metastase ke tempat lain.
A.    Tujuan Kemoterapi

   Kemoterapi bertujuan untuk :

nuh sel-sel kanker.

mbat pertumbuhan sel-sel kanker.

katkan angka ketahanan hidup selama 5 tahun.

B.     Jenis kemoterapi:

)         Terapi adjuvan
Kemoterapi yang diberikan setelah operasi, dapat sendiri atau bersamaan dengan radiasi, dan
bertujuan untuk membunuh sel yang telah bermetastase.
)         Terapi neoadjuvan
Kemoterapi yang diberikan sebelum operasi untuk mengecilkan massa tumor, biasanya
dikombinasi dengan radioterapi.
)         Kemoterapi primer
Digunakan sendiri dalam penatalaksanaan tumor, yang kemungkinan kecil untuk diobati, dan
kemoterapi digunakan hanya untuk mengontrol gejalanya.
)         Kemoterapi induksi
Digunakan sebagai terapi pertama dari beberapa terapi berikutnya.
)      Kemoterapi kombinasi
Menggunakan 2 atau lebih agen kemoterapi.
C.     Kemoterapi pada Kanker Endometrium
Adjuvan AP (Doxorubicin 50-60 mg/m2,
Cisplatinum 60 mg/m2 dengan interval 3
minggu)
Kemoradiasi Cis-platinum 20-40 mg/m2 setiap minggu
(5-6 minggu)
Xelloda 500-1000mg/hari (oral)
Gemcitabine 300mg/m2
Paclitacel 60-80 mg/m2, setiap minggu
 (5-6 minggu)
Docetaxel 20 mg/m2setiap minggu (5-6
minggu)
      Peran kemoterapi dalam pengobatan kanker endometrium sedang dalam
penelitianclinical trial fase II . Kemoterapi yang dipakai antara lain Daxorubicin, golongan
platinum, fluorouracil, siklofosfamid, ifosfamid, dan paclitaxel. Hasil penelitian
menunjukkan kanker endometrium pasca operasi yang diikuti kemoterapi kombinasi
memiliki angka survival lebih tinggi.Berikut ini rekomendasi pemberian kemoterapi:

Karakteristik penderita Rekomendasi

Tumor stadium lanjut atau rekuren Kemoterapi (cisplatin/doxorubicin/paclitaxel)
Tumor stadium lanjut atau rekuren dengan Hormonal therapy (oral progestin atau magestrol
reseptor positif dan/atau grade 1 atau 2 asetat)
Tumor stadium III-IVA Operasi diikuti kemoterapi