SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ny. M
Umur :55Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Badak
Untuk : ( ) Diri Sendiri (  ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang Tua ( ) lainnya
Nama Pasien : Tn.SL
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : DS Jabiren
Ruang : Nusa Indah
No.reg :-

Menyatakan (setuju/tidaksetuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat,

setelah mendapat penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan
pemakaian obat yang diatur/dikoordinasi oleh perawat sesuai ketentuan
dosis yang diberikan dokter.

Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:

1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam
pengelolaan sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang
bertugas saat itu.
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah
terima dan ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang
menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan
diberikan pada pasien/keluarga.

Dengan demikian, menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan

yang dibuat dan tidak akan melakukan tuntutan/gugatan di kemudian hari
atas tindakan tersebut.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,3 September 2020

Perawat yang menerangkan, Yang menyetujui,

(Dede Haru Nataka) (Muriati)

 FORMAT SERAH TERIMA OBAT

Nama pasien : Tn. SL Ruangan : Nusa Indah

Umur : 57 Tahun No. Register : -

No NamaObat Dosis Jumlah TT / Namaterang TT / Nama Terang keterangan

yang menyerahkan yang diserahkan
1. Nacl 0,9% 16 tpm 3 plabot Apoteker Tim dinas pagi
(Prayogae P.
2. Infusmoxifloxacin 0 – 0 – 400mg 1 botol Putra)

3. Citicolinen 0 – 500mg – 500mg 2 Ampule

Tim dinas sore
4. Pirecetam 0 – 1g – 1g 2 Ampule (Yolanda Putri A.)

5. Mecobalamin 0 – 500mg – 500mg 1 Ampule

6. Ranitidene 0 – 50mg – 50mg 2 Ampule Tim dinas Malam

(Monica Arianie)
7. Amlodipine 5 mg – 0 – 0 1 tablet

8. Aspilet 1–0–0 1 tablet

9. Vit C 200mg – 200mg – 0 2 tablet

10. Becom C 1–0–0 1 tablet

11. Gabapentin 100mg – 100mg – 0 2 tablet

 FORMAT PENGGUNAAN OBAT INJEKSI

Nama pasien : Tn. SL Ruangan : Nusa Indah

Umur :57 Tahun No. Register : 34.86.83

No Tanggal NamaObat dan Shif / jam Jenisinjeksi

dosis Pagi Sisa Prf Siang Sisa Prf Malam Sisa Prf IC SC IM IV
1 3/09/20 Citicoline - 2x 1x 
500 - 16:00 500 √
ml ml
2 3/09/20 Pirecetam - 2x1gr 1x1 
- 16:00 √
gr
3 3/09/20 Mecobalamin - 2x500 1x 
mg - 16:00 500 √
mg
4 3/09/20 Ranitidine - 2 x 50 1x50 
mg - 16:00 √
mg
5 3/09/20 Moxifloxacin - 1x 
400mg - - - -
 FORMAT PEMBERIAN OBAT ORAL

Nama pasien : Tn. SL Ruangan : Nusa Indah

Umur : 57 Tahun No. Register : -

Shift/Jam
No Tanggal Nama ObatdanDosis
Pagi Sisa Prf Siang Sisa Prf Malam Sisa Prf

1 3/09/20 Vit C 09.00 200mg  16:00 - 

2 3/09/20 Amblodipine 09.00 -  - - -

3 3/09/20 Aspilet 09.00 -  - - -

4 3/09/20 Becom C 09.00 -  - - -

5 3/09/20 Gabapentin 09.00 100mg  - - -