DAFTAR TILIK KETERAMPILAN : PENGELOLAAN PRE EKLAMPSIA BERAT / EKLAMPSIA

Nama Tenaga Kesehatan : Nama Fasilitas :

Kecamatan, Kabupaten, Kota :
Penilai : Tanggal :
Petunjuk pengisian :
Beri tanda √ pada kolom di setiap kriteriaverifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
*Petugas Kesehatan dinyatakan kompeten bila dapat mengerjakan 100% langkah-langkah dengan benar

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN

1. Tenaga Kesehatan Tanyakan Kepada tenaga kesehatan : " Apakah tanda dan gejala pre eklampsia dan /atau
dapat menyebutkan eklampsia?"
tanda-tanda dan
gejala pre-eklampsia *Pre-eklampsia
Tekanan darah Berat :
diastolik lebih atau sama dengan 110
berat dan / atau mmHg
eklampsia * Usia kehamilan > 20 mgg
* Protein urin +2 atau lebih
Eklampsia :
* Kejang
* Tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih
* Usia kehamilan ≥ 20 mgg
* Protein urin +2 atau lebih
2. Tenaga Kesehatan Tanyakan kepada tenaga kesehatan : " Ibu Sari, hamil 39 mgg dan sedang berada dalam
bisa melakukan persalinan di ruang bersalin. Tiba-tiba dia kejang. Apa yang akan anda lakukan?
penanganan segera
pada ibu hamil yang * Teriak minta tolong dan jangan meninggalkan ibu
mengalami kejang sendirian
* Baringkan ibu pada sisi kirinya untuk mencegah aspirasi
* Pastikan jalan nafas ibu terbuka / bebas
* Mulai tindakan resusitasi, bila ibu tidak bernafas
* Lindungi ibu dari cedera tetapi jangan menahan terlalu
kuat

* Beri Oksigen 4-6 liter / menit melalui sungkup atau kanula

* Pasang infus intravena dengan menggunakan larutan
Ringer Laktat (RL) atau normal saline
3. Tenaga kesehatan Sebelum memberikan dosis awal / pemeliharaan :
bisa memberikan anti
kejang yang sesuai * Memeriksa refleks patella (+)
pada ibu hamil * Urin minimal 30 ml / jam dalam 4 jam terakhir
dengan Pre-eklampsia * Frekuensi perapasan < 16 x/i
dan / atau eklampsia
* Cuci tangan menggunakan sabun, air mengalir dan
keringkan
* Beritahu ibu bahwa Ibu akan merasakan panas pada saat
Magnesium Sulfat (MgSO4) diberikan
Cara pemberian MgSO4 pada pasien Pre-Eklampsia Berat
dan / atau eklampsia
Persediaan MgSO4 20%
Dosis Awal : Botol pertama : RL 100 ml + MgSO4 20 cc
(diguyur)
Dosis Maintenance (Pemeliharaan): Botol kedua : RL 500 ml
+ MgSO4 30 cc (28 tts/i)
Persediaan MgSO4 40%
Dosis Awal : Botol pertama : RL 100 ml + MgSO4 10 cc
(diguyur)
Dosis Maintenance (Pemeliharaan): Botol kedua : RL 500 ml
+ MgSO4 15 cc (28 tts/i)
Hentikan pemberian MgSO4 jika :
* Frekuensi perapasan < 16 x/i
* Refleks Patella (-)
* Urin < 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
* Beri kalsium glukonat 1 gr (10 ml) dalam larutan 10% (IV)
iPaket Pelatihan: Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED), p. 5-9, 5-10
iPaket Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal (Jakarta, 2002)
Total Standar Kinerja
Total Standar 3
Diobservasi
Total Pencapaian
Standar
% Pencapaian
 DAFTAR TILIK KETERAMPILAN : PENATALAKSANAAN RESUSITASI NEONATUS DASAR

Nama Tenaga Kesehatan : Nama Fasilitas :

Kecamatan, Kabupaten, Kota :
Penilai : Tanggal :
Petunjuk pengisian :
Beri tanda √ pada kolom di setiap kriteriaverifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
*Petugas Kesehatan dinyatakan kompeten bila dapat mengerjakan 100% langkah-langkah dengan benar

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN

1. Tenaga Kesehatan bisa Tentukan apakah tenaga kesehatan telah menyiapkan :
mempunyai peralatan dasar
untuk melakukan resusitasi * Masker (#1 dan #0)
bayi baru lahir dan sudah * Ambu bag ukuran bayi baru lahir
terbiasa * Bola karet penghisap lendir atau kateter
* Tabung oksigen (berfungsi)
* Infus set, tetes mata, spuit 1 cc, vit K inj, 2 kain dan topi,
identitas bayi dan ibu, blanko kelahiran
2. Tenaga Kesehatan bisa Tentukan apakah tenaga kesehatan :
melakukan resusitasi bayi
baru lahir dengan tepat * Menempatkan bayi baru lahir telentang pada permukaan
yang bersih, kering dan keras (meja resusitasi)
* Dengan cepat membungkus atau menyelimuti bayi,
kecuali bagian muka dan bagian atau dada
* Menjelaskan kepada ibu apa yang sedang terjadi

* Memposisikan kepala bayi sehingga leher sedikit extensi

*Menghisap lendir di mulut dan kemudian dihidung
* Jika hal ini tidak membantu (bayi belum
menangis/bernafas) mulai ventilasi aktif
Melakukan resusitasi dengan ambu bag dan masker atau
selang dan masker :
* Letakkan masker menutupi dagu, mulut dan hidung bayi
sesuai ukuran
* Memastikan bahwa masker melekat dengan benar
menutupi hidung, mulut dan dagu
* Ventilasi 40 x/ menit selama 1 menit
* Nilai dan menentukan apakah bayi bernafas spontan
Jika bayi bernafas dan tidak ada tanda sulit bernafas
(retraksi intercostal atau megap-megap) :
* Menempatkan bayi dalam keadaan kontak kulit ke kulit
dengan ibu dan menyelimutinya
* Memastikan bahwa bayi terus bernafas tanpa kesulitan
dan tetap hangat dengan ditutupi selimut
Jika bayi tidak mulai bernafas atau jika bernafas < 30
/menit, dan ada retraksi dada atau megap-megap :
* Melanjutkan ventilasi aktif
* Memberikan oksigen 6-8 L/menit
* Mengkaji apakah asuhan khusus diperlukan
* Menjelaskan kepada ibu apa yang sedang terjadi
Jika tidak bernafas setelah ventilasi 20 menit :
* Menghentikan ventilasi
* Mencatat waktu kematian

* Memberi dukungan moril kepada ibu dan anggota keluarga

* Mencatat semua tindakan yang dilakukan di catatan medis
ibu
* Menanyakan apakah ibu mempunyai pertanyaan dan
menjawab dengan bahasa yang mudah dimengerti
NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN
3. Tenaga kesehatan Menentukan apakah tenaga kesehatan :
menempatkan instrumen
yang telah digunakan dan
sampah medis dengan * Merendam kateter atau bola penghisap lendir dan masker
benar setelah resusitasi dari Ambu bag di dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
bayi baru lahir Mencuci tangan setelah membereskan peralatan

* Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun selama

10-15 detik dan mengeringkannya dengan handuk bersih
pribadi, handuk kertas atau mengangin-anginkannya, atau
mencuci tangan fengan menggunakan larutan alkohol
gliserin

1 Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED)

2 Buku Pegangan Pelatih 2008 halaman 185-200
3 Standar kinerja Pelayan Kesehatan Ibu dan Anak di Rumah Sakit, MCHIP 2011

Total Standar Kinerja 3

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
 DAFTAR TILIK KETERAMPILAN : PENATALAKSANAAN PERDARAHAN POSTPARTUM / SYOK

Nama Tenaga Kesehatan : Nama Fasilitas :

Kecamatan, Kabupaten, Kota :
Penilai : Tanggal :
Petunjuk pengisian :
Beri tanda √ pada kolom di setiap kriteriaverifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
*Petugas Kesehatan dinyatakan kompeten bila dapat mengerjakan 100% langkah-langkah dengan benar

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN

1. Tenaga Kesehatan Dengan menggunakan model/roleplay/simulasi, minta tenaga kesehatan untuk
melaksanakan manajemen mendemonstrasikan manajemen Perdarahan Postpartum. Beberapa langkah harus
perdarahan postpartum dilakukan secara simultan dengan tim jika :
dengan tepat
* Teriak minta tolong
* Melakukan masase uterus
* Mencari penyebab Perdarahan Postpartum (atonia
uteri, robeknya vagina)
Pada kasus atonia uteri (uterus lembek, tidak
berkontraksi) :
* Jika perdarahan berlanjut, melakukan kompresi
bimanual uterus hingga uterus berkontraksi
* Memberikan oksitosin 20 IU dalam 500 cc RL, 60
tetes/menit IV atau metil ergometrin 0,2 mg IM atau IV
(Jika ibu tidak mempunyai hipertensi)
*Melanjutkan pemberian oksitosin 20 IU dalam RL 500 cc,
40 tetes/menit, hingga maksimal 1500 cc
*Jika perdarahan berlanjut, rujuk segera atau kolaborasi
dengan SpOG sambil melanjutkan kompresi bimanual
uterus atau kompresi aorta abdominal
2. Tenaga Kesehatan
melaksanakan manajemen Jika sisa plasenta tertinggal di dalam rahim (plasenta atau selaput ketuban tidak lengkap) :
Perdarahan Postpartum
dengan sisa plasenta * Mengeluarkan secara digital sisa plasenta yang
tertinggal di dalam rahim tertinggal di dalam rahim
dengan tepat
* Jika sisa plasenta tidak bisa dikeluarkan, rujuk atau
kolaborasi dengan SpOG
3. Tenaga Kesehatan
melaksanakan manajemen Jika terjadi syok atau dugaan syok (nadi lemah (110 atau lebih permenit), TD sistolik
Perdarahan Postpartum kurang 90 mmHg, pucat, kulit dingin dan berkeringat, nafas cepat). Beberapa langkah
dengan syok dengan tepat harus dilakukan secara simultan dalam tim jika memungkinkan :
*Ibu diselimuti dan kakinya diangkat lebih tinggi dari
posisi jantungnya
* Memulai oksigen pada 6-8 L/menit
* Memasang dua jalur infus dengan jarum ukuran 16-18
* Mengambil sampel darah untuk tes hemoglobin (Hb),
pencocokan silang dan pembekuan
** Memulai
Memasanginfus RL1 L pada setiap jalur infus dalam waktu
infus
15-20 menit (guyur)
* Memberikan tambahan sedikitnya 2 L larutan selama 1
jam pertama
* Melanjutkan penggantian volume melalui infus sesuai
dengan jumlah
* Menilai kebutuhan transfusi
* Melakukan kateterisasi kandung kemih
iPaket Pelayanan: Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED), p. 4-6, 4-7

Total Standar Kinerja 3

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
 DAFTAR TILIK KETERAMPILAN : PENATALAKSANAAN MANAJEMEN AKTF KALA III (MAK-III)

Nama Tenaga Kesehatan : Nama Fasilitas :

Kecamatan, Kabupaten, Kota :
Penilai : Tanggal :
Petunjuk pengisian :
Beri tanda √ pada kolom di setiap kriteriaverifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
*Petugas Kesehatan dinyatakan kompeten bila dapat mengerjakan 100% langkah-langkah dengan benar

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN

1. Tenaga Kesehatan Tanyakan kepada tenaga kesehatan: " Seorang ibu berada dalam partus kala II. Saat dilakukan
menolong bayi dengan pemeriksaan, terlihat kepala bayi, anda harus :
benar
* Cuci tangan menggunakan sabun, air mengalir dan keringkan
* Pakai sarung tangan steril, celemek, masker, kacamata, sepatu
boot
* Siapkan suntikan steril berisi oksitosin 10 IU di dalam set partus
* Menempatkan satu tangan diatas kepala bayi, satu tangan
dibawah, untuk menopang lahirnya bahu anterior lebih dahulu,
kemudian bagian posterior
* Menyangga badan bayi ketika lahir
* Menempatkan bayi di atas handuk bersih di atas perut ibu dan
mengeringkan dengan cepat untuk menstimulasi bayi menangis

* Memastikan bayi hangat, terjadi kontak kulit ibu dengan kulit bayi
dan kepala/ bagian belakang badan bayi hingga bagian kepala
tertutup kain kering dan kain basah diganti dengan yang kering
2. Tenaga Kesehatan Tentukan apakah tenaga kesehatan melakukan hal-hal berikut :
melaksanakan
Manajemen Aktif Kala III * Secara lembut melakukan palpasi abdomen dengan dialasi kain
(MAK III) persalinan bersih untuk menentukan apakah ada janin lain (jika kembar jangan
melakukan MAK III sampai bayi kedua lahir)
* Memberikan oksitosin 10 IU IM segera
* Menempatkan jarum pada baki instrumen dekat tempat tidur
hingga ada waktu untuk memasukkan jarum dan spuit ke dalam
wadah anti bocor
* Memasang klem dan memotong tali pusat
* Menggeser klem pada tali pusat lebih dekat dengan perineum
* Menempatkan satu tangan pada kasa atau handuk bersih di ata
tulang pubis ibu dan menahan uterus dengan melakukan tekanan
berlawanan arah selama penegangan tali pusat terkendali
* Mempertahankan penegangan tali pusat terkendali dan
menunggu kembalinya kontraksi uterus yang kuat (2-3 menit)
* Saat tali pusat memanjang, secara lembut menariknya kearah
bawah keluar sambil tetap memberikan tekanan berlawanan arah
pada uterus

* Jika plasenta tidak turun selama 30-40 detik setelah memulai

penegangangan tali pusat terkendali, jangan lanjutkan tapi tunggu
dulu
* Memberikan tambahan sedikitnya 2 L larutan selama 1 jam
pertama
* Saat kontraksi berikutnya, ulangi penegangan tali pusat terkendali
dan lahirkan plasenta
* Memegang plasenta dalam kedua belah tangan dan putar secara
perlahan untuk mengeluarkan selaput ketuban
NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN
* Menempatkan plasenta di dalam mangkuk di samping tempat
tidur untuk pemeriksaan lebih lanjut
* Segera memberitahu ibu bahwa tenaga kesehatan akan
melakukan masase uterus (dengan tangan di atas kain bersih pada
perut) untuk membantu uterus berkontraksi
* Memeriksa keutuhan plasenta dengan teliti
* Memastikan uterus berkontraksi penuh sebelum menghentikan
masase
* Menjelaskan pada ibu bahwa perineumnya akan diperiksa dan
kemudian secara lembut memeriksa perineum dan vagina secara
seksama untuk melihat adanya robekan
* Menjelaskan temuannya kepada ibu
* Menjelaskan perlunya menjahit robekan, jika perlu
* Mengganti sarung tangan dengan yang baru dan melanjutkan
menjahit robekan (jika ada) dengan prosedur steril
3. Tenaga kesehatan
memperlihatkan Tentukan apakah tenaga kesehatan melakukan hal-hal berikut ini :
praktek pencegahan
infeksi yan tepat setelah * Mengambil semua linen yang kotor dan menaruhnya di wadah
persalinan yang tepat untuk linen yang terkontaminasi darah
* Menempatkan semua benda tajam sekali pakai dalam wadah anti
bocor
* Merendam semua instrumen dalam ember berisi larutan klorin
0,5% selama 10 menit dan kemudian membilasnya untuk proses

* Mencuci pelindung mata dan celemek dengan larutan klorin 0,5%

* Membuka sarung tangan dan merendamnya dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
Standar kinerja pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak PONED (MCHIP:2011)

Total Standar Kinerja 3

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
 DAFTAR TILIK KETERAMPILAN : PENATALAKSANAAN INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

Nama Tenaga Kesehatan : Nama Fasilitas :

Kecamatan, Kabupaten, Kota :
Penilai : Tanggal :
Petunjuk pengisian :
Beri tanda √ pada kolom di setiap kriteriaverifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
*Petugas Kesehatan dinyatakan kompeten bila dapat mengerjakan 100% langkah-langkah dengan benar

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN

1. Tenaga Kesehatan
melaksanakan melakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
dengan benar
Menggunakan model/simulasi dan bertanya tenaga kesehatan melakukan Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) :
* Secara pasca melahirkan, meletakkan bayi di perut
bawah ibu lakukan penilaian apakah bayi perlu
resusitasi atau tidak

* Jika bayi normal, keringkan tubuh bayi mulai dari

muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dengan halus
* Selimuti bayi dengan kain kering untuk menunggu 2
menit sebelum tali pusat diklem
* Periksa uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi
dalam uterus kemudian suntikkan oksitocin 10 IU IM
pada ibu
* Setelah tali pusat dipotong dan diikat, letakkan bayi
tengkurap di dada ibu dengan kulit bayi kontak ke kulit
ibu
* Letakkan kepala bayi diantara payudara ibu tapi lbih
rendah dari putting
*Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang
topi di kepala bayi
*Jika perdarahan berlanjut, rujuk segera atau
kolaborasi dengan SpOG sambil melanjutkan kompresi
bimanual uterus atau kompresi aorta abdominal
Pelatihan klinik Asuhan Persalinan Normal Buku Acuan (JNP : 2008)

Total Standar Kinerja 3

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
 DAFTAR TILIK KETERAMPILAN : PENATALAKSANAAN METODE KANGURU (PMK)

Nama Tenaga Kesehatan : Nama Fasilitas :

Kecamatan, Kabupaten, Kota :
Penilai : Tanggal :
Petunjuk pengisian :
Beri tanda √ pada kolom di setiap kriteriaverifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
*Petugas Kesehatan dinyatakan kompeten bila dapat mengerjakan 100% langkah-langkah dengan benar

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK NILAI CATATAN

1. Tenaga Kesehatan melakukan Menggunakan model/simulasi dan bertanya tenaga kesehatan melakukan Perawtaan
perawatan Metode Kanguru Metode Kanguru (PMK) :
dengan Benar
* Menjelaskan bagaimana cara melakukan Perawatan
Metode Kanguru (PMK) termasuk partisipasi ayah dan
keluarga lainnya, jika perlu
*Letakkan bayi diantara payudara dengan posisi tegak,
dada bayi menempel ke dada ibu
* Posisi bayi diamankan agar tidak ngeloyor dengan kain
panjang atau pengikat lainnya
* Posisi kepala bayi ke kanan atau kekiri, dan dengan
posisi sedikit tengadh (ekstensi)
* Letakkan ujung pengikat berada tepat di bawah kuping
bayi
* Posisi pangkal paha bayidalam posisi fleksidan melebar
seperti dalam posisi "kodok"
* Posisi tangan dalam posisi fleksi
*Jikatkan kain dengan kuat agar saat ibu bangun dari
duduk, bayi tidak tergelincir

* Pastikan juga bahwa ikatan yang kuat dari kain

tersebut menutupi dada si bayi. Perut bayi jangan
sampai tertekan dan sebaiknya berada di sekitar
epigastrum ibu
* Tunjukkan pada ibu bagaimana memasukkan dan mengeluarkan bayi dari gendongan :
@ Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan di
belakang leher sampai punggung bayi

@ Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari

dan jari-jari lainnya agar kepala bayi tidak tertekuk dan
tak menutupi saluran nafas ketika bayi berada pada
posisi tegak
@ Tempatkan tangan lainnya di bawah pantat bayi
Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) dengan Metode Kanguru (Perinasia) pp 34-37
Kangaroo Mother Care : a practical guide (WHO: 2003)

Total Standar Kinerja 3

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian