FORMULIR PENDAFTARAN

RELAWAN PALANG MERAH INDONESIA

KSR PMI UNIT UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Nama : _____________________ No. Telpon : _____________________

Tempat/Tgl Lahir : _____________________ No. Hp : _____________________
Alamat _____________________ Email : _____________________
_____________________ Agama : _____________________
_____________________ Golongan darah : _____________________

Pekerjaan : _____________________ Orang yang bisa dihubungi jika berada dalam keadaan Darurat :
Alamat, Kantor : _____________________ Nama : _____________________
_____________________ Hubungan : _____________________
_____________________ Alamat : _____________________
No. Telpon : _____________________ No. Telp : _________ No. Hp : __________
No. Fax : _____________________ Nama orang tua kandung : _______________

Pendidikan Terakhir : Status Pendidikan : Nama Suami/Istri :

_________________________ _______________________ __________________

Hobbi : _______________________________________________________________
Kegiatan yang sering dilakukan dalam waktu luang :
________________________________________ _______________________________________
________________________________________ _______________________________________
Keahlian / keterampilan :
________________________________________ _______________________________________
________________________________________ _______________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan
PALANG MERAH INDONESIA, dan akan mengabdikan diri dengan PALANG MERAH
minimal 3 tahun berturut - turut.

Bangkalan, ...................................................

FOTO
3X4

2 lbr
( ................................................... )
nama jelas