Lampiran 4

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Nama Perawat : _______________________________

Alamat Praktik : _______________________________

No Komponen Indikator Kriteria Keterangan

.
1 Perencanaan Praktik Keperawatan Tersedianya  
Mandiri (Proposal) perencanaan
  1.1 Visi Praktik o Ada  
    Keperawatan o Tidak ada  
  1.2 Misi Mandiri o Ada  
    o Tidak ada  
  1.3. Tujuan (umum & khusus) o Ada  
    o Tidak ada  
  1.4. Area praktik o Ada  
    o Tidak ada  
2 Dokumen-dokumen Persyaratan Tersedianya  
  2.1 Fotocopy terlegalisir Ijazah dokumen o Ada  
keperawatan terakhir (1 lembar). persyaratan
    Praktik o Tidak ada  
  2.2 Sertifikasi khusus sesuai Praktik Keperawatan o Ada  
Keperawatan Mandiri yang akan Mandiri
dilaksanakan (Opsional) (1 lembar)
    o Tidak ada  
  2.3 Fotocopy STR yang masih berlaku o Ada  
dan dilegalisir (1 lembar)
    o Tidak ada  
  2.4 Surat keterangan sehat dari dokter o Ada  
yang memiliki Surat Izin Praktik
    o Tidak ada  
  2.5 Surat pernyataan memiliki tempat o Ada  
praktik
    o Tidak ada  
  2.6 Surat Rekomendasi dari organisasi o Ada  
profesi (PPNI).
    o Tidak ada  
 No Komponen Indikator Kriteria Keterangan
.
3
Sarana dan Prasarana Tersedianya  
  3.1 Bangunan/Ruangan sarana dan o Ada  
    prasarana minimal o Tidak ada  
  3.2 Furniture Standar/Alat Rumah pada o Ada  
Tangga penyelenggaraan
    Praktik o Tidak ada  
  3.3 Instalasi Air Keperawatan o Ada  
Mandiri
    o Tidak ada  
  3.4 Instalasi Listrik o Ada  
    o Tidak ada  
  3.5 Ventilasi o Ada  
    o Tidak ada  
  3.6 Sarana Limbah, Tempat sampah o Ada  
    o Tidak ada  
  3.7 Alat/Instrumen o Ada  
    o Tidak ada  
  3.8 Alat/Bahan Habis Pakai o Ada  
    o Tidak ada  
  3.9 Alat Tenun o Ada  
    o Tidak ada  
  3.10 Alat Tulis/Kantor o Ada  
    o Tidak ada  
  3.11 Obat Bebas dan Bebas Terbatas o Ada  
    o Tidak ada  
4 Dokumentasi Keperawatan dan Tersedianya  
Pelaporan pendokumentasia
  3.11 4.1 Form Pengkajian Keperawatan n dalam Praktik o Ada  
    Keperawatan o Tidak ada  
  3.12 4. 1Form Perencanaan Mandiri o Ada  
Keperawatan (Termasuk Diagnosa
Keperawatan)
    o Tidak ada  
  4.3 Form Catatan Implementasi o Ada  
    o Tidak ada  
  4.4 Form Catatan Perkembangan o Ada  
(Evaluasi)
    o Tidak  
ada
 No Kriteria
Komponen Indikator Keterangan
.
  4.5 Form Observasi atau Catatan o Ada  
Khusus (sesuai kebutuhan/opsional)
    o Tidak ada  
  4.6 Nota Order o Ada  
    o Tidak ada  
  4.7 Surat Rujukan o Ada  
    o Tidak ada  
  4.8 Surat Pelimpahan Wewenang o Ada  
Delegatif Mandat Kepada Perawat
    o Tidak ada  
  4.9 Form Pelaporan o Ada  
    o Tidak ada  
  4.10 Standar Operasional Prosedur o Ada  
(SOP)
    o Tidak ada  

Tanggal pemeriksaan : _____________________

Pemeriksa I Pemeriksa II

(_____________________) (_____________________)