Nama : Angelina C. R.

Tani

Nrp : 2443017067
PANDUAN PEMAKAIAN BUKU KERJA

1. Bacalah buku petunjuk praktikum sesuai jadwal

2. Carilah pustaka sesuai tugas, lampirkan pada buku kerja
3. Isilah buku kerja sesuai pustaka yang telah disetujui pembimbing
4. Materi diskusi dan presentasi berdasarkan buku kerja
5. Mintalah nilai untuk setiap modul dari asisten yang bertugas dan diisikan
pada format penilaian di akhir modul buku kerja
MODUL 1 : PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI

Tuliskan format pesanan obat dibawah ini

1. Carilah kandungan masing-masing obat terlampir

2. Carilah termasuk kategori golongan obat manakah obat tersebut?
3. Tuliskan Surat pesanan untuk obat tersebut sesuai dengan ketentuan perundangan

Daftar Obat

No Obat Kandungan Golongan Obat

1 Bye-bye fever plester bayi Hidrogel Obat Bebas
2 Bye-bye fever plester bayi Hidrogel Obat Bebas
3 Bye-bye fever plester anak Hidrogel Obat Bebas
Mefenamic acid Obat Antiinflamasi
nonsteroid (NSAIDs)
Asam mefenamat
Obat Keras
4
Natrium Dokusat Obat Bebas
Forumen tetes telinga (Docusate Sodium)
5
Tiap 5 ml mengandung
Ibuprofen 200 mg/5 ml
6 ibuprofen 200 mg Obat Bebas Terbatas
Pseudoephedrine HCl dan Golongan Antihistamin
Tremenza Triprolidine HCL
7
Natrium Chloride 6,5 mg Obat bebas Terbatas
Breathy Nasal Spray pd setiap ml
8
Pseudoephedrine HCl dan Antihistamin dan
Rhinos SR
9 Loratadine Dekongestan
Histrine Cetirizine HCl Golongan Antihistamin
10
Bromhexine HCl 4 mg, Obat Bebas Terbatas
Woods pepermint
ekspektoran Guaiphenesin 100 mg
11
Dextromethorpan HBr , Golongan Obat bebas
Woods pepermint
antitusive Diphenhydramine HCl terbatas
12
13 Epexol Ambroxol Obat Keras
 Budesonide +Formoterol Gol. kortikosteroid inhalasi
& β2-agonis kerja lama)
Symbicovt 160/60
Obat Keras
14
Salmeterol + Fluticasone Gol. kortikosteroid inhalasi
& β2-agonis kerja lama)
Seretide Obat Keras

15
Guaifenesin + Salbutamol Bronkodilator (beta2-
sulfate agonist dengan reaksi
Ventolin Inhaler cepat).

Obat Keras
16
Guaifenesin + Salbutamol Obat Keras
Ventolin Tablet sulfate
17
Oxymetazoline hcl dan
Afrin
18 benzalkonium chloride Obat Bebas Terbatas
19 Sodium chloride injection Sodium Chloride Obat Crystalloid Fluid
Larutan elektrolit dan
Pedialyte
20 dextrose Obat Bebas
21 Avamys Fluticasone Obat Keras
Glucose anhydrous 4 g,
NaCl 0.7 g, Na
Oralit
bicarbonate 0.5 g,
22 CaCl2 0.3 g Obat Bebas
23 Kary uni Pirenoxine Sodium Obat Keras
Lodomer
24 Haloperidol Antipsikotik / Obat Keras
Diazepam + PSIKOTROPIKA
Diazepam methampyrone GOLONGAN IV
25
Obat Golongan Antiinflamsi
Valium
26 Diazepam Nonsteroid (NSAIDs)
Kalxetin (Antidepresan )/ Obat Keras
27 Fluoxetine HCl
MST CONTINUS Morphine Sulfat Golongan Analgesic
28
Codein Phosphate Narkotika Gol III
Codikaf (Analgesik Opioid)
29
Codein Narkotika Gol III
Codein (Analgesik Opioid)
30
31 Amoxicillin pediatric drops Amoxicilllin Antibiotik

Gol. beta lactam

 Obat Keras

Amoxicillinn +Clavulanic Gol. Antibiotik turunan

acid Penisillin
Amoxicillin 125 mg/ 5 ml

Obat Keras
32
Obak keras
Graprima Trimetoprim dan
33 Sulfametoksazole (Antibiotik)
metronidazol 500 mg, Obat Keras
Fladystin nystatin 22,7 mg
34
Rifampicin 150 mg, Obat Keras
Pyrazinamide 400 mg,
Pro TB 4 ethambutol 275 mg dan
Isoniazid 75 mg
35
Chlorampulhenicol base Obat Keras (Resep Dokter)
Erlamycetin 10 ml 1%
36
Gentiderm Gentamicin sulfate 0,1 % Obat Keras
37
Kloramfenikol 1% dan Obat Keras (Resep Dokter)
Mycetine Polimiksin B sulfat 5000
IU
38
39 Omegazole Ketokonazol 200 mg Obat Keras (Resep Dokter)
dexamethasone 1mg, Obat Keras (Resep Dokter)
neomycin sulfate 3.5mg,
Cendo Xitrol polymixin B sulfate
10.000SI
40
Terramycin Oxytetracycline 1 % Obat Resep
41
Candistin nystatin 100.000IU Obat Keras (Resep Dokter)
42
dexamethasone 1mg, Obat Keras (Resep Dokter)
neomycin sulfate 3.5mg,
Cendo Xitrol polymixin B sulfate
10.000SI
43
Erysanbe Erythromycin Obat keras (Resep Dokter)
44
Biocef Cefotaxime Na Obat Keras
45
Larutan : Salep Povidone Obat Bebas Terbatas
Betadine Iodine 10%
46
 Betadine Vaginal Douche
Povidone-iodine 10%
47 ( Dengan Aplikator ) Obat Keras
Water, Alkohol, Sorbitol,
Flavor, Poloxamer, 407,
Benzoid Acid, Eucalipol,
Listerine fresh citrus 80ml Methyl Salicylate,
Thymol, Succrolosa,
Menthol,
48 Sodium, Benzoate Obat Bebas
Water, Sorbitol,
Propiline Glicol,
Poloximer, 407,
Sodium Sulfate,
Listerine zero mouthwash
Eucaliptol, Benzoid Acid,
Sodium Benzoat, Methyl
Salisilat, Sodium Sacharin,
49 Thymol, Menthol
Acne Feldin precipitated sulfur Obat Bebas
50
Scabimite cream permethrin 5 Obat Keras (Resep Dokter)
51
asam salicilat 0.2gram, Obat Bebas
Callusol asam laktat 0.05gram,
polidocanol 0.02gra
52
Lapibroz Gemfibrozil 600 mg Obat Keras (Resep Dokter)
53
Vascon Norepinephrine bitartrate Obat Keras (Resep Dokter)
54
Digoxin Digoksin 0.25 mg Obat Keras (Resep Dokter)
55
Cedocard Isosorbide dinitrate Obat Keras
56
57 Adalat Oros Nifedipine 30 mg/tablet CCB / Obat Keras
Per 5 ml : Bezydamine
Tantum Verde HCl 7.5 mg dan Alcohol
58 10% Obat Bebas Terbatas
59 Hytrin Terazosin HCl 2 mg / 1mg Obat Keras
60 Diovan Valsartan Angitansin II antagonis
ACE Inhibitors/ direct
Captopril
61 Captopril Renin Inhibitors
62 Nifedipine Nifedipine 10 mg Obat Keras
Glimepiride 2 mg
Glimepiride
63 metformin hcl 500 mg Obat antidiabetes
Insulin detemir (1 unit
mengandung 0142 mg
Levermir
insulin detemir anhidrat
64 bebas garam) Obat Keras
65 Apidra Insulin glilisine 100 IU/ml Obat Keras (Perlu resep)
66 Boraginol-S Lithospermi radix Obat Keras
ekstractum,
prednisolonum,
 lidocainum, aethylis
aminobenzoas, cetrimide,
lechitinum ovi
Lithospermi radix
extractum, Dibucain HCl,
Boraginol Diphenhydramine HCl,
Cetrimide, Aethylis
Aminobenzoas.
67 Obat Keras
Acetosal enteric coated
Ascardia
68 160 mg Obat Keras
69 Daktarin Miconazole nitrate 2%
Chlorhexidine acetate
Bactigras 0.5%, Parafin lunak putih,
70 sterile leno weave Alat Kesehatan
Vitamin A 2000 iu

Vitamin B1 2 mg

Vitamin B2 3 mg

Vitamin B6 2 mg

Vitamin B12 2 mcg

Abdelyn
Vitamin D3 400 iu

Nicotinamide 20 mg

l- lysine HCl 25 mg

D- panthenol 5 mg

71 Suplemen Makanan
Drospirenone 2 mg,
Angeliq estradiol hemihydrate 1 Estrogen progesteron, dan
72 mg obat sintetis
Cyproterone acetate 2 mg,
Diane 35
73 ethinyl estradiol 0,035 mg Kontrasespsi
Ethinylestradiol +
Andalan
74 Levonorgestrel Obat Keras
75 Molacort Dexamethasone 0.75 mg Kortikosterid, Obat Keras
Mg(OH)2 200 mg,
Mylanta Al(OH)3 200 mg
76 Simetikon 20 mg Obat Bebas
77 Lactulax Lactulosa 60 ml Obat Bebas
78 Dulcolax Bisacodyl 1o0 mg Obat Bebas Terbatas
79 Microlax  Na lauryl Obat Pencahar/Obat Bebas
sulfoasetat 45 mg.
 Na sitrar 450 mg.
 Sorbitol 4,465 mg.
  PEG-400 625 mg.

80 Omeprazol Omeprazol 20 mg Obat Keras

SURAT PEMESANAN OBAT

APOTEK WIDYA MANDALA tgl. 21/Sept/2020
Jl. Kalisari No. 1 Kepada,
Bendul Merisi Permai II – Bandung Yth. YF

Ditempat
No. Nama Barang Banyak Keterangan
1 Bye-bye fever plester bayi 4 Hidrogel
2 Bye-bye fever plester anak 4 Hidrogel ukuran 5 x 11 cm
3 Asam mefenamat 3 Asam Mefenamat 500 mg
4 Forumen tetes telinga 3 Natrium Dokusat 5mg/ml
5 Ibuprofen 200 mg/5 ml 3 Ibuprofen 200mg/5ml
6 Tremenza 5 Pseudoefedrin HCl 60 mg,
Triprolidin HCl 2,5 mg
7 Breathy Nasal Spray 4 Natrium Klorida 30 ml
8 Rhinos SR 5 Loratadine 5 mg,
Pseudoephedrine HCl 120 mg
9 Histrine 3 Cetirizine 10 mg
10 Woods pepermint ekspektoran 3 Tiap 5 ml mengandung
Bromhexine HCl 4 mg,
Guaifenesin 100 mg, dan
Etanol
6% (% v/v)
11 Woods pepermint antitusive 3 Tiap 5 ml mengandung :
Dextromethorphan HBr 7.5 mg
Diphenhydramine HCl 12.5
mg
12 Epexol 4 Ambroxol HCl 15 mg/5 ml
13 Symbicovt 160/60 2 Budesonide 160 mcg
Formoterol Fumarate 4.5 mcg
14 Seretide 3 Salmeterol 25 mcg,
Fluticasone
Propionate 125 mcg
15 Ventolin Inhaler 4 Salbutamol Sulfate 100 mcg
16 Ventolin Tablet 2 Salbutamol Sulfate 2 mg
17 Afrin 2 Oxymetazoline HCl
Benzalkonium Chloride 0,5 mg
18 Sodium chloride injection 3 Natrium Klorida 0,9%
19 Pedialyte 3 Tiap 1 liter mengandung :
Natrium 45 mEq, Kalium 20
mEq, Klorin 35 mEq, Sitrat
30 mEq, Dekstrosa 25 mEq
20 Avamys 3 Fluticasone furoate 27,5 µg

21 Oralit 2 Tiap sachet mengandung :

Glukosa anhidrat 2,7 gram,
Kalium klorida 0,3 gram,
NaCl 0,52 gram,Trisodium
sitrat
dihidraat 0,58 gram
22 Kary uni 3 Pirenoxine 0.05 mg/ml
23 Amoxicillin pediatric drops 2 Amoxicillin trihidrat 100
mg/ml
24 Amoxicillin 125 mg/ 5 ml 4 Amoxicillin trihidrat 125 mg /
5ml
25 Graprima 5 Sulfamethoxazole 400 mg,
trimethoprim 80 mg
 26 Fladystin 3 Metronidazol 500 mg, nystatin
22,7 mg
27 Pro TB 4 3 Rifampicin 150 mg, isoniazod
75 mg, pyrazinamida 400 mg,
ethambutol 275 mg
28 Erlamycetin 10 ml 3 Chloramphenicol 5 mg/ml
29 Gentiderm 4 Gentamicin sulfate 0,1%
30 Mycetine 4 Kloramfenikol 1% dan
Polimiksin B sulfat 5000 IU
31 Omegazole 2 ketoconazole 200mg
32 Cendo Xitrol 2 Deksametason 0.1%, Neomisin
(sulfat) 3.5 mg, Polimiksin-B-
Sulfat 6000 UI
Per ml
33 Terramycin 2 Oxytetracycline 1%
34 Candistin 2 Nystatin 100.000 U/ml
35 Cendo Xitrol 2 Per mL : Deksametason 0.1%,
Neomisin (sulfat) 3.5 mg,
Polimiksin-B-Sulfat 6000 UI
36 Erysanbe 3 Erythromycin stearate 500 mg /
250mg / 200mg
37 Biocef 3 Cefotaxime Na 1gram (larutan
4ml + 1gr serbuk injeksi)
38 Betadine 2 Povidone-iodine1% (obat
kumur), Povidone iodine 10
%(obat merah untuk luka)
39 Betadine Vaginal Douche ( 2 Povidone-iodine 10%
Dengan Aplikator )
40 Listerine fresh citrus 80ml 3 Water, Alkohol, Sorbitol, Flavor,
Poloxamer, 407, Benzoid Acid,
Eucalipol, Methyl Salicylate, Thymol,
Succrolosa, Menthol,
Sodium, Benzoate
41 Listerine zero mouthwash 2 Water, Sorbitol, Propiline Glicol,
Poloximer, 407, Sodium Sulfate,
Eucaliptol, Benzoid Acid, Sodium
Benzoat, Methyl Salisilat, Sodium
Sacharin,
Thymol, Menthol
42 Acne Feldin 2 Sulfur yang
diendapkan/Precipitated Sulphur 6.6%

43 Scabimite cream 3 Permethrin 5%

44 Callusol 2 Asam salisilat 0.2 g, asam laktat
0.05 g, polidocanol 0.02 g.
45 Lapibroz 3 Gemfibrozil 600 mg
46 Vascon 2 Norepinephrine bitartrate 1
mg/mL
47 Digoxin 3 Digoxin 0.25 mg
48 Cedocard 2 Isosorbide dinitrate 10 mg / 5mg
49 Adalat Oros 3 Nifedipine GITS (Gastro Intestial
Therapeutic System) 20 mg / 30mg
 50 Tantum Verde 3 Per-5 mL : Benzydamine HCl
7.5 mg, Alkohol 10%
51 Hytrin 3 Terazosin HCl 2 mg / 1mg
52 Diovan 3 Valsartan 80 mg
53 Captopril 2 Captopril 25 mg / 12.5 mg /
50mg
54 Nifedipine 2 Nifedipine
55 Glimepiride 2 Glimepiride 2 mg
56 Levermir 2 Insulin Detemir 100 IU /ML
57 Apidra 2 Insulin glulisine100 IU/ML
58 Boraginol-S 4 Lithospermi radix extractum
0.18 mg, Prednisolonum 1 mg,
Lidocainum 15 mg, Aethylis
Aminobenzoas 20 mg, Cetrimide
2.5 mg
59 Boraginol 3 Lithospermi radix extractum
0.18 mg, Dibucain HCl 0.5 mg,
Diphenhydramine HCl0.5 mg,
Cetrimide 2.5 mg, Aethylis
Aminobenzoas 20 mg
60 Ascardia 4 Acetylsalicylic acid 80 mg
61 Daktarin 3 Setiap gram krim mengandung
20 mg mikonazol nitrat
62 Bactigras 3 Chlorhexidine acetate
63 Abdelyn 3 Per mL Vit A 2,000 IU, vit B1 2
mg, vit B2 3 mg, vit B6 2 mg, vit
B12 2 mcg, vit D3 400 IU,
nicotinamide 20 mg, l-lysine
HCl 25 mg, d-panthenol 5 mg
64 Angeliq 4 Estradiol 1 mg, drospirenone 2
mg
65 Diane 35 2 Cyproterone acetate 2 mg,
ethinyl estradiol 0.035 mg
66 Andalan 2 Levonorgestrel 0.15 mg,
ethinylestradiol 0.03 mg
67 Molacort 3 Dexamethasone 0.75 mg
68 Mylanta 3 Per 5 mL lar Mg(OH)2 200 mg,
Al(OH)3 200 mg, simethicone
20 mg
69 Lactulax 3 Lactulose Per 5 ml : Laktulosa
3.335 gram
70 Dulcolax 2 Bisacodyl 5mg / 10mg
71 Microlax 2 Na lauryl sulfoacetate 45 mg, Na
citrate 450 mg, sorbic acid 5 mg,
PEG 400 625 mg, sorbitol 4,465
mg.
72 Omeprazol 3 Omeprazole 20mg

Pemesan,

Ttd.

Angelina Clarista Rendo Tani , S.Farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG
PREKURSOR FARMASI

Nomor : 21 / 9 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Angelina C. R. Tani , S.Farm, Apt.

Alamat : Dinoyo Tangsi III no. 6 ,Surabaya, Jawa Timur

Jabatan : Apoteker pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan permohonan kepada :

Nama : YF

Alamat : JL. BENDUL MERISI PERMAI II, BANDUNG

Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :

No. Nama Obat Bentuk Kekuatan Jenis dan isi Jumlah dan
sediaan Sediaan kemasan satuan
1 Rhinos SR Sustainne Loratadine 120 mg 5 (lima)
d release 5mg,
capsule Pseudoephedri
ne
HCl 120 mg
2. Tremenza Tablet Pseudoefedri 60 mg 5 (lima)
n HCl 60
mg,
Triprolidin
HCl 2,5 mg

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin, 21 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina Tani, S. farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 21 / 9 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Angelina C. Rendo Tani , S.Farm, Apt.

Alamat : Dinoyo Tangsi III no 6, Surabaya, Jawa Timur

Jabatan : Apoteker pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan permohonan kepada :

Nama : YF

Alamat :JL. BENDUL MERISI PERMAI II, BANDUNG

Jenis Narkotika sebagai berikut :

No. Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan / Potensi Jumlah dan satuan
Sediaan
1. Codikaf Tablet kodein fosfat 10 mg 2(dua)

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin, 21 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina Tani , S. farm., Apt.

SIPA :503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 21 / 9 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Angelina C. R. Tani , S.Farm, Apt.

Alamat : Dinoyo Tangsi III no. 6 -, Surabaya, Jawa Timur

Jabatan : Apoteker pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan permohonan kepada :

Nama : YF

Alamat : JL.BENDUL MERISI PERMAI II, BANDUNG

Jenis Narkotika sebagai berikut :

No. Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan / Potensi Jumlah dan satuan
Sediaan
1. MST CONTINUS Tablet lepas Morphine 2 (dua)
lambat sulfate10m
terkontro g
l

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin, 21 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina Tani, S. farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 21 / 9 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Angelina C. R. Tani , S.Farm, Apt.

Alamat : Dinoyo Tangsi II no.6 , Surabaya, Jawa Timur Jabatan :

Apoteker pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan permohonan kepada :

Nama : FY

Alamat : JL. BENDUL MERISI PERMAI , BANDUNG

Jenis Narkotika sebagai berikut :

No. Nama Obat Bentuk sediaan Kekuatan / Potensi Jumlah dan satuan
Sediaan
1. Codein Tablet Kodein 10 mg 2 (dua)

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin, 21 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina Tani , S. farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 21 / 9 /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Angelina Clarista Rendo Tani, S.Farm, Apt.

Alamat :Dinoyo Tansi III no.6 , Surabaya, Jawa Timur

Jabatan : Apoteker pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan permohonan kepada :

Nama :YF

Alamat : JL. BENDUL MERISI PERMAI II , BANDUNG

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No. Nama Obat Kemasan Jumlah

1. Lodomer Haloperidol 5mg/ml 2 (dua)
(injeksi)

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin, 21 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina C. R. Tani, S. farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 21 / 9 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Angelina Clarista Rendo Tani , S.Farm, Apt.

Alamat :Dinoyo Tangsi III no. 6, Surabaya, Jawa Timur

Jabatan : Apoteker pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan permohonan kepada :

Nama :YF

Alamat : JL. BENDUL MERISI PERMAI II , BANDUNG

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No. Nama Obat Kemasan Jumlah

1. Diazepam Diazepam 2 mg (tablet) 2 (dua)

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin, 21 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina C. R. Tani, S. farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 21 / 9 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Angelina Clarista Rendo Tani , S.Farm, Apt.

Alamat :Dinoyo Tangsi III no. 6 , Surabaya, Jawa Timur

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan permohonan kepada :

Nama :YF

Alamat : JL. BENDUL MERISI PERMAI II , BANDUNG

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No. Nama Obat Kemasan Jumlah

1. Valium Diazepam 10 mg/2ml 2 (dua)
Injeksi

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin 21 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina C. R. Tani, S. farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : 21 / 9 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Angelina Clarista Rendo Tani, S.Farm, Apt.

Alamat :Dinoyo Tangsi III no. 6, Surabaya, Jawa Timur

Jabatan : Apoteker pengelola Apotek Widya Mandala

Mengajukan Permohonan kepada :

Nama : YF

Alamat : JL. BENDUL MERISI PERMAI II, BANDUNG

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No. Nama Obat Kemasan Jumlah

1. Kalxetin Fluoxetine HCl 10mg / 2 (dua)
20mg (kapsul)

Untuk keperluan PBF / Apotik / RS. / Toko Obat Berijin*

Nama : Apotik Widya Mandala Senin, 20 Sept 2020

Alamat : Jl. Kalisari No. 1, Surabaya, Jawa Timur Penanggung

Jawab No. Ijin (SIA) : 503/05/APT.04/KES/DPMP TSPTK/I/2019

No. Telp./Fax : (031) 896456 Angelina C. R. Tani S. farm., Apt.

SIPA : 503/340/psdk.Diskes/XII/2018