FPA 03-04 Rev 1

KAJI ULANG PERMOHONAN DAN SUMBER DAYA AKREDITASI

Nama LPK pemohon : _________________________________________

Jenis Permohonan : _________________________________________
Skema yang diajukan : _________________________________________
Tanggal permohonan : _________________________________________
Biaya Permohonan Akreditasi : Rp. ....................... (bukti terlampir)

A. TINJAUAN KELAYAKAN (DOKUMEN ) – (Masuk ke kanmis audit

kelayakan)

Jenis Dokumen Nama File Status Keterangan

No. (Kelengkapan Dokumen
Persyaratan (Lengkap/tidak)
1. Legalitas Organisasi

2. Ruang Lingkup yang

diajukan
Dokumen /
3. Dokumentasi yang
persyaratan apa
dipersyaratkan oleh
yang diminta
standar sesuai dengan
dimasukkan
skema akreditasi yang
kedalam
diajukan
kanmis.
4. Pelaksanaan internal audit

5. Pelaksanaan kaji ulang

manajemen

6. Daftar Periksa yang sudah

diisi

7. Form pernyataan diri yang

sudah diisi (sesuai dengan
persyaratan skema
akreditasi)

Tanggal terbit : 1 Maret 2020 1 dari 3

 FPA 03-04 Rev 1

B. TINJAUAN SUMBER DAYA

Aspek yang ditinjau Uraian

Ketersediaan skema akreditasi dan
dokumen terkait
Jangkauan Lokasi dan Bahasa

Imparsialitas

 Konsultan yang digunakan LPK dalam

penyusunan sistem dokumentasi

 Personil KAN yang memiliki hubungan

dengan LPK

 Personil KAN yang memberikan

pelatihan / bimbingan kepada LPK
Ketersediaan Asesor dan atau tenaga ahli
(lihat FSDM 03.02)

C. PERENCANAAN ASESMEN

Aspek yang ditinjau Uraian

Perencanaan Asesmen

 Sistem yang diintegrasikan

 Lokasi onsite

 Jenis in house calibration yang

dilakukan
 Usulan Lama Waktu (Mandays)
Pelaksanaan Asesmen*
 Alasan penambahan/pengurangan
waktu pelaksanaan (jika dapat
diterapkan)
 Aktual Mandays

Rencana Asesmen
 (Lokasi dan waktu asesmen)
Penyaksian

 Jumlah witness yang dipersyaratkan

(bila relevan)

 Ruang lingkup yang akan di witness

Tanggal terbit : 1 Maret 2020 2 dari 3

 FPA 03-04 Rev 1

Jakarta,…….

Kepala Subdit..............

( )

Tanggal terbit : 1 Maret 2020 3 dari 3