FM / HRD / 01 - 02 / R0

Ruko North Junction RA 23

Jl. Taman Puspa Raya, Citra Raya, Surabaya 60219
Tel. + (62) 31 99161699 Fax. + (62) 31 99161677
Email : mitrasby@mitra-konstruksi.co.id

FORMULIR PERMOHONAN KERJA

1. ISI DENGAN BENAR, KETIK DENGAN LENGKAP DAN JELAS. Tanggal :

2. JANGAN MENAMBAH ATAU MERUBAH BENTUK DAN ISI FORMULIR INI.

A. BIODATA CALON KARYAWAN

1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin L / P 3. Tinggi Badan : 4. Berat Badan :

5. Tempat & Tgl. Lahir 6. Status Perkawianan :

7. Agama

8. Alamat sesuai KTP

9. Alamat tinggal saat ini

10. Saat ini anda tinggal di a. Rumah sendiri b. rumah orang tua c. kontrak d. kost

11. No. Telephone : No. HP 1 : No. HP 2 :

12. E-mail :

13. No. KTP

14. No. NPWP

15. BPJS Kesehatan a. Ikut mandiri b. ikut istri / suami c.. Tidak ikut
16. Nama Faskes I & Alamat
Karyawan
( Puskemas, poliklinik, dll )
Suami / istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

B. POSISI / JABATAN YANG DILAMAR

1
 FM / HRD / 01 - 02 / R0

Ruko North Junction RA 23

Jl. Taman Puspa Raya, Citra Raya, Surabaya 60219
Tel. + (62) 31 99161699 Fax. + (62) 31 99161677
Email : mitrasby@mitra-konstruksi.co.id
1. Posisi / Jabatan :

2. Tanggal Siap Kerja :

3. Gaji Terakhir : Rp. Gaji yang diinginkan : Rp.

4. Fasilitas & tunjangan yang diperoleh ditempat kerja terakhir :

5. Fasilitas dan tunjangan yang diharapkan :

C. RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari yang terakhir dan dilanjutkan dengan sebelumnya)

1. Nama Perusahaan

2. Jenis Usaha

3. Nama atasan langsung

4. Jabatan Terakhir 5. Tgl. berhenti bekerja :

6. Alasan keluar:

1. Nama Perusahaan

2. Jenis Usaha

3. Nama atasan langsung

4. Jabatan Terakhir 5. Tgl. berhenti bekerja :

6. Alasan keluar: :

1. Nama Perusahaan

2. Jenis Usaha

3. Nama atasan langsung

4. Jabatan Terakhir 5. Tgl. berhenti bekerja :

6. Alasan keluar :

1. Nama Perusahaan

2. Jenis Usaha

3. Nama atasan langsung

4. Jabatan Terakhir 5. Tgl. berhenti bekerja :

6. Alasan keluar :

D. KURSUS ATAU SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

2
 FM / HRD / 01 - 02 / R0

Ruko North Junction RA 23

Jl. Taman Puspa Raya, Citra Raya, Surabaya 60219
Tel. + (62) 31 99161699 Fax. + (62) 31 99161677
Email : mitrasby@mitra-konstruksi.co.id
NO TAHUN KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

E. KEMAMPUAN BAHASA

NO BAHASA LISAN - AKTIF LISAN - PASIF TULIS - AKTIF TULIS – PASIF

1 INDONESIA YA YA

2 INGGRIS

3 MANDARIN

4 LAINNYA ………………………

F. KEMAMPUAN KHUSUS

1.

2.

3.

G. JENJANG PENDIDIKAN

NO JENJANG NAMA SEKOLAH / INSTITUT / UNIVERSITAS DARI S/D TAHUN

1. SD.

2. SMP.

3. SMA / SMK

4. D1 / D2 / D3

5. S1

6. S2

H. KEANGGOTAN DALAM ORGANISASI

NO LEMBAGA ORGANISASI JABATAN DARI S/D TAHUN

3
 FM / HRD / 01 - 02 / R0

Ruko North Junction RA 23

Jl. Taman Puspa Raya, Citra Raya, Surabaya 60219
Tel. + (62) 31 99161699 Fax. + (62) 31 99161677
Email : mitrasby@mitra-konstruksi.co.id
1.

2.

3.

4.

5.

I. SUSUNAN KELUARGA SENDIRI

TANGGAL
NO HUBUNGAN NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR
1. Suami / Istri

2. Anak 1

3. Anak 2

4. Anak 3

5. Anak 4

J. SUSUNAN KELUARGA ( ORANG TUA & SAUDARA / I KANDUNG )

NO HUBUNGAN NAMA UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

1. Ayah

2. Ibu

3. Kakak / Adik

4. Kakak / Adik

5. Kakak / Adik

6. Kakak / Adik

7. Kakak / Adik

K. PERTANYAAN (P) dan JAWABAN (J)

P Mengapa anda melamar di perusahaan ini, pada posisi tersebut ?

P Jelaskan secara singkat dan padat pengetahuan anda tentang perusahaan ini

Selain melamar di perusahaan ini, apakah anda juga melamar keperusahaan lain?
P
Dan dibagian apa anda melamar diperusahaan tersebut ?

4
 FM / HRD / 01 - 02 / R0

Ruko North Junction RA 23

Jl. Taman Puspa Raya, Citra Raya, Surabaya 60219
Tel. + (62) 31 99161699 Fax. + (62) 31 99161677
Email : mitrasby@mitra-konstruksi.co.id
Apakah anda mempunyai saudara atau teman yang bekerja pada perusahaan ini?
P
Jika ya, siapa namanya dan dibagian apa?

P Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan atau partime? Dimana dan sebagai apa?

J
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan dimana anda bekerja sekarang?
P
Jika ya, masih tersisa berapa lama lagi kontrak anda itu?
J
Apakah anda keberatan, jika kami meminta referensi pada perusahaan dimana anda bekerja saat ini?
P
Jika tidak, tolong berikan nama, jabatan dan nomor telephone yang dapat kami hubungi
J
Apakah anda pernah menderita sakit yang memerlukan perawatan khusus dan lama?
P
Jika ya, sebutkan.
J

P Apakah anda pernah berurusan dengan pihak berwajib karena tindak kejahatan?

P Apakah anda bersedia, jika anda diterima untuk penempatan diluar kota atau di luar pulau ?

P Apakah anda bersedia, untuk bekerja lembur dihari biasa maupun hari libur?

P Apakah yang anda harapkan dengan bekerja pada perusahaan ini?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah jujur dan benar. Jika dikemudian hari informasi
tersebut tidak benar, maka perusahaan berhak memberhentikan saya dengan tanpa syarat atau mengganti kerugian
apapun.

Surabaya, ……………………..

………………………………….