IDENTITAS DIRI

1 Nama  : Tarsisius Tanggak, S.Pd 1

2 NIP. : 19680318200012 1 003 2
3 No. Seri Karpeg : 6276530060046660 3
4 Tempat/Tanggal  Lahir  : Purang, 18 Maret 1968 4
5 Pangkat/Jabatan/Golongan   : Pembina/Guru Madya/IV/a
6 TMT pangkat terakhir : 01 Oktober 2009
7 TMT sebagai guru : 01 Desember 2000 1
8 TMT sebagai Kepala Sekolah : 30 Januari 2015 2
9 TMT di sekolah ini : 30 Januari 2014 3
10 NUPTK/NRG : 2650746652200002/075026060010 4
11 Masa  Kerja   : 19 Tahun 08 Bulan
12 Jenis  Kelamin   : Laki laki JUMLAH Y
13 Pendidikan  Terakhir/Spesialisasi  : S1/Bahasa Inggris Masukkan Kod
14 Mata Pelajaran yang diampu : Bahasa Inggris 1
15 Nama  Sekolah  : SMA Negeri 1 Rahong Utara 2
16 Telp  /  Fax  : 081339249984 3
17 Alamat Sekolah : Purang
18 Kelurahan /Desa : Buar
19 Kecamatan  : Rahong Utara 1
20 Kabupaten/kota  : Manggarai 2
21 Provinsi  : Nusa Tenggara Timur 3
22 Tanggal Penilaian : 4 Mei 2020
23 Kepala Sekolah : Tarsisius Tanggak, S.Pd
24 NIP Kepala Sekolah : 19680318200012 1 003
 IDENTITAS PENILAI

Nama : Stefanus Enga, S.Pd.

NIP : 196610101994121008
Jabatan : Pengawas Dikmen/PLB
Unit Kerja : Dinas P & K Prov. NTT

SK PENUGASAN PENILAI
Nomor : 421/58/PK/2020
Tanggal : 09 Maret 2020
Berlaku sampai dengan : 31 Desember 2020
Tahun Penilaian : 2020

JUMLAH YANG DIPERLUKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT Kode

Masukkan Kode Pangkat : 10 1
AKK : 50 2
AKPKB : 3 3
AKP : 5 4
5
PERIODE PENILAIAN 6
Mulai dari : 01 Januari 2020 7
Sampai dengan : 31 Desember 2020 8
1. Formatif 2. Sumatif : 1 9
10
by : SISCO 11
12
 Keterangan AKK AKPB AKP
Pengatur Muda (II/a) 50 3 5
Pengatur Muda Tingkat I (II/b) 50 3 5
Pengatur (II/c) 50 3 5
Pengatur Tingkat I (II/d) 50 3 5
Penata Muda (III/a) 50 3 5
Penata Muda Tingkat I (III/b) 50 7 5
Penata (III/c) 100 9 10
Penata Tingkat I (III/d) 100 12 10
Pembina (IV/a) 150 16 15
Pembina Tingkat I (IV/b) 150 16 15
Pembina Utama Muda (IV/c) 150 19 15
Pembina Utama Madya (IV/d) 200 25 20
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama  : Tarsisius Tanggak, S.Pd

NIP./No. Seri Karpeg : 197908132005011007 / 62765300.
Tempat/Tanggal  Lahir  : Purang, 18 Maret 1968
Pangkat/Jabatan/Golongan   : Pembina/Guru Madya/IV/a
TMT  sebagai guru/Kepala Sekolah : 41585 / 4333742641110053'
NUPTK/NRG : 2650746652200002/075026060010
Masa  Kerja   : 19 Tahun 08 Bulan
Jenis  Kelamin   : Laki laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi  : S1/Bahasa Inggris
Program  Keahlian  yang  diampu  : Bahasa Inggris

b. Nama  Instansi/Sekolah  : SMA Negeri 1 Rahong Utara

Telp  /  Fax  : 081339249984
Kelurahan   : Buar
Kecamatan  : Rahong Utara
Kabupaten/kota  : Manggarai
Provinsi  : Nusa Tenggara Timur

IDENTITAS PENILAI
a Nama : Stefanus Enga, S.Pd.
NIP : 196610101994121008

b SK Penugasan (Jika ada)

Nomor : 421/58/PK/2020
Tanggal : 09 Maret 2020
Berlaku sampai dengan : 31 Desember 2020

Manggarai, ...... September 2020

Penilai Kepala Sekolah yang dinilai

Stefanus Enga, S.Pd. Tarsisius Tanggak, S.Pd

NIP. 196610101994121008 NIP. 19680318200012 1 003
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN DAN SOSIAL (PKKS 1)
SKOR
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Berakhlak  mulia,  Sikap akhlak mulia selalu ditunjukkan
mengembangkan  dengan :
budaya dan  tradisi  akhlak 
mulia,  dan  menjadi teladan  1. Rajin menjalankan ibadah sesuai dengan
akhlak  mulia  bagi  agama yang dianutnya Ö
komunitas  di  sekolah 2. Perilaku teladan ( contoh : kejujruran,
/madrasah. disiplin waktu, tatatertib sekolah,
kebersihan ) Ö

3. Buku catatan kegiatan sosial ( contoh :

mengunjungi memberi bantuan kepada
warga sekolah yang sakit Ö

4. Mengembangkan budaya senyum, salam,

sapa, sopan, santun. Ö
5. Pengakuan dari warga sekolah terhadap
keteladannya Ö

Skor 1 18
2 Melaksanakan  tugas  pokok  Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut :
dan  fungsi sebagai  kepala 
sekolah  dengan 
penuh kejujuran,  ketulusan,  1. Jujur ( tidak ada temuan dan
komitmen,  dan integritas.  penyimpangan dalam pelayanan sekolah )
Ö

2. Bekerja dengan penuh ketulusan dengan

ciri tidak mengeluh, tidak pamrih dan
bekerja tepat waktu. Ö

3. Memiliki komitmen yang tinggi ( ada bukti

program dengan keterlaksanaan nya serta
kemauan yang keras untuk memelihara
tanggunjawab, dilihat dari prestasi
sekolah selama kepemimpinannya Ö

4. Menunjukkan integritas yang tinggi dlam

melaksanakan tupoksi yang dibuktikan
dalam buku catatan kasus dan solusinya Ö

3 Bersikap terbuka dalam
melaksanakan tugas pokok
dan fungsi sebagai kepala
sekolah / madrasah
Skor 2 16
Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut :
1. Tersedia media untuk menyampaikan
pendaapat, kritk dan saran misalnya kotak
saran dan media elektronik lainnya Ö

2. Memiliki notulen dan daftar hadir alam

penyusunan program sekolah Ö
3. Memiliki media informasi tentang
pengelolaan keuangan sekolah Ö
4. memiliki sistem informasi manajemen
yang bisa diakses oleh seluruh warga
sekolah. Ö
 Skor 3 15
4 Mengendalikan  diri  dalam  Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut :
menghadapi masalah  dan 
tantangan  sebagai 
kepala sekolah/madrasah.  1. Memiliki sikap dan sifat : a. Sabar, b.
Tenang, c. Bijaksana, d. Berjiwa besar Ö

2. Memiliki kemampuan menghadapi

masalah Ö
3.
Memiliki kemampuan memecahkan
masalah Ö

4.
Memiliki kemampuan mengelola
tantangan baru Ö

Skor 4 16
5 Berpartisipasi  dalam  Ada dokumen, surat keterangan, foto
kegiatan  kegiatan dan 4 bukti berikut :
sosial kemasyarakatan. 
1.
Berperan aktif dalam pelaksanaan
program pemerintah dalam bidang sosial
kemasyarakatan ( contoh : donor darah, Ö
bencana alam dan lainnya )
2.
Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkup sekolah
( contoh : gotong royong, kerja bakti Ö
kebersihan lingkungan )
3.
Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan di lingkungan tempat Ö
tinggal.
4.
Berperan aktif dalam kegiatan sosial
kemasyarakatan berkaitan dengan Ö
pelestarian lingkungan hidup.

Skor 5 15
6 Tanggap  dan  peduli  Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut :
terhadap  kepentingan orang 
atau  kelompok  lain.
1.
Simpati / tenggang rasa dengan orang lain Ö
2. Empati / sambung rasa kepada orang lain
Ö
3. Peduli terhadap kepentingan orang /
kelompok lain. Ö
4. Obyektif dalam mengatasi konflik internal
sekolah Ö

Skor 6 16
7 Mengembangkan  dan  Ditunjukkan dengan 4 bukti sebagai berikut :
mengelola  hubungan
sekolah/madrasah  dengan 
pihak  lain  di  luar sekolah  1. Rencana kerja dengan lembaga
dalam  rangka  masyarakat Ö
mendapatkan dukungan  ide, 
sumber  belajar,  dan 2. Melakukan pendekatan dalam rangka
pembiayaan memperoleh dukungan dari lembaga
sekolah/madrasah pemerintah, swasta, dunia usaha dunia
industri ( DUDI ) dan masyarakat Ö
 sekolah/madrasah

3. Memelihara hubungan kerja sama dengan

lembaga pemerintah, swasta dan Ö
masyarakat
4.
Memnafaatkan dukungan masyarakat
untuk meningkatkan SDM kependidikan
yang berprofesional, manajemen yang Ö
efektif dan profesional dan lingkungan
pendidikan yang kondusif.

Skor 7 16
Jumlah Skor : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 112
Skor rata-rata = Jumlah Skor : Jumlah Indikator 16.00
Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :
2. KOMPETENSI KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN (PKKS 2)

SKOR
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Bertindak  sesuai  dengan  Ditunjuk dengan bukti dokumen berikut :
visi  dan 
misi sekolah/madrasah.  1. Program sekolah sesuai visi dan misi
sekolah Ö
2. Penerapan program sekolah sesuai visi
dan misi sekolah Ö
3.
Pengambilan keputusan dan bukti berani
menghadapi tantangan /risiko untuk Ö
tercapainya visi dan misi sekolah

4. Evaluasi program sekolah sesuai dengan

visi dan misi sekolah Ö

Skor 1 16
2 Merumuskan  tujuan  yang  Dokumen rumus tujuan sekolah yang
menantang  diri sendiri  dan  memuat 5 prinsip berikut :
orang  lain  untuk 
mencapai standard  yang  1. Spesific Ö
tinggi.  2. Measurable Ö
3. Achievable Ö
4. Realistic Ö
5. Time bound Ö
Skor 2 19
3 Mengembangkan  sekolah/ Memilik 4 ( empat ) dokumen berikut :
madrasah menuju  organisasi 
pembelajar  1. Program pengembangan SDM Ö
(learning organization).  2. Pelaksanaan Program pengembangan
SDM melalui berbagai cara : a) Pelatih
an, b) Seminar, c) MGMP/MGP/KKG, d) Ö
MKKS/KKKS/MKTAS, e) Studi Lanjut

3. Pelaksanaan Penelitian Tindakan Sekolah

/ Penelitian Tindakan Kelas Ö
4. Program penciptaan suasana sekolah
yang mendorong semua warga sekolah
untuk terus menerus belajar. Ö

Skor 3 15
4 Menciptakan  budaya  dan  Memiliki bukti dokumen berikut :
iklim  sekolah/madrasah 
yang  kondusif  dan inovatif  1. Program berkaitan dengan budaya dan
bagi  pembelajaran.  iklim sekolah yang kondusif dan inovatif
bagi pembelajaran. Ö

2. Pelaksanaan program berkaitan dengan

budaya dan iklim sekolah yang kondusif
dan inovatif bagi pembelajaran. Ö

3. Evaluasi program berkaitan dengan

budaya dan iklim sekolah yang kondusif
dan inovatif bagi pembelajaran. Ö

4. Program tindak lanjut berkaitan dengan

budaya dan iklim sekolah yang kondusif
dan inovatif bagi pembelajaran. Ö
 Skor 4 16
5 Memegang  teguh  tujuan  Ditunjuk dengan 4 bukti berikut, kepala
sekolah  dengan menjadi  sekolah :
contoh  dan  bertindak 
sebagai pemimpin  1. Konsisten dalam memegang teguh
pembelajaran   tujuan sekolah berkaitan dengan prestasi
akademik dan non akademik siswa. Ö

2. Konsisten dalam memegang teguh

tujuan sekolah berkaitan dengan Ö
peningkatan kompetensi guru
3. Konsisten dalam memegang teguh
tujuan sekolah berkaitan dengan
peningkatan kompetensi tenaga Ö
kependidikan

4. Menjadi contoh pemimpin pembelajaran

Ö

Skor 5 16
6 Melaksanakan  Ditunjuk dengan 4 bukti berikut :
kepemimpinan 
yang inspiratif.  1. Menjadi motivator bagi warga sekolah
dalam mencapai tujuan sekolah
( contoh : memberi apreasiasi terhadap Ö
prestasi yang dicapai warga sekolah )

2. Pemimpin yang kreatif ( contoh :

mendorong munculnya ide-ide baru
berkaitan dengan hemat energi dan Ö
pelestarian lingkungan )

3. Pemimpin yang inovatif ( contoh :

memfalitasi implementasi ide-ide baru
berkaitan dengan hemat energi dan Ö
pelestarian lingkungan )

4. Pemimpin yang inspiratif ( contoh :

menerapkan nilai-nilai kejujuran,
kedisiplinan dan lainnya) Ö

Skor 6 16
7 Membangun  rasa  saling  Ditunjukkan 4 bukti berikut :
percaya  dan memfasilitasi 
kerjasama dalam rangka  1.
Komunikatif dan efektif untuk
untuk  menciptakan 
membangun lingkungan kerja yang baik Ö
kolaborasi  yang  kuat di
antara  warga  sekolah/
madrasah  2. Komunikatif dan efektif untuk
membangun rasa saling percaya di Ö
antara warga sekolah
3. Komunikatif dan efektif untuk
memfasilitasi kerjsama yang baik Ö
4.
Komunikatif dan efektif untuk
menciptakan iklim kerja dan kolaborasi Ö
yang kuat di antara warga sekolah

Skor 7 16
8 Bekerja  keras  untuk  Dokumen yang menunjukkan 4 bukti sebagai
mencapai  keberhasilan  berikut :
sekolah/madrasah  sebagai 
organisasi pembelajar  yang 
efektif. 
 Bekerja  keras  untuk 
mencapai  keberhasilan 
sekolah/madrasah  sebagai 
organisasi pembelajar  yang  1.
Program sekolah berkaitan dengan
efektif.  sekolah sebagai organisasi pembelajar
( contoh : Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan Guru dan Tenaga Ö
Kependidikan, program remedial
teaching )
2. Pelaksanaan Program sekolah berkaitan
dengan sekolah sebagai organisasi Ö
pembelajar
3. Evaluasi Program sekolah berkaitan
dengan sekolah sebagai organisasi Ö
pembelajar
4. Program Tindak Lanjut sekolah berkaitan
dengan sekolah sebagai organisasi Ö
pembelajar
Skor 8 15
9 Mengembangan  kurikulum  Dokumen yang menunjukkan 4 bukti sebagai
dan  kegiatan pembelajaran  berikut :
sesuai  dengan  visi, 
misi, dan  tujuan  sekolah.  1. Program Kurikulum Dokumen 1 dan
Dokumen 2 KTSP yang sesuai dengan visi Ö
misi dan tujuan sekolah.
2. Pelaksanaan Program Kurikulum
Dokumen 1 dan Dokumen 2 KTSP Ö
3. Evaluasi Program Kurikulum Dokumen 1
dan Dokumen 2 KTSP Ö
4.
Program Tindak Lanjut untuk
pengembangan Kurikulum Dokumen 1 Ö
dan Dokumen 2 KTSP
Skor 9 16
10 Mengelola  peserta  didik  Dokumen yang menunjukkan 4 bukti sebagai
dalam  rangka  berikut :
pengembangan 
kapasitasnya secara  optimal.  1. Program sekolah yang berkaitan dengan
peserta didik baik akademik maupun non
akademik dalam rangka pengembangan
potensinya secara optimal ( contoh :
program pengenalan minat dan bakat,
tes IQ, program OSIS dan program Ö
ekstrakurikuler )

2. Pelaksanaan Program sekolah yang

berkaitan dengan peserta didik baik
akademik maupun non akademik Ö

3. Evaluasi Program sekolah yang berkaitan

dengan peserta didik baik akademik
maupun non akademik Ö

4. Program Tindak Lanjut sekolah yang

berkaitan dengan pengembangan
peserta didik baik akademik maupun non Ö
akademik

Skor 10 15
Jumlah Skor : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10 160
Skor rata-rata = Jumlah Skor : Jumlah Indikator 16.00
Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :
3. KOMPETENSI PENGEMBANGAN SEKOLAH (PKKS 3)

SKOR
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Menyusun  rencana  Bukti dokumen ditunjukkan sebagai berikut :
pengembangan sekolah/madr
asah  jangka  panjang, 
menengah, dan  pendek  1. Rencana Pengembangan Sekolah (RPS),
dalam  rangka  mencapai  Rencana Kerja Sekolah ( RKS ) dalam
visi,  misi, dan  tujuan  rangka mencapai visi, misi dan tujuan
sekolah ( contoh : mmbentuk Tim
sekolah/madrasah. 
Pengembang Sekolah, membuat SK dan Ö
daftar hadir)

2. Identifikasi kekuatan dan kelemahan

sebagai bahan penyusunan rencana
pengembangan sekolah Ö

3. Identifikasi peluang dan tantangan

sebagai bahan untuk mendiagnosis jenis
kebutuhan yang diperlukan dalam Ö
perbaikan mutu sekolah

4. Penyusunan rencana pengembangan

sekolah dan pembekalan semua unsur di
sekolah dalam pembuatan rencana
pengembangan sekolah ( contoh : Ö
pelatihan TPS dan pembuatan EDS )

Skor 1 15
2 Mengembangkan  struktur  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
organisasi  sebagai berikut :
sekolah / madrasah  yang 
efektif  dan  efisien  1. Struktur organisasi yang efekftif dan
sesuai dengan  kebutuhan.  efisien sesuai dengan kebutuhan Ö
pengembangan sekolah
2. Deskripsi tugas setiap komponen dalam
struktur organisasi Ö
3. Pendelegasian tugas untuk memonitor
pelaksanaan tus setiap komponen dalam Ö
struktur organisasi
4. Evaluasi pelaksanaan tugas setiap
komponen dalam struktur organisasi
sesuai dengan kebuthhan pengemba gan Ö
sekolah
Skor 2 14
3 Melaksanakan  Memiliki bukti dokumen sebagai berikut :
pengembangan 
sekolah / madrasah  sesuai  1. Program sekolah meliputi : Rencana
dengan  rencana  Kerja Menengah ( RKJM ) dan Rencana
jangka panjang,  menengah,  Kerja Tahunan ( RKT ) yang dinyatakan
dan  jangka  pendek sekolah  dalam Rencana Kegiatan Anggaran
menuju  tercapainya  visi,  Sekolah ( RKAS ) dalam rangka mencapai Ö
misi,  dan tujuan  sekolah.  visi, misi dan tujuan sekolah.

2. Pelaksanaan Program Sekolah Ö

3. Evaluasi Program Sekolah Ö
 4. Pelaksanaan Tindak Lanjut Program
Sekolah Ö

Skor 3 16
4 Mewujudkan  peningkatan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
kinerja  sekolah  sebagai berikut :
yang signifikan  sesuai 
dengan  visi,  misi,  1. Kinerja Sekolah sesuai dengan visi, misi
tujuan sekolah  dan  dan tujuan sekolah yang ber kaitan
standard  nasional  dengan bidang manajerial (contoh :
pendidikan.  peningkatan kinerja secara efektif an
efisien di bidang sarana prasarana,
pengelolaan, pendidik dan tenaga
kependidikan serta pembiyaan)

2. Kinerja Sekolah sesuai dengan visi, misi

dan tujuan sekolah yang berkaitan
dengan bidang akademik (contoh :
peningkatan kinerja secara efektif dan
efisien di bidang standar isi, SKL, standar
proses, dan standar penilaian)

3. Inovasi dalam rangka meningkatkan

kinerja sekolah sesuai dengan visi, misi
dan tujuan sekolah yang ber kaitan
dengan bidang manajerial

4. Inovasi dalam rangka meningkatkan

kinerja sekolah sesuai dengan visi, misi
dan tujuan sekolah yang ber kaitan
dengan bidang akademik

Skor 4
5 Melakukan  monitoring,  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
evaluasi,  dan  sebagai berikut :
pelaporan pelaksanaan 
program  kegiatan  1. Program monitoring pelaksanaan
sekolah/madrasah  dengan  kegiatan sekolah
prosedur  yang tepat.  2. Program evaluasi pelaksanaan kegiatan
sekolah
3. Pelaporan pelaksanaan program kegiatan
sekolah
4. Sistem monitoring, evaluasi dan
pelaporan dilaksanakan dengan prosedur
yang tepat

Skor 5
6 Merencanakan  dan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
menindaklanjuti  sebagai berikut :
hasil monitoring,  evaluasi, 
dan  pelaporan.  1. Program tindak lanjut monitoring,
evaluasi dan pelaporan ( contoh :
program tindak lanjut sesuai dengan
hasil monotoring, evaluasi dan pelaporan
di bidang supervisi pembelajaran )

2. Pelaksanaan Program tindak lanjut

monitoring, evaluasi dan pelaporan
 3. Evaluasi Pelaksanaan Program tindak
lanjut monitoring, evaluasi dan
pelaporan
4. Sistem pelaksanaan Program tindak
lanjut monitoring, evaluasi dan
pelaporan dilaksanakan dengan prosedur
yang tepat

Skor 6
7 Melaksanakan  penelitian  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
tindakan  sekolah dalam  sebagai berikut :
rangka  meningkatkan 
kinerja sekolah/madrasah.  1. Program Penelitian Tindakan Sekolah /
Kelas dalam rangka meningkatkan
kinerja sekolah
2. Pelaksanaan Program Penelitian
Tindakan Sekolah / Kelas dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah

3. Evaluasi Pelaksanaan Program Penelitian

Tindakan Sekolah / Kelas dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah

4. Program tindak lanjut Penelitian

Tindakan Sekolah / Kelas dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah

Skor 7
Jumlah Skor : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7
Skor rata-rata = Jumlah Skor : Jumlah Indikator
Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :
4. KOMPETENSI MANAJEMEN SUMBER DAYA (PKKS 4)

SKOR
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Mengelola  dan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
mendayagunakan  pendidik  sebagai berikut :
dan tenaga  kependidikan 
secara  optimal.  1. Program pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
2. Pelaksanaan Program pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
3. Evaluasi Pelaksanaan Program
pengelolaan dan pendayagunaan
pendidik dan tenaga kependidikan
4. Program Tindak Lanjut pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan

Skor 1
2 Mengelola  dan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
mendayagunakan  sarana  sebagai berikut :
dan prasarana  sekolah
/madrasah  secara  1. Program pengelolaan dan
optimal untuk  kepentingan  pendayagunaan sarana dan prasarana
pembelajaran.  sekolah
2. Pelaksanaan Program pengelolaan dan
pendayagunaan sarana dan prasarana
sekolah
3. Evaluasi Pelaksanaan Program
pengelolaan dan pendayagunaan sarana
dan prasarana sekolah
4. Program Tindak Lanjut pengelolaan dan
pendayagunaan sarana dan prasarana
sekolah

Skor 2
3 Mengelola  keuangan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
sekolah/madrasah  sebagai berikut :
sesuai dengan  prinsip‐
prinsip  efisiensi,  1. Program perencanaan pengelolaan
transparansi, dan  keuangan sekolah sesuai prinsip efisien,
akuntabilitas.  transparan dan akuntabel
2. Pelaksanaan Program perencanaan
pengelolaan keuangan sekolah sesuai
prinsip efisien, transparan dan akuntabel

3. Pelaporan pengelolaan keuangan

sekolah sesuai prinsip efisien, transparan
dan akuntabel
4. Evaluasi pengelolaan keuangan sekolah
sesuai prinsip efisien, transparan dan
akuntabel

Skor 3
4 Mengelola  lingkungan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
sekolah  yang  sebagai berikut :
menjamin keamanan, 
keselamatan,  dan 
kesehatan.   
 Mengelola  lingkungan 
sekolah  yang 
menjamin keamanan, 
keselamatan,  dan  1. Program berwawasan lingkungan yang 
kesehatan.    menjamin keamanan,  keselamatan, 
dan  kesehatan.
2. Pelaksanaan Program berwawasan
lingkungan yang  menjamin  keamanan, 
keselamatan,  dan  kesehatan.

3. Evaluasi Pelaksanaan Program

berwawasan lingkungan yang  menjamin 
keamanan,  keselamatan,  dan 
kesehatan.

4. Program Tindak Lanjut dari hasil Evaluasi

Pelaksanaan Program berwawasan
lingkungan yang  menjamin  keamanan, 
keselamatan,  dan  kesehatan.

Skor 4
5 Mengelola  ketatausahaan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
sekolah/ madrasah dalam  sebagai berikut :
mendukung  pencapaian 
tujuan  sekolah/  madrasah.  1. Program kerja ketatausahaan sekolah
dalam mendukung pencapaian tujuan
sekolah
2. Pelaksanaan Program kerja
ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah

3. Evaluasi Pelaksanaan Program kerja

ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah

4. Program Tindak Lanjut dari hasil Evaluasi

Pelaksanaan Program kerja
ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah

Skor 5
6 Mengelola  sistem  informasi  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
sekolah/madrasah dalam  sebagai berikut :
mendukung  penyusunan 
program  dan pengambilan  1. Program sistem informasi sekolah dalam 
keputusan.  mendukung  penyusunan  program 
dan pengambilan  keputusan.

2. Pelaksanaan Program sistem informasi

sekolah dalam  mendukung  penyusunan 
program  dan pengambilan  keputusan.

3. Evaluasi Pelaksanaan Program sistem

informasi sekolah dalam  mendukung 
penyusunan  program  dan pengambilan 
keputusan.
 4. Program Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
Pelaksanaan Program sistem informasi
sekolah dalam  mendukung  penyusunan 
program  dan pengambilan  keputusan.

Skor 6
7 Mengelola  layanan‐layanan  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
khusus sekolah/madrasah  sebagai berikut :
dalam  mendukung 
kegiatan pembelajaran  dan  1. Program Layanan-layanan 
kegiatan  peserta  didik  di khusus sekolah yang mendukung 
 sekolah/ madrasah.  kegiatan pembelajaran  dan  kegiatan 
peserta  didik  di  sekolah

2. Pelaksanaan Program Layanan-layanan 

khusus sekolah yang   mendukung 
kegiatan pembelajaran  dan  kegiatan 
peserta  didik  di  sekolah

3. Evaluasi Pelaksanaan Program Layanan-

layanan  khusus sekolah  yang  
mendukung  kegiatan  pembelajaran 
dan  kegiatan  peserta  didik  di  sekolah

4. Program Tindak Lanjut dari hasil Evaluasi

Pelaksanaan Program Layanan-layanan 
khusus sekolah  yang mendukung
kegiatan  pembelajaran  dan  kegiatan 
peserta  didik  di  sekolah

Skor 7
8 Memanfaatkan  teknologi  Ditunjukkan dengan 4 bukti dokumen
secara  efektif  sebagai berikut :
dalam kegiatan 
pembelajaran  dan  1. Optimalisasi pemnfaatan teknologi 
manajemen sekolah/madrasa secara  efektif  dalam kegiatan 
h. pembelajaran  dan  manajemen  sekolah

2. Guru memanfaatkan  teknologi  secara 

efektif  dalam kegiatan  pembelajaran

3. Tenaga adminitrasi sekolah

memanfaatkan  teknologi  secara  efektif 
dalam menyelesaikan pekerjaan
administrasi sekolah

4. Guru dan tenaga administrasi sekolah

dengan memanfaatkan teknologi,
menjadi lebih kreatif dan inovatif
sehingga pembelajaran  dan 
manajemen  sekolah semakin efektif dan
sesuai dengan tuntutan perubahan.

Skor 8
Jumlah Skor : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8
Skor rata-rata = Jumlah Skor : Jumlah Indikator
Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :
5. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN (PKKS 5)

SKOR
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Menciptakan  inovasi  yang  Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
bermanfaat  1. Fasilitas untuk berkreasi dan berinovasi
bagi pengembangan  sekolah/  yang bermanfaat bagi pengembangan
madrasah.  sekolah ( contoh : fasilitas perangkat
lunak dan keras dalam menunjang
pembelajaran PAIKEM, fasilitas
komputer yang memadai untuk
menunjang tugas administrasi sekolah )

2. Penerapan kreatifitas dan inovasi yang 

bermanfaat  bagi  pengembangan 
sekolah
3. Budaya kreatif dan inovatif yang 
bermanfaat  bagi  pengembangan 
sekolah
4. Pengembangan berkelanjutan budaya
kreatif dan inovatif yang  bermanfaat 
bagi  pengembangan  sekolah

Skor 1
2 Memiliki  motivasi  yang  kuat  Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
untuk  sukses dalam  1. Selalu disiplin dalam mengajar dan
melaksanakan  tugas  pokok  mempunyai kinerja tinggi
dan fungsinya  sebagai 
pemimpin  pembelajaran.  2. Selalu aktif dalam forum pertemuan
ilmiah
3. Selalu aktif dalam forum Musyawarah
Kerja Kepala Sekolah ( MKKS ), MGMP
dan organisasi Profesi lainnya
4. Selalu memberikan keeladanan dan aktif
dalam pengembangan keprofesian
berkelanjutan

Skor 2
3 Memotivasi  warga  sekolah  Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
untuk  sukses dalam  1. Antusias dalam melaksanakan tugas
melaksanakan  tugas  pokok  pokok dan fungsinya sebagai kepala
dan fungsinya  masing‐masing. 
sekolah
2. Siswa antusias belajar
3. Guru antusias dalam mendidik
4. Tenaga administrasi sekolah antusias
dalam bekerja
Skor 3
4 Pantang  menyerah  dan  selalu  Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
mencari  solusi terbaik  dalam 
1. Perilaku konsisen dan pantang menyerah
menghadapi  kendala  dalam menangani setiap permasalahan
yang dihadapi  yang dihadapi sekolah
sekolah/madrasah. 
2. Solusi terbaik dalam setiap
permasalahan yang dihadapi sekolah
 sekolah/madrasah. 

3. Budaya konsisen dan pantang menyerah

dalam menangani setiap permasalahan
yang dihadapi sekolah
4. Budaya silaturahmi, kekeluargaan dan
solusi terbaik dalam menghadapi setiap
permasalahan di sekolah

5 Menerapkan nilai dan prinsip‐
prinsip kewirausahaan dalam 
mengembangkan 
sekolah/madrasah.  2. Kemandirian dan ras percaya diri yang
Skor 4
Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
1. Inovatif dan kreatif
kuat
3. Kerja keras dan pantang menyerah
4. Tanggap pada perubahan dan
berorientasi pada masa depan
berdasarkan visi, misi dan tujuan sekolah

Skor 5
Jumlah Skor : 1 + 2 + 3 + 4 + 5
Skor rata-rata = Jumlah Skor : Jumlah Indikator
Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :
6. KOMPETENSI SUPERVISI PEMBELAJARAN (PKKS 6)

SKOR
NO INDIKATOR BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Menyusun  program  supervisi  Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
akademik  dalam rangka  1. Fokus pada perbaikan proses dan hasil
peningkatan  profesionalisme  belajar
guru. 
2. Jadwal pelaksanaan dan instrumen
supervisi akademik
3. Rapat guru pada bulan pertama di awal
tahun
4. Pendelegasian dan pembagian tugas
supervisor kepada guru senior

Skor 1
2 Melaksanakan  supervisi  Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
akademik  terhadap guru 
dengan  menggunakan  1. Pembagian tugas pelaksanaan supervisi
akademik pada wakil dan guru senior
pendekatan  dan teknik  yang memenuhi syarat
supervisi  yang  tepat. 
2. Ada prosedur, pendekatan dan teknik
supervisi yang tepat

3. Instrumen supervisi yang elevan dengan

tuntutan perubahan dan sesuai dengan
perkembangan kurikulum dari
pemerintah

4. Ada evaluasi pelaksanaan supervisi

akademik
Skor 2
3 Menilai  dan  menindaklanjuti  Ditunjukkan 4 bukti sebagai berikut :
kegiatan  supervisi akademik 
1. Pemanfaatan hasil penilaian supervisi
dalam  rangka  akademik dalam rangka evaluasi
peningkatan profesionalisme  program sekolah di bidang akademik
guru.
2. Tindak lanjut hasil penilaian supervisi
akademik dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru.

3. Tindak lanjut hasil penilaian supervisi

akademik dengan mengefektifkandan
lebih mengaktifkan MGMP sekolah,
mengirim guru dalam pelatihan-
pelatihan

4. Tindak lanjut hasil penilaian supervisi

akademik dengan menyelenggarakan
workshop dan mengundang nara sumber
yang kompeten sesuai dengan hasil
evaluasi supervisi akademik

Skor 3
Jumlah Skor : 1 + 2 + 3
Skor rata-rata = Jumlah Skor : Jumlah Indikator
Deskripsi Kinerja yang telah dilakukan :
 REKAPITULASI  HASIL  PENILAIAN  KINERJA  KEPALA  SEKOLAH 

a. Nama  : Tarsisius Tanggak, S.Pd

NIP./No. Seri Karpeg :
Tempat/Tanggal  Lahir  : 18 Maret 1968
Pangkat/Jabatan/Golongan   : Pembina/Iva
TMT sebagai guru/Kepala Sekolah : 01 Desember 2000/30 Januari 2015
NUPTK/NRG :
Masa  Kerja   : 19 Tahun 8 Bulan
Jenis  Kelamin   : Laki-laki
Pendidikan  Terakhir/Spesialisasi  : Sarjana Pendidikan /Bahasa Inggris
Program  Keahlian  yang  diampu  : Bahasa Inggris

b. Nama  Instansi/Sekolah  : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi NTT/SMAN 1

Telp  /  Fax  :
Kelurahan   : Desa Buar
Kecamatan  : Rahong Utara
Kabupaten/kota  : Manggarai
Provinsi  : NTT

NO KOMPETENSI PENILAIAN KODE SKOR RATA-RATA

1 Kepribadian dan Sosial PKKS 1
2 Kepemimpinan PKKS 2
3 Pengembangan Sekolah/Madrasah PKKS 3
4 Pengelolaan Sumber Daya PKKS 4
5 Kewirausahaan PKKS 5
6 Supervisi PKKS 6
TOTAL

NKKS = TOTAL SKOR RATA-RATA/24 X 100 = .....................................

Manggarai, ...... September 2020

Kepala Sekolah yang dinilai Penilai

Tarsisius Tanggak, S.Pd Stefanus Enga, S.Pd

NIP. 19680318 200012 1 003 NIP
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PENILAI

NAMA : Stefanus Enga S.Pd

NIP :
JABATAN : Pengawas Dikmen/PLB
UNIT KERJA : Dinas P&K Provinsi NTT

YANG DINILAI

NAMA : Tarsisius Tanggak, S.Pd

NIP : 19680318 200012 1 003
JABATAN : Kepala Sekolah
UNIT KERJA : SMAN 1 Rahong Utara

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
2020