Anda di halaman 1dari 65

1994

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

95. Darah
September 1994
Daftar Isi :
2. Editorial

4. English Summary

5. Mekanisme Anemi Defisiensi Besi – A. Harryanto Reksodiputro


10. Seleksi Donor Darah terhadap Hepatitis C – Suwarso
13. Beberapa Masalah mngenai Transfusi Darah – A. Harryanto
Reksodiputro, Karmel L Tambunan, Aru W. Sudoyo
16. Penetapan Golongan Darah, Hb Darah dari Donor dan Cross
Matching terhadap Donatur dan Resipien yang Dipersiapkan untuk
Transfusi – Yovita Lisawati
19. Antikoagulan Oral – Mariana Raini, Max Joseph Herman
24. Hipertensi dan Stroke – Djoenaidi Widjaja
34. Penggunaan Obat Antihipertensi di Beberapa Rumah Sakit Umum
Pemerintah – Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, Ondri D Sam-
purno, Vincent HS Gan
40. Uji Coba Vaksin Hepaccine–B di Kabupaten Sukabumi, Jawa Ba-
rat – Suharyono Wuryadi, G Sihombing, RJ Theos, Soewarta
Karya Sriwidodo WS Kosen, Lina Herlina Soemara, Julitasari, Sofiyandi Wangsa-
mihardja
43. Wabah Hepatitis E di Kalimantan Barat – Imran Lubis
47. Frekuensi HBsAg & HBeAg pada Ibu Hamil – JB Suparyanto
50. Aktivitas Hipoglikemik Daun Salam dan Herba Bulu Lutung –
Sujarwoto Sayekti, Ahmad Muhtadi, Supriyatna
55. Deteksi Dini Kebutaan akibat Diabetes Melitus di Puskesmas – Dwi
Djuwantoro
57. Body Adiposity, Body Fat Distribution, Sex Hormones and Risk of
Breast Cancer – Junaidah Bajrai Barnett, Ratna Megawangi

60. Pengalaman Praktek


61. Humor Kedokteran
62. Abstrak
64. RPPIK
Cermin Dunia Kedokteran edisi ini tampil dengan topik yang agak
beragam, meskipun beberapa artikel utamanya adalah seputar masalah
darah, anemi dan transfusi. Mengingat makin pentingnya masalah AIDS
dan hepatitis dalam kesehatan, dan kaitannya dengan produk-produk
darah, maka kami sertakan pula artikel yang berkenaan dengan pentingnya
seleksi donor dan juga penanggulangan penyakit utamanya.
Artikel lain yang juga menarik ialah review mengenai stroke,
kemungkinan penggunaan tanaman obat sebagai penurun kadar gula
darah.

Selamat membaca,

Redaksi

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


1994

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN


Prof. Dr Oen L.H. MSc
– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro – Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soe-
KETUA PENYUNTING Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa darmo
Dr Budi Riyanto W Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Staf Ahli Menteri Kesehatan,
Jakarta. Departemen Kesehatan RI,
PEMIMPIN USAHA Jakarta.
Rohalbani Robi – Prof. Dr. R.P. Sidabutar – Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf
PELAKSANA Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
Sriwidodo WS Bagian Ilmu Penyakit Dalam Surabaya.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, – Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
TATA USAHA Jakarta. Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
Sigit Hardiantoro Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
– Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo Semarang.
ALAMAT REDAKSI Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi – DR. Arini Setiawati
Majalah Cermin Dunia Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bagian Farmakologi
Gedung Enseval Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih Jakarta,
Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. – Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno – Prof.DR.Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort
SKM, MScD, PhD. Laboratorium Ortodonti
NOMOR IJIN Bagian Periodontologi Fakultas Kedokteran Gigi
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta
Universitas Indonesia, Jakarta
Tanggal 3 Juli 1976
DEWAN REDAKSI
PENERBIT
Grup PT Kalbe Farma
– Dr. B. Setiawan Ph.D – Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto
PENCETAK Zahir MSc.
PT Midas Surya Grafindo – DR. Ranti Atmodjo – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang- yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng-
bidang tersebut. hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuseripts Submitted
dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan menge- to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh:
nai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London:
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan William and Wilkins, 1984; Hal 174–9.
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang Weinstein L, Swartz MN. Padaogenetic properties of invading microorganisms.
berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Padaologic physiology: Mecha-
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak nisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72.
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di- Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
sertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pem- Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10.
baca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ P.O. Box 3105
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih Jakarta 10002
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pe- Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat secara tertulis.
bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas- Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan
jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis


dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat
kerja si penulis. Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 3
English Summary

DETERMINATION OF DONOR collected from medical records The immunogenecity and


BLOOD GROUP AND HbLEVEL, of outpatient clinics of six general reactogenicity of a heat inacti-
AND CROSS-MATCHING RESULTS hospitals, from patients visiting vated hepatitis-B vaccine -
IN BLOOD TRANSFUSION SER- these clinics during the period of HEPACCINE-B-containing 1,5 ug/
VICES, PADANG data collecting (cross-sectional) 0,5 ml HBsAg were studied in 340
and from the attending physi- healthy infants aged 3-5 months-
Yovita Lisawati
Department of Pharmacy, Andalas Uni- cians. old from three Health Centres in
versity, Padang, Indonesia The pattern of usage of antihy- Kabupaten Sukabumi,West Java.
pertensives, the stage of hyper- All these infants recieved three
The identification of blood tension, the drugs used, the drugs pediatric doses of intramuscular
group and haemoglobin from prescribed by the physicians and Hepaccine-B vaccine at monthly
donor, and cross-matching of the drugs proposed are reported. interval. Blood were collected
donor's and recipient's blood The medical records showed once, six months after the first
prepared for transfusion in Dinas that on the first visit 48.8% of the vaccination. All sera were
Transfusi Darah - PMI Cabang patients had mild, 23.9% mo- tested for HBsAg, anti-HBc and
Padang have been observed. derate and 20.9% severe hyper- anti-HBs by Elisa.
Pre donor examination is not tension. The drugs most pre- Four infants were positive for
complicated, the Hb-meter scribed until the third visit were HBsAg (1.17%), 6 (six) infants were
method for Hb concentration is nifedipin (18.7%), HCT (15.4%), positive for anti-HBc (2.3%) and 2
better than Specific Gravity furosemid (19.2%) and reserpin (two) were positive for both.
method (using 0,5%, CuSO4 so- (10.1%). There were discrepan- (1.12%). Only infants who were
lution) and cross-matching of 20 cies among the prescriptions negative for HBsAg and or nega-
samples give negative result noted in the medical records, the tive for anti-HBc were analyzed
(good compatibility). prescriptions recieved by the for anti-HBs seroconversion.
outpatients and those proposed The overall anti-HBs positivity
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 16-8 by the physicians who have rates were 98.17% based on titer
YI
completed the questionnaires. ≥ 10 mlU/ml. Of the 322 serocon-
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 34-9 verted infants, 206 had titer of >
ssz 100 mlU/ml. (63.93%).
THE USE OF ANTIHYPERTENSIVE
The Geometric Mean Titre
DRUGS IN SEVERAL GENERAL
HEPATITIS B VACCINATION TRIAL (GMT) is 102.3 for all positive in-
HOSPITAL
USING HEPPACINE-B IN SUKA- fants.
Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, BUMI, WEST JAVA Side effects were mostly mild
Ondri D. Sampurno, Vincent HS febrile, mild swelling and mild
Suharyono Wuryadi*, G Sihom-
Gan redness at the site of injection.
Health Research and Development bing*, RJ Theos', Soewarta
Board, Department of Health, Jakarta, Kosen*, Lina Herlina Soemara", Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 40-2
Indonesia Julitasari***, Sofiyandi Wangsa- Sw, Gs, Rjt, Sk, Lhs, Y, Sw
In view of the expected in- mihardja*
crease of the use of antihyper- • Indonesia SeJahtera Foundation, Ja-
tensive drugs in the near future, karta, Indonesia
• Perum Blofarma, Bandung, Indonesia
it was considered necessary to
• Subdirectorate of Immunization,
study the pattern of the use of Department of Health, Jakarta, Indo-
antihypertensives. Data were nesia

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Artikel

Mekanisme Anemi Defisiensi Besi


A. Harryanto Reksodlputro
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Sel darah merah manusia dibuat dalam sumsum tulang. Kelompok sel induk unipotensial + sel yang berdiferensiasi
Dalam keadaan biasa (tidak ada anemi, tak ada infeksi, tak ada Kelompok ini merupakan bagian terbesar dari sel berinti
penyakit sumsum tulang), sumsum tulang memproduksi 500 x dalam sumsum tulang. Jumlah mitosis yang terjadi sejak tahap
109 sel dalam 24 jam. Rata-rata sumsum tulang orang yang sel induk unipotensial s/d sel matang (eritrosit, granulosit dan
berusia 70 tahun telah memproduksi 12 x 1015 darah. Jumlah sebagainya) dapat berjumlah tiga s/d 20x.
sel yang terbentuk selama 70 tahun tadi bila dikumpulkan akan Selama proses pertumbuhan sel matang terjadi dua proses
mempunyai volume ± 12 ton jaringan. penting yaitu 1. mitosis dan 2. diferensiasi. Yang dimaksud
Sesuai fungsinya sumsum tulang dapat dibagi dalam bebe- dengan berdiferensiasi adalah proses di mana sel dalam bentuk
rapa sistem/kelompok sel : yang lebih matang. Sel-sel ini semua mudah diidentifikasi de-
1. Kelompok sel induk pluripotensial + multipotensial ngan pewamaan biasa. Perlu diketahui bahwa sel-sel darah
2. Kelompok sel induk unipotensial atau bipotensial + sel-sel yang berada pada tahap "belum" matang pada prinsipnya tidak
yang berdiferensiasi keluar dari sumsum tulang; baru keluar dari sumsum tulang
3. Sistem pengaturpertumbuhan (menstimulasi proliferasi set) bila telah mencapai bentuk matang. Hal ini berbeda dengan sel
Dalam sumsum tulang yang aktif memproduksi sel darah induk multipotensial yang morfologinya seperti sel limfosit tua;
terdapat dua sistem yaitu 1. stroma sumsum tulang dan 2. yang masuk ke dalam aliran darah dan berbaur di antara sel-sel
sinusoid. Sel yang berperan dalam hemopoesis mengambil tempat berinti dalam darah tepi.
dalam stroma sumsum tulang, hanya sel yang sudah matang
Sistem faktor yang menstimulasi proliferasi sel
masuk dalam sinusoid dan terus ikutdalam aliran darah
Dari pengalaman mengkultursel darah invitro disadari adanya
masukke dalam sirkulasi darah. Sel yang belum matang pada
serta nerlunva faktor-faktor yang dapat menstimulasi proliferasi
prinsipnya tetap tinggal dalam stroma sumsum tulang.
sel hingga terbentuk koloni-koloni sel. Berbagai faktor yang
Kelompok Sel Induk Pluripotensial + Multipotensial dapat menstimulasi proliferasi sel ini telah dapat diidentifikasi,
Berbeda dengan sel induk unipotensial maupun sel proeri- dipisahkan bahkan diproduksi dan diperjual belikan saat ini.
troblas, sel mieloblas, sel megakarioblas dart sel limfoblas yang Dari tabel 1 dapat terlihat berbagai zat stimulasi yang telah
dapat diidentifikasi dengan mudah secara morfologis dengan beredar saat ini. Terlihat pula jenis sel yang dapat distimulasinya
pewarnaan rutin (Giemsa, Wright dsb), sel induk pluripotensial dan sel yang memproduksinya. Eritropoetin merupakan zat sti-
dan multipotensialsulit diidentifikasi dengan cara tadi. Dengan mulator hemopoesis yang pertama-tama dapat diidentifikasi
pewarnaan seperti yang dikemukakan di atas sel induk pluripo- dan dipisahkan.
tensial dan multipotensial sulit dibedakan dengan limfosit tua.
Para ahli Ilmu KedokteranDesar telah dapat menemukan Eritropoesis
petanda sel induk pluripotensial dan multipotensial; selanjutnya Proses eritropoesis dimulai tentu saja dari sel induk multipo-
dengan menggunakan antibodi monoklonal dan teknik flow tensial. Dari beberapa sel induk multipotensial terbentuk sel-sel
immunositometri'orang dapat mengenal sel-sel induk tersebut, induk unipotensial yang masing-masing hanya membentuk satu
namun pemeriksaan ini memerlukan dana yang mahal. jenis sel misalnya eritrosit. Proses pembentukan eritrosit ini

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 5


bermitosis sambil berdiferensiasi menjadi sel eritrosit bila men-
dāpatrangsangan eritropoetin. Selain merangsang proliferasi sel
induk unipotensial, eritropoetin juga merangsang mitosis lebih
lan jut sel promonoblas, normoblas basofilik dan normoblas poli-
kromatofil. Biasanya diperlukan 3–5x mitosis untuk mengubah
proeritroblas mencapai tahap terakhir dari sistim eritropoesis
yang masih berinti. Pada tahap ini inti sel sudah piknotis dan
segera dikeluarkan dari sel. Sel eritrosit termuda yang tidak ber-
inti disebut retikulosit yang kemudian berubah menjadi eritrosit.

Keterangan : CSF = “Colony Simulating Factor”


IL = Interleukin
E = Eritrosit
G = Granulosit
M = Monosit
Meg = Megakariosit
Eo = Eosinofit
Gambar 1. Konsep proliferasi + diferenslasi set induk dalam sumsum
tulang

Tabel 1. Faktor-faktor yang dapat menstimulasi proliferasi sel hemopoesis

Set yang Set yang


Faktor
memproduksi distimulasi
Dalam proses pembentukan sel darah merah, rangsangan
ILl Monosit Sel induk pluripotensial + oleh eritropoetin dalam jumlah yang amat kecil saja akan me-
Multipotensial
lL3 Sel T Sel induk unipotensial
rangsang sel unipotensial yang committed untuk segera mem-
CSF-GM Sel T, monosit endotel Sistem Monosit + Neutrofil belah diri dan berdiferensiasi menjadi proeritroblas. Morfologi
CSF-G Endotel, fibroblas Sistem Neutrofil sel induk unipotensial yang committed untuk membentuk eritro-
CSF-M Endotel, fibroblas Sistem Monosit sit sukar dibedakan dengan limfosit tua; seperti halnya sel induk
IL6 + IL7 Fibroblas Sel induk, sistem limfosit T + B
multipotensial. Dengan sekali rangsangan maka proliferasi dan
pematangan eritroblas akan berlangsung selama 7 hari dan se-
disebut eritropoesis. Sel induk unipotensial yang membentuk lanjutnya akan berhenti dalam 2–3 minggu. Bila dirangsang
eritrosit termuda yang dapat diidentifikasi secara morfologis lagi atau kadar eritropoetin yang diberikan cukup banyak, maka
dengan pewarnaan sitokimia adalah sel proeritroblas. pada hari ke 8–10 akan terjadi pembentukan koloni baru lagi.
Dalam keadaan normal 20% dari sel sumsum tulang yang Ada dua proses yang memegang peranan utama dalam
berinti adalah sel berinti pembentuk eritrosit. Sel berinti pem- proses pembentukan eritrosit dari sel induk unipotensial :
bentuk eritrosit ini biasanya tampak berkelompok-kelompok dan 1. pembentuk deoxyribonucleic acid (DNA) dalam inti sel
biasanya tidak masuk ke dalam sinusoid. Baru pada tahap reti- 2. pembentuk Hb dalam plasma eritrosit
kulosit (tak berinti lagi) sel-sel ini menjadi lebih bebas satu sama
lain dan dapat masuk ke dalam sinusoid untuk terus masuk dalam Pembentukan DNA dalam inti sel
aliran darah. Sel induk unipotensial yang committed akan mulai Agar mitosis dapat terjadi, inti sel yang akan bermitosis

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


terlebih dahulu harus membentuk DNA yang diperlukan untuk lanjutnya proses perubahan retikulosit menjadi eritrosit me-
membentuk 2 pasang kromosom yang masing-masing makan waktu 2-3 hari; dengan demikian seluruh proses pem-
kemudian akan berada dalam inti sel hasil mitosis. Bila bentukan eritrosit dari pronormoblas dalam keadaan "normal"
pembentukan DNA ini mengalami hambatan maka walaupun memerlukan waktu 5 s/d 9 hari.
pembentukan Hb dalam plasma telah cukup, mitosis tidak Bila diberikan obat anti anemik yang cukup pada penderita
mungkin terjadi dan akan mengalami "penundaan" sampai anemia defisiensi maka dalam waktu 3-6 hari kita telah dapat
jumlah DNA yang diperlukan tercapai. melihat adanya kenaikan kadar retikulosit; kenaikan kadar reti-
Untuk pembentukan DNA ini diperlukan dua katalisator kulosit biasanya dipakai sebagai patokan untuk melihat adanya
yang memegang peranan amat penting yaitu 1) vitamin B12 dan respon pada terapi anemi.
2) asam folat. Kekurangan vitamin B12 dan atau asam folat akan Perlu kiranya diketahui bahwa diperlukan beberapa jenis
menyebabkan berkurangnya mitosis sel. Karena pada saat yang ensim dalam kadar yang cukup agar eritrosit dapat bertahan
bersamaan pembentukan hemoglobin berjalan terus, akan dalam bentuk aktif selama 120 hari. Kekurangan ensim-ensim
terjadi disproporsi antara besar dan bentuk inti dengan ukuran ini akan menyebabkan eritrosit tidak dapat bertahan cukup
sitoplasma. Akhirnya terbentuk sel eritrosit yang abnormal dan lama dan menyebabkan umur eritrosit tadi kurang dari 120 hari.
berukuran besar dalam jumlah yang tidak cukup sehingga Ada dua ensim yang berperan penting yaitu 1) piruvat kinase,
terjadi keadaan anemia (makrositosis). Di samping itu sel 2) glukose 6-fosfat dehidrokinase (G6PD). Anemia karena
eritrosit berinti yang terdapat dalam sumsum tulang lekas defisiensi ensim piruvat kinase hanya dapat diobati dengan
hancur dalam sumsum tulang sebelum mencapai bentuk transfusi eritrosit. Penderita dengan defisiensi G6PD akan
eritrosit matang. Da-lam keadaan normal dibutuhkan sekitar mengalami hemolisis bila mendapat obat-obat tertentu terutama
100-400 ug B12 dan sekitar 1500 ug asam folat sebulan untuk 1. obat anti malaria (quinine, primaquine dan sebagainya), 2.
mempertahankan jumlah eritrosit yang normal. golongan sulfa, golongan salisilat, 4. fenasetin, 5. derivat
vitamin K, 6. nitrofurantoin dan sebagainya. Obat-obat tadi
Pembentukan Hemoglobin dalam sitoplasma sel harus dihindari sejauh mungkin pada penderita defisiensi
Pembentuk sitoplasma sel dan hemoglobin (Hb) terjadi G6PD. Defisiensi kedua ensim tadi disebabkan oleh karena
bersamaan dengan proses pembentukan DNA dalam inti sel. adanya kelainan gen dalam kromosom.
Seperti dikemukakan sebelumnya Hb merupakan unsur ter-
penting dalam plasma eritrosit. Molekul Hb terdiri dari 1. JENIS ANEMIA YANG TERSERING DITEMUKAN
globin, 2. protoporfu-in dan 3. besi (Fe). Urutan jenis anemi sesuai dengan angka kekerapannya
Globin dibentuk sekitar ribosom sedangkan protoporfirin adalah seperti terlihat dalam gambar 3. Dan gambar
dibentuk sekitar mitokondria. Besi didapat dari transferin. Pala tersebutjelas terlihat bahwa 25% anemi yang dijumpai adalah
permulaan sel eritrosit berinti terdapat reseptor transferin. anemi defisiensi besi, 25% anemi karena perdarahan, 25%
Gangguan dalam pengikatan besi untuk membentuk Hb akan tennasuk apa yang dinamakan anemi karena infeksi, 25%
mengakibatkan terbentuknya eritrosit dengan sitoplasma yang sisanya adalah jenis-jenis anemi lainnya. Dalam pembicaraan
kecil (mikrositer) dan kurang mengandung Hb di dalamnya hal ini hanya akan dibahas mengenai :
(hipokrom). 1. anemi defisiensi besi
Tidak berhasilnya sitoplasma sel eritrosit berinti mengikat 2. secara singkat mengenai anemi karena infeksi (menahun).
Fe untuk pembentukan Hb dapat disebabkan oleh a. rendahnya
kadar Fe dalam darah. Hal ini dapat disebabkan oleh 1. kurang
gizi, 2. gangguan absorbsi Fe (terutama dalam lambung), 3. ke-
butuhan besi yang meningkat akan besi (kehamilan, perdarahan
dan sebagainya).
Penyebab ketidak berhasilan eritrosit berinti untuk meng-
ikat besi dapat juga disebabkan oleh rendahnya kadar transferin
dalam darah. Hal ini dapat dimengerti karena sel eritrosit berinti
maupun retikulosit hanya memiliki reseptor transferin bukan
reseptor Fe. Perlu kiranya diketahui bahwa yang dapat terikat
dengan transferin hanya Fe elemental dan untuk membentuk 1
ml packed red cells diperlukan 1 mg Fe elemental.
Gangguan produksi globin hanya terjadi karena kelainan
gen (Thalassemia, penyakit HbF, penyakit Hb C, D, E, dan se-
bagainya).
Bila semua unsur yang diperlukan untuk memproduksi
eritrosit (eritropoetin, B12, asam folat, Fe) terdapat dalam jumlah
cukup, maka proses pembentukan eritrosit dari pronormoblas
s/d normoblas polikromatofil memerlukan waktu 2-4 hari. Se- Gambar 3. Insiden berbagal jenis anemi

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 7


Patofisiologi anemi defisiensi besi
Sebenarnya tubuh mengelola besi dalam badan kita dengan
cara yang amat tepat guna. Dari 3000 s/d 5000 mg besi yang
ada dalam tubuh seseorang yang sehat, yang diekskresi tubuh
setiap hari hanya 1 mg. Dan 3000-5000 mg besi tubuh kita
60%, (1800-3000 mg.) berada dalam eritrosit, 30% berada
sebagai besi cadangan dan hanya 20% berada dalam berbagai
organ lainnya seperti otot, ensim dan lain-lain.

Tabel 2. Besi dalam Tubuh

1. Volume darah ± 70%/ml/g berat badan


2. 1 ml packed red cells setara 1 mg Fe
3. Masa eritrosit 60%
4. Cadangan (feritin, hemosiderin) 30%
5. Otot 5% -10%
6. Ensim 1%
7. Plasma (transferin) 0,1%
8. Lain-lain 8% – 9%

Catatan : Volume masa eritrosit tubuh = 40%-42% dari volume darah

Walaupun pengelolaan besi oleh tubuh dilakukan secara


amat tepat guna, namun kenyataannya 10-20% penduduk dunia
ini menderita anemi karena defisiensi besi. Penderita anemi
defisiensi besi temyata tidak hanya ditemukan di negara ber-
kembang, namun juga di negara maju. Mengapa hal ini dapat
terjadi ?
Gambar 3. Metabolisme Fe
Tabel 3. Penggunaan Besi oleh Tubuh

1. Fe rata-rata dalam makanan orang "Barat"………….. 10 – 15 mg Besi yang ada dalam mukosa usus hanya dapat masuk ke
2. Absorbsi oleh usus (10%)…………………………… 1 – 1,5 mg
3. Elkskresi Fe sehari………………………………….. 1 mg
dalam darah bila ia dapat berikatan dengan G-globulin yang
4. Kebutuhan Fe tambahan : ada dalam plasma. Gabungan Fe dengan B-globulin disebut
– pertumbuhan per hari ………………………... 1 mg feritin. Apabila semua G-globulin dalam plasma.sudah terikat
– haid per hari………………………………….. 1 mg Fe" (menjadi feritin) maka Fe'' yang terdapat dalam mukosa
– hamil per hari………………………………… 1 mg
usus tidak dapat masuk ke dalam 'plasma dan turut lepas ke
dalam lumen usus saat sel mukosa usus lepas dan diganti
Seperti terlihat pada tabel 3 jumlah besi elemen yang dapat dengan sel baru.
diserap tubuh bilamana menu makanan orang itu seperti menu Hanya Fe++ yang terdapat dalam transferin dapat
makanan orang di negara Amerika Serikat hanya 1mg sehari. Ini digunakan dalam eritropoesis, karena sel "eritroblas" dalam
hanya cukup untlzk seorang laki-laki dewasa dan wanita yang sumsum tulang hanya memiliki "reseptor" untuk feritin.
tidak haid lagi. Seorang laki-laki yang masih tumbuh dan wanita Kelebihan besi yang tidak digunakan disimpan dalam stroma
yang masih haid, hamil, menyusui memerlukan besi tambahan sumsum tulang sebagai feritin. Besi yang terikat pada B-
dalam makanan tadi. Kiranya perlu diketahui bahwa sumber besi globulin (feritin) selain berasal dari mukosa usus juga berasal
utama adalah bahan makanan yang relatif mahal harganya. Di dari limpa, tempat eritrosit yang sudah tua (berumur 120 han)
samping itu besi yang ada pada bahan makanan tersebut adalah dihancurkan sehinggā besinya masuk ke dalam jaringan limpa
besi elemen. Terlihat pada tabel 3 hanya 10% besi yang.ada untuk kemudian terikat pada B-globulin (menjadi transferin)
dalam usus halus dapat diabsorbsi mukosa usus dan masuk dan kemudian ikut aliran darah ke sumsum tulang untuk
dalam darah. Hanya Fe" yang diabsorbsi oleh usus halus. digunakan eritroblas membentuk hemoglobin.
Untuk mengatur masuknya besi dalam tubuh maka tubuh
memiliki suatu cara yang amat tepat guna. Besi hanya dapat DIAGNOSIS PENGOBATAN ANEMI DEFISIENSI BESI
masuk ke dalam mukosa usus apabila ia dapat bersenyawa Diagnosis anemi defisiensi besi dibuat berdasarkan data
dengan apoferitin. Jumlah apoferitin yang ada dalam mukosa yang dapat diperoleh dengan berwawancara (anamnesis). Pada
usus bergantung pada kadar besi tubuh. Bila besi dalam tubuh sebagian besar pendenta anemi defisiensi besi didapati adanya
sudah cukup maka semua apoferitin yang ada dalam mukosa gejala perdarahan menahun baik melalui saluran cerna/hemor-
usus terikat dengan Fe++ menjadi feritin. Dengan demikian hoid, ulkus lambung, amubiasis dan lain-lain, melalui sistem
tidak ada lagi apoferitin yang bebas sehingga tidak ada besi urogenital (menorhagi, hematuri berulang dan sebagainya). Pada
yang dapat masuk ke dalam mukosa. sebagian lagi didapat adanya gizi yang kurang (terutama daging).

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Pada pemeriksaan fisik selain keadaan pucat juga didapati ini antara lain disebabkan oleh karena transferin difagositer
adanya penipisan kuku dan kulit yang atrofis. Pada oleh makrofag; akibatnya besi yang tertimbun dalam sistem
pemeriksaan laboratorium didapat adanya eritrosit yang kecil RES akan berjumlah amat banyak (hemosiderin). Sedangkan
dan pucat (mikrositer, hipokrom). karena B-globulin jumlahnya rendah maka besi dari mukosa
Pengobatan anemi defisiensi besi cukup dengan obat oral usus tidak dapat masuk ke dalam darah untuk kemudian
saja. Pengobatan secara parenteral hanya diberikan pada keada- sebagai transferin digunakan "eritroblas" membuat hemoglobin
an sebagai berikut : dalam sel darah muda tersebut.
1. Gangguan absorbsi besi (reseksi jejenum + duodenum, Akibatnya terbentuk sel darah merah yang kecil dan pucat
penyakit sprue. (mikrositer, hipokrom) sebagai anemi defisiensi besi. Bedanya
2. Enam minggu sebelum partus bila kadar Hb < 8 g%. pada anemia karena infeksi menahun walaupun kadar besi
3. Penyakit saluran cerna yang terganggu oleh obatbesi darah rendah namun kadar feritin dalam darah datam sistem
(kolitis ulseratifa, iliostomi dan lain-lain). RES (termasuk sumsum tulang) tinggi. Pengobatan adalah
Apabila penderita memang mengidap anemi defisiensi besi dengan mengobati penyakit menahunnya.
dan tak ada gangguan absorbsi besi maka akan terlihat sebagai
berikut . KEPUSTAKAAN
1. Dalam 5 – 10 hari kadar eritrosit naik
2. Dalam 7 -10 hari kadar Hb naik 1. Williams WJ, Herder E,,Erslev AJ, Licktman MA (eds). Hematology. Mc
3. Dalam 30 hari kadar Hb hampir normal Graw-Hill, 1990.
2. Haak HL. Hematopoesis. Hematology Update 1991 Course, Jakarta 13–15
Mei 1991.
ANEMI KARENA INFEKSI MENAHUN 3. Finch CA, Hilman RS. Red Cell Manual. Philadelphia PA: Davis Co.
Pada infeksi menahun kadar B-globulin akan menurun. Hal 4. Louis J. Differentiation of anemia. J Med Clin Am 1969; 53: 47-60.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 9


Seleksi Donor Darah terhadap
Infeksi Hepatitis C
Dr. Suwarso, PhD
Bagian Virologi-Immunologi, Laboratorium Patologi-Klinik, Fakultas Kedokteran,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

LATAR BELAKANG Amerika Serikat sebesar kurang lebih 50%(1,10,11).


Pada kasus-kasus hepatitis posttransfusi (HPT) peranan Jika dibanding dengan darah-darah yang tidak menyebarkan
agent atau virus blood-borne hepatitis Non-A, Non-B (HNANB) HPT-NANB, maka darah-darah yang menyebarkan HPT-NANB
sangat penting. Kurang lebih 90% (range 89–94%) dari semua signifikan memiliki anti-Hepatitis B core (anti-HBc Antibodi)
kasus HPT akut di Amerika disebabkan oleh virus HNANB(1). yang positip dan level aktivitas ensim Alanine aminotransferase
Materi yang memiliki potensi untuk menyebarkan penyakit (ALT) atau Glutamate pyruvate transaminase (GPT) yang
HNANB adalah darah dan produk darah seperti serum, plasma, meningkat. Kedua petanda serologik dan kemik ini disebut
fibrinogen, platelet,faktor-faktor koagulasi (Faktor-VIII, Faktor- Surrogate Marker HPT-NANB dan tampak bahwa penyeleksian
IX) bahkan immunoglobulin-immunoglobulin yang diberikan atau shining donor darah terhadap adanya kedua Surrogate
secaraintra venapadakasus-kasus immunisasi pasip atau vaksin- marker ini mampu mencegah HPT-NANB sebesar 50%(12-15).
vaksin plasma (vaksin-vaksin generasi pertama) yang digunakan Agen atau virus penyebab HPT-NANB (blood-borne
untuk tujuan-tujuan immunisasi aktip(2,6). Material atau produk- HNANB) kini telah diketahui dan dinamakan sebagai Virus
produk darah tersebut umumnya diperoleh atau dibuat dari hepatitis-C (VHC)oo. Cara diagnostik spesifiknya telah pula
ratusan hingga ribuan donor darah/plasma(7). Dengan demikian dikembangkan dan tersedia secara komersial(17).
individu-individu yang karena berbagai penyebab butuh ditrans- Sesuai dengan rekomendasi dari Center for Disease Control
fusi darah/plasma, penderita-penderita thalasemia, hemophilia (CDC 1991), maka dalam upaya menekan atau mencegah penye-
dan individu-individu yang memperoleh immunisasi baik pasip baran hepatitis-C perlu dipertimbangkan adanya penyeleksian
maupun aktip dengan produk-produk tersebut di atas, atau skrining darah ataupun donor darahnya terhadap
merupakan individu-individu yang memiliki risiko tinggi untuk kemungkinan penyebaran hepatitis-C. Untuk ini dapat dikelom-
terinfeksi oleh virus HNANB. pokkan ke dalam dua bahasan yakni penyeleksian atau skrining
Risiko untuk mendapatkan infeksi virus HNANB ini ter- darah dan produk darah terhadap adanya petanda-petanda
gantung pertama pada jumlah unit darah yang diberikan, kedua spesifik/non-spesifik Hepatitis virus-C (HVC). Lainnya adalah
pada macamnya donor darah yang digunakan. Tiap unit darah pemantauan atau monitoring dan konseling medis terhadap
sukarela (darah yang diperoleh dari dinas-dinas Palang Merah) individu-individu yang mempunyai anti-VHC (anti-HCV)
akan memberikan risiko untuk terinfeksi HNANB sebesar antibodi positip.
1,6%, dan ini akan 4x lebih besar seandainya darah yang Secara skematik prosedur ini dapat dilihat pada Bagan 1.
digunakan adalah darah dari donor bayaran(8,9).
Donor-donor darah bayaran ini umumnya berasal dari kelom-
pok masyarakat yang keadaan sosial-ekonominya rendah dan
status kesehatannya sukar untuk dipertanggung jawabkan. Efek- PENYELEKSIAN ATAU SKRINING DARAH DAN
tivitas tidak digunakannya donor-donor darah bayaran di dalam PRODUK DARAH TERHADAP VHC
program-program pencegahan penyebaran HPT-NANB, tampak 1. Darah atau komponennya sebelum diberikan kepada resi-
dengan turunnya angka kejadian HPT-NANB tahun 1970-an di pien hams diuji atau ditest terlebih dahulu dengan EIA-anti-HCV

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Bagan 1. dengan RIBA. Kepositipan ini bisa saja benar atau bahkan
Tata Laksana Penyeieksian Darah & Komponennya Terhadap Virus palsu. Untuk ini perlu dilihat adanya Surrogate-Marker, jika
Hepatitis-C (HCV) salah satu atau kedua sorrogate-marker ini positip, maka donor
sebaiknya dievaluasi, dikonsultasikan dan dimonitor.

EVALUASI DAN KONSELING MEDIS PADAINDIVIDU-


INDIVIDU YANG MEMILIKI ANTI-HCV ANTIBODI
POSITIP
• Jika donor darah "positip", ulangan EIA-anti-HCV duplo,
tetapkan apakah kasusnya akut atau kronik :
a. Konfirmasikan kepositipan anti-HCV antibodi ini dengan
RIBA.
b. Lakukan pemeriksaan aktivitas ensim Transaminase (ALT,
AST), LFT dan Prothrombin time (PT).
• Sehubungan dengan tes-tes HCV yang tersedia sampai saat
ini belum mampu membedakan antara akut dan kronik, maka
seri pemenksaan berikut sangat membantu :
a. Jika pada awalnya aktivitas level ALT meninggi, kemudian
turun ke level batas normal untuk kurun waktu kurang dari 6
bulan, maka kasus Hepatitis-C akut dapat ditegakkan. Sebalik-
nya jika tetap tinggi, sampai kurun waktu lebih dari 6 bulan,
maka kemungkinannya ke arah kronik.
b. Jika aktivitas level ALT pada awalnya dan selama peman
tauannya dalam batas normal berarti :
1. Mungkin hasil "positip" ulangan EIA-anti-HCV duplo palsu.
2. Pasien sembuh dari Hepatitis-C akut.
3. Pasien mungkin hepatitis-C kronik, tapi lesi hati minimal.
• Semua individu yang memiliki anti-HCV antibodi positip
dipandang infeksius, dan individu-individu ini sebaiknya tidak
mendonorkan darahnya, semennya, organ atau jaringan tubuh-
nya.
• Seperti halnya hepatitis-B, maka alat-alat rumah tangga
yang potensial kontak dengan cairan tubuh (darah) seperti
sikatgigi, dan sebagainya sebaiknya tidak dipakai untuk
bersama, lesi-Iesi di kulit ditutup sehingga penyebaran melalui
cairan lesi atau darah infektif dapat dicegah.
• Kepada dokter atau dokter-gigi yang merawat, sebaiknya
diberitahu bahwa penderita memiliki anti-HCV antibodi
pōsitip, sehingga dapat dilakukan penanganan yang cocok.
(Ensim immuno-assay anti-Hepatitis-C virus). Hasil negatip • Kurang lebih 10% dari kasus hepatitis-C disebarkan dengan
dapat diberikan pada resipien. hubungan seksual, dibanding dengan pasangan tunggal, maka
2. Jika hasilnya positip, maka serum sampel darah/komponen pasangan multipartner memiliki frekuensi yang lebih tinggi.
darah yang sama diuji ulang dengan EIA-anti-HCV yang sama Perhatian perlu diambil terutama pada darah, semen, win, feces,
dan dalam duplo. Jika keduanya (duplo) negatip, maka tes membran mukosa, sekret vagina dan serviks. Pemakaian kon-
dikatakan negatip dan darah aman diberikan pada resipien. dom akan mengurangi penyebaran dengan cara ini. Pengetesan
Sedang jika satu atau keduanya dari duplo positip, darah diuji perlu dilakukan pada pasangan, jika hasilnya positip, evaluasi
dengan tes konfirmasi RIBA (Recombinant Immunoblot terhadap kemungkinan berkembang ke arah kronik.
Assay), jika salah satu atau beberapa pita (band) spesifik RIBA • Penyebaran VHC dari ibu ke anak (transmisi vertikal)
positip, unit darah harus tidak diberikan dan donor sebaiknya telah didokumentasi oleh beberapa penelitian(18-20). Untuk ini
tidak digunakan lagi hingga batas waktu (untuk saat ini) belum pengetesan perlu dilakukan pada pasangan ibu dan bayinya.
dapat ditentukan. Jika positip, evaluasi mereka terhadap kemungkinan ke arah
3. Seandainya tes konfinnasi tidak tersedia, sebaiknya di- kronik. Diduga bahwa anak-anak yang dilahirkan oleh ibu yang
informasikan bahwa darah yang positip dengan tes ulangan memiliki anti-HCV antibodi positip akan melahirkan anak yang
duplo EIA-anti-HCV tersebut (No. 2) tidak dikonfirmasikan mempunyai hepatitis-C asimptomatik atau karier kronik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 11


• Prognosis individu-individu yang memiliki anti-HCV anti- 7. Gerety RJ, M Elaine-Eyster. Hepatitis among hemophiliacs. In: RJ Gerety
ed. Non-A, non-B hepatitis. N York. Accad Press 1981 : 97-117.
bodi pdsitip (Carrier asimptomatik anti-HCV positip) masih 8. Stevens CE, PE Taylor, J Pindyck et al. Epidemiology of hepatitis C virus:
perlu pengamatan lebih lanjut. Sejauh ini diketahui bahwa se- A preliminary study in volunteer blood donors. JAMA 1990; 263: 49-53.
bagian dari mereka tidak menunjukkan adanya akibat-akibat 9. HollingerFB. Non-A, non-B hepatitis viruses. In: BN Field, DM Knipe 2nd
yang lebih Ian jut, sedang ~bagian yang lain berlanjut dengan ed. Virology, vol 2. N York: Ravens Press 2: 2239-2273.
10. Seeff LB, EC Wright, HJZimmennan, RW McCollum, Members of the
akibat-akibat yang serius perti hepatitis kronik aktip (HKA) VA Cooperative Studies Group. VA cooperative study of postransfusion
dan sirosis; Bahlcan untuk negara-negara maju infeksi HCV ini hepatitis,1969-1974: Incidence and characteristics of hepatitis and
bertanggung jawab untuk terjadinya kasus-kasus hepatoma, responsible risk factors. Am J Med Sci 1975; 270: 355-362.
sedang untuk negara-negara berkembang (endemik hepatitis-B) 11. Aach RD, JJ Lander, LA Sherman et al. Transfusion-transmitted viruses:
Interim analysis of hepatitis among transfused and nontransfused patients.
selain infeksi HCV sendiri bertanggung jawab untuk timbulnya In: Vyas GN, SN Cohen and R Schmid, ed. Viral Hepatitis. Philadelphia:
hepatoma, juga adanya superinfeksi HCV pada individu-indi- Franklin Institute Press 1978 : 383-396.
vidu yang terinfeksi virus hepatitis-B (VHB) akan memudahkan 12. Stevens CE, RD Aach, FB Hollinger at al. Hepatitis B virus antibody in
terjadinya hepatoma. blood donors and the occurence of non-A, non-B hepatitis in transfusion
recipients. Ann Intern Med 1984; 101: 733-8.
13. Koziol DE, PV Holland, DW Ailing. Antibody to hepatitis B core antigen
KEPUSTAKAAN as a paradoxical marker for non-A,non-B hepatitis agents in donated blood
Ann Intern Med 1986; 101: 733-8.
1. Alter HJ, RH Purcell, PV Holland, SM Feinstone, AG Morrow, Y Morit- 14. Aach RD, W Szmuness, JW Mosley at al. Serum alanine aminotransferase
sugu. Clinical and serological analysis of transfusion-associated hepatitis. of donors in relation to the risk of non-A, non-B hepatitis in recipients: the
Lancet 1975; 2: 838-841. Transfusion-Transmitted Viruses Study. N EnglJMed 1981; 304:989-994.
2. Yoshizawa H, Y Akahane, Y Itoh. Virus-like particles in plasma fraction 15. Alter HJ, RH Purcell, PV Holland, DW Ailing, DE Koziol.
(fibrinogen) and in the circulation of apparently healthy blood donors Donortransaminase and recipient hepatitis: Impact on blood transfusion
capable of inducing non-A, non-B hepatitis in human and chimpanzees. services. JAMA 1981; 246: 630-4.
Gastroenterol 1980; 79:512-520. 16. Choo QL, G Kuo, AJ Weiner, LR Overby, DW Bradley, M Houghton.
3. Meyers JD, JL Dienstag, RH Purcell, ED Thomas, KK Holmes. Parana.- Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral
ally transmitted non-A,non-B hepatitis : An epidemic reassesed. Ann hepatitis genome. Sci 1989; 244: 359-362.
intern med 197; 87: 57-9. 17. Suwarso. Diagnosa Hepatitis-C. In Press; 1993.
4. Craske J, N Dilling, D Stem. An outbreak of hepatitis associated with 18. Giovanninni M, A Tagger, ML Ribero, G Zuccotti, L Pogliani, A Grassi, P
intravenous injection of factor-VIII concentrate. Lancet 1975; 2: 221-223. Ferroni, A Fiocchi. Maternal-infant transmission of hepatitis C virus and
5. Gerber AR, SJ Englander, D Selvey at aL An outbreak of non-A, non-B HIV infections : A possible interaction [letter]. Lancet 1990; 335:1166-1166.
hepatitis associated with the infusion of a commercial factor-DC complex 19. Reesink 11W, VC Wong, HM Ip, CL Van-Der-Poel, PJ Van-Exel-Oehlers,
during cardiovascular surgery. Vox sang 1990; 58: 270-275. PNLeile. Mother-to-infant transmission and hepatitis C virus. Lancet 1990;
6. Williams PE, PL Yap, J Gillon, RJ Crawford, SJ Utbaniak, G Gales. 335: 1216-7.
Transmission of non-A, non-B hepatitis by PH4-treated intravenous 20. Thaler MM, CK Park, DV Landers at al. Vertical transmission of hepatitis
immunoglobulin. Vox Sang 1989; 57: 15-8. C virus. Lancet 1991; 338: 17-8.

Putting pen to paper lights more fires than matches ever will

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Beberapa Masalah mengenai
Transfusi Darah
A. Harryanto Reksodiputro, Karma! L. Tambunan, Aru W. Sudoyo
Subbagian Hematologi - Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Transfusi darah adalah tindakan memasukkan darah atau Reaksi non-imunologis


komponennya ke dalam sistim pembuluh darah seseorang. Reaksi non-imunologis dapat diakibatkan oleh 1) penim-
Komponen darah yang biasa ditransfusikan ke dalam tubuh bunan cairan yang memiliki batas kemampuan tubuh
seseorang adalah sel darah merah, trombosit, plasma, sel darah (overload), 2) adanya kadar antikoagulan yang berlebihan yang
putih. Transfusi darah adalah suatu pengobatan yang bertujuan berasal dari darah donor, 3) gangguan metabolik (kadar K'
menggantikan atau menambah komponen darah yang hilang tinggi, asam sitrat tinggi), sampai dengan 4) perdarahan akibat
atau terdapat dalam jumlah yang tidak mencukupi. Tentu saja adanya defisiensi faktor pembekuan yang tidak ada pada darah
transfusi darah hanya merupakan pengobatan simptomatik ka- donor dan kadar antikoagulan yang tinggi pada darah donor.
rena darah atau komponen darah yang ditransffusikan hanya
dapat mengisi kebutuhan tubuh tersebut untuk jangka waktu Penularan Penyakit
tertentu tergantung pada umur fisiologi komponen yang Berbagai mikroorganisme dapat ditularkan melalui trans-
ditransfusikan; walaupun umur eritrosit adalah 120 hari namun fusi; yang terutama adalah 1) hepatitis (B+C), 2) sifilis, 3) ma-
bila ditransfusikan pada orang lain maka kemampuan transfusi laria, 4) virus seperti CMV, EDV sampai dengan HIV.
tadi mempertahankan kadar hemoglobin dalam tubuh resipien Penularan virus HIV melalui transfusi telah banyak dila-
hanya rata-rata satu bulan. porkan antara lain oleh Allani (1987), Alter (1987) dan Allen
Tindakan transfusi darah atau komponennya bukanlah (1987). Risiko tertular oleh HIV akibat transfusi dengan darah
tindakan tanpa risiko; sebaliknya tindakan ini merupakan tindak- donor yang mengandung HIV amat besar yaitu lebih dari 90%;
an yang mengandung risiko yang dapat berakibat fatal. Kom- artinya bila seseorang mendapat transfusi darah yang terkon-
plikasi yang dapat timbul akibat transfusi darah atau komponen- taminasi HIV, maka dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan
nya, dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu 1) reaksi imunologis, akan menderita infeksi HIV sesudah itu.
2) reaksi nori imunologis, 3) penularan penyakit (tabel 1). Pada mulanya prevalensi transmisi melalui transfusi darah
cukup tinggi di Amerika Serikat dan di Eropa Barat, karena itu
Reaksi imunologis penyaringan terhadap HIV merupakan tindakan rutin di
Reaksi imunologis dapat bervariasi mulai dari urtikaria belahan dunia tersebut. Di Indonesia penyaringan terhadap HIV
akibat reaksi imunologis terhadap plasma, demam akibat reaksi sebagai prasyarat transfusi belum dapat dilaksanakan
imunologis ringan terhadap protein plasma dan lekosit sampai mengingat terbatasnya dana yang tersedia. Pemberian transfusi
dengan reaksi imunologis hebat dengan renjatan akibat transfusi darah maupun komponen-komponennya atas indikasi yang
dengan eritrosit yang tidak cocok golongan imunologisnya tepat merupakan salah satu cara untuk mengurangi
(incompatible). kemungkinan penularan HIV melalui transfusi.
Dibacakan pada: Simposium Transfusi Darah Rasional dalam rangka
mencegah penularan AIDS. POKDISUS AIDS, Jakarta, 23 Desember '91.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 13


Dalam tulisan ini akan dibahas dasar-dasar pemberian Tujuan transfusi PRC adalah untuk menaikkan Hb pasien
transfusi darah secara rasional, yaitu pemilihan bahan transfusi tanpa menaikkan volume darah secara nyata. Keuntungan
yang tepat, jumlah yang sesuai dengan kebutuhan, pada saat menggunakan PRC dibandingkan dengan darah jenuh adalah :
tepat dan dengan cara yang benar pula. – Kenaikan Hb dapat diatur sesuai dengan yang diinginkan
Untuk dapat memahami apa yang baru dikemukakan di- – Mengurangi kemungkinan penularan penyakit
perlukan pengertian mengenai antara lain : – Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis
1. berbagai komponen darah – Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga ke-
2. manfaat masing-masing komponen mungkinan overload berkurang
3. hemodinamik sirkulasi – Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain.
4. stabilitas dan umur berbagai komponen darah in vivo
Transfusi suspensi trombosit
5. indikasi transfusi
Tujuan transfusi suspensi trombosit adalāh menaikkan ka-
Sampai kini dikenal dua jenis transfusi yang lazim
dar trombosit darah. Dosis suspensi trombosit yang diperlukan
dilakukan yaitu .
dapat dihitung kira-kira sebagai berikut : 50 ml suspensi trom-
1. Allotransfusi; bahan transfusi berasal dari darah orang lain.
bosit menaikkan kadar trombosit 7500-10.000/mm3 pada re-
2. Autotransfusi; bahan transfusi berasal dari darah resipien
sipien yang beratnya 50 kg.
sendiri.
Suspensi trombosit diberikan pada penderita trombositopeni
Pada autotransfusi darah dapat diperoleh dengan 3 cara :
bila :
1) Cara Leaffrog
1) didapat perdarahan
Darah diambil dari resipien sendiri tiap minggu. Minggu
2) untuk mencegah perdarahan pada keadaan dimana ada
berikutnya ditransfusikan kembali diikuti pengambilan dan
erosi yang dapat berdarah bila kadar < 35.000/mm3
penyimpanan dalam jumlah lebih banyak dan seterusnya se-
3) untuk mencegah perdarahan spontan bila kadar trombosit <
hingga terkumpul jumlah darah yang diperlukan.
15.000/mm3 -
2) Cara Infra Operative Deposit
Darah diambil sebelum operasi dart diganti dengan koloid; Transfusi dengan suspensi plasma beku (Fresh Frozen Plasma)
pasca operasi darah yang diambil ditransfusikan kembali. Plasma segar yang dibekukan mengandung sebagian besar
3) Cara Infra Operative Salvage faktor pembeknan di samping berbagai protein yang terdapat di
Darah dalam rongga dada/abdomen diisap, disaring kemu- dalamnya; karena itu selain untuk mengganti plasma yang
dian ditransfusikan kembali. hilang dengan perdarahan dapat dipakai sebagai pengobatan
Keuntungan autotransfusi : simptomatis kekurangan faktor pembekuan darah.
1) Merupakan darah yang paling cocok misal pada donor- Fresh Frozen Plasma (PIT) tidak digunakan untuk meng-
donor langka. obati kebutuhan faktor VIII dan faktor IX (Hemofilia); untuk
2) Kesalahan cross match tidak ada. ini digunakan plasma Cryoprecipitate.
3) Reaksi pirogen alergi tidak ada. Pada transfusi dengan FFP biasanya diberikan 4–8 kantong
4) Penularan penyakit tidak ada. (175–225 ml) tiap 6–8 jam bergantung kebutuhan.
5) Tidak bertentangan dengan kepercayaan tertentu yang
Transfusi dengan darah penuh (Whole Blood)
menolak transfusi darah orang lain.
Transfusi dengan darah penuh diperlukan untuk mengem-
Hal yang harus diperhatikan pada autotransfusi cara Infra
balikan dan mempertahankan volume darah dalam sirkulasi
Operative Salvage :
atau mengatasi renjatan. Untuk menilai volume perdarahan
1) Kontra indikasi :
yang terjadi dapat dipakai patokan seperti terlihat pada tabel 1.
a) Keganasan
b) Infeksi Tabel 1. Hubungan antara gejala klinis dan prakiraan Jumlah perda-
rahan pada seseorang yang berat badannya 60 kg.
2) Komplikasi :
a) Emboli Volume yang keluar
Tanda Klinik
b) Koagulopati ml %
Sel darah merah ada tiga jenis yaitu : 500 10 Tidak ada. Kadang-kadang pada donor dapat ter-
a) sel darah merah pekat (Packed Red Cells) jadi vasovagal sinkope
b) suspensi sel darah merah 1000 20 Keadaan istirahat bisa tanpa ada gejala klinik.
c) sel darah merah yang dicuci Duduk/berdiri tekanan darah sedikit tutor', atau
takikardi
Indikasi mutlak pemberian Packed Red Cells (PRC) adalah 1500 30 Istirahat berbaring, tekanan darah dan nadi bisa
bila Hb penderita 5 gr%. Jumlah PRC yang diperlukan untuk nonnal. Duduk/berdiri tekanan darah turun, atau
menaikkan Fib dapat dihitung dengan menggunakan rumus se- takikardi
bagai berikut : 2000 40 Tekanan vena sentral, cardiac output, tekanan
darah arteri, di bawah normal walaupun dalam
Jumlah PRC = ∆ Hb x 3 x BB keadaan berbaring telentang dan istirahat, haus
∆ = selisih Hb yang diinginkan dengan Hb sebelum transfusi udara, nadi cepat, kulit dingin
BB = berat badan 2500 50 Syok, asidosis laktat dan kematian

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Di samping itu indikasi lain untuk melakukan transfusi UMUR DAN STABILITAS KOMPONEN DARAH
pada perdarahan adalah sebagai berikut : Umur atau lamanya komponen darah yang ditransfusikan
1) Tekanan darah < 100 mmHg (hati-hati pada penderita yang dapat bertahan dalam tubuh perlu diketahui untuk mengetahui
sebelumnya menderita hipotensi). interval pemberiannya. Misalnya faktor VII hanya dapat ber-
2) Nadi yang persisten 100/menit. Hal ini biasanya berarti tahan sementara 4–7 jam sehingga pemberiannya harus setiap
telah terjadi perdarahan sebanyak 20% volume darah. 4–8 jam. Trombosit hanya bertahan 1–2 hari sehingga pada ka-
Hematokrit tidak selamanya dapat digunakan sebagai pa- sus yang memerlukan trombosit dan produksi tidak adekuat
tokan pada perdarahan karena terjadinya vasokonstriksi kom- maka trombosit harus diberikan tiap 1–2 hari.
pensasi. Hemodilusi biasanya berakhir dalam 72 jam.
Darah penuh yang segar hanya diperlukan untuk faktor
pembekuan atau pada transfusi masif. Sebenamya dapat pula
diatasi dengan memberi Packed Red Cells ditambah Fresh KEPUSTAKAAN
Frozen Plasma. 1. Aru W Sudoyo, Zubairi Djoerban. Transfusi Darah. Dalam Buku Emu
Penyakit Dalam II, Ed. Soeparman. 1991; Hal. 518-523.
HEMODINAMIK SIRKULASI 2. Gardner HF. Preservation and clinical use of platelets. In: Hematology.
Perlu diperhatikan keadaan hemodinamik penderita agar Eds. Williams JW et al. 3rd ed. 1986; pp. 1556-63.
3. Johnson JA, Aronson LD, Williams JW. Preparation and clinical use of
tidak terjadi gagal jantung atau edema paru. Dari data mengenai plasma and plasma fraction. In: Hematology. Eds. Williams JW et al. 3rd
hemodinamik (tekanan darah dan nadi) dapat diperkirakan he- ed. 1986. pp. 1563-83.
batnya perdarahan atau kekurangan volume darah penderita. 4. Masouredis SP. Preservation and clinical use of blood and blood component.
Pada anemia kronik dan pada gagal jantung kecepatan transfusi In: Hematology. Eds. Williams JW et al. 3rd ed. 1986. pp. 1529-49.
5. Snyder LE. Transfusion practice, Hemostatic disorders, Transfusion
pada dasarnya diusahakan tidak melebihi 2 ml/kgBB/jam. reactions. In: Blood Transfusion Therapy, 1983. pp. 39-74.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 15


Penetapan Golongan Darah, Hb Darah
dari Donor dan Cross Matching terhadap
Donatur dan Resipien
yang Dipersiapkan untuk Transfusi
Dra. Yovita Lisawati, Apt.
Bagian Farmasi, Universitas Andalas, Padang

ABSTRAK
Telah dilakukan tinjauan penetapan golongan darah, Hb darah dari donatur dan cross-
matching terhadap donatur dan resipien yang dipersiapkan untuk transfusi di Dinas
Transfusi Darah – PMI Cabang Padang.
Hasil yang didapat menyatakan bahwa pemeriksaan terhadap calon donatur masih
cukup baik;'kadar Hb darah lebih baik ditentukan secara Hb-meter dibandingkan dengan
cara berat jenis (memakai larutan CuSO4 dan cross-matching untuk 20 sampel yang
diperiksa, memberikan hasil negatif (tercampur dengan baik).

PENDAHULUAN bidang Farmasi dalam pēmeriksaan laboratorium klinik dan


Darah yang sangat penting bagi tubuh manusia terdiri dari kriminalitas.
plasma darah dan butir-butir darah; jika salah satu unsur tersebut
tidak ada, maka darah tidak akan melaksanakan tugasnya. Ma- PELAKSANAAN PERCOBAAN
nusia dewasa normal mempunyai darah sebanyak 8–10% dari A) Penetapan Golongan Darah (sistem ABO)
berat badannya, jadi kira-kira 5 liter untuk laki-laki dan 4 liter 1) Ambil 1 tetes serum anti A, anti B dan anti AB.
untuk wanita(1,2,3). Berkurangnya volume darah dalam tubuh Campurkan dengan 1 tetes serum sampel memakai ujung kaca.
akibat luka, kecelakaan, operasi, anemia dan lain-lain dapat di- Goyang dengan membuat gerakan melingkar.
tanggulangi dengan transfusi sebagai terapi supportif(3). 2) Amati, bila terjadi aglutinasi berarti reaksi positif, atau
Transfusi adalah suatu proses pemberian darah yang berasal sebaliknya (Gambar 1).
dari seseorang yang diberikan langsung melalui vena penerima
yang membutuhkannya(1,3). Transfusi dapat dilaksanakan bila B) Penetapan Kadar Hb darah
memenuhi persyaratan; untuk donatur ditentukan umur, berat a) Penetapan berat jenis
badan, golongan darah sistem ABO, tekanan darah, Hb darah 1) Darah sampel diteteskan pada larutan CuSO4 0,5% yang
dan riwayat penyakit. Untuk resipien ditentukan golongan berat jenisnya ± 1,051.
darah dan cross-match antara darah donatur dan resipien. 2) Amati, bila terbenam langsung, maka kadar Hb tersebut
Apabila persyaratan tersebut telah dipenuhi, maka transfusi memenuhi syarat sebesar 12,5 g%. (Dengan tanda positif pada
dapat dilaksanakan. tabel 1).
Mengingat pentingnya transfusi sebagai terapi, penetapan b) Cara sahli (Hb meter)
golongan darah dan persyaratan lain yang harus dipenuhi agar 1) Dalam tabung pengencer haemometer masukkan 5 tetes HCl
transfusi berjalan dengan baik, dilakukan penelitian mengenai 0,1%. Catat waktunya dan segera dialirkan 0,02 ml darah dari
hal tersebut pada Dinas Transfusi Darah – PMI Cabang Padang. pipet haemoglobin. Jangan terjadi gelembung udara. Terjadi
Juga diharapkan penelitian ini dapat menunjang ilmu praktis di warna coklat tua.

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Tabel 1. Data Donatur yang Memenuhi Syarat dan Crossmatching antara Donatur dan Resipien (20 sampel)

No. Kantong Umur B. Badan Hb darah GoL darah Tek. darah GoL darah Rhesus Coombs
No.
darah (th) (kg) BJ Sahli donor donor resipien Donor Resipien test

1 229/1495050 38 51,5 + 12,9 0 160/100 0 + + –


2 230/1495150 52 63,0 + 13,2 A 130/80 A + + –
3 231/1506485 32 54,5 + 14,3 B 120/80 B + + –
4 233/1495230 19 47,5 + 13,4 0 130/90 0 + + –
5 237/1497102 21 64,0 + 13,1 B 150/100 B + + –
6 238/1506032 25 50,5 + 15,2 A 120/80 A + + –
7 241/0646632 26 46,5 + 12,3 C 125/80 0 + + –
8 243/0642454 34 66,0 + 12,7 AB 130/85 AB + + –
9 246/1755966 35 54,0 + 12,8 A 140/90 A + + –
10 262/1495639 24 49,0 + 14,3 C 120/80 0 + + –
11 263/0646325 31 67,0 + 13,5 0 130/90 0 + + –
12 265/1495639 23 49,0 + 13,6 0 145/85 0 + + –
13 266/1495499 23 76,0 + 14,0 A 125/75 A + + –
14 269/1494761 26 65,0 + 13,8 AB 130/90 AB + + –
15 363/0645329 30 64,0 + 12,8 A 125/80 A + + –
16 364/0648962 25 56,0 + 14,6 0 120/80 0 + + –
17 365/I–1499478 28 54,5 + 13,1 AB 150/90 AB + + –
18 366/1505433 30 64,0 + 12,5 B 155/95 B + + –
19 368/1495507 36 71,0 + 13,0 0 120/80 0 + + –
20 370/1505407 24 47,0 + 12,4 0 120/60 0 + + –

Catatan : - Kadar Hb memenuhi syarat adalah 12,5


- 16,5 gram %. Coombs test negatif darah tercampur baik.

2) Encerkan dengan air setetes demi setetes sarnbil diaduk- menit, amati reaksi terhadap haemolisis dan aglutinasi. Bila
aduk, amati persamaan warna selama 5 menit. Lalu baca kadar reaksinya negatif, maka diteruskan ke fase 2.
haemoglobin (tabel 1). Fase 2 :
C) Penetapan Golongan Rh Darah Donor dan Resipien Keempat tabung diinkubasi pada temperatur 37°C
1) Ambil 1 tetes darah donatur dan 1 tetes darah resipien. a) Untuk tabung I dan III (albumin medium) boleh 15 menit.
Masing-masing ditambahkan 1 tetes serum anti D, kemudian b) Untuk tabung II dan IV (saline medium) hams 1 jam. Dalam
goyang dengan membuat gerakan melingkar. hal ini kita dapat memilih a atau b. Setelah masa inkubasi
2) Amati, bila terjadi aglutinasi dinyatakan Rh positif dan masing-masing tabung cukup, baca reaksinya secara
sebaliknya (tabel 1). makroskopis tanpa diputar, kemudian baca aglutinasinya secara
D) Cross-Matching mikroskopis. Bila hasilnya negatif, teruskan ke fase 3.
Untuk menentukan zat antibodi yang bebas dalam serum Fase 3 :
resipien yang menyebabkan tidak tercampurnya darah dari Dari keempat tabung, cuci selnya 3-4 kali dengan saline.
donatur, dilakukan 3 fase pada suhu kamar; inkubasi pada tem- Pada pencucian terakhir supernatan dibuang, biarkan sel ter-
peratur 37°C anti globulin fase (Coombs test). Cara ini suspensi lagi oleh sisa-sisa saline. Kemudian tabung I dan III
dilakukan secara minor dan mayor. atau II dan IV tambah masing-masing dengan 1 tetes Coombs
serum. Lalu aduk. Kemudian putar dengan kecepatan 1000 rpm
selama 1 menit. Amati adanya reaksi aglutinasi secara
makroskopis dan mikroskopis (tabel 1).
Reaksi aglutinasi (penggumpalan) yang terjadi baik pada
penetapan golongan darah (sistem ABO), Rh dan Cross-match-
ing dapat diketahui sebagai berikut :

Fase I :
Keempat tabung di atas dikocok-kocok, biarkan pada suhu
kamar selama 15 menit atau langsung putar 1000 rpm selama 1

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 17


Tabe1 2. Efek yang Timbul pada Resipien Setelah Transfusi (dari hasil KESIMPULAN
pemeriksaan dokter)
1) Pemeriksaan terhadap calon donatur cukup baik walaupun
Sampel masih dititikberatkan pada pemeriksaan fisik dan wawancara.
No. Efek-efek 2) Penetapan kadar Hb darah secara Hb meter lebih baik di-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bandingkan penetapan kadar secara berat jenis.
1. Suhu naik 1°C + – – – – – – + – – 3) Cross-matching negatif berarti darah donatur atau resipien
2. Suhu naik 2°C – – – – – – – + – – tercampur dengan baik, maka transfusi dapat dilaksanakan
3. Menggigil – + – – – – – – – – dengan baik.
4. Gatal-gatal + – – – – – – – – –
5. Reaksi setelah + + – – – – – – – –
beberapa jam SARAN
6. Reaksi datangnya – – – – – – – – – – Pengambilan darah donatur dipisahkan dari kantong darah
segera untuk menghindari kontaminasi udara dan menjamin sterilitas.
7. Nyeri – – – – – – – – – –
8. Hb urine – – – – – – – + – –
9. Sakit kepala – + – – – – – – – –
10. Sesak nafas – – – – – – – – – –
11. Henti jantung – – – – – – – – – +
12. Darah yang tidak + + – – – – – + – +
memberikan efek
KEPUSTAKAAN
Catatan : – (negatif) = tidak terjadi 1. Guyton AC. Text Book of Medical Physiology, second ed, Illustrated.
+ (positif) = terjadi Philadelphia and London: WB Saunders Co 1976. p. 88–96.
2. Harper HA. Review of Physiological Chemistry, 17th ed. California:
HASIL Lange Med Publ 1977. p. 188–226.
Golongan darah donatur yang memenuhi syarat didapatkan 3. Mollison PL. Blood Transfution in Clinical Medicine, sixth ed. Oxford,
London, Edinburg, Melbourne: Blackwell Scient Publ 1979. p. 114–15.
20 sampel, golongan darah A sebanyak 5 sampel, golongan B se- 4. Arndt-Hanser A. Coombs Primer, Biotest Serum Institute GmbH. D-6500
banyak 3 sampel, golongan 0 sebanyak 9 sampel dan golongan Mainz, Federal Republic of Germany, 1977. p. 4–26.
AB sebanyak 3 sampel. Berdasarkan golongan darah donor ini 5. Falcomer DS. Introduction to Quantitative Genetics. New York: The
dilakukan cross-matching dengan darah penderita yang mem- Ronald Press Company 1972. p. 16-7.
6. Gandasoebrata R. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat
punyai golongan yang sama. Selanjutnya untuk golongan darah 1974. Hal 1113, 52–56.
Rh, didapatkan semua sampel mempunyai Rh positif dan untuk 7. Gall P, Hand G, Coombs RRA. Clinical Aspect of Immunology, seconded,
resipien juga golongan Rh-nya positif. Blackwell Scient Publ 1968. p. 102–8.
Untuk cross-matching antara darah donor dan resipien di- 8. Gilmore LO. Dairy Cattle Breeding. Chicago, Philadelphia. New York: JB
Lipponcott Co 1952. p. 279–89.
dapatkan reaksinya negatif, berarti darah bercampur dengan 9. Greenwalt TJ. Padaogenesis and Management of Hemolytic Transfusion
baik. Reaction. Seminar in Hematology. (April) 1981; 18(2): 91–2.

Praise makes good men better and and bad men worse

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Antikoagulan Oral
Mariana Raini, Max Joseph Herman

Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi-Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan


Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN
Antikoagulan oral mulai dikenal orang sejak diketahui ada-
nya gangguan perdarahan pada ternak pemakan sweet clover
pada tahun 1924 di Dakota dan Canada yang penyebabnya ke-
mudian baru dapat diidentifikasi pada tahun 1929 yaitu dikuma-
rol (bishidroksikumarin). Selanjutnya pada tahun 1948 kongener
sintetik yang lebih paten digunakan orang sebagai rodentisida,
yaitu warfarin (akronim dari pemegang hak paten yakni
Wisconsin Alumni Research Foundation dan akhiran -arin dari
kumarin) yang merupakan prototip antikoagulan oral dan
paling sering digunakan meskipun kerja semua antikoagulan
dalam kelompok ini sama dan hanya berbeda dalam hal potensi
serta lama kerjanya. Berbagai antikoagulan disintesis sebagai
derivat 4-hidroksikumarin dan indan 1,3-dion (Gambar 1),
tetapi hanya derivat kumarin yang banyak digunakan karena
saat mula kerja dan lamanya dapat diperkirakan serta karena
ketersediaan hayati yang tinggi.
Residu 4-hidroksi-kumarin dengan 1 atom karbon nonpolar
pada posisi-3 merupakan struktur minimal yang dibutuhkan
untuk aktivitas antikoagulan. Atom karbon ini asimetris pada
warfarin dan enantiomernya berbeda dalam hal potensi, meta-
bolisme, eliminasi serta interaksi dengan obat lainnya. Sediaan
komersial yang ada biasanya merupakan campuran rasematnya.

HIEMOSTASIS
Hemostasis menyangkut penghentian kehilangan darah dari
pembuluh yang rusak di mana mula-mula platelet yang terikat Gambar 1. Struktur berbagai antikoagulan oral
pada molekul di daerah subendotel pembuluh yang rusak ber-
agregasi membentuk sumbat hemostatik primer. Platelet ini (EDTA atau sitrat yang dapat mengikat ion kalsium).
merangsang aktivasi faktor-faktor koagulasi dalam plasma Rekalsifikasi plasma akan menimbulkan pembekuan dalam
yang menyebabkan timbulnya bekuan fibrin yang memperkuat waktu 2–4 menit dan bahkan lebih cepat lagi menjadi 26–33
agregasi tersebut. Selanjutnya selama penyembuhan luka ber- detik dengan penambahan fosfolipida bermuatan negatif serta
langsung, agregat platelet dan bekuan fibrin terurai. bahan partikel seperti kaolin (waktu tromboplastin parsial
Darah sendiri apabila dibiarkan akan membeku dalagi teraktivasi, aPTT) atau dengan penambahan tromboplastin
waktu 4–8 menit dan pembekuan bisa dicegah dengan khelasi menjadi 12–14 detik (waktu protrombin, PT).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 19


tung pada vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) dan terhadap
Seorang individu dengan aPTT panjang dan PT normal protein antikoagulan (protein C dan S), sehingga mengakibat-
memiliki kelainan dalam jalur koagulasi intrinsik karena semua kan terganggunya fungsi biologis pembekuan darah. Melalui
komponen uji aPTT kecuali koalin bersifat intrinsik terhadap proses gamma karboksilasi, protein yang bergantung pada vita-
plasma, sedangkan pada PT panjang dan aPTT normal terjadi min K ini memperoleh sifat mengikat logam sehingga adanya ion
kelainan dalam jalur koagulasi ekstrinsik terhadap plasma. kalsium kmenyebabkan perubahan konformasi yang dibutuhkan
guna berikatan dengan kofaktornyapadapermukaan fosfolipida.
MEKANISME KERJA ANTIKOAGULAN ORAL
Antikoagulan oral memberikan efeknya melalui interferensi SWAT FARMAKOLOGIS ANTIKOAGULAN ORAL
dengan perubahan internal siklus vitamin K dan epoksidanya Warfarin yang merupakan campuran rasemat dua isomer
(Gambar 2). optik aktif (bentuk R dan S) diserap cepat dan hampir
sempurna dari saluran pencernaan dan mencapai kadar plasma
maksimal pada orang normal dalam waktu 90 menit. Begitu
pula absorpsi melalui pemakaian iv, im atau rektal sangat baik;
bahkan perdarahan dapat terjadi akibat kontak kulit berulang
dengan larutan warfarin yang digunakan sebagai rodentisida.
Meskipun demikian sediaan komersial tablet warfarin berbeda-
beda kecepatan melarutnya dan menimbulkan sedikit variasi
kecepatan absorpsi.
Warfarin mempunyai waktu paruh 36-48 jam, terikat pada
protein plasma dan terakumulasi cepat dalam hati terutama da-
lam mikrosom. Ikatan protein sangat berperan dalam eliminasi
antikoagulan oral, karena pada obat-obat bersifat asam yang
terikat kuat pada protein plasma dan mempunyai kapasitas
metabolisme terbatas ada hubungan antara fraksi obat bebas
dalam plasma dan clearance hati. Jadi kenaikan fraksi yang
bebas akan meningkatkan kecepatan clearance karena lebih
banyak obat yang tersedia untuk dimetabolisme. Kedua isomer
warfarin dimetabolisme dengan jalur yang berlainan. R-
warfarin dimetabolisme terutama melalui reduksi rantai
samping asetonil menjadi alkohol yang diekskresikan melalui
urine, sedangkan S-warfarin dioksidasi menjadi 7-hidroksi S-
warfarin yang dikeluarkan melalui empedu.
Perbedaan besarnya ikatan protein antar individu memberi-
kan kontribusi penting variasi kecepatan eliminasi; penurunan
Gambar 2. Siklus vitamin K ikatan protein akibat pengusiran oleh obat lain atau uremi tidak
meningkatkan efek karena kenaikan clearance kadar plasma
Warfarin menghambat reduktase vitamin K maupun obat bebas tetap sama (sebelum keadaan setimbang terjadi ke-
epoksidanya, sedangkan vitamin KH2 adalah kofaktor untuk naikan sementara kadar plasma obat bebas āktif).
karboksilasi proenzim inaktif (faktor II, VII, IX dan X). Ada hubungan langsung antara dosis warfarin dengan
Vitamin K sendiri merupakan kofaktor untuk karboksilasi respons antikoagulan pada orang normal, tetapi respons dosis
residu glutamat menjadi gatYtmakarboksiglutamat (Gla) pada antar individu bisa sangat bervariasi. Variasi respons dosis juga
atom N terminal dari protein yang bergantung pada vitamin K; terjadi pada terapi yang diperpanjang dan mekanisme yang
reaksi ini dikatalisa oleh suatu enzim karboksilase yang mungkin mencakup antara lain perbedaan dalam afinitas resep-
bergantung pada vitamin K dan membutuhkan bentuk tereduksi tor, ketersediaan vitamin K, ambang faktor koagulasi yang ber-
dari vitamin K (KH2), molekul 02 serta CO2. Selama reaksi ini gantung pada vitamin K, farmakokinetika warfarin dan faktor-
residu Gla terbentuk dan KH2 dioksidasi menjadi epoksidanya faktor gangguan farmakodinamika obat. Sumber variasi lain
yang kemudian diubah lagi menjadi vitamin K oleh reduktase yang penting adalah ketidak-akuratan•uji dan laporan laborato-
vitamin K epoksida; vitamin K yang terbentuk direduksi lebih rium, ketaatan penderita serta komunikasi antara dokter dan
jauh menjadi KH2 oleh reduktase vitamin K. penderita.
Penghambatan enzim reduktase vitamin K epoksida dan Dosis terapetik warfarin menurunkan jumlah total tiap
mungkin reduktase vitamin K oleh warfarin menyebabkan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K yang dipro-
akumulasi vitamin K epoksida dalam hati dan plasma serta ku- duksi oleh hati sampai 30-50%, lagi pula molekul yang disekresi
rangnya/deplesi vitamin KH2; hal ini akan membatasi gamma kurang terkarboksilasi sehingga aktivitas biologis juga berku-
karboksilasi terhadap protein pembekuan darah yang bergan- rang (10-40% dari normal). Defisiensi bawaan protein koagulasi

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


sampai ambang ini menyebabkan perdarahan ringan. Anti- an terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada
koagulan oral tidak berefek pada aktivitas molekul terkarboksi- vitamin K dan menyebabkan pengukuran waktu protrombin
lasi sempurna dalam sirkulasi, jadi waktu yang dibutuhkan yang sama sering mencerminkan ambang efek antikoagulan
untuk aktivitas tiap faktor dalam plasma guna mencapai yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dimulai
keadaan setimbang yang baru bergantung pada kecepatan di Eropa pada tahun 1960 an dan diakhiri dengan penggunaan
clearance individu masing-masing. Waktu paruh dalam jam sistim INR (International Normalized Ratio) yang didasarkan
untuk faktor II, VII, IX dan X serta protein C dan S berturut- pada sediaan baku primer internasional tromboplastin dari
turut adalah 50, 6, 24 dan 36 serta 8 dan 30 jam. WHO pada tahun 1983. Tromboplastin yang digunakan
Pada resistensi keturunan dibutuhkan dosis warfarin 5-10 dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier
kali dosis rata-rata akibat penurunan afinitas reseptor warfarin. antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan
Penderita dengan terapi warfarin jangka panjang peka terhadap dari tromboplastin lokal. Model kalibrasi digunakan untuk
ambang berfluktuasi vitamin K dalam makanan. Diit penurunan pembakuan waktu protrombin dengan mengubah rasio waktu
bobot badan (kaya akan sayuran hijau) dan nutrisi kaya vitamin protrombin yang diukur dengan menggunakan tromboplastin
K serta gangguan absorpsi vitamin K pada status malabsorpsi lokal menjadi INR menurut rumus :
lemak dapat menurunkan respons. Sebaliknya disfungsi hati dan INR = (rasio waktu prothrombin diamati)ISI
status hipermetabolik yang ditimbulkan oleh demam atau hipe- di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR
rtiroidisme dapat meningkatkan respons dengan meningkatkan adalah rasio waktu protrombin yang mencerminkan hasil yang
katabolisme faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan,
Kenaikan sintesis faktor ini mungkin menimbulkan resistensi sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan
ringan yang diamati pada kasus kehamilan. tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang
bergantung pada vitamin K. Per definisi sediaan baku yang
PENGGUNAAN DAN DOSIS ANTIKOAGULAN ORAL pertama mempunyai ISI =1,0 (tromboplastin yang kurang peka
Antikoagulan oral efektif pada pencegahan tromboembo- mempunyai ISI > 1,0). Dengan demikian cara paling efektif
lisme vena primer dan sekunder, pencegahan embolisme sis- untuk standardisasi pelaporaq waktu protrombin adalah
temik pada katup jantung prostetik atau fibrilasi atrium dan kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten
pada pencegahan stroke, infark kambuhan, kematian pada tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama.
infark miokardium akut. Efek antikoagulan barn akan muncul dalam 24 jam karena
Pemilihan antikoagulan oral biasanya didasarkan pada efek inhibisi produksi faktor VII yang mempunyai waktu paruh 6-7
samping dan pengalaman pribadi serta pertimbangan farmako- jam; puncak aktivitas antikoagulan mungkin tērtunda sampai
kinetik. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi respons anti- 72-96 jam karena waktu paruh plasma yang lebih panjang dari
koagulan oral sehingga dibutuhkan modifikasi atau individuali- faktor-faktor II, IX dan X.
sasi dosis. Dua pendekatan dalam penentuan dosis antikoagulan dapat
Tabel 1. Sifat Farmakokinetik Beberapa Antikoagulan dilakukan. Bila tidak mendesak, terapi dapat dimulai dengan
dosis pemeliharaan warfarin rata-rata 4-5 mg sehari untuk mem-
Ikatan Waktu
Dalam Dalam peroleh efek antikoagulan yang tetap dalam 5-6 hari. Tetapi
Obat Absorpsi protein paruh Eliminasi
(%) (jam)
ASI plasenta bila efek yang lebih cepat dibutuhkan, dapat diberikan heparin
dan dosis harian warfarin dinaikkan sampai 10 mg selama 2
Kumarin
- dikumarol tak tentu 99 60-100 hati - +
hari permulaan. Heparin dapat dihentikan setelah 4-5 hari saat
- etilbisku- baik 90 2- 5 hati ? +
waktu protrombin dalam batas terapetik dan pemantauan waktu
masetat prothrombin biasanya dilakukan tiap hari selama 5 hari, kemu-
- fenprokumon baik 99 65-170 hati - + dian 2 kali seminggu selama 1-2 minggu dan selanjutnya 1 kali
- Na warfarin baik 99 35- 45 hati - + seminggu selama 1-2 bulan bergantung pada kestabilan respons
Indandion waktu protrombin. Bila waktu protrombin tetap stabil maka
- fenindion baik ? 5- 10 hati ? +
frekuensi pengukuran dikurangi menjadi 1-2 kali sebulan dan
Dosis suatu antikoagulan yang dibutuhkan untuk menekan apabilapenyesuaian dosis lebih jauh dibutuhkan, maka
sintesis kompleks protrombin dan memperpanjang waktu pro- frekuensi pemantauan harus ditambah sampai respons yang
trombin pada suatu ambang sangat bervariasi antar individu. tetap diperoleh. Cara yang sederhana adalah memberikan 10
Dari sejumlah uji laboratorium untuk memantau terapi anti- mg warfarin pada hari I penatalaksanaan dan membuat
koagulan, yang paling sering digunakan adalah uji waktu pro- penyesuaian harian berdasarkan rasio waktu protrombin yang
trombin satu tahap yang dikembangkan oleh Quick pada tahun diukur lebih kurang 16 jam setelah itu.
1935 dan peka terhadap penurunan faktor II, VII dan X serta Warfarin natrium tersedia dalam bentuk tablet 2, 2.5, 5, 7.5
dilakukan dengan cara menambahkan campuran kalsium dan dan 10 mg dengan dosis lazim dewasa 10-15 mg per hari selama
tromboplastin pada plasma. Tromboplastin sendiri dapat dibuat 2-4 hari, kemudian diikuti 2-15 mg per hari sesuai dengan
dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepeka- pengukuran waktu protrombin. Pemakaian harus pada waktu

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 21


yang sama setiap harinya, lebih menyenangkan waktu tidur dan Risiko perdarahan dipengaruhi oleh intensitas terapi anti-
memungkinkan pemantauan efek puncak pada sample darah koagulan, kelainan/gangguan pada penderita, pemakaian ber-
pagi hari. Dosis loading besar warfarin tidak dianjurkan karena sama dengan obat lain. Risiko juga meningkat pada usia lanjut,
hanya sedikit memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk riwayat stroke dan perdarahan gastrointestinal, pada fibrilasi
efek antitrombosis tetapi meningkatkan toksisitasnya. atrium serta kondisi serius yang menyertainya seperti
Faktor-faktor umum yang menurunkan efek antikoagulan insufisiensi ginjal atau anemia (Tabe1 3).
oral mencakup penurunan absorpsi obat karena pengikatan oleh
kholestiramin dalam saluran pencernaan, kenaikan volume dis- Tabel 3. Faktor Pengubah Respons terhadap Antikoagulan Oral
tribusi dan waktu paruh pendek Atha hipoproteinemi seperti Kondisi Mekanisme
pada sindrom nefrotik, kenaikan clearance obat akibat induksi
enzim hati oleh barbiturat, rifampin, fenitoin atau alkohol Peningkatan respons
- Jaundice obstruktif Penurunan absorpsi vitamin K dan mungkin
kronis, makanan atau suplemen makanan yang kaya akan - Fistula biliar menghambat ekskresi empedu
vitamin K dan peningkatan ambang faktor-faktor koagulasi - Steatorrhoea Penurunan absotpsi vitamin K
selama kehamilan. - Starvasi Penurunan asupan vitamin K harian
- Gangguan hati Penurunan produksi faktor pembekuan
yang bergantung pada vitamin K
REAKSI YANG TIDAK DIHARAPKAN DAN - Gagal jantung kongestif Peningkatan respons saat kongesti berkem-
INTERAKSI OBAT bang dan penurunan respons salt pengguna-
Perdarahan merupakan komplikasi utama pemakaian anti- an diuretic
kOagulan oral dan akan serius bila melibatkan tempat-tempat - Demam dan hipertiroid Peningkatan kecepatan penghancuraa faktor
pembekuan yang bergantung pada vitamin K
yang mungkin menjadi rusak permanen karena kompresi struktur- - Obat lain Obat tertentu menyebabkan disfungsi hati
struktur vital (misalnya intrakranial, perikardial dan spinal dan meningkatkan respons atau mempenga-
cord) atau kehilangan darah masif yang tidak dapat didiagnosis ruhi fungsi platelet atau melalui mekanisme
dengan cepat (gastrointestinal, intraperitoneal, retroperitoneal). farmakokinetik
Penurunan respons
Lida diketahui tanda perdarahan dosis antikoagulan berikutnya - Sindrom nefrotik Penurunan ikatan protein dan peningkatan
dihentikan dulu, PT diukur dan biasanya terapi dilanjutkan clearance plasma warfarin
sdIelah menyesuaikan dosis dan/atau memperbaiki penyebab - Resistensi bawaan Peningkatan afinitas terhadap vitamin K dan
respdns yang tidak diharapkan. antikoagulan pasta tempat reseptomya.
Untuk perdarahan berlanjut vitamin Ki merupakan antidot
yang efektif; karena pembalikan antiCoagulasi oleh vitamin Kl Reaksi tidak diharapkan non hemoragi yang paling penting
membutuhkan sintesa protein-protein koagulasi terkarboksilasi adalah nekrosis kulit; komplikasi yang kurang umum ini biasa-
penuh, maka perbaikan hemostasis terjadi setelah beberapa jam nya terjadi dalam 3–8 hari terapi dan disebabkan oleh trombosis
tidak bergantung pada rute pemakaian dan 24 jam/lebih mungkin ekstensif venula dan kapiler dalam jaringan lemak subkutan.
dibutuhkan untuk efek maksimum. Bila efek segera diinginkan, Antikoagulan oral dapat menembtts plasenta dan bila di-
kadar faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K dipu- gunakan dalam triwulan pertama kehamilan ada risiko kelainan
lihkan melalui transfusi plasma beku segar (10–20 ml/kg). bawaan yang khas pada fetus dengan tanda hipoplasia hidung
dan kalsifikasi epifise yang mirip chondrodysplasia punctuata,
Tabel 2. Penggunaan Antikoagulan Oral
sedangkan kelainan susunan saraf pusat atau perdarahan fetus
Obat D.I. D.P. t d E.S. serta kematian dalam rāhim mungkin terjadi pada pemakaian
Senyawakumarin dalam triwulan II dan III meskipun nilai PT ibu terletak dalam
- Dikumarol 200-300 25-150 36-72 Lama Ruam kulit, batas terapi (pemakaian antikoagulan dalam kehamilan tidak
- Etilbiskumasetat 1800-2400 150-900 18-36 Cepat alopecia dianjurkan).
- Etiliden 500-1000 100-200 72 Sedang Banyak obat dan faktor yang dapat mempengaruhi kerja
dikumarin
- Nikumalon 36-52 2-12 24-42 Cepat antikoagulan oral dan umumnya berbahaya apabila mengubah :
- Fenprokumon 18-30 0,75-6 30-48 Lama 1. Uptake atau metabolisme antikoagulan oral atau vitamin K.
- Na-warfarin 30-50 2,5-25 36-48 Sedang _2. Sintesis, fungsi maupun clearance faktor atau sel yang
Senyawa indandion terlibat dalam hemostasis atau fibrinolisis.
- Anisindion 800-900 25-300 36-60 Sedang Hipersensitif
- Klorfenil 12-18 2-8 30-60 Sedang
3. Integritas permukaan epitel.
inandion Oleh karenaitu penderitaharus dianjurkan
- Difer .Jion 30-45 3-5 48-60 Lama untukmelaporkan tiap penambahan atau pengurangan medikasi
- Fenindion 200-300 25-200 36-48 Sedang lain termasuk obat bebas dan suplemen makanan.
Suatu obat dapat mempengaruhi farmakokinetik antikoa-
Keterangan : gulan dengan mengubah clearance metabolik atau kecepatan
D.I. = dosis induksi 24 jam l dalam mg, D.P. = dosis pemeliharaan dalam mg/ absorpsinya dari intestin, sedangkan pengaruh terhadap farma-
240 jam, t = waktu ambang terrmetik dalam jam, d = lama efek dan E.S. = efek kodinamik antikoagulan bisa melalui hambatan Sintesis faktor-
samping
faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, peningkatan

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


clearance metabioliknya atau gangguan jalur hemostasis lain. daan efek ini bergantung pada clearance keempat faktor koagu-
Interaksi obat yang meningkatkan ambang plasma dan aktivitas lasi dalam sirkulasi yang sintesisnya dihambat dan pada
antikoagulan bisa melalui jalur stereospesifik maupun nonspe- besarnya hambatan yang sebaliknya bergantung pada dosis
sifik. Interaksi stereospesifik dapat mempengaruhi metabolisme induksi. Semua antikoagulan oral kecuali dikumarol mudah
oksidatif isomer R maupun S dan mempunyai arti klinis dibasorpsi, semua kumarin terikat erat pada protein plasma dan
pēnting karena warfarin S 5 kali lebih poten dari pada isomer volume distribusinya rendah. Perbedaan utama antar senyawa
R-nya. Obat yang menghambat clearance metabolik isomer S terletak pada kecepatan metabolisme dan efek dosis pada
(misalnya fenilbutazon, sulfinpirazon, disulfiram, metronidazol kecepatan eliminasi (perbedaan aktivitas enzim retikulum hati
dan trimetoprim-sulfametoksazol) dapat lebih memperpanjang akibat perbedaan genetik individu maupun pemakaian obat lain
waktu protrombin dari pada obat yang menghambat isomer R bisa menimbulkan perbedaan besar dalam kecepatan eliminasi
(misalnya simetidin dan omeprazol). antar individu). Sejalan dengan variasi ketersediaan vitamin K
Sebaliknya ambang plasma dan efek antikoagulan warfarin dan pembentukan kembali faktor pembekuan, perbedaan
berkurang oleh obat yang meningkatkan clearance metabolik kecepatan eliminasi menyebabkan variasi besar dalam dosis
kedua isomer dengan menginduksi aktivitas berbagai oksidase antikoagulan yang dibutuhkan per individu.
hati (Tabel 4). Sebelum mulai terapi antikoagulan diperlukan uji laborato-
rium guna mengungkapkan kelainan hemostatik yang mungkin
Tabel 4. Efek Obat dan Perubahan Metabolik pada Potensi Antikoagulan memperbesar risiko pemakaian antikoagulan oral, kemudian
Oral
waktu protrombin digunakan untuk memantau efikasi dan ke-
I. Faktor yang meningkatkan potensi dan memperpanjang waktu pro-
patuhan. Range terapi untuk berbagai indikasi klinis ditentukan
trombin secara empiris dan mencerminkan dosis yang menurunkan
A. penurunan clearance : disulfiram, metronidazol, kotrimoksazol morbiditas tromboemboli, sekaligus meningkatkan sekecil
B. penurunan pengikatan albumin : fenilbutazon mungkin risiko perdarahan serius. Pembandingan waktu pro-
C. efek hemostasis aditif obat/gangguan tertentu : aspirin, heparin,
penyakit hati, trombositopenia, defisiensi vitamin K
trombin terhadap kontrol sering bervariasi antar laboratorium
D. penurunan pembentukan kembali vitamin K : klofibrat, hiper- dan mungkin disebabkan antara lain oleh metoda pengumpulan
metabolisme (misalnya hipertiroidisme) sampel, transport dan penyimpanan sebelum uji, reagensia
II. Faktor yang mengurangi potensi dan memperpendek waktu protrombin tromboplastin, metoda deteksi bekuan dan sumber plasma
A. penurunan clearance antikoagulan-induksi enzim metalobisme
hati : barbiturat, rifampin
kontrol.
B. penurunan absorpsi : cholestyramin Pada pemakaian bersama dengan obat lain, untuk meng-
C. gangguan metabolisme hindari interaksi dengan antikoagulan perlu diperhatikan hal
D. tensi genetik berikut :
1) Sebelum pemberian obat hams diketahui semua obat yang
Suatu obat juga dapat mengubah farmakodinamika warfarin digunakan dan tidak dianjurkan perubahan/penambahan obat
tanpa mempengaruhi ambang plasmanya dengan mengubah tanpa konsultasi dengan dokter.
efek antikoagulan atau aktivitas kedua jalur hemostasis. 2) Terapi obat sesederhana mungkin dan dibatasi pada obat
Sefalosporin generasi II dan III memperbesar efek antikoagulan yang dibutuhkan dan bermanfaat.
dengan menghambat interkonversisiklus vitamin K dan tiroksin 3) Penggunaan okasional obat yang diduga berinteraksi harus
dengan meningkatkan kecepatan metabolisme faktor-faktor dihindari dan diganti alternatif lain.
koagulasi. Obat juga dapat meningkatkan risiko perdarahan 4) Perubahan terapi obat hams dijaga sesedikit mungkin, bila
melalui mekanisme lain seperti halnya aspirin dan anti dibutuhkan perubahan terapi obat yang diketahui berinteraksi
inflamasi nonsteroid lain, dosis besar penisilin dan maka perubahan tertentu dalam dosis antikoagulan mungkin
moksalaktam yang menghambat fungsi platelet dan diperlukan dan hams didasarkan pada hasil pemantauan cermat
memperpanjang waktu perdarahan. Dalam hal ini aspirin kerja antikoagulan selama beberapa minggu setelah perubahan.
penting karena banyak sekali digunakan, efek yang lama pada
hemostasis dan kemampuan merusak mukosa lambung.
Oleh karena itu bila obat lain diperlukan, waktu protrombin
hams dipantau sesering mungkin selama tahap awal terapi
kombinasi sehingga memungkinkan penyesuaian dosis
antikoagulan. Sebaliknya juga ada kemungkinan antikoagulan
yang memberikan efek pada obat lain, misalnya potensiasi efek KEPUSTAKAAN
klorpropamid-tolbutamid pada manula dengan asupan karbo- 1. Avery GS. Drug Treatment, 2nd ed. Sydney: Adis Press 1980; p. 902-14.
hidrat rendah atau gagal jantung kongestif dan peningkatan 2. Braunwald E et al. Harison's Principles of Internal Medicine, 11th ed. New
nyata kadar plasma fenitoin oleh dikumarol. York: Mc Graw Hill Book Co. 1987; p. 1481-82.
3. Gilman AG et al. The Pharmaceutical Basis of Therapeutics, 8th ed., vol.
II. Singapore: Pergamon Press, Inc. 1991; p. 1311-22.
KESIMPULAN 4. Hirsh J. Oral Anticoagulant Drugs, New Engl. J. Med. 1991; 324 (26):
Antikoagulan oral merupakan obat tidak langsung dan 1865-73.
membutuhkan waktu sebelum efek kerjanya kelihatan. Penun

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 23


Hipertensi dan Stroke
Dr Djoenaidi Widjaja Ph.D
Laboratorium/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Dr Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN p = tekanan perfusi


Di Amerika Serikat stroke mer,tpakan sebab kematian ke- 1 = panjang pembuluh darah
dua yang paling lazim terdapat setelah penyakit kardiovaskular. n = viskositas darah
Angka kematiannya 147.470 per tahun dan biaya riset 46 juta π = konstan
dollar setahun(1). Pada infark otak akut terdapat penurunan aliran darah otak
Stroke merupakan hampir 50% dari semua penderita yang regional (ADOR). Menurut hukum Hagen-Poiseuille ini ADOR
dirawat di bangsal Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo dipengaruhi oleh :
Surabaya. 1) Resistensi serebrovaskular (RSV).
Hipertensi adalah penyebab paling lazim dari stroke; 60% Ini dipengaruhi oleh penampang pembuluh darah (r).
dari penderita hipertensi yang tak diobati akan mengalami ADOR sama dengan tekanan perfusi otak dibagi RS V(6).
stroke(2). Risiko timbulnya stroke trombotik pada hipertensi 2) Tekanan perfusi otak (TPO).
adalah 4.5 kali lebih besar dari pada normotensi. Akan tetapi TPO ini sama dengan tekanan darah sistemik (TDS) minus
pada penderita lebih dari 65 tahun risiko stroke hanya 1.5 kali tekanan darah vena kapiler (TDV). Yang belakangan ini tekan-
dari pada normotensi(3). annya hanya beberapa mm air raksa, maka dari itu TPO boleh
dikatakan sama dengan TDS(9).
AUTOREGULASI ALIRAN DARAH OTAK(4) 3) Viskositas dan koagulabilitas darah.
Prevalensi hipertensi bertambah dengan meningkatnya Viskositas darah dipengaruhi oleh(10,11).:
usia. Tekanan darah menahun mempengaruhi autoregulasi alir- − Hematokrit
an darah otak (ADO) dan aliran darah otak regional (ADOR). − Fibrinogen darah
Kemampuan intrinsik pembuluh darah otak agar ADO tetap − Rigiditas (kelenturan = fleksibilitas) butir sel darah merah
walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi utak dinamakan − Agregrasi trombosit
autoregulasi ADO(5). 4) Tekanan intrakranial.
Hukum Hagen-Poiseuille (Hagen 1839, Poiseuille 1846); Bila pembuluh darah otak tersumbat maka terdapat daerah
menurut hukum ini aliran darah melalui suatu arteri, berhu- inti iskemi berat dikelilingi oleh daerah dengan aliran darah
bungan langsung dengan tekanan perfusi pembuluh darah (P) berkurang yang tekanan perfusinya dipertahankan oleh aliran
dan penampangnya pangkat 4 (r4); sedangkan kecepatan aliran kolateral. Aliran darah melalui pembuluh kolateral yang melebar
darah berhubungan terbalik dengan panjang arteri (1), ini tergantung pada TPO. Penurunan tekanan arterial sistemik
viskositas (n) dan faktor 8(6,7). menyebabkan bertambahnya daerah dengan iskemi. Bila ADO
Rumusnya sebagai berikut : turun di bawah 20 ml g' min-', aktivitas listrik otak terganggu
r4 × p ×π dan timbul gejala neurologik. Biokimia selular terganggu karena
Q= suplai oksigen tak memadai. Bila ADO turun lagi sampai 10–20
l × n×8
Q = aliran darah darah m14 min-' maka kemampuan sel membran untuk mempertahan-
r = penampang pembuluh kan perbedaan ion terganggu dengan akibat keluarnya K' intra-

Dibacakan pada : Simposium Penatalaksanaan Hipertensi Masa Kini, Sura-


baya, 8 Mei 1993

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


selular ke ruangan ekstraselular dan masuknya Ca++ ekstraselular
ke dalam sel dengan akibat kematian sel.
Keadaan neuron-neuron tak berfungsi tetapi masih hidup
dan dapat sembuh bila ada reperfusi dinamakan ischemic
penumbra. Penurunan sedikit saja tekanan darah di daerah ini
dapat memperbesar daerah inti iskemi(8).
Ada 3 teori mengenai autoregulasi ADO :
1) Teori metabolik(5,12,13)
Hipotesis metabolik ini lebih masuk akal untuk menjelaskan
autoregulasi ADO. Dulu dikatakan bahwa karbondioksida (CO2)
langsung mempengaruhi arteriol serebral atau otot polos, akan
Gambar 1. Autoregulasi ADO pada normotensi dan hipertensi
tetapi sekarang dianggap bahwa efek ini primer melalui pH
ekstraselular. CO2 dapat berdifusi secara bebas melalui sawar tingkat yang lebih tinggi: 95 mm/Hg(17) atau 70–89 mm/Hg(18);
darah otak, akan tetapi ion-ion hidrogen dan bikarbonat tidak. Sel sedangkan pada tikus normotensi batas ini adalah 62 mm/Hg
glia kaya akan karbonik-anhidrase dan CO2 adalah transmitter atau 50-69 mm/Hg". Pada tikus dengan hipertensi spontan
lokal dari neuronal ke ekstraselular atau ekstraselular ke sel glia. laktat otak atau rasio laktat/piruvat cepat naik, ATP cepat turun
Jadi sel glia mempunyai peranan penting untuk keseimbangan dan ADO menurun bila tekanan darahnya diturunkan sampai
ion hidrogen dan CO2 pada tingkat neuronal dan arteriolar. 50 mm/ Hg. sedangkan pada normotensi terjadi perubahan
2) Teori neurogenik sedikit, bila tekanan darahnya diturunkan sampai 40 mm/Hg.
Pembuluh darah besar ekstraparenkim otak dipengaruhi Bertambahnya resistensi vaskular pembuluh darah otak akibat
oleh susunan saraf autonom. Semua ini melalui efek Bayliss, hipertensi menahun, adalah penyebab utama kepekaan terhadap
yaitu suatu mekanisme intrinsik di sel otot polos arteri atau iskemi otak pada tikus dengan hipertensi(17,18). Pada penurunan
arteriol yang bereaksi terhadap kenaikan tekanan dalam tekanan darah di bawah batas autoregulasi, 50% dari tikus
dinding dengan cara mengadakan konstriksi. Dengan efek hipertensi menunjukkan lesi otak iskemik, sedangkan pada
Bayliss ini dapat dipertahankan suatu TPO adekuat pada awal tikus normotensi hanya 1 dari 6 tikus menunjukkan kelainan(18).
pembuluh penetrasi kortek. Penyelidikan terakhir mengatakan Tekanan darah yang naik mendadak (hipertensi akut) dan
bahwa ada pengaruh neurogen dari RAS (reticular activating sangat tinggi dapat menyebabkan fenomen sosis atau tasbih
system) atau pusat di batang otak pada pembuluh darah otak. (sausage or bead-string phenomenon) dan dilatasi paksa (forced
Lain halnya dengan Scremin(14) yang mengatakan bahwa dilatation). Tekanan darah tinggi ini menerobos respon vaso-
saraf parasimpatik tidak mengandung serat-serat vasodilator dan konstriktor (break-through phenomenon) dan men yebabkan
ia bukan sumber dari asetilkolin yang dikira bersangkut paut robekan pada sawar darah-otak dengan pembentukan edema
dengan regulasi ADO. Denervasi saraf simpatik menahun sedikit (edema hidrostatik). Pada keadaan ini autoregulasi tak bekerja
atau tidak berpengaruh sama sekali terhadap respon vasodilator lagi dan ADO mengikuti secara pasif tekanan perfusi(19).
otak pada tikus normotensif dan stroke prone spontaneously
hypertension yang diturunkan tekanan darahnya secara akut(15). HIPERTENSI MENAHUN
3) Teori sistim renin-angiotensin(13) Pada hipertensi menahun terdapat 2 perubahan pembuluh
Sistim renin-angiotensin pembuluh darah mempengaruhi darah arterial otak :
autoregulasi ADO. Penghambat angiotensin I-converting I. Bertambah hebatnya aterosklerosis dan timbulnya
enzyme (ACE I-inhibitor) menggeser batas bawah dan atas dari stroke trombotik
autoregulasi ke tekanan darah lebih rendah. Efek ini mungkin Hipertensi mempercepat permulaan dan menambah hebat-
disebabkan oleh karena dilatasi pembuluh darah resisten besar nya aterosklerosis. Stenosis pembuluh darah servikal, sirkulus
(larger resistance vessels) di otak dengan cara memblokir Wilisii dan batang utama arteri intrakranial lebih sering terdapat
tonus otot yang dipengaruhi oleh angiotensin-II. pada hipertensi dari pada normotensi(20). Pembuluh darah arteri
Pada normotensi batas normal autoregulasi ADO terletak kecil 300–500 µm, misalnya arteri penetrasi dari kapsula
antara 65–150 mm/Hgt8.13i Pada hipertensi batas ini bergeser ke interna, ganglia basalis dan pons hanya terkena pada hipertensi
kanan, di mana kenaikan tekanan darah dapat ditahan lebih menahun. Pada basis otak, arteri kecil ini terkena tekanan darah
baik daripada hipotensi(16). (Gambar 1). tinggi akibat letaknya tegak lurus pada batang utamanya(20).
Hukum untuk mengukur ambang autoregulasi aliran darah Peranan trombosit dan faktor-faktor koagulasi pada pemben-
adalah sebagai berikut: Tekanan darah arterial rata-rata = tekan- tukan trombus(4,21)
an darah diastolik + 1/3 (tekanan diastolik - tekanan sistolik)(13). Hipertensi menyebabkan kerusakan dinding pembuluh da-
Respon autoregulasi otak cepat sekali, ialah 15–30 detik rah dan pelepasan kolagen. Endotil yang terkelupas, menye-
setelah perubahan tekanan darah(13). babkan membran basal bermuatan positif dan menarik trombosit
Pada tikus percobaan dengan hipertensi spontan atau me-. yang bermuatan negatif, sehingga terjadi agregasi trombosit
nahun, Batas bawah tekanan darah autoregulasi ADO bergeser ke (bagan 1). Selain itu terdapat pelepasan trombokinase dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 25


faktor XII (faktor kontak) sehingga terbentuk fibrin melalui Tabel 1. Kejadian patofisiologik pada infark otak (akibat gangguan auto
regulasi ADO dan kontrol neurogen dari pembuluh darah)(22)
kaskade faktor koagulasi. Trombosit yang beragregasi bersa-
maan dengan fibrin yang terbentuk menyebabkan gumpalan Pembuluh darah otak Metabolisme otak
darah stabil (stabilisation of haemostatic plaque). Gangguan hipoksik reversibel dan
Timbulnya nekrosis metabolisme & fungsi sel saraf
(4 – 6 jam)
ATP ↓ ––> ADP ↑
Lesi jaringan ireversibel Pelepasan neurotransmitter ↑
Pelepasan noradrenalin/dopamin ↑

Penekanan pembuluh darah Retensi cairan intraselular


kapilar ↑ Aktivitas transpor membran
Pernbentukan edema selular ↓
Influx Ca++ dan Na+/
↓ Gangguan sawar darah-otak Efflux K+

Aktivasi Ca++ dari membran set


↓ aliran darah Fosfolipase ↑
Menurunnya
kapiler Pelepasan asam lemak bebas ↑
"Steal-phenomena"
(hypercapnia) Sintesis leukotrin ↑
Vasoparalisis Tromboksan & prostaglandin ↑
(daerah infark)
↑ Akumulasi laktat Membubumya eritrosit ↑
↑ Viskositas darah meningkat Agregasi trombosit ↑

Pada penutupan akibat trombosis yang timbul secara pelan-


pelan, kerusakan mulai setelah 8–12 jam.
3) 12–24 jam : stadium inaktivitas fungsional; kesembuhan
total mungkin bila iskemi hanya parsial.
4) 24–36 jam (hari 1–2) : stadium permulaan infark.
5) 48–72 jam (hari 2–3) : tanda-tanda pasti dari infark otak.
Terdapat edema substansi putih, CT-scan positip, tanda-
tanda kenaikan tekanan intrakranial, hemiasi transtentorial dan
Bagan 1. Peranan trombosit pada pembentukan trombus(21).
penekanan batang otak.
6) Hari 4 : Terdapat makrofag yang mengandung lemak (fat-
Penyebab paling lazim pada pembentukan trombus ada-
granule cells) dalam infark, proliferasi dan hipertrofi astroglia
lah(22) :
pada tepi infark.
1. Perubahan aterosklerosis din ding pembuluh darah
7) Hari 7–10 : Membuburnya infark (encephalomalacia),
(turbulensi di atas stenosis vaskular).
edema mulai berkurang, proliferasi vaskular pada tepi infark.
2. Lesi endotel di dekat bifurkasio pembuluh darah (krisis
8) Setelah beberapa bulan : Infark berubah menjadi kista;
hipertensi, trauma dan sebagainya).
dinding glia pada tepi kista, penimbunan makrofag.
3. Nekrosis dinding pembuluh darah, hipertensi dan arteritis
Atas dasar tersebut obat-obatan hams diberikan sedini
(jarang)
mungkin, kurang dari 6 jam, agar kesembuhan dapat sempuma.
Daerah pembentukan trombus, dalam urutan frekuensi ter-
Kejadian-kejadian di dalam neuron pada iskemi otak timbul
banyak adalah sebagai berikut(22) :
dalam waktu singkat sekali. Atas dasar ini Scheinberg(23) meng-
1. Arteri karotis interna (langsung setelah bifurkasio karotis
anjurkan pengobatan stroke sedini mungkin (paling baik dalam
komunis)
kurun waktu 1 jam) sama seperti pada serangan jantung.
2. Arteri serebri media
Sampai saat ini pengobatan stroke iskemik kurang memuaskan
3. Arteri vertebralis
disebabkan pemberian pengobatan terlambat(24,25).
Perjalanan histologis pada infark otak(22) :
1) 0–6 jam : stadium inaktivitas fungsional dengan kemung-
II. Lesi spesifik pada arteri intraserebral dengan diameter
kinan sembuh total.
kecil
2) 6–12 jam : stadium inaktivitas fungsional, dengan ke-
Ada dua jenis lesi arteri intraserebral pada hipertensi me-
mungkinan sembuh parsial.
nahun :
Pada penutupan akibat emboli kerusakan sel mulai setelah
A. Lipohialinosis = (Hypertensive arteriolosclerosis) (20,26).
4–6 ja'm (eosinofili dari sitoplasma, piknosis).
Proses patologi-anatominya mengenai pembuluh darah

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Tabel 2. Jenis stroke lakunar

Nama Sisi lesi Jalur terkena Gejala klinis

Kelumpuhan wajah,
Hemiparesis lengan, tungkai
Tr. kortikobulbar,
motorik murni Rasa tebal, hilang-
Kapsula intema kortikospinal
Stroke sen- nya rasa sensorik
atau pons Lemniskus medial,
sorik mumi pada wajah,lengan,
Talamus Tr. spinotalamikus
Ataksia homo- tubuh, tungkai
Kapsula intema Tr. kortikopontin
lateral dan Kelemahan tungkai,
atau korona dan tr. kortiko-
paresis krural ataksia lengan,
radiata spinal
Disartria tungkai
Pont Tr. kortikobulbar
dan tangan Disartria, paresis
dan kortikospinal
kaku N. VII + XII sentral,
ataksia lengan

Keterangan : Tr = traktus

B. Aneurisma Milier (Charcot Bouchard)


Perdarahan intraserebral primer (non traumatik) (P.I.S.)
sering disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisma dari Charcot
Bouchard yang mengenai pembuluh darah penetrasi (perforasi)
kecil dengan penampang antara 100-300 mikron. Hipertensi
menahun adalah penyebab terbentuknya mikroaneurisma ini(20,28).
Pecahnya pembuluh darah yang mengalami lipohialinosis
dan nekrosis fibrinoid adalah penyebab dari PIS, diikuti oleh
pecahnya arteri sekunder pada bagian distal dari hematoma
Penjelasan : yang membesar dengan cara kaskade (cascade or avalanche
ATP = adenosin trifosfat NMFDA = N-methyl D-aspartat fashion) (29,30).
AMPA = a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksasol-proprionat
Ca++ = kalsium Etiologi PIS kebanyakan oleh karena hipertensi (24.9-
FFA = asam lemak bebas 68.5%), disusul oleh aneurisma (6.2-37.7%), AVM (3-10%),
K = kainate tumor otak yang tumbuh cepat (primer atau metastasis) (1.5-
Q = quisqualate 11%), diskrasia darah (1.2-13%)(31). Dengan adanya CT-scan
LRC = ligand regulated calcium channel
VRC = voltage-regulated calcium channel dan MRI (magnetic resonance imaging) ditemukan bahwa PIS
dapat timbul oleh sebab lain, antara lain: hawa dingin;
pencabutan gigi dan operasi neuralgia trigeminus; setelah
Bagan 2. Kejadian-kejadian dalam neuron pada iskemia otak (Djoenaidi, infark emboli, setelah endarterektomi karotis, setelah operasi
1992) (28) defek jantung kongenital, endokarditis lenta, migren,
tromboflebitis serebral, arteritis/periarteritis nodosa, eklampsia,
terapi elektrosyok dan ensefalopati toksik(31).
dengan penampang 50-200 mikron. Pada pemeriksaan Pada tahun 1990 PIS merupakan 39.4% dari semua stroke
patologis terdapat : destruksi mural, penebalan fokal pembuluh yang masuk rumah sakit di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit
darah, makrofag lemak atau sel busa (foam cell), penutupan Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Angka kematiannya 57.1%
trombotik, ekstravasasi hemoragik dan penumpukan fibrinoid. dan terdapat kecenderungan kenaikan angka kejadian PIS dari
Semua ini dapat menyebabkan infark lakunar (etat lacunaire). 22.7% pada tahun 1986 menjadi 39.4% pada tahun 1990.
Infark lakunar ini disebabkan oleh hipertensi menahun dan Tempat predileksi PIS akibat hipertensi adalah putamino-
tak ada hubungan dengan penyakit pemhuluh darah arteri kapsular (basal ganglia), talamus, pons dan serebelum.
ekstrakranial, emboli otak atau diabetes. Penampang infark Putamen (40%), lobar (22%), talamus (15%). serebelum (8%)
lakunar bervariasi antara 0.5-15 mm (paling lazim 2-4 mm). dan nukleus kaudatus (7%)(31).
Paling sering terdapat di nukleus lentikularis, terutama Gejala dan tanda-tanda dari macam-macam bentuk stroke
putamen, diikuti oleh pons, talamus dan nukleus kaudatus, dapat dilihat pada tabel 3.
jarang pada substansia putih otak. Lakun ini tak terdapat di
kortek, jarang di serebelum dan tak pernah ada di medula SISTIM SKOR
oblongata dan sumsum tulang. Untuk memudahkan diagnosis differensial stroke hemor-
Lakun ini sering berhubungan dengan perdarahan dan agik dan non-hemoragik digunakan sistim skor (sistim skor ini
infark : perdarahan terdapat pada 35% dan infark 26%. Infark digunakan pada daerah dimana CT-scan tak terdapat) seperti
lakunar terdapat pada 10-20 persen dari semua stroke(27). tersebut di bawah ini (tabel 3). Kedua macam stroke ini perlu
Ada 4 jenis stroke lakunar (tabel 2) (26) dibedakan karena prognosis dan pengobatannya berlainan(8).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 27


Tabel 3. Gejala dan tanda-tanda macam-macam stroke Infark jantung (dalam 6 bulan) - 4.3
Angina, klaudikasio atau diabetes - 3.7
Signs and
S A.H LC.H
Cerebral Cerebral TIA atau stroke sebelumnya - 6.7
Symptoms thrombosis emboli Anamnesis adanya hipertensi - 4.1

Proceeding None Skor<+25 menunjukkan infark (stroke non-hemoragik)


Very rare Frequent Very rare
hA dan bila skor > –5 termasuk perdarahan (stroke hemoragik).
Onset Abrupt Skor+14 adalah titik dengan kemungkinan infark dan
Sudden More gradual Sudden
(1-2 min.)
Time of During the
(min. -hrs) (seconds- perdarahan 0.5, sedangkan bila skor < +4 kemungkinan
During the During the min.) perdarahan kurang dari 0.10. Sensitivitas (rumah sakit Oxford
onset day (activity)
day (activity) night, During the
esp. 2-5 A.M. day (activity)
dan London) untuk diagnosis stroke hemoragik adalah 81–88%
(or at rest) dan untuk stroke nonhemoragik (infark) 70%–78%. Ketepatan
Headache Very severe
& sudden
Severe Mild/absent Mild/absent keseluruhannya 78-82%.
Vomiting Frequent
at onset
Frequent Uncommon Uncommon 2) Skor Stroke (Djoenaidi,1988) (33)
except in
brainstem Tabel 5. Skor stroke hemoragik dan non-hemoragik(31)
lesion
Hypertension Not usually Tanda/Gejala Skor
Almost + Frequent Absent
Heart disease None T.I.A. sebelum serangan 1
Supervenes as Rare Common
(heart failure,
the patient's Permulaan serangan 6.5
atrial
condition Sangat mendadak (1-2 menit)
fibrillation)
progressively Mendadak (beberapa menit - 1 jam) 6.5
worsen Pelan-pelan (beberapa jam) 1
Conscious- May be lost
Usually lost May be lost May be lost Waktu serangan 6.5
ness momentarily
Neck Invariably Waktu kerja (aktivitas)
Rare Absent Absent Waktu istirahat/duduk/tidur I
stiffness present
Hemiparesis Frequently Waktu bangun tidur I
Frequent from Frequent from Frequent from Sakit kepala waktu serangan 10
absent
onset onset onset Sangat hebat
Padaological May be
Immediately After 24-48 After 12-24
reflexes present Hebat 7.5
hrs hrs
Deviation of Never at Ringan 1
May be May be May be
eyes onset Tak ada 0
present present present
Speech Very rare Muntah 10
Frequent Frequent Frequent
disturbances Langsung habis serangan
Cerebrospi- Usually Mendadak (beberapa men it - jam) 7.5
Frequently Usually dear Usually dear
nal fluid bloodstained Pelan-pelan (1 hari atau lebih) 1
bloodstained
Subhyaloid May be Tak ada 0
Uncommon Absent Absent
hemorrhage present Kesadaran 10
Hilang waktu serangan (langsung)
Keterangan : Hilang mendadak (beberapa menit - jam) 10
SAH = subarachnoid haemorrhage ICH = intracerebral haemorrhage Hilang pelan-pelan (1 hari atau lebih) 1
TIA = transient ischemic attack Min = minute Hilang sementara kemudian sadar pula (sepintas) 1
Hrs. = hours Esp. = especially Tak ada 0
Tekanan darah 7.5
Waktu serangan sangat tinggi (> 200/110)
1) Skor Guy's Hospital(32) (tabel 4) Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110) 7.5
Skor dari tiap pcnderita didapat dengan cara menambah Waktu serangan tinggi (> 140/110 - < 200/110) 1
atau mengurangi konstan 12.6 dari skor macam-macam Waktu MRS tinggi (> 140/110 - < 200/110) 1
variabel klinik. Tekanan darah tinggi tak terkontrol 7.5
Tanda rangsangan selaput otak 10
Tabel 4. Guy's Hospital Score (1985) (32) Kaku kuduk hebat
Gejala/Tanda Klinis Skor Kaki' kuduk ringan 5
Tak ada 0
Derajat kesadaran 24 jam setelah MRS: Fundus okuli 1
Mengantuk + 7.3 Perdarahan subhyaloid
Tak dapat dibangunkan + 14.6 Perdarahan retina (flame shaped) 7.5
Babinski bilateral + 7.1 Normal 0
Permulaan serangan Pupil 0
Sakit kepala dalam 2 jam setelah serangan Isokor
atau kaku kuduk + 21.9 Anisokor 5
Tekanan darah diastolik setelah 24 jam + (Tekanan darah Pinpoint kanan dan 10
Penyakit katup aorta/mitral diastolik x 0.17)
Midriasis kanan dan kiri 10
Gagal jantung - 4.3
Kecil + reaksi lambat 10
Kardiomiopati - 4.3
Kecil + reaktip 10
Fillrilasi atrial - 4.3
Skor Total :
Rasio kardio-torasik > 0.5 (pada X-foto toraks) - 4.3

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Bila skor >– 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 ter- mengandung tiramin bersamaan dengan obat penghambat
masuk stroke non-hemoragik. monoamin oksidase (MAO inhibitor). Pada anak-anak ensefa-
Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untuk lopati hipertensif timbul pada stenosis arteri renalis; trombosis
stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik atau koarktasi aorta; trauma termal(20,34).
82.4%. Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%03). Diagnosis banding antara PIS akibat hipertensi dan ensefa-
lopati hipertensif dapat dilihat pada tabet 7.
3) Skor Siriraj Hospital (Poungvarin, 1991) (36)
Tabel 7. Diagnosis banding PIS (akibat hpertensi) dan ensefalopati hi
Tabel 6. Siriraj Hospital Score(36) pertensit(31)

Versi orisinal : PIS Ensefalopati


= (0.80 X kesadaran) + (0.66 X muntah) + (0.66 X sakit kepala) + (0.33 Hppertensif Hppereensif
X tekanan darah diastolik - (0.99 X atheroma) - 3.71
Versi disederhanakan : Defisit neurologik unifokal + ±
= (2.5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0.1 X tekanan Hipertensi hebat & akut ± +
darah diastolik) - (3 X atheroma) -12 Cairan serebrospinal berdarah jemih
Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2 (80-90%)
Muntah : tidak = 0; ya = 1 CT-scan Hematoma edema otak difus
Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1 (densitas 80 HU) atau iskemi
Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; 1 atau lebih tanda stemma = 1 Isotope brainscan abnormal normal
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermiten) Echoensefalografi shift garis normal
Tanda meningeal, tanda Babinski, anamnesis hipertensi, stroke sebelumnya, tengah
dan penyakit jantung diberi skor 1 Permulaan mendadak normal
Skor > 1 perdarahan otak; skor < -1 infark otak : Kelainan pupil sering + -
Sensitivitas untuk perdarahan (skor> 1) : 89.3% (confidence interval 83.9 -
94.8%) Keterangan :
Sensitivitas untuk infark (skor < -1) : 93.2% (confidence interval 85.8 - HU = Hounsfield Unit
100.6%)
Ketepatan diagnostik : 90.3% PENATALAKSANAAN STROKE YANG BERHUBUNG-
AN DENGAN HIPERTENSI
HIPERTENSI AKUT
Tekanan darah yang naik mendadak dan sangat tinggi dapat I. STROKE TROMBOTIK
menyebabkan fenomena sosis atau tasbih (sausage or bead- Umum :
string phenomenon) dan dilatasi paksa (forced arterial dilata- Hukum 5 "No" dari Meier-Ruge(22) :
tion). Tekanan darah yang mendadak tinggi ini menerobos – No Antihypertensives
respon vasokonstriksi (breakthrough of autoregulation) dan Menurunnya tekanan darah pada fase akut dari stroke trom-
menyebabkan rusaknya sawar darah-otak dengan pembocoran botik dapat mengganggu aliran darah kolateral dan mempercepat
fokal dari cairan melalui dinding dari arteri yang sudah terentang timbulnya infark(22). Selain itu secara reflektoris terdapat ke-
berlebihan (overstretched and dilated arteries) serta pemben- naikan tekanan darah pada stroke akut (Cushing reflex) dan
tukan edema otak (edema hidrostatik) (4,20,31). Pada keadaan ini pada hipertensi menahun autoregulasi dari ADO bergeser Ice
autoregulasi tidak bekerja lagi, ADO mengikuti secara pasif kanan, ke tekanan darah lebih tinggi. Penurunan tekanan darah
tekanan perfusi(19) dan timbul ensefalopatia hipertensif. tinggi yang menahun mengganggu ketahanan terhadap tekanan
Lesi arteri yang khas adalah nekrosis lapisan media otot darah rendah dan memperburuk ADO (gambar 1).
dengan penimbunan butir darah merah dan adanya zat merah Pada keadaan tertentu bila tekanan darah harus diturunkan,
muda pada pengecatan dengan eosin. Ini dinamakan nekrosis sebaiknya ditunggu setelah hari ke 3, dimana infark sudah mapan
hialin atau fibrinoid. (lihat stadia perjalanan perubahan histologis pada infark
Pada orang dewasa jarang timbul ensefalopati hipertensif otak(22). Dosis antihipertensi dikurangi setelah hari ke 3; oleh
bila tekanan darah kurang dari 250/150 mm/Hg, kecuali bila karena tekanan darah turun setelah hari-hari tersebut (Cushing
sebelumnya normotensi(34). Ensefalopati hipertensif dapat ref lex) (37). Penulis menganjurkan sebaiknya penurunan
timbul }iada semua umur antara neonatus sampai usia lanjut, tekanan darah setelah fase akut selesai ialah setelah 7–10 hari,
akan tetapi paling lazim antara 20–40 tahun(34), sedangkan PIS pada saat edema otak telah hilang.
akibat hipertensi terdapat antara umur 51–70 tahun(30) atau rata- Penurunan tekanan darah pada hipertensi menahun harus
rata umur 55 tahun(35). pelan-pelan (berbulan-bulan) bertahap untuk menghindari ter-
Ensefalopati hipertensif dapat terjadi pada penyakit ginjal ganggunya autoregulasi ADO(13). Jangan gunakan obat anti-
akut (acute glomerular nephritis); toksemia gravidarum; vaskuli- hipertensi dengan efek vasodilator otak misalnya hydralhzine,
tis disseminata (misalnya poliarteritis nodosa); rangsangan sodium nitroprusside, kalsium bloker, oleh karena meng-
autonomik sekunder pada kandung seni atau distensi gastrointes- ganggu autoregulasi ADO dan menaikkan tekanan intrakra-
tinal; rebound hypertension dengan kenaikan berlebihan dari nial(8,13). Diasoksid tak mempunyai efek pada ADO dan auto-
plasma katekolamin setelah penghentian mendadak dari obat regulasi ADOO). Alfa dan beta adrenergik bloker, ganglionik
klonidin dan lain-lain obat antihipertensi; makan makanan yang bloker dan penghambat ACE (angiotensin-converting enzyme

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 29


inhibitors) adalah obat antihipertensi paling baik, karena mem- Mannitol: adalah penghancur radikal bebas, ia dapat me-
punyai pengaruh sedikit pada ADO dan menggeser ngurangi edema sitotoksik, memperbaiki mikro-sirkulasi,
autoregulasi ADO ke tekanan darah lebih rendah(8,13). menstabilkan aliran darah kortikal dan pH otak intraselular
− No diuretics pada ischemic penumbra, akan tetapi tidak pada daerah inti dari
Diuretika menambah viskositas darah dan mengganggu iskemia. Bahaya penggunaan jangka pan jang dapat menyebab-
aliran darah kolateral, kan gangguan elektrolit, edema otak (rebound phenomenon)
− No dexamethasone dan kejang-kejang(38,39).
Dexamethasone menambah disbalans elektrolit dan Hiperventilasi: efek kerjanya cepat setelah 10–30 detik dan
gangguan metabolisme lokal. Selain itu pada penyelidikan klinis, maksimum setelah 2–3 menit. Keburukannya: tekanan intra-
steroid dalam dosis rendah atau tinggi tak ada gunanya(38,39,40) kranial kembali ke ambang semula setelah 12–18 menit atau
dan dapat berbahaya pada neuron iskemik(41). 2–30 jam(53)
− No glucose infusion Albumin: pemberian infus isovolemik dengan albumin
Glukosa menambah laktat pada daerah iskemi. Asidosis hiperosmolar berguna untuk edema iskemik(54).
laktat dapat mematikan neuron dengan cara menekan pernafas- Pengobatan medikamentosa stroke sampai saat ini kurang
an mitokondria sehingga menghambat pembentukan ATP. pH memuaskan(55). Ini disebabkan karena waktu optimal untuk
jaringan yang rendah dapat memacu pembentukan radikal pengobatan (therapeutic window) stroke sempit (hanya beberapa
bebas dan peroksida lemak(25). jam) dan penyebabnya multifaktor. Kegagalan metabolik
− No anticoagulant 4 hours after onset of stroke terjadi dalam waktu 3-4 jam bila aliran darah ke daerah terkena
Bahaya timbulnya infark hemoragik atau ensefaloragia. tak diperbaiki(56) serta infark otak dan edema otak timbul 2 jam
(maksimal 3 jam) setelah penutupan pembuluh darah otak(45).
Medikamentosa Atas dasar ini Scheinberg menganjurkan pengobatan stroke
Sampai saat ini tak ada obat-obatan yang memuaskan sedini mungkin (paling baik dalam kurun waktu 1 jam) sama
untuk pengobatan stroke akut. seperti pada pengobatan serangan jantung(23).
Pemberian obat yang barn beredar di Indonesia: nimodipin
suatu penghambat ion kalsium yang larut dalam lemak, sampai II. PERDARAHAN INTRASEREBRAL PRIMER SPON
saat ini khasiatnya masih diragukan(23,42,43), walaupun ada penulis TAN (PIS)
yang mengatakan berguna bila diberikan kurang dari 6 jam
dengan injektor automatik(44). Nimodipin tak dianjurkan pada Medikamentosa
edema otak;pada binatang percobaan infark otak dan edema otak Antihipertensiva : Pandangan umum mengatakan bahwa
terjadi dalam kurun waktu 2 jam, maksimal dalam 3 jam(45). Se- tekanan darah harus segera diturunkan pada PIS akut(57), akan
lain itu nimodipin adalah vasodilator arterial otak yang hebat(23) tetapi Powers(8) pada tahun 1993 ini menganjurkan agar tekanan
sehingga dapat menimbulkan intracerebral steal. Kalsium bloker darah jangan diturunkan oleh karena pada PIS jarang timbul
menaikkan tekanan intrakranial dan menurunkan tekanan perdarahan ulang, selain itu tak ada hubungan antara naiknya te-
perfusi otak (TPO), sehingga mengganggu autoregulasi aliran kanan darah waktu serangan dan perdarahan ulang. Bila tekanan
darah ke otak atau ke daerah iskemi(8,46). Secara teori nimodipin darah diturunkan lebih dari 40% dari tekanan semula, maka
tak dapat mencegah pelepasan glutamat secara besar-besaran akan timbul gejala-gejala hipoperfusi otak(58). Hayashi dan
ke dalam ruangan ekstraselular yang menimbulkan efek kawankawan(4) menyelidiki pengaruh nifedipin, klorpromasin
neurotoksik dengan cara mengaktivasi reseptor NMDA (N- dan reserpin pada PIS dengan tekanan intrakranial meningkat
metil-D-aspartat) dan menyebabkan masuknya kalsium ke 20-40 mm/Hg (kelompok I) dan > 40 mm/Hg (kelompok II).
dalam membran postsinaptik serta merusak mitokondria (lihat Hasilnya obat-obat tersebut di atas menurunkan tekanan darah
bagan 2). Jadi nimodipin tak dapat menghambat reseptor rata-rata 18-20%, akan tetapi tekanan intrakranial dan tekanan
glutamat yang letaknya lebih awal dari reseptor kalsium, atas perfusi otak (TPO) menurun 20-30% pada kelompok I dan 40-
dasar ini nimodipin kurang bermanfaat. 54% pada kelompok II. Dari penyelidikan ini diketahui bahaya
Obat penghambat reseptor NMDA (MK-801 dan AP5) menurunkan tekanan darah pada PIS dengan obat
masih dalam taraf penyelidikan. Hasil pengobatan ini masih antihipertensiva dengan efek vasodilatasi. Sodium nitroprusside
bertentangan. Gabungan hipotermi dan antagonis NMDA lebih yang dikatakan obat tekanan darah yang terbaik untuk PIS07)
baik dari pada NMDA saja(47,48,49). dibantah oleh Powers, berhubung obat ini adalah obat
Obat antagonis reseptor AMPA (a-amino-3-hidroksi-5- antihipertensiva dengan efek vasodilator(8).
metil-4-isosasolproprionat), misalnya NBQX (2,3-dihidroksi-6- Pada PIS gumpalan darah menekan jaringan otak sekitarnya
nitro-7-sulfamoksilbenso (F) quinoksalin) masih dalam taraf dan menyebabkan iskemi. ADO pada daerah ini rendah sekali.
penyelidikan. Dikatakan bahwa obat antagonis reseptor AMPA Tekanan intrakranial yang meningkat, tambah merusak TPO
lebih baik dari pada antagonis reseptor NMDA(50). serta ADO lokal dan pada tempat yang jauh (diaskisis). Perubah-
Mencegah edema otak an tekanan darah sistemik mengganggu autoregulasi akibat
Gliserol:Kegunaan gliserol untuk stroke masih diragukan(51), iskemia dan vasodilatasi karena tekanan intrakranial meningkat.
hanya ada satu makalah yang mengatakan gliserol berguna(52). Jadi penurunan tekanan darah dapat mengganggu ADO serta

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


memburuknya iskemi dari jaringan otak sekitar hematoma(47). Lain halnya dengan perdarahan serebellum, yang hasilnya
kadang-kadang memuaskan walau kesadaran koma atau sopor.
Mencegah perdarahan ulang (obat-obat anti fibrinolisis): Kanno menganjurkan pada hematoma serebellum dan koma,
Perdarahan ulang pada PIS jarang sekali terdapat, kecuali pemberian mannitol dan pemeriksaan somatosensoric evoked
bila etiologinyi aneurisma atau AVM. Epsilon aminocaproic potential (SSEP). Bila SSEP bertambah baik setelah pemberian
acid (EACA) atautranexamic acid dianjurkan hanya pada mannitol, maka hasil operasi memuaskan(66).
kasus PIS karena aneurisma yang pecah(59) Tempat lesi
Mencegah kejang : • Hematoma lobar
Kejang-kejang timbul pada 10% dari PIS pada waktu per- Hematoma lobar yang tak diikuti oleh tekanan intrakranial
mulaan atau pada 3 hari pertama setelah PIS. Kejang dapat meningkat tak memerlukan operasi(38). Bila hematoma lobar
menaikkan tekanan intrakranial, edema otak dan mengganggu diikuti oleh edema dan tekanan intrakranial meningkat dan
kardiovaskular, maka pemberian obat antikonvulsan adalah cepat memburuk keadaan klinisnya, maka perlu operasi secepat
layak sebagai profilaksis, terutama bila letaknya dekat kortek mungkin(37,67). Angiografi diperlukan berhubung banyaknya
(misalnya perdarahan lobar) (37). penyebab dari hematoma lobar(67).
Mencegah tekanan intrakranial meningkat : • Hematoma kecil dan sedang di daerah putamen sembuh
∗ Posisi kepala : spontan. Bila hematoma lebih dari 3 cm, pengobatan pertama
Pada semua penderita dengan tekanan intrakranial tinggi medisinal, akan tetapi bila defisit neurologik bertambah jelek
kepala harus ditinggikan 20-30°, dengan mengganjal bagian atau kesadaran mengantuk perlu tindakan bedah(61).
kepala dari tempat tidur(30,38). • Perdarahan talamus
∗ Obat-obat hiperosmolar : Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrosefa-
Mannitol: pemberian mannitol sebaiknya diberikan 4 jam lus dengan ventrikulo-peritoneal shunt darurat atau permanen(67).
setelah serangan PIS berhubung perdarahan intraserebral baru Operasi langsung pada perdarahan talamus sedikit gunanya(61).
berhenti. Mannitol pelan-pelan dihentikan mulai dari hari ke 4 • Perdarahan pons
tergantung pada tingkat kesadaran. Harus dipantau osmolaritas Perdarahan pons paling dramatis dan paling sulit diobati
serum, karena osmolaritas serum lebih dari 330 mempunyai dari semua perdarahan(67). Perdarahan kecil sudah fatal dan
efek inotropik negatif pada jantung(37) dan ensefalopatie(60), operasi langsung sedikit gunanya(61). Walaupun demikian ada
selain itu perlu dipantau serum elektrolit dan fungsi ginjal. laporan dengan kesembuhan spontan(68).
Kortikosteroid: tak dianjurkan pada PIS(37,61,62) • Perdarahan mesensefalon
Obat-obat neuroprotektif Perdarahan mesensefalon jarang dapat dioperasi dengan
Dikatakan bahwa nimodipin, suatu penghambat ion kalsium sukses(37). Operasi dilakukan bila keadaan neurologik bertambah
yang larut dalam lemak, mempunyai efek neuroprotektif. la buruk oleh karena perdarahan ulang atau hidrosefalus(61).
berguna pada PIS dengan perdarahan kurang dari 60 ml, bila • Perdarahan serebelum
diberikan kurang dari 6 jam dengan injektor automatik, Hasil operasi kadang-kadang sangat memuaskan walau
kesadaran Glasgow coma scale lebih dari 10(44). penderita koma(38). Dengan pengobatan konservatif 71-73%
Pada binatang percobaan pemberian nimodipin sebelum meninggal, sedangkan dengan operasi angka kematian 36%(64).
terjadinya PIS tak ada gunanya(63). Percobaan di Lab./UPF Ilmu Penampang hematoma
Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya menunjukkan tak Pada umumnya penampang lebih dari 3 cm merupakan
ada perbedaan bermakna pada pemberian nimodipin dan peng- pedoman dilakukannya operasi, terutama bila letaknya di pu-
obatan konservatif(25). tamen, lobar dan serebelum(64,67). Bila defisit neurologik cepat
Menurut Caplan PIS yang kecil dengan penampang ter- memburuk, kesadaran menurun dan terdapat tanda-tanda pene-
besar kurang dari 2 cm, tak perlu pengobatan sebab sembuh kanan batang otak diperlukan operasi walau hematomnya
sendiri(57) kurang dari 3 cm(67). Pada perdarahan mesensefalon operasi
Pada PIS dengan volume darah kurang dari 50 ml, 10% jarang berhasi1(67).
meninggal bila diobati secara konservatif(64). PIS kecil dengan penampang kurang dari 2 cm tak perlu
Tindakan bedah pengobatan sebab sembuh sendiri. Pada PIS sedang dengan
Hasilpembedahan tergantung dari : tingkat kesadaran; penampang 2-4 cm dianjurkan operasi bila terdapat tanda-tanda
tempat lesi; penampang hematoma; volume darah; waktu yang tekanan intrakranial meningkat. Dekompresi medikal dengan
tepat untuk operasi. cara intubasi serta hiperventilasi buatan, serta pemberian
Tingkat kesadaran mannitol. Pada PIS sangat besar (penampang lebih dari 4 cm)
Angka kematian pada kesadaran menurun (koma atau biasanya meninggal sebelum pemberian pengobatan(57).
stupor) berkisar antara 70-100%(64). Penderita koma sebaiknya Volume perdarahan
tak diperasi, oleh karena dioperasi atau tidak dioperasi sama- Pengobatan konservatif pada hematoma lebih dari 50 ml
sama meninggal. Penderita yang sadar atau somnolen tak perlu diikuti oleh 80-90% kematian(38,64), sedangkan pengobatan non-
dioperasi, kecuali bila keadaan neurologik atau kesadarannya bedah pada hematoma kecil berhubungan dengan 10% kemati-
bertambah buruk(65). an(38).Atas dasar ini dianjurkan pembedahan pada hematoma

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 31


lebih dari 50 ml(38). Stroke 1981; 12: 356-359.
18. Barry DI, Strandgaard S, Graham DI et al. Cerebral blood flow in rats with
Saat pembedahan renal and spontaneous hypertension: Resetting of the lower limit of auto-
Luessenshop menganjurkan operasi secepat mungkin 7 regulation. J Cereb Blood Flow Metabol 1982; 2: 347-353.
jam setelah serangan, jadi sebelum timbulnya edema otak(89). 19. Vinall PE, Simeone FA. Cerebral autoregulation. Stroke 1981; 2: 640-2.
Kanno juga menganjurkan indikasi operasi kurang dari 6 20. Gautier IC Cerebral ischaemia in hypertension. In: Ross Russell RW (ed).
Cerebral arterial diseases. Edinburgh, London: Churchill Livingstone,
jam(66). 1976. pp 181-209.
Bila tak dapat dioperasi sedini mungkin, penulis lain meng- 21. Djoenaidi W. Pencegahan dan pengobatan serangan iskemia otak sepintas.
anjurkan operasi pada hari ke 5-15 dimana initial vegetative Cermin Dunia Kedokteran 1980; 17: 26-34.
storm mulai mereda(59,64). 22. Meier-Ruge W. The padaophysiology of stroke, causes and mechanisms of
cerebral infarction. In: Meier-Ruge W (ad). Vascular brain disease in old
age. Basel, Karger, 1990, pp 43-95.
KESIMPULAN DAN SARAN 23. Scheinberg P. The biologic basis for treatment of acute stroke. Neurology
Pada stroke akut tekanan darah sebaiknya jangan diturun- 1991; 41: 1867-73.
kan, berhubung autoregulasi aliran darah ke otak terganggu. 24. Djoenaidi W. Dimensi ban' penatalaksanaan gangguan peredaran darah
otak sepintas dan stroke iskemik akut. Konas II Ikatan Dokter Ahli
Pilihlah obat antihipertensi yang menggeser autoregulasi Rehabilitasi Indonesia (IDARI). Semarang, 20 September 1991.
ke tekanan darah lebih rendah dan yang tak mengganggu auto- 25. Djoenaidi W. Pengobatan gangguan petedaran dash otak akut (stroke) atas
regulasi aliran darah ke otak. Obat tekanan darah dengan efek dasar patofisiologinya. Neurona 1991; 10: 19-22.
vasodilatasi menaikkan tekanan intrakranial dan mengganggu 26. Djoenaidi W. Pengobatan medik pada penyakit pembuluh dash otak
iskemik. Simposium CVD, Medan, 30 Juli 1984.
tekanan perfusi otak dengan akibat autoregulasi-aliran darah ke 27. Dobkin BH. Heparin for lacunar stroke in progression. Stroke 1983; 14:
otak terganggu. 421-423.
Pengobatan stroke sebaiknya diberikan sedini mungkin 28. Richardson A. Spontaneous intracerebral and cerebellar haemorrhage. In:
pada jam-jam pertama. Ross Russell RW (ed). Cerebral arterial diseases. Edinburgh London,
Churchill Livingstone, 1976, pp 210-30.
29. Kase CS, Mohr JP. General features of intracerebral haemorrhage. In:
KEPUSTAKAAN
Bameu HIM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke:
1. National Center for Health Statistics. National Institutes of Health: Public padaophysiology, diagnosis and management Vol 1, New York, Churchill
Health Service, 1990. Livingstone, 1986, pp 497-523.
2. Hodge. Change in causes of death in treated hypertension: Am Heart J 30. Muller HR, Radu EW. Intracerebral haematoma. In: Harrison MJG,
1967; 73: 441. 30. Dycken ML (Ms). Cerebral vascular disease. London, Butterworths, 1983,
3. Lechner H, Bertha G. Transient ischaemic attacks. In: Meier-Ruge (ed). pp 320-351.
Vascular brain disease in old age. Basel, Karger, 1990, pp 97-133. 31. Djoenaidi W. Perdarahan intraserebral primer (nor-traumatik),
4. Djoenaidi W. Patofisiologi iskemia dan infark otak. Simposium Tata patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan. Simposium CVD, KONAS
laksana/pengobatan gangguan pembuluh darah otak & metabolisme sel IDASI, Ujung Pandang, 1988.
otak. Surabaya, 14 Januari, 1984. 32. Sandercock P, Allen CMC, Colston RN et al. Clinical diagnosis of intra-
5. Meyer IS, Desmukh VD, Welch KMA. Experimental studies concerned cranial haemorrhage using Guy's Hospital Score. BMJ 1985; 291: 1675-7.
with the padaogenesis of cerebral ischaemia and infarction. In: Ross 33. Djoenaidi W. Sistem skor pada stroke. KONAS IDASI, Ujung Pandang,
Russell RW (ed). Cerebral arterial disease. New York: Curchill 29-31 Oktober 1988.
Livingstone, 1976, pp 57-84. 34. Gates PC, Bamett HJM, Vinters HV et al. Primary Ultra ventricular
6. Hossmann KA. Treatment of experimental cerebral ischaemia. J Cereb haemorrhage in adults. Stroke 1986; 17: 872-876.
Blood Flow 1982; 2: 275-297. 35. Mutlu N, Berry RG, Alpers BJ. Massive cerebral haemorrhage, clinical
7. Kappert A. Modem concept in the phannacotherapy of arterial occlusive and padaological correlations. Arch Neurol 1963; 8: 644-661.
diseases. Folia Angiologica Supplementa 1981; 7: 11-12. 36. Poungvarin A, Viriyavejakul A, Komontri C. Siriraj stroke score and
8. Powers WJ. Acute hypertension after stroke. Neurology 1993; 43: 461-7. validation study to distinguish supratentorial intracerebral haemorrhage
9. Meldrum BS. Concluding discussion on perfusion pressure. In: Brierley from infarction. BMJ 1991; 302: 1565-7.
JB, Meldrum BS. Brain hypoxia. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1971, 37. Ropper AH. Cerebral haemorrhage. In: Johnson RT (ed). Current therapy
p 306. in neurologic disease-2. Toronto, Philadelphia: BC Decker Inc, 1987, pp
10. Grotta J, Ackerman R, Correia Jet al. Whole blood viscosity parameters 163-5.
and cerebral blood flow. Stroke 1982; 13: 296-301. 38. Grotta JC. Current medical and surgical therapy for cerebrovascular
11. Thomas DJ. Whole blood viscosity and cerebral blood flow. Stroke 1982; disease. N Engl J Med 1987; 317: 1505-1516.
13: 285-6. 39. Meyer FB, Sundt Jr TM, Yanagihara T, Anderson RE. Focal cerebral
12. McHenry LC. Cerebral blood flow and metabolism. In: Harrison MJG, ischemia: Padaophysiologic mechanisms and rationale for future avenues
Dyken ML (eds). Cerebral vascular diseases. London: Butterworth, 1983, of treatment Mayo Clin Proc 1987; 62: 35-55.
pp 67-85. 40. Norris JW, Hachinski VC. High dose steroid treatment in cerebral
13. Paulson OB, Strandgaard S. The old brain's blood flow. In: Meier-Ruge W infarction. BMJ 1986; 292: 21-3.
(ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 2-41. 41. Sapolsku RM, Pulsinelli WA. Glucocorticoids potentiate ischaemic injury
14. Scremin OU, Sonnenschein RR, Rubinstein EH. Cholinergic cerebral to neurons: therapeutic implications. Science 1985; 229: 1397-1400.
vasodilatation: lads of involvement of cranial parasympadaetic nerves. J 42. Editor. Warning letter for Miles on Nimotop. Scrip 1992; 1700: 13.
Cereb Blood Flow Metabol 1983; 3: 362-8. 43. Vermeulen M. De toepassing van calciumblokkeerders bij patiifnten met
15. Sadoshima S, Heisted DD. Regional cerebral blood flow during hypoten cerebrovasculaire ziekten. Ned Tijdschr Geneesk 1988; 132: 2228-9.
sion in normotensive and stroke-prone spontaneously hypertensive rats: 44. Chandra B. A new form of management of- stroke in diabetes. The Asean
Effect of sympadaetic denervation. Stroke 1983; 14: 575-9. Federation of Endocrine Societies. 6th. Congress, Jakarta, Indonesia, July
16. Lassen NA, Paulson OB. Padaophysiology of cerebral apoplexy (stroke) 2-4, 1992.
with special regard to changes in regional cerebral blood flow. Hartbulletin 45. Norris JW. Future stroke management. Stroke 1991; 22: 1609.
1975; 6: 92-95. 45. 46. Hayashi M, Kobayashi HI, Kawano H et al. Treatment of systemic hyper-
17. Nekatomi Y, Fujishima M, Ishitsuka T et al. Effects of arterial hypotension tension and intracranial hypertension in cases of brain hemorrhage. Stroke
in brain metabolism in no notensive and spontaneously hypertensive rats.

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


1988; 19: 314-321. FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 1,
47. Albers GW, Goldberg MP, Choi DW. Do NMDA antagonists prevent New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 119-126.
neuronal injury? Yes. Arch Neurol 1992; 49: 418-420. 62. Ojemann RG, Hems RC. Spontaneous brain haemorrhage. Stroke 1983;
48. Clifford Rose J. Clinical diagnosis and therapy of stroke. In: Meier-Ruge 14: 468-75.
(ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 135-175. 63. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A et al. Effects of
49. Buchan AM. Do NMDA antagonists prevent neuronal injury? No. Arch dezamethasone in primary supratentorial intracerebral haemorrhage. N
Neurol 1992; 49: 420-421. Engl J Med 1987; 316: 1230-3.
50. Hachinsky V. NMDA antagonist protection from neuronal injury. Arch 64. Teasdale G, Mendelow AD, Graham DI et al. Efficacy of nimodipine in
Neurol 1992; 47: 421. cerebral ischaemia or haemorrhage. Stroke 1990; 21 (suppl IV): IV-13-IV-
51. Nellgard B, Wieloch T. Postischemic blockage of AMPA but not NMDA 125.
receptors mitigates neuronal damage in the rat brain following transient 65. Regli F, Jeanmonod D. Ursachen, spontanverlauf and prognose der Him-
severa cerebral ischaemia. J Cereb Blood Flow Metab 1992; 12: 2-11 blutungen. Akt Neurol 1979; 6: 155-170.
52. Sandercock P. Important new treatment for acute ischaemic stroke. BMJ 66. Marshall J. Should spontaneous cerebral haematomas be evacuated and if
1987; 295: 1224-5. so when? In: Warlow C, Garfield J (eds). Dilemmas in the management of
53. Bayer AJ, Paday MS, Newcombe R. Double blind randomised trial of the neurologic patient. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1984; pp 54-61.
intravenous glycerol in acute stroke. Lancet 1987; 1: 405-408. 67. Kanno T. Intracerebral haematoma. Continuing Medical Education. Su-
54. Prasetyo N, Djoenaidi W. Penatalaksanaan edema otak. Referat 1989. rabaya, 27 Augustus, 1988.
55. Allen CMC, Harrison MJG, Wade DT. The management of acute stroke. 68. Crowell RM, Ojemann RG. Spontaneous brain haemorrhage: Surgical
Tumbridge Wells, Kent, Castle House Publ Ltd, 1988. p 132. considerations. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds).
56. Sandercock P, Willems H. Medical treatment of acute ischaemic stroke. Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 2, New York,
Lancet 1992; 339: 537-9. Churchill Livingstone, 1986, pp 1191-1206.
57. Editor. Treatment for stroke. Lancet 1991; 337: 1129-1130. 69. Lawi E, Rothman S, Reches A. Primary porcine haemorrhage with
58. Caplan LR. Intracerebral haemorrhage. Lancet 1992; 339: 656-658. complete recovery. Arch Neurol 1981; 38: 320.
59. Dinsdale HB. Hypertensive encephalopaday. In: Bamett HIM, Stein BM, 70. Luessenhop AJ, Shevlin WA, Ferrero AA et al. Surgical management of
Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and manage- primary intracerebral haemorrhage. J Neurosurg 1967; 27: 419-427.
ment. Vol 2, New York, Churchill Livingstone, 1986: 869-874. 71. Djoenaidi W. Pengalaman pengobatan nimodipine pada stroke hemoragik
60. Paillas JE, Alliez B. Surgical treatment of spontaneous intracerebral haem- akut di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf/Dr. Soetomo, Surabaya,
orrhage. J Neurosurg 1973; 39: 145-51. 1993 (unpublished data).
61. Fishman P A. Brain edema. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 33


Penggunaan Obat Antihipertensi
di Beberapa Rumah Sakit Umum
Pemerintah

Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, Ondri D Sampurno, Vincent HS Gan


Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK
Telah dilakukan studi penggunaan obat-obat antihipertensi di beberapa RSUD.
Mengingat penggunaan antihipertensi cenderung meningkat di masa mendatang, maka
perlu diketahui pola penggunaannya sebagai salah satu data dasar untuk meningkatkan
efisiensi penggunaan.
Penelitian ini mengambil data retrospektif terhadap catatan medik rawat jalan di
RSUD terpilih dan pengambilan data cross-sectional terhadap pasien yang datang ber-
kunjung dan dari penulis resep. Dilakukan di 6 RSUD, selama 14 hari kerja pada tahun
1989.
Pengumpulan data dilakukan dengan memindahkan data catatan medik rawat jalan.
penderita hipertensi mulai tahun 1988, wawancara penderita hipertensi yang
berkunjung ke rumahsakit selama 14 hari kerja, dan pengisian angket oleh dokter.
Hasil penelitian menunjukkan beberapa temuan sehubungan dengan pola
penggunaan obat-obat antihipertensi yang meliputi karakteristik penderita hipertensi,
tingkat keparahan hipertensi; jenis obat yang digunakan (retrospektif), jenis obat yang
ditulis oleh dokter (cross-sectional), dan jenis obat yang diusulkan (cross-sectional).
Dari catatan medik rawat jalan kunjungan pertama tercatat 48,8% hipertensi
ringan, 23,9% hipertensi sedang, dan 20,9% hipertensi berat. Jenis obat yang banyak
ditulis sampai kunjungan ketiga adalah : nifedipin (18,7%), HCT (15,4%), furosemid
(19,2%) dan reserpin (10,1%). Ada perbedaan pola penulisan resep catatan medik rawat
jalan, resep yang diterima pasien rawat jalan dan usulan terapi pada angket dokter.

PENDAHULUAN Di Indonesia penyakit kardiovaskuler yang lebih diakibatkan


Meningkatnya taraf hidup masyarakat terutama di negara oleh gaya hidup seseorang, mulai menjadi masalāh dan
majudan kota-kotabesar, membawa perubahan pada pola makan, cenderung mengikuti pola di negara maju(1,2). Hasil Survai Rumah
pola kerja dan tuntutan lainnya. Perubahan tersebut membawa Tangga menunjukkan peningkatan morbiditas penyakit ini dari
pula perubahan pola penyakit yang ada, terutama pada penyakit 5% (SKRT 1980) menjadi 9,97% (SKRT 1986), dan yang paling
yang berhubungan dengan gaya hidup seseorang. tinggi prevalensinya adalah penyakit hipertensi(3,4). Untuk lebih

Disajikan pada Kongres Nasional VIII Ikatan Farmakologi Indonesia (IKAFI)


tanggal 11-15 Ol7ober di Padang.

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


meningkatkan efisiensi penyediaan obat di RSUD, masih di- Tabel 2. Data dasar responden dokter (n=30) dart 6 RSUD di Jawa dan
Lampung
perlukan data yang cukup.
Sehubungan dengan hal tersebut, pada tahun 1988 Pusat Dokter
Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Litbang Kesehat- Ikhwal
n %
an telah melakukan survai eksploratif pada 6 RSUD di Jawa
dan Lampung. Penelitian tersebut dilakukan untuk memperoleh – Jenis Keahlian
informasi tentang pola penggunaan obat antihipertensi di bebe- – Umum 18 60
rapa RSUD di Jawa dan Lampung, khususnya frekuensi tingkat – Spesialis 12 40
– Masa kerja sebagai Dokter Umum/ Spesialis di RSU
hipertensi penderita, jenis obat yang banyak diresepkan dan – < 3 tahun 8 26,6
pola penulisan resep masing-masing data. – 3 – 5 tahun 7 23,4
– 6 – 10 tahun 10 33,2
BAHAN DAN CARA – > 10 tahun 5 16,7
Penelitian ini merupakan bagian dari Penelitian Pola
Penggunaan Obat pada Penyakit Kardiovaskuler di beberapa Data usia dan jenis kelamin penderita hipertensi dari catat-
Rumah Sakit Umum Daerah yang dilakukan oleh Pusat Pene- an medik rawat jalan dan hasil observasi di 6 RSUD Jawa dan
litian dan Pengembangan Farmasi Badan Litbang Kesehatan Lampung terlihat pada Gambar 1 dan 2.
Depkes. RI, tahun 1989. Tingkat hipertensi responden yang mengunjungi rumah-
Penelitian ini mengambil data retrospektif catatan medik sakit pada hari kunjungan pertama/observasi dapat dilihat pada
rawat jalan di RSUD terpilih dan data cross-sectional pasien Gambar 3.
yang datang berkunjung serta data penulis resep. Penelitian ini
dilakukan di 6 RSUD (purposif) selama 14 hari kerja. Sampel Gambar 1. Usia Penderita
adalah catatan medik rawat jalan penderita hipertensi dari poli-
klinik umum/penyakit dalam/spesialis RSUD terpilih. Respon-
den angket adalah dokter poliklinik RSUD yang bersangkutan
dan penderita hipertensi yang berkunjung di poll tersebut pada
hari observasi. Besar sampel dihitung dengan mempertimbang-
kan variabel klasifikasi hipertensi dan jumlah dokter, paling
banyak 100 catatan medik rawat jalan untuk setiap RSUD. Dan
apabila jumlah tersebut tidak tercapai maka seluruh catatan
medik yang ada diambil.
Alat pengumpul data berupa format isian untuk catatan
medik, angket untuk penulis resep dan apoteker serta kuesioner
untuk mewawancara penderita hipertensi.

HASIL
Data yang akan dibahas berasal dari dokter (angket), pen-
derita hipertensi yang berkunjung ke RSUD (observasi) dan
dari catatan medik tahun 1988 (tabel 1).

Tabel 1. Jenis dan Jumlah Responden dan Catatan Medik sebagai Sum
ber Data

No. Jenis Jumlah Kisaran per RSUD

1. Respanden dokter RSUD 30 3-6


2. Responden penderita
hipertensi pengunjung RSUD 93 4 - 23
3. Data Catatan Medik 1988 494 45 -103

Dokter yang tercakup dalam penelitian ini sebanyak 30


orang dengan kisaran pada masing-masing rumahsakit antara 3-
6 orang dokter (sebagai responden angket). Responden pen-
derita hipertensi yang datang berkunjung pada saat observasi
berjumlah 30 orang dengan kisaran untuk masing-masing
setting 4-23 orang. Catatan medik 1988 yang terdata berjumlah
494 dengan kisaran jumlah masing-masing rumahsakit 45-103.
Data responden dokter dapat dilihat pada tabel 2.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 35


Gambar 3. (%) Jenis obat Antihipertensi Catatan Medik Frekuensi menggunakan obat antihipertensi berdasarkan
klasifikasi hipertensi dan usia penderita dapat dilihat pada
Gambar 6 sampai 20.

Diagram 6. (%) Jenis Obat Lain (Hasil Observasl)

Pada survai ini diperoleh 3 jenis data penggunaan obat


yang berasal dari data cross-sectional usulan terapi hipertensi
terhadap kasus rekaan hipertensi; data cross-sectional
wawancara dengan penderita hipertensi yang berkunjung ke
RSU pada hari observasi; dan data retrospektif dari catatan
medik rawat jalan tahun 1988.
Jenis obat antihipertensi yang digunakan dokter berdasar-
kan catatan medik dan hasil observasi dapat dilihat pada Gam-
bar 4 dan 5.

Gambar 4. (%) Jenis Obat Antihipertensi

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 37
38 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
PEMBAHASAN Frekuensi penulisan obat hipertensi yang diperoleh dari
Dari tabel 2 terlihat bahwa lebih dari 50% dokter RSU te- survai nampaknya menunjukkan perbedaan pola dengan cara
lah bekerja lebih dari 3 tahun di RSU tersebut, dengan demikian yang dianjurkan oleh WHO, di samping adanya perbedaan
dapat dikatakan bahwa penulisan resep dari RSU kemungkinan antara pengetahuan para penulis resep dengan praktek penulisan
besar ditulis oleh dokter pengisi angket. mereka seperti terlihat pada Gam bar 6-12 dimana beta-blocker
Jenis obat yang paling sering ditulis menurut catatan medik diusulkan pada 15% kasus rekaan hipertensi ringan, dan prosen-
(Gambar 4) berturut-turut: furosemid (19,2%), nifedipin tase tersebut masih temp tinggi di bawah diuretik pada kasus
(18,6%) dan HCT (15,0%). Sedangkan menurut observasi rekaan hipertensi sedang dan berat. Keengganan menuliskan
(Gambar 5) yaitu : nifedipin (27,2%), furosemid (23,95%) dan tiazid kemungkinan disebabkan oleh efek hipokalemi yang
HCT (17,4%). Antara dua data tersebut terdapat kesamaan jenis dapat terjadi pada pemberian dosis terapi. Efek hipokalemi ini
obat yang banyak dipreskripsi. Nampaknya tidak ada dihubungkan dengan berbagai efek seperti hiperglikemi, hiper-
perubahan pola penulisan resep yang berarti pada tahun 1988 lipidemi dan risiko kardiovaskuler lainnya seperti diulas oleh
dengan 1989 pada saat observasi. Weinberger(6); atau adanya pengalaman klinik yang kurang
Dalam upaya mengatasi hipertensi WHO telah membuat menguntungkan pada penggunaan propanolol.
pedoman (1978) yang kemudian direvisi pleb US Joint National Pola yang serupa nampak pula pada hubungan dengan usia
Commitee (1984)0). Dalampedoman tersebut disebutkan bahwa (Gambar 13-20). Urutan frekuensi tidak menunjukkan perbe-
HCT merupakan upaya tahap awal (tahap 1) mengatasi hiper- daan dengan meningkatnya usia.
tensi. Dari survai ini terlihat bahwa penggunaan HCT bahkan
lebih sedikit dibandingkan penggunaan furosemid dan KESIMPULAN
nifedipin. Sedangkan propanolol, obat alternatif tahap 1 tidak
banyak dipreskripsi meskipun 28,3% diusulkan oleh para 1. Dari catatan medik rawat jalan kunjungan pertama tercatat
penulis resep (Gambar 5). Namun keadaan tersebut tidak dapat 48,8% hipertensi ringan, 23,9% hipertensi sedang dan 20,9%
ditelusuri lebih lanjut karena keterbatasan data yang diperoleh. hipertensi berat.
Perbedaan antara sikap dan praktek memang sering terlihat 2. Jenis obat yang banyak ditulis yaitu nifedipin (18,7%),
dalam banyak aspek. Salah satu di antaranya adalah sangat HCT (15,5%), furosemid (19,2%) dan reserpin 10,1%.
sederhananya rekaan kasus, kurang mendekati kenyataan di 3. Ada perbedaan pola penulisan resep pada catatan medik
klinik. Kemungkinan lain diperkirakan karena tidak tersedianya rawat jalan, resep responden dan usulan terapi pars penulis
obat-obat yang diinginkan oleh para penulis resep. resep.
Apabila ditinjau dari tingkat hipertensi penderita yang ber-
UCAPAN TERIMA KASIH
kunjung ke RSU, maka sebagian besar termasuk hipertensi Ucapan terima kasih ditujukan kepada yth :
ringan (48,8%) dengan tekanan diastolik antara 90-104 mmHg, 1. Direktur RSUD Kelas B dan C di Jakarta, Cianjur, Purwokerto, Solo,
sesuai kriteria WHO 1984 (Gambar 3); sedangkan yang dianjur- Malang dan Tanjung Karang beserta staf yang telah memberikan ban-
kan untuk hipertensi ringan adalah HCT atau beta-blocker. Dari tuannya sehingga selesainya penelitian ini.
2. Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi.ynng Isiah memberi-
survai ini jenis obat yang banyak ditulis adalah diuretik dan Ca- kan kesempotan melakukan penelitian dan publikasi makalah ini.
antagonis. Dalam kelompok diuretik, proporsi furosemid lebih 3. Anggota tim non peneliti yang telah memberikan bantuannya selama masa
besar dari HCT, walaupun HCT mempunyai efek vasodilator penelitian ini berlangsung.
yang membantu penurunan tekanan darah yang tidak dipunyai
KEPUSTAKAAN
oleh furosemid. Tidakbanyaknyapenulisan HCTdan propanolol
perlu dipertanyakan penyebabnya. Untuk pengobatan hipertensi 1. Sukaman, Masalah penyaldt jantung di Indonesia. BPPK Depkes 1983.
ringan HCT di samping mempunyai manfaat klinik harganyapun 2. Laporan Survai'Kesehatan Rumah Tangga. BPPK Depkes 1980.
masih cukup memadai. Walaupun propanolol masih terpilih se- 3. Laporan Survai Kesehatan Rumah Tangga. BPPK Depkes 1985.
4. Gan Sulistia et al.Farmakologi dan Terapi. Bagian Farmakologi FKUL
bagai obat antihipertensi tahap I, namun diperlukan kecermatan 1986.
dan kesabaran untuk mendapatkan dosis efektif terkecil yang 5. Medical Research Council Working Party. MCR trial of treatment of mild
masih efektif dengan efek samping terkendali. hypertension : principal result. BMJ 1985 : 97-104.
6. Weinberger MH. Treatment of Hypertension in 1990's. Am I Med. 1987;
82 suppl. IA: 44-9.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 39


Uji Coba Vaksin Hepaccine-B
di Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat

Suharyono Wuryadl*, G. Slhombing*, R.J. Theos*, Soewarta Kosen*,


Lina Herlina Soemara**, Julitasarl***, Soflyandl Wangsamlhardja*
* Yayasan Indonesia Sejahtera, Jakarta
** Perum Biofarma, Bandung
*** Sub. Dit. Immunisasi, Dit. Jen P2M. PLP, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN berasal dari plasma yang tidak mengandung protein pre-S. Di


Hepatitis B merupakan penyebab utama hepatitis akut samping itu vaksin ini jika dibanding dengan vaksin sejenis yang
kronis, sirosis dan kanker hati. Pada waktu ini diperkirakan lebih lain mempunyai kandungan HBsAg yang rendah dan jadwal
dari 300 juta manusia terinfeksi secara kronis dengan virus penggunaannya cukup singkat yaitu 0,1 bulan dan 2 bulan.
hepatitis-B ini dan mereka berada dalam risiko untuk Di sini akan dilaporkan hasil uji coba vaksin hepatitis-B;
meninggal kafenakanker hati atau sirosis. Di Indonesia sendiri Hepaccine-B® pada bayi umur 3–5 bulan dengan dosis yang
penyakit ini juga telah endemis dengan derajat dari sedang disarankan yaitu 1,5 ug/0,5 ml/anak dengan jadwa10,1 dan 2
sampai tinggi (3 – 17%), dan pada waktu ini diperkirakan ada bulan.
sekitar 10 juta pengidap virus hepatitis-B.
Badan Kesehatan Sedunia (WHO) dalam rapatnya tahun CARA KERJA
1992 menghimbau agar negara-negarra dengan prevalensi hepa- Diambil tiga kecamatan dari Kabupaten Sukabumi; Keca-
titis-B virus > 8%, menyertakan vaksinasi hepatitis-B dalam matan Sukaraja, Kecamatan Cibadak dan KeCamatan Parung
program immunisasinya, paling tidak sebelum 1995. Pemerintah Kuda. Ketiga kecamatan tersebut mempunyai prevalensi
Indonesia melalui Direktorat Jendral Pemberantasan dan Pen- HBsAg yang rendah. Dari masing-masing kecamatan tersebut
cegahan Penyakit Menular telah memulai program immunisasi dipilih secara random 120 bayi umur 3–5 bulan, dengan
hepatitis-B dengan membuat suatu pilot proyek di Lombok an• perincian 40 bayi untuk masing-masing umur, sehingga total
tara tahun 1987–1991. Berdasarkan atas pengalaman di untuk seluruh 3 kecamatan adalah 360 bayi. Bayi-bayi tersebut
Lombok ini, pemerintah mulai memperluas ke 4 propinsi yang setelah diperiksa sehat, belum pemah mendapat vaksinasi
lain di tahun 1991 dan kemudian ke 6 propinsi yang lain lagi hepatitis-B dan juga belum pernah menderita sakit kuning,
pada tahun 1992. Diharapkan dalam waktu mendatang semua akan mendapat vaksin Hepaccine-B®, dosis anak-anak (1.5
propinsi akan tercakup program immunisasi hepatitis-B ini. ug/0.5 ml) sebanyak 3 kali dengan tenggang waktu 1 bulan.
Pada waktu ini beredar berbagai macam vaksin hepatitis-B, Vaksin diberikan secara intramuskuler dan dilakukan oleh juru
baik yang berasal dari plasma (plasma derived) maupun yang immunisasi di ketiga Puskesmas dari tiga kecamatan tersebut.
dibuat dari ragi (recombinant). Salah satu dari vaksin hepatitis- Vaksin hepatitis-B yang dipakai adalah Hepaccine-B® buatan
B yang berasal dari plasma adalah vaksin Hepaccine-B®, yang Cheil Sugar & Co, Koreabatch no.S. 15–1015, S. 19–2203, dan
dibuat oleh Cheil Sugar & Co. Korea dengan lisensi dan S. 20–2204.
persetujuan dari New York Blood Center. Vaksin ini dibuat Informed-consent dim intakan dari orang tua atau wali
dengan proses inaktifasi papas bertahap yang tidak merusak bayi-bayi tersebut sebelum dilakukan vaksinasi.
gugus protein pre-S yang teoritik merupakan lokasi epitop Tiga hari berturut-turut setelah tiap kali bayi divaksinasi,
HBsAg yang immunodominan sehinggg diharapkan akan lebih bayi dipantau dari rumah ke rumah oleh petugas surveilans
immunogenik dibandingkan dengan vaksin hepatitis-B lain yang puskesmas untuk kemungkinan adanya realcsi samping.

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Enam bulan setelah vaksinasi pertama, bayi yang mendapat Tabel 2. Jumlah bayi dengan positif anti-HBs dan GMTnya pada kelom
pok umur 3–5 bulan dart tiga Puskesmas di Kab. Sukabumi,
vaksinasi tiga kali penuh dikumpulkan di Puskesmas masing-
Jawa Barat
masing untuk diambil darahnya. Setengah ml darah diambil dari
bayi-bayi tersebut. Semua darah/serum diperiksa terhadap Umur/bulan
Total %
HBsAg, anti-HBc dan anti HBs dengan metode Elisa. Untuk 3 4 5
HBsAg dan anti-HBc dipakai kit dari Abbott USA, sedang untuk Jumlah bayi dengan
anti-HBs dipakai kit dari Immunisin,Japan. Anti-HBs dinyatakan 3X vaksinasi 116 102 110 328
Jumlah bayi yang
dalam mIU/ml dengan menggunakan WHO reference serum. negatif anti-HBs
(< 10 mIU/m1) 3 2 1 6
HASIL % 2.58 1.95 0.90 .1.82
Didapatkan sebanyak 352 bayi yang dapat divaksinasi se- Jumlah bayi yang
positif anti-HBs
banyak 3 kali dengan vaksin tersebut. Dari jumlah ini sebanyak (≥ 10 mIU/ml) 113 100 109 322
340 dapat diambil darahnya. % 97.41 98.03 99.09 98.17
Hasil test Elisa menunjukkan; 4 (empat) bayi positif HBsAg 10 mlU/ml –
(1.17%), dan 8 (delapānn) bayi positif anti-HBc (2.5%). Se- 99.9 mIU/ml 47 34 35 116 36.03
100 mIU/ml –
lebihnya, 328 atau 96.74% negatif HBsAg dan/atau negatif anti- 199.9 mIU/ml 50 49 46 145 45.03
HBc, dengan perincian: 116 (100%) untuk bayi-bayi kelompok 63.9
umur 3 bulan; 102 (94,44%) untuk bayi kelompok umur 4 bulan 2 200 mIU/ml – 16 17 28 61 18.94
dan 110 (94,82%) untuk bayi kelompok umur 5 bulan (Tabel 1). 487.5 mIU/ml
Semua persentase tersebut berdasarkan jumlah spesimen darah GMT 75.96 114.81 128.82 102.33
yang dapat dikumpulkan.
Hasil test serologi menunjukkan bahwa 322 dari 328 bayi REAKSI SAMPING
positif untuk anti-HBA (98.17%). Dalam kelompok vmur dapat Tidak dijumpai reaksi samping yang serius pada bayi yang
dilihat 113 (97.41%) untuk kelompok umur 3 bulan, 100 (98,03%) divaksinasi•dari ketiga kelompok umur. Rtiaksi samping yang
untuk kelompok umur 4 bulan dan 109 (99.09%) untuk kelom- diamati adalah demam ringan yang terjadi pada 6,14% bayi
pok umur 5 bulan. Perhitungan didasarkan atas titer > 10 mIU/ml pada vaksinasi pertama; 15,44% pada vaksinasi kedua clan
(Tabe1 2). Titer antara 10 mIU/ml – 99.9 mIU/ml terlihat pada 13,35% pada vaksinasi ke-3.
36.03% dari total bayi dengan anti-HBs yang positif, dan titer Reaksi samping lain yang terlihat adalah merah dan
100 mIU/ml terlihat pada 63.97% dari subjek yang sama. bengkak ringan pada tempat suntikan. Ditemukan 0,28% untuk
Geometric Mean Titer (GMT) dari bayi dengan anti-HBs kemerahan ringan dan 0,28% untuk bengkak ringan setelah
yang positif adalah 75.86 untuk kelompok umur 3 bulan, 114.81 vaksinasi pertama, sedang setelah vaksinasi kedua tidak
untuk bayi kelompok umur 4 bulan dan 128.82 untuk bayi diketemukan reaksi tersebut. Pada vaksinasi ketiga hanya
kelompok umur 5 bulan. diketemukan bengkak ringan sebesar 1,14% (Tabe1 3).

Tabel 1. Jumlah speeimen darah yang dapat dikumpulkan dari kelompok Tabel 3. Reaksl samping bayi yang mendapat vaksinasi Hepaccine-B®
bayi umur 3–S bulan dari 3 kecamatan di Kab. Sukabumi dan
hasil test serologi Reaksi samping (%)

Umur/bulan Vaksinasi Tempat suntikan


Total % Demam ringan
3 4 6 Kemerahan Kebengkakan
ringan ringan
Jumlah bayi dengan
3X vaksinasi 116 108 116 Vaksinasi ke 1 0,28 0,28 6,14
340 Vaksinasi ke 2 0 0 15,44
Jumlah bayi dengan
HBsAg positif 0 2 2 Vaksinasi ke 3 0 1,14 13,35
4 1.17
% 0 1.85 1.72
Jumlah bayi dengan
anti-HBc positif 0 4 2
6 1.76 PEMBAHASAN
% 0 3.70 1.72
Jumlah bayi dengan Dari hasil uji coba ini terlihat bahwa serokonversi terhadap
HBsAg & anti- anti-HBs di antara bayi-bayi kelompok umur 3–5 bulan yang
HBc positif 0 0 2
% 0 0 1.72
2 0.59 telah mendapat vaksin Henaccine-B® 3 dosis adalah tinggi,
Jumlah bayi dengan yaitu 98,17%. Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam
HBsAg negatif dan/atau serokonversi dari ketiga kelompok umur; 3 bulan, 4 bulan dan
anti-HBc negatif 116 102 110 5 bulan yaitu 97,41%, 98,3% dan 99,09%. Kalau dilihat bahwa
328* 96.47
% 100 94.44 94.82
dosis vaksin Hepaccine-B® yang diberikan cukup rendah (1.5
ug/ dose) sedang serokonversi tinggi maka secara teori vaksin
Keterangan :
* Analisa dilaAukan hanyo terhadap bayi-bayi yang negatifHBsAg dan negatif Hepaccine-B® ini akan mempunyai keuntungan besar bila
anti HBc. dipakai pada vaksinasi masal.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 41


Adanya serokonversi yang tinggi juga terlihat dari hasil uji DinasKesehatanKabupaten Sukabumi, dr.AbdulGani, KepalaP3M,DinasKes.
Kab. Sukabumi yang sekaligus juga Kepala Puskesmas Sukaraja, dr. Husnul
coba vaksin Hepaccine-B® tersebut dengan dosis yang sama Kemal, Koala Puskesmas Cibadak dan dr. Anna Diah Ratnasari, Kepala
yaitu 1.5 ug/dosis yang dilakukan oleh beberapa ahli di berbagai Puskesmas Parungkuda, alas bantuan dan kerja samanya dalam mensukseskan
tempat. Kim dkk. melaporkan serokonversi sebesar 94,6% di uji coba Tanpa bantuan beliau tidak mungkin uji coba ini dapat berhasil
antara anak umur 1 bulan – 6 tahun, 5 bulan setelah vaksinasi dengan baik.
pertama. Suwignyo dkk. melaporkan 100% serokonversi pada
bayi-bayi yang baru dilahirkan 7 bulan setelah vaksinasi per-
tama. Yong-Mock Choi dkk. juga melaporkan 94,3% serokon-
versi di antara bayi-bayi umur 2 bulan, 6 bulan setelah
vaksinasi pertama. KEPUSTAKAAN
Jadwal vaksinasi Hepaccine-B® cukup singkat yaitu 0,1
dan 2 bulan. Singkatnya jadwal ini mempunyai keuntungan 1. Dorojatun. Prospek Produksi Vaksin Hepatitis B di Indonesia. Prosiding
Simposium Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indonesia,
tidak hanya dapat mencegah terjadinya drop-out tetapi yang Jakarta 6 Pebruari 1993.
lebih penting adalah bahwa bayi-bayi akan mendapatkan perlin- 2. Gandung Harlon. Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indo-
dungan secara penuh sedini mungkin. Hal ini penting mengingat nesia. Prosiding Simposium Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis
infeksi hepatitis kebanyakan terjadi pada umur muda dan infeksi B di Indonesia, Jakarta 6 Pebruari 1993.
3. Milich DR, Thornton GB, Neurath dkk. Enhanced immunogenecity of the
pada umur muda kemungkinan untuk menjadi carrier dan se- pre-S, region of HBsAg. Science 1985; 228: 1195-98.
terusnya menjadi sirosis dan kanker hati akan lebih besar. 4. Kim SH, Kim JK, Cho BR, Lee MI, Sohn KC. Studies on safety and
Jadwal yang singkat dengan interval satu bulan ini akan immunogenicity of Heat Inactivated Hepaccine-B vaccine in Children.
cocok dengan jadwal vaksinasi DPT/Polio dalam program Korean J Infect Dis Vol 18, No. 1.
5. Sulaiman HA, Nyoman Kandun, Yulitasari. Integrasi immunisasi Hepatitis
imunisasi kita, sehingga seandainya dapat dibarengkan dengan B ke dalam Program Immunisasi. Program Pengembangan Immunisasi
jadwal vaksinasi DPT/Polio akan sangat efisien dalam arti Hepatitis B di Indonesia, Jakarta 6 Pebruari 1993.
biaya dan cakupan: Lebih-lebih akhir-akhir ini di luar negeri 6. Suwignyo, Mulyanto, Wijaya A, Gunawan S, Sumarsidi D, Nuryandari.
vaksin DPT dan Hepatitis-B sudah mulai diproduksi dan Penelitian Klinik Immunogenisitas Hepaccine B. Prosiding Kongres Na-
sional IV PPHI. Jakarta 17-18 Pebruari 1990.
dipakai dalam bentuk campuran. 7. Sub. Dit. Immunisasi Dit. Jen. P2MPLPRevisi 17 Nopember 1992.
Reaksi samping dari Hepaccine-B® cukup ringan. Reaksi Petunjuk Teknis Immunisasi Hepatitis B.
samping yang biasa terjadi adalah demam ringan dan merah 8. Umenai T. Hepatitis B-Global Trend and Problem. Prosiding Simposium
dan bengkak ringan pada tempat suntikan. Demam tinggi tidak on, The Development Programme of Hepatitis B Immunization in
Indonesia, Jakarta, February 6, 1993.
dijumpai. Setelah 1–2 hari reaksi samping tersebut menghilang. 9. Choi Yong-Mock, Park Jong-Young, Lee Hwan-Jong dkk. Studies on
effect of vaccination to newborn babies and infants against Hepatitis B. 38
UCAPAN TERIMA KASIH The Autumn Scientific Congress The Korea Pediatric Association. Seoul,
Ucapan !trim kasih disampaikan kepada : dr. Hefty K. Oewen, Kepala October 21-22, 1988.

Reading is one of the cheapest and yet the most profitable


pleasure

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Wabah Hepatitis E di Kalimantan Barat

lmran Lubis
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN di 3 desa tersebut. Kami mencari kasus hepatitis akut yang baru
Pada saat ini Hepatitis Virus E (HVE) telah banyak dibukti- dan yang masih mempunyai masa sakit selama tidak lebih dari
kan sebagai penyebab suatu keadaan endemis di daerah wabah 9 hari. Berdasarkan gejala klinis kami menemukankasus
hepatitis yang penyebarannya melalui cara oral fekal; meng- hepatitis yang terdiri dari : 44 laki-laki (umur 3-50 tahun) dan
akibatkan gejala hepatitis akut dengan gejala klinik cukup berat 38 wanita (umur 6-70 tahun).
(fulminant hepatitis). Banyak menyebabkan kematian pada ibu Pemeriksaan pertama dilapokan terhadap nilai SCOT, SGPT
hamil bila terkena infeksi pada trimester ke 3. dan Alkaline Phosphatase yang menunjukkan bahwa 34 kasus
Hepatitis Virus E sudah banyak ditemukan dari tinja pen- (34/44 = 77,3%) mempunyai nilai rata-rata 4 kali lebih besar dari
derita hepatitis yang berasal dari berbagai pelosok dunia. Hepa- normal, sehingga semua kasus ini dikonfirmasi sebagai kasus
titis virus E sendiri terdiri dari beberapa strain yang dibedakan hepatitis. Pemeriksaan selanjutnya adalah terhadap petanda
berdacarkan gambaran fisikokemikal dan biologi dari gugus hepatitis yaitu IgM anti HAV, HBsAg dan HBcAg. Pada waktu
SR1. Hepatitis Virus E ternyata penyebab dari penyakit yang itu belum ada pemeriksaan untuk Hepatitis C dan Hepatitis E.
dulu disebut sebagai Enterically Transmitted Non A Non B Dan hasil pemeriksaan petanda hepatitis ditemukan 28 orang
hepatitis (ET NANB). dengan ET NANB atau Epidemic Hepatitis Non A Non B atau
Hepatitis Virus E ditemukan pada wabah hepatitis di India Enterically Transmitted (ET) Non A Non B Hepatitis karena
Utara, Mesir, Italia, Spanyol, RRC, Venezuela. Virus terdapat di semua petanda hepatitis : IgM anti HAV, HBsAg, HBcAg se-
tinja pada penderita akut yang dapat secara intravena ditularkan muanya negatif. Diagnosis ditegakkan secara eksklusif dan me-
kemonyet rhesus(M. mulata). 'Virus like particle' (VLP) nurut WHO disebut sebagai ET NANB. Pembuktian selanjutnya
sebesar 30-34 nm juga ditemukan pada cairan empedu dan tinja pada penderita ini adalah melalui pemeriksaan Immune
penderita yang diperiksa dengan cara Solid Phase Immune Electron Microscopy Antibody Techniques di CDC Atlanta.
Electron Microscopy (SPIEM). Ternyata dapat diisolasi partikel virus ET NANB pada 4 dari
Di Indonesia Hepatitis E belum pernah dilaporkan. Belum 18 spesimen tinja yang dikirim; yaitu partikel virus sebesar 27-
banyak diketahui tentang gambaran klinik, gambaran epide- 32 nm yang memberikan reaksi silang positif dengan serum
miologik penyakit. Penelitian tentang Hepatitis virus E masih penderita El NANB dari negara lain seperti Meksiko, India dan
sangat sedikit. lain-lain. Virus ET NANB ini sekarang diketahui sama dengan
virus Hepatitis E; jadi ini merupakan kejadian pertama kalinya
WABAH PERTAMA HEPATITIS E DI KALIMANTAN diisolasi virus Hepatitis E di Indonesia. Rata-rata umur
BARAT (1987) penderita ET NANB adalah 30-36 tahun. Lima orang dengan
Pada bulan Nopember 1987, dilaporkan suatu wabah "ter- Hepatitis B karena ditemukan IgM anti HAV negatif dan
sangka" hepatitis di Kabupaten Sin tang, Kalimantan Barat. HBsAg, HBcAg positif; dan 1 orang dengan Hepatitis A :IgM
Dalam waktu 5 bulan saja telah dilaporkan sekitar 2.500 kasus. anti HAV positif, sedangkan HBsAg dan HBcAg negatif.
Tim kami melakukan penelitian di desa : Sayan, Tanah Pinoh Dari hasil pemeriksaan kasus hepatitis terhadap 3 petanda
dan Sokan; pada waktu itu wabah hepatitis masih berlangsung hepatitis tersebut (Gambar 1) tampak bahwa pada kelompok

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 43


laki-laki ditemukan lebih banyak infeksi campuran dari NANB
dan HVB daripada kelompok wanita. Ini menunjukkan bahwa
risiko tertular dengan HVB yaitu jenis hepatitis yang ditularkan
melalui darah, hubungan seksual lebih besar pada golongan laki-
laki dari pada golongan wanita. Sebagian besar laki-laki di Ka-
bupaten Sintang mempunyai pekerjaan sebagai nelayan di anak
sungai Kapuas. Sebagian lagi mempunyai pekerjaan sebagai
penggali tambang emas. Sehingga mereka pada umumnya
meninggallcan rumah untuk beberapa hari lamanya.

Gambar 3. Gambaran Nilai Enzim pada Berbagai Golongan Umur, Hepa-


titis E, Kalbar 1987

menekan. gejala klinik hepatitis menjadi gejala subklinis (in-


apparent). Sedangkan pada wanita mungkin disebabkan efek
penyakit yang lebih berat (fulminant hepatitis) yang mungkin
Gambar 1. Gambaran Petanda Hepatitis pada Wabah Hepatitis E di
Kalbar 1987
berhubungan dengan faktor hormonal. Sehinggapada umur;ebih
Gambar 2 menunjukkan bahwa pada kelompok laki-laki muda terjadi reaksi kerusakan hati yang lebih parah dan me-
nilai SGOT, SGPT dan Alkaline Phosphatase makin meningkat nyebabkan kelainan enzim yang lebih tinggi.
pada umur lebih tua. Pada kelompok wanita yang terjadi adalah Karena jumlah sampel untuk Hepatitis A hanya satu orang
sebaliknya, pada umur muda nilai enzim sangat tinggi kemudian maka di dal= analisis lebih lanjut, kasus Hepatitis A tidak di-
pada umur tua kelainan enzim semakin turun (Gambar 3). ikutsertakan. Sedangkan Hepatitis B terdiri hanya 5 orang.
Jumlah tersebut masih mungkin untuk dianalisis.
Perbedaan gejala klinis hepatitis E dengan Hepatitis B
tampak pada Tabel 1. Tampak bahwa hampir semua gejala klinis
Hepatitis E lebih berat dari Hepatitis B. Hal ini juga dilaporkan
di beberapa negara lain dan disebut bahwa Hepatitis E paling
banyak menyebabkanFulminant Hepatitis; sehingga bila Hepa-
titis E ini menyerang ibu hamil maka akan banyak menyebabkan
kematian. Pada wabah ini dilaporkan kematian dari ibu hamil
sebesar 20% (laporan Dit.Jen. P2M & PLP 1987).

Tabel 1. Perbedaan Gejala Klinik Hepatitis E dan Hepatitis B dari Wabah


Hepatitis di Kab. Sintang, Kalbar, 1987

HVE HVB
Gejala
(n=28) (n=5)

Badan lemah 85,7% 100,0%


Demam 78,6% 40,0%
Mats kuning 82,1 % 60,0%
Hati nyeri tekan 82,1% 60,0%
Gambar 2. Gambaran Nilai Enzim pada Berbagal Golongan Umur, He Urine Kemerahan . - 6% 40,0%
patitis E, Kalbar 1987 Pembesaran hati 57,1% 40,0%
Vomitus 57,1 % 40,0%
Pembesaran Kel. limfe 53,6% 80,0%
Fenomena ini masih belum diketahui sebabnya secara pasti. Kulit kuning 39,3% 60,0%
Peningkatan nilai enzim sebanding dengan kenaikan umur Gejala Flu-like 71,0% 100,0%
mungkin disebabkan karena pengaruh sistim kekebalan yang Pembesaran Limps 3,6% 0,0%
masih baik pada usia lebih muda. Hal ini juga ditunjukkan bahwa SGOT Mean 371,32 155,40
SGPT Mean 580,07 180,20
pada waktu wabah tidak banyak ditemukan kasus hepatitis pada Alkali phosphate Mean 389,64 251,40
golongan umur anak. Mungkin karena sistem kekebalan anak
masiti lebih baik sehingga sebagian besar dari mereka mampu Keterangan : HVE : Hepatitis Virus E HVB : Hepatitis Virus B

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Gejala klinik Hepatitis E yang mencolok adalah cepat tim- Tabel 3. Frekuensi Gejala Hepatitis pada KLB Hepatitis Kedua di Ke
camatan Kayan Hilir Tabun 1991
bulnya warna kuning yang nyata pada skleramata (82,1%) dan
urine kemerahan (78,6%) padahal sakitnya baru 6 hari.Hati nyeri Gejala Persen ,
tekan (82,1%) dan pembesaran hati (57,1%) lebih banyak dijumpai Timbul mendadak 30,0
pada penderita Hepatitis E. Pembesaran limpa dapat diraba oleh Berangsur-angsur 70,0
peneliti sebanyak 3,6% dari penderita Hepatitis E dibandingkan Kencing seperti air teh 95,0
dengan 0% pada penderita Hepatitis B. Nilai enzim (SGOT, Demam 95,0
Mata kuning 87,5
SGPT dan Alkaline Phosphatase) pada penderita Hepatitis E Nyeri perut 98,2
lebih tinggi 2 – 4 kali dari penderita Hepatitis B. Mrmtah/mual 50,0
Nyeri sendi 79,8
WABAH KEDUA HEPATITIS E DI KALIMANTAN Diare 12,1
Kulit kuning 47,5
BARAT (1991) Bercak merah 9,17
Wabah hepatitis untuk kedua kalinya dilaporkan dari Ka- Gejala seperti Flu 65,2
bupaten Sintang, Kalimantan Barat, pada bulan September 1991.
Sumber : Hasil Penyidikan KLB, Kalbar, DitJen. P2M & PLP, 1992)
Lokasi wabah hepatitis yang kedua kalinya ini di Kecamatan
Kayan Hilir yaitu daerah lebih ke hilir dari wabah pertama. Wa-
bah menyerang 10 desa dengan jumlah kasus sebanyak 1.262
orang dengan kematian 12 orang. Hasil pemeriksaan terhadap 92
spesimen yang dikerjakan bersama dengan laboratorium Namru-
2 (spesimen dibawa oleh Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
dan Tim FETP DiLJen. P2M & PLP) tampak pada Tabel 2.

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Petanda Hepatitis pada Spesimen Wabah ke


Dua Hepatitis di Kalbar,1991

Positif
NANB
Jumlah
HVE + NCNE Negatif
Spesimen HVE + HVE+
HVE HVB + HVB (?)
HVB HVC
HVC
92 71 5 1 1 2 2 10
% (77,1) (5,4) (1) (1) (2) (2) (10)

Keterangan : HVE : Hepatitis Virus E


HVE + HVB : Campuran Hepatitis E dan B
Gambar 4. Perbandingan Gejala Kiinis Hepatitis E antara Wabah 1987
HVE + HVC : Campuran Hepatitis E dan C
dan Wabah 1991, Kalbar
HVE + HVB + HVC : Campuran Hepatitis E dan B dan C
NANBNCNE : Non ANonB NonCNon E(HepatitisF ?)
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan petanda hepatitis tersebut maka Virus Hepatitis E pertama kali diisdlasi di Indonesia pada
tampak bahwa wabah kedua juga disebabkan oleh Hepatitis tahun 1987 dari wabah hepatitis di kabupaten Sintang Kaliman-
Virus E (77,1%). Campuran infeksi dari HVE dengan HVB dan tan Barat. Setelah 4 tahun, wabah Hepatitis E untuk kedua
HVC juga ditemukan dalam jumlah yang kecil. Husil yang me- kalinya timbul di kabupaten Sintang pada tahun 1991. Jumlah
narik yaitu ditemukan 2 kasus hepatitis Non A Non B Non C penderita Hepatitis E adalah 77,1% dari seluruh penderita
Non E. Kasus ini sudah pernah ditemukan juga di Rusia. Gejala hepatitis yang diperiksa. Ditemukan juga penderita dengan Non
Klinik Hepatitis pada kejadian wabah ke dua, tampak pada A Non B Non C dan Non E sebanyak 2 orang.
Tabe1 3. Gejala klinik Hepatitis E lebih berat dari gejala klinik
Perbedaan gejala proporsi gejala klinis Hepatitis E pada hepatitis B dan mungkin Hepatitis E sebagai penyebab utama
wabah pertama dan kedua di Kabupaten Sintang, Kalimantan fulminant hepatitis. Menimbulkan angka kematian yang tinggi
Barat tampak pada Gambar 4. pada ibu hamil (10%–20%). Gejala klinik Hepatitis E pada. wa-
Tampa perbedaan gejala klinik Hepatitis E antara kedua bah kedua (1991) sedikit lebih berat dari wabah pertama (1987).
wabah tersebut, walaupun perbedaan tersebut tidak bermakna. Masih banyak pertanyaan yang belum terjawab mengenai
Gejala klinik wabah kedua (1991) tampak lebih berat sedikit hepatitis E ini misalnya : Berapa lama kekebalan terhadap he-
daripada wabah pertama (1987), terutama pada gejala demam, patitis E ini bisa bertahan ? Bagaimana gambaran epidemiologik
urine kemerahan, mata kuning, kulit kuning. Sedangkan gejala hepatitis E pada waktu tidak ada wabah ? Bagaimana gambaran
lainnya lebih banyak ditemukan pada waktu wabah pertama, penyebaran hepatitis E di Indonesia, kelompok umur berapa
yaitu gejala seperti Flu, mual/muntah. Gejala lain tidak dapat yang mempunyai risiko tinggi ? Bagaimana gejala klinik hepa-
diperbandingkan. titis E pada waktu tidak ada wabah ?

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 45


KEPUSTAKAAN
3. Ashok C, Dilawari JB, Jameel S et al. A variant of Hepatitis E Virus, Inter-
1. Imrari Lubis. Penyakit Epidemik Virus Hepatitis Non-A Non-B di Sintang, national Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Tokyo: May
Kaibar, 1987. Dipresentasikan pada Kongres Nasional V Perhimpunan 10-14, I993.
Mikrobiologi Indonesia, Yogyakarta 6 Desember 1989. 4. Chauhan A, Dalwari JB, Jameel S. Hepatitis E Vino Transmission to A
2. H. Ridwan, N. Budiningsih. Laporan Penyidikan Kejadian Luar Biasa Hepa- Human Volunteer, International Symposium cm Viral Hepatitis and Liver
titis NONA-NONB di Kecamatan Kayan Hilir, Kabupaten Sintang, Propinsi Disease, Tokyo: May 10-14, 1993.
Kalimantan Barat, 30 September - 8 Oktober 1991. Program Studi Ilmu 5. Andjaparidze AG. Viral Hepatitis in South-East Asia Region, WHO
Kesehatan Masyarakat, Fakultas Pasca Saijana, Universitas Gajah Mada. Report Series, 1990.

English Summary

THE FREQUENCY OF HBsAg/HBeAg HBsAg/HBeAg of pregnant positive. Among those HBsAg


POSITIVE SERA AMONG PREG- women. The information on positive sera, 54.2% also showed
NANT WOMEN IN SURAKARTA HBsAg/HBeAg status in such area HBeAg positive. The results
is needed to determine the obtained is within the range of
JB Suparyatmo strategy of mass immunization the data from other areas re-
Department of Clinical Padaology, Fa- against HBVmaternal infections. ported previously.
culty of Medicine, University of Seberas
Maret, Surakarta, Indonesia
In this study 1800 samples were
tested for HBsAg and HBeAg. The Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 47-9
JBS
HBeAg is known to be one of samples were taken from the 3rd
the serologic markers for HBV trimester pregnant mothers upon
replications. Estimation of mater- admission to the Dr Muwardi
nal HBeAg levels during preg- Surakarta Public Hospital and
nancy can alert clinicians to the several Private Maternity Clinics
risk of infection in those babies. for prenatal care. The methods
Tie strategy in launching the performed for both assays were
immunization programme is RPHA and Elisa-Abbott, The re-
therefore depend on the sero- sults obtained were 61 (3,4%) of
logic status, at least the status of the 1800 sera showed HBsAg

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Frekuensi HBsAg & PIBeAg
pada ibu Hamii

JB Suparyatmo
Bagian Patotogi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta

HBeAg merupakan salah satu petanda serologik yang berhubungan dengan replikasi
virus. Pemeriksaan HBeAg sangat penting untuk menentukan strategi pelaksanaan
imunisasi. Data epidemiologik frekuensi HBeAg dan anti-HBe sangat penting untuk
program imunisasi masal di sūatu daerah.
Dalam penelitian ini dilakukan uji saring terhadap 1800 ibu hamil trimester III yang
datang untuk pemeriksaan rutin di RSU Dr Muwardi Surakarta dan beberapa Rumab
Bersalin di Ko4yaSurakarta. Uji saring yang dikerjakan adalah HBsAg dan HBeAg/anti-
HBe. HBeAg dikerjakan dengan metoda RPHA dan Elisa, sedangkan HBeAg dan anti-
HBe dikerjakan dengan metoda Elisa. Hasil yang diperoleh menunjukkan HBsAg positif
sebesar 61 kasus (3,4%) dan di antara HBsAg positif ini 54,2% di antaranya
menunjukkan HBeAg positif. Hasil yang diperoleh di dalam penelitian ini tidak berbeda
jauh dengan hasil penelitian dari daerah lain yang dilaporkan sebelumnya.

PENDAHULUAN Dengan adanya parameter untuk replikasi virus ini, maka


Seperti telah diketahui sampai saat ini pencegahan infeksi pemeriksaan HBeAg dan anti-HBe sangat penting dilakukan
VHB yang paling baik yaitu dengan melaksanakan imunisasi. terhadap ibu hamil HBsAg positif. Tindakan ini untuk me-
Prioritas pertama imunisasi adalah kelompok anak-anak dan bayi nentukan apakah ibu hamil tersebut memiliki potensi menular-
terutama yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Prioritas ini kan VHB secara vertikal. {Dengan demikian akan dapat diten-
diberikan pada kelompok bayi antara lainkarena infeksi VHB tukan pula strategi pencegahan pada bayi yang akan dilahirkan-
pada bayi pada umumnya berjalan kronik dengan segala kom- nya.
plikasinya, yang timbul di kemudian hari. Imunisasi semua Frekuensi penyebaran positifitas HBeAg di dalam suatu
bayi dengan risiko tinggi ini sulit terlaksana karena pembiayaan populasi ternyata berbeda dari satu daerah ke daerah yang lain.
yang tidak terjangkau oleh masyarakat Iuas; untuk itu perlu Secara epidemiologik penting untuk mengetahui frekuensi pe-
seleksi terhadap para ibu hamil HBsAg positif untuk nyebaran positifitas HBeAg ini•dalam kaitannya dengan
mengetahui apakah ibu tersebut memiliki potensi menularkan strategi pencegahan. khususnva infeksi VHB vertikal.
VHB pada bayinya. Dengan demikian diperlukan suatu
parameter yang berhubungan dengan infektiftas VHB.
Sampai saat ini parameter yang berhubungan dengan infek- METODA
tifitas dan juga replikasi virus adalah DNA-VHB, HBeAg/anti Studi ini merupakan penelitian prospektif yang bersifat
HBe(1). Mengingat DNA-VHB tidak selalu dapat dikerjakan di survai terhadap ibu-ibu hamil trimester III. Cara pengambilan
setiap laboratorium, maka HBeAg/anti-HBe pada umumnya sampel dilakukan secara incidental random sampling terhadap
dipakai sebagai parameter replikasi. ibu-ibu hamil yang datang untuk perawatan dan persalinan di

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 47


RSU Dr Muwardi Solo, RSU Kartini Karanganyar, serta be- positif sebanyak 26 (54,2%), dan 13 kasus (27,1%) anti-HBe
berapa Rumah Bersalin Pusat Kesehatan Masyarakat atau positif dengan HBeAg negatif.
Klinik Bersalin Swasta yang berada di Kodya Surakarta dan Kasus HBeAg dan anti-HBe negatif pada ibu-ibu hamil
daerah Karanganyar. HBsAg positif ini terdapat sebanyak 8 orang (16,7%). Tabe12
menunjukkan hubungan antara titer HBsAg dengan positivitas
Pemeriksaan Laboratorium HBeAg dan anti-HBe. Dari tabel ini dapat dilihat bahwa pada
Laboratorium yang digunakan dalam penelitian ini adalah 2n> 10 semua ibu hamil HBsAg positif menunjukkan HBeAg
Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas positif. Dui keseluruhan ibu hamil yang diteliti ini terdapat 13
Sebelas Maret/RSU DrMuwardi Surakarta, Laboratorium kasus (27,1%) yang menunjukkan HBsAg dan anti-HBe positif,
Klinik Prodia Cabang Solo dan Jakarta, Immunology Division - dan 8 kasus (16,7%) keduanya negatif baik HBeAg maupun
Jichi Medical School, Japan. Pemeriksaan yang dikerjakan anti-HBe.
meliputi HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, DNA-VHB.
Pemeriksaan HBsAgdan anti-HBs menggunakan metoda PEMBAHASAN
EIA (Abbott) dan RPHA/PHS (Entebe-Mataram); pemeriksaan
HBeAg dan anti-HBe menggunakan metoda EIA (Abbott). Untuk menentukan potensi seorang ibu untuk menularkan
infeksi VHB, lazimnya dipergunakan pemeriksaan HBeAg,
HASIL dengan dasar pemikiran ibu hamil yang menunjukkan hasil
Dari pemeriksaan serologi ibu-ibu hamil tersebut diperoleh positif baik HBsAg maupun HBeAg sangat potensial untuk
hasil 61 kasus~(3,4%), HBsAg positif (tabel 1), sedangkan mertularkan infeksi VHB vertikal. Pemeriksaan HBeAg dilaku-
anti-1113s menunjukkan hasil negatif untuk seluruh 61 kasus. kan untuk meramalkan kemungkinan terjadinya infeksi vertikal,
dan ini penting dilakukan mengingat harga HBIG sangat
Tabel 1. Distribusi ibu-ibu hamil dengan HBsAg positif menurut umur. mahal, sehingga tidak mungkin untuk memberikan HBIG
Jumlah ibu
kepada semua bayi yang dilahirkan oleh ibu HBsAg positif.
Umur ibu
(tahun)
Program pencegahan infeksi VHB secara vertikal yang baku
n % dilakukan dengan mengadakan pemeriksaan HBsAg secara
15 - 19 2 3,3 rutin terhadap semua ibu hamil. Apabila didapatkan HBsAg
20-24 27 44,3 positif, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan HBeAg.
25-29 22 36,1 Tindakan berikutnya apabila diperoleh HBeAg positif adalah
30-34 5 8,2 pemberian suntikan HBIG kepada bayi yang dilahirkannya dan
35-39 5 8,2
segera disusul dengan vaksinasi hepatitis B. Program semacam
Total 61 3,4%* itu telah dilaksanakan di Jepang sejak tahun 1986.
Di Indonesia pemeriksāan HBeAg dalam masa pranatal se-
* Total sampel yang diperiksa 1800 kasus cara teknis sulit dilaksanakan, sebab pemeriksaan HBeAg
umumnya menggunakan teknik Elisa cukup mahal, hingga
Dari seluruh kasus ini sebanyak 13 (0,1%) di antaranya belum terjangkau oleh masyarakat pada umumnya. Di samping
tidak diikutSertakan dalam evaluasi lebih lanjut karena tidak itu metoda pemeriksaan ini.membutuhkan peralatan khusus
memenuhi persyaratan sampel. Dengan demikian populasi yang biasanya hanya terdapatpada laboratorium tertentu; untuk
sampel yang dipertileh dalam penelitian ini sebanyak 48 kasus. itu pemeriksaan sering tidak dapat dikerjakan segera, namun
dikumpulkan sampai jumlah spesimen cukup untuk diperiksa.
Tabel 2. Hubungan antara titer HBsAg (RPHA) dengan HBeAg dan anti- Cara ini jelas lebih menambah mahalnya biaya pemeriksaan. Di
HBe (EIA) pada kasus ibu hamil HBsAg positit.
Indonesia tidak jarang seorang ibu mendadak datang ke Rumah
HBeAg (+) HBeAg (–) HBeAg (–)
Sakit Bersalin untuk melahirkan, sedangkan mereka sama
Jumlah anti–HBe( –) anti–HBe (+) anti–HBe (–) sekali belum pernah memperoleh perawatan dan pemeriksaan
Titer HBsAg
luaus pranatal di Rumah Sakit tersebut. Dalam hal ini jelas untuk ibu
n % n % n % tersebut hasil pemeriksaan HBsAg dan HBeAg perlu segera
diperoleh agar bila perlu dapat ditentukan jenis imunisasi
k 10 18 18 100 – – – –
8–9,5 3 2 66,7 – – 1 25
hepatitis yang akan diberikan.
6–7,5 10 2 20 5 50 3 30 Dalam tabel 3 dapat dilihat frekuensi HBsAg serta HBeAg
<6 17 5 29,4 8 47,1 4 23,5 pada ibu hamil yang dilaporkan oleh para peneliti dari berbagai
tempat di Indonesia. Peneliti pertama tentang infeksi VHB ver-
Jumlah 48 27 56,3 13 27,1 8 16,7
tikal dilakukan pertama kali oleh Soewignyo(2) di Mataram pada
Keterangan : Titer HBsAg (RPHA) dinyatakan dalam 1:2n tahun 1983 dan kemudian diulang pada tahun 1988 di tempat
yang samat3l. Di dalam penelitian tersebut diperoleh hasil se-
Pemeriksaan HBeAg dan anti-HBe besar 25% dari semua ibu hamil HBsAg positif menularkan
Dari sejumlah 48 kasus HBsAg positif diperoleh hasil HBeAg infeksi VHB vertikal. Bila dipakai HBeAg (Elisa) sebagai tes

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


untuk meramalkan penularan VHB ternyata hanya 66,6% positif. 3. Data frekuensi HBsAg dan HBeAg di suatu kawasan sangat
Dalam penelitian yang dilakukan di Solo didapatkan penularan penting diperoleh agar strateei imunisasi dapat diprogramkan.
vertikal sebesar 39,5% dari seluruh ibu hamil HBsAg positif(4).
Angka ini lebih tinggi dibandingkan hasil penelitian yang di-
lakukan di Mataram. KEPUSTAKAAN
Selama ini kebanyakan sarjana mengagungkan HBeAg se- 1. Miyakawa , Mayumi M. Hepatitis B Antigens and Antibody (HBeAg/
bagai parameter untuk meramalkan terjadinya infeksi VHB Anti-HBe) n Gerety RJ. (ed). Hepatitis B. New York:. Academic Press Inc.
vertikal. Dan frekuensi penularan vertikal dari ibu HBsAg dan 1985; pp. 7–76.
HBeAg positif sangat bervariasi dari satu peneliti ke peneliti, 2. Soewignjo S, Widjaja A, Muljanto, Sumarsidi D, Mayumi M. Aglutinasi
eritrosit y diliputi albumin serum manusia suatu petunjuk dari adanya
lainnya. Hal ini selain variasi oleh faktor geografik dan ra- HBeAg d sera yang HBsAg positif. Naskah Lengkap Pertemuan
sial(5,6,7,8), juga timbul akibat perbedaan kepekaan metoda yang Ilmiah PPHI , 1983.
dipakai untuk mendeteksi HBeAg. Sebagai contoh misalnya 3. Soewignjo S. la Penularan Infeksi Virus Hepatitis B di Mataram. Suatu
Okada et al(9) yang menggunakan metoda imunodifusi Pendekatan Se pidemiologik. Disertasi Gelar Doktor, Universitas
Airlangga Surab a, 1988.
melaporkan untuk pertama kalinya bahwa 100% dari ibu yang 4. Suparyatmo JB. R septor Polialbumin (pAR) sebagai Indikator Penularan
HBsAg dan HBeAg positif menularkan VHB secara vertikal. Infeksi Virus Hepatitis B Vertikal. Suatu stildi komparatif beberapa para-
Beasley et al(10) dalam penelitiannya di Taiwan menggunakan meter serologik. Di rtasi Gelar Doktor, Universitas Airlangga Surabaya,
metoda RIA untuk deteksi HBsAg mendapatkan hasil penularan 1993.
5. Botha JF, Ritchie MJ, Dushelko GM. HBV carrier state in black children
VHB vertikal sebesar 40% dari ibu hamil HBeAg positif. in Ovamboland. Lancet 1984, pp. 1210-12.
Soewignjo(3) pada tahun 1988 melaporkan bahwa penularan 6. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of Hepatitis B Virus.
infeksi VHB vertikal hanya terjadi pada 35,3% dari ibu HBsAg Sam. Liver Dis. 1981; 1:27–31.
dan HBeAg positif. Namun bila didapatkan HBeAg titer tinggi' 7. Marinier E, Barrois V, Larouze B et at. Lack of perinatal transmission of
HBV infection in Senegal, West Africa. J Pediatr 1985; 106: 843–49.
(masih positif pada pengenceran 100 kali), maka penularan 8. Whittel HC, McLaughlan K, Ajdukeewics AB, Howard CR, Zuckermann
infeksi vertikal terjadi pada 92,1%. AJ, McGregor IA. Hepatitis B infection in two Gambian Villages. Lancet
1983; 1: 1203–06.
Tabel 3. Frekuensi HBsAg dan HBeAg pada ibu hamil dari beberapa 9. Okada K, Kamiyama I, Inomata M, Imai M, Miyakawa W, Mayumi M. e-
daerah di Indonesia. Antigen and Anti-e in the serum of asymptomatic carrier mothers as
indicators of positive and negative transmission of Hepatitis 13 Virus to
Jumlah HBsAg HBeAg their infants. N Engl J Med 1976; 294: 746-49.
Daerah dan penulis
kasus (%) (%) 10. Beasley RP, Hwang L, Lin C et at. Hepatitis B Immune Globulin (HI1IG)
efficacy in the interruption of perinatal transmission of Hepatitis B Virus
Jakarta (Noer, dkk., 1981)!"' 200 4 (RPHA) 62,5 (RIA) carrier state. Lancet 1981; ii: 388.
Jakarta (Wiharto, dkk., 1984p'2' 736 4,2 (RPHA) 38,8 (EIA) 11. Noer HMS, Sulaiman A, Sukaton U, Wignjosastro GH, Handaya. Inci-
Surabaya (Hendrarahardja, dkk., 100 3 (RPHA) 33,3 (RIA) dence of HBV infection in pregnant women at Ciptomangunkusumo
1981)'" Hospital Jakarta, Indonesia. 2nd ICMR Seminar, Viral hepatitis and related
Surabaya (Edison, dkk., 1989)"" 1016 4,6 (RPHA) 66,6 (EIA) liver diseases. Kobe Japan, 1981.
Mataram (Soewignjo, dkk., 1988)"' 1253 3,4 (RPHA) 62,8 (RIA) 12. Wiharta AS, Sulaiman A, Noer HMS dkk. The prevalence of HBsAg and
Mataram (Soewignjo, 1988)") 3079 3,8 (RPHA) 50,9 (EIA) anti-HBs in pregnant women and young generation in Jakarta Indonesia.
Yogyakarta (Sebodo, 1985)0) 524 2, 1 (RPHA) 18,2 (EIA) Pertemuan Ilmiah PPHI, Palembang 1985.
Denpasar (Montessori, dkk., 1992)"6' 569 2,46 (RPHA) – 13. Hendrarahardja. Detection of HBV markers in asymptomatic pregnant
Solo (Penelitian ini) 1800 3,4 (RPHA) 56,3 (EIA) women. Second ICMR Seminar Viral Hepatitis and Related Liver
Diseases. Kobe, Japan 1981.
14. Edison, Prabowo P, Soewignjo. Infeksi Virus Hepatitis B pada ibu hamil
KESIMPULAN DAN SARAN di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Laboratorium Obstetri dan Ginekologi
1. Dalam penelitian ini diperoleh frekuensi positifitas HBsAg Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, 1989.
15. Sebodo T. Antigen e virus hepatitis B (HBeAg) pada ibu hamil. Abstrak
sebanyak 3,4% dari sejumlah 1800 ibu hamil yang diperiksa. pertemuan PPHI III, 1985.
2. Frekuensi positifitas HBeAg-Elisa dari ibu hamil HBsAg 16. Montessori SM, Surya IGP. Petanda Serologik Infeksi Virus Hepatitis B
positif yang diperiksa menunjukkan angka sebesar 56,3%. pada ibu-ibu bersalin di UPF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi RSUP/
FK Universitas Udayana. Naskah lengkap Konas KOG1, Denpasar 1992.

Problems are as big as you make them

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 49


Aktivitas Hipoglikemik
Daun Salam dan Herba Bulu Lutung
Sujarwoto Sayekti, Ahmad Muhtadi, Supriyatna
Jurusan Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Univemita,s Padjadj ran, Jatinangor, Jabar

ABSTRAK
Aktivitas hipoglikemik ekstrak etano170% daun salam (Eugenia polyanthit Wight.)
dan herba bulu lutung (Borreria laevis Griseb.) telah diuji pada tikus putih jantan galur
Wistar hiperglikemik aloksan.
Pada dosis 4 g setara bahan segar/200 g BB, tiap-tiap ekstrak uji menunjukkan
aktivitas hipoglikemik. Ekstrak daun salam memberikan aktivitas hipoglikemik yang
lebih kuat dibandingkan ekstrak herba bulu lutung.
Pada dosis 4 g/200 g BB, fraksi-fraksi darj ekstrak daun salam (fraksi n-heksan,
fraksi etil asetat netral-basa, fraksi etil asetat asam dan fraksi air), menunjukkan
aīctivitas hipoglikemik, kecuali fraksi etil asetat netral-basa. Aktivitas hipoglikemik
terkuat diberikan oleh fraksi air.
Uji tltokimia dari ekstrak daun salam dan fraksi-fraksinya menunjukkan adanya
kelompok senyawa saponin, steroid, flavonoid, terpenoid dan tanin.

PENDAHULUAN Penelitian ini diharapkan dapat menentukan tumbuhan


Salah satu sasaran penelitian mengenai obat anti diabetes yang mempunyai aktivitas hipoglikemik terkuat, fraksi yang
adalah dari sumber hayati, sebagai bahan hipoglikemik. Secara mempunyai aktivitas hipoglikemik terkuat dan kelompok
tradisional banyak jenis tumbuhan yang digunakan karena akti- senyawa kimia yang terkandung dalam ekstrak dan fraksi-
vitas hipoglikemiknya sebagai obat anti diabetes(1). Senyawa- fraksi tersebut, sehingga dari hasil tersebut dapat dilakukan
senyawa bahan alam hipoglikemik yang sudah diketahui me- pengkajian lebih lanjut ke arah senyawa aktif hipoglikemik.
liputi polisakarida dan protein, flavonoid, alkaloid, steroid dan
terpenoid(2). METODE PENELITIAN
Penelitian aktivitas hipoglikemik telah dilakukan dengan Penelitian ini menggunakan metode eksperimental labora-
metode Uji Toleransi Glukosa Oral pada beberapa tumbuhan torium dengan bahan dan prosedur penelitian sebagai berikut.
yang menghasilkan dua buah tumbuhan yang prospektif
Bahan Tumbuhan
sebagai hipoglikemik, yaitu herba bulu lutung (Borreria laevis
Bahan tumbuhan yang digunakan adalah daun salam yang
Griseb.) dan daun salam (Eugenia polyantha Wight.)(3).
diperoleh dari Jatinangor, Sumedang dan herba bulu lutung di-
Berdasarkan hal tersebut di atas, diteliti lebih lanjut aktivitas
peroleh dari sekitar Kompleks Kampus Unpad Jatinangor.
hipoglikemik dari tiap-tiap tumbuhan dan fraksi-fraksi dari
Bahan tumbuhan dideterminasi di Jurusan Biologi FMIPA
ekstrak tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat.
Universitas Padjadjaran.
Aktivitas hipoglikemik ekstrak dan fraksi-fraksi dari
ekstrak tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat diuji Ekstrak dan Fraksi
terhadap tikus jantan galur Wistar yang dibuat hiperglikemik Ekstrak tumbuhan yang digunakan adalah ekstrak etanol
dengan induksi Aloksan secara intravena. Terhadap ekstrak 70% dari masing-masing bahan tumbuhan segar, yang telah
tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat dan fraksi- dikisatkan pada temperatur 40°C dengan pengisat gasing vakum
fraksinya dilakujcan uji fitokimia. hingga diperoleh ekstrak kasar (EK). Volume ekstrak dihitung

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


kesetaraannya terhadap berat cuplikan awal. Visible.
Fraksi-fraksi tumbuhan yang digunakan adalah fraksi n-
heksan, fraksi etil asetat netral-basa (pH 7-8), fraksi etil asetat HASIL DAN PEMBAHASAN
asam (pH 3-4) dan fraksi air dari ekstrak tumbuhan yang mem-
berikan aktivitas hipoglikemik lebih kuat. Semua fraksi dikisat- Aktivitas Hipoglikemik Ekstrak Kasar
kan dan dihitung kesetaraannya dengan berat cuplikan awal. Hasil pengukuran kadar gula darah tikus pada uji aktivitas
hipoglikemik ekstrak kasar tertera pada Tabel 1.
Uji Aktivitas Hipoglikemik
Tikus normal dikelompokkan secara acak menjadi lima Tabel 1. Kadar Gula Darah Tikus pada Uji Akdvitas Hipo-glemik Ekstrak
kelompok (@ 5 ekor) yaitu Kelompok I : Kelompok Normal, Kasar
Kelompok II : Kelompok Kontrol Positif, Kelompok III : Kelom-
pok Kontrol Negatif, Kelompok IV : Kelompok Uji Ekstrak Hari Kelompok
Daun Salam, Kelompok V : Kelompok Uji Ekstrak Herba Bulu Pengamatan I II HI IV V
Lutung. Kadar gala 31,5 24,40 33,00 27,72 27,72
Kadar gula darah awal tiap-tiap tikus diukur dengan metode daral) (mg/dL) 29,0 25,70 35,65 34,66 32,67
GOD Perid (Test Combination Glucose). Hasil pengukuran di- A 24, 29,72 27,72 30,68 24,06
analisis homogenitas variannya dengan Uji Bartlett. Rata-rata 28,0 26,61 32,12 31,02 28,15
Kecuali Kelompok I, pada tiap-tiap tikus kelompok lainnya
Kadargula 32,1 99,59 70,78 97,53 85,60
dilakukan induksi hiperglikemik, dengan cara memberikan
darah (mg/dL) 28,41 85,55 82,22 90,50 85,19
aloksan secara intravena, dengan dosis 350 mg/200 g BB. Se- B 25,11 80,25 101,23 109,46 102,06
lanjutnya keadaan hiperglikemik tiap-tiap tikus dipantau secara
kualitatif setiap hari dengan pereaksi strip BM Glukotest Rata-rata 28,57 88,46 84,74 99,16 90,95
selama tiga hari berturut-turut. Pada hari ke tiga, tikus yang Kadar gula 31,22 39,64 92,12 66,78 67,47
menlinjukkan hiperglikemi secara kualitatif diukur kadar gula darah (mg/dL) 29,21 38,35 91,10 66,44 66,44
darahnya secara kuantitatif dengan mecode GOD Perid. 25,01 39,73 99,32 66,47 66,78
Kemudian tiap-tiap kelompok diberi perlakuan secara oral C Rata-rata 28,48 39,64 94,18 66,90 66,90
sebagai berikut : Kelompok I : larutan PGA 2%, Kelompok II : Penurunan 3,17 248,16 -64,67 110,93 65,40
glibenklamid dosis 0,18 mg/200 g BB dan larutan PGA 2%, (%) -2,76 183,66 -24,91 86,88 57,39
Kelompok III : larutan PGA 2%, Kelompok IV : ekstrak daun 0,41 136,29 6,89 136,86 , 146,63
salam dosis 4 g/200 g BB setara cuplikan tumbuhan segar dan Kadar gala 30,98 29,85 95,78 31,25 41,74
larutan PGA 2%, Kelompok V : ekstrak herba bulu lutung darah (mg/dL) 30,01 32,99 96,80 30,25 52,79
dosis 4 g/200 g BB setara cuplikan tumbuhan segar dan larutan 24,97 26,74 120,83 32,46 52,22
PGA 2%. D Rata-rata 28,65 29,86 104,50 31,45 52,05
Pada hari ke tiga, ke enam dan ke delapan setelah perlaku- Penurunan 3,92 285,78 -75,76 239,11 122,15 .
an, kadar gula darah setiap tikus diukur secara kuantitatif (%) -5,52 204,51 -40,90 215,91 101,01
dengan nietode GOD Perid. Data yang diperoleh selanjutnya 0,58 179,99 -70,70 250,98 207,15
dianalisis statistik menggunakan uji analisis variansi dari Kadar gala 31,50 25,76 71,32 24,51 39,88
Disain Blok Lengkap Acak, uji rentang Newman-Keuls, uji t- darah (mg/dL) 30,20 27,89 72,27 25,00 40,21
student dan grafik(4).. 25,15 25,64 95,85 26,46 51,22
Uji aktivitas hipoglikemik fraksi-fraksi ekstrak,dengan
E Rata-rata 28,95 26,43 78,95 24,33 43,77
aktivitas hiperglikemik terkuat dilakukan dengan prosedur se-
rupa, dengan pembagian kelompok percobaan sebagai berikut : Penurunan 2,25 302,59 -1,64 263,42 164,93
Kelompok I : Kelompok Normal, Kelompok II : Kelompok (%) -6,17 224,36 33,52 264,17 137,68
Kontrol Positif, Kelompok III : Kelompok Kontrol Negatif, -0,19 183,69 21,58 270,47 211,31
Kelompok IV : Kelolmpok Uji Fraksi n-Heksan (NH), Rata-rata
-0,47 216,56 -24,07 202,29 134,85
penurunan
Kelompok V : Kelompok Uji Fraksi Etil Asetat Netral-Basa (%) (**) (**)
(EB), Kelompok VI : Kelompok Uji Fraksi Etil Asetat Asam
Keterangan : A : tikus normal
(EA), Kelompok VII : Kelompok Uji Fraksi Air (A).
Kelompok I : kontrol normal B : hari ke tiga setelah
Uji Fitokimia Kelompok II : kontrol positif induksi aloksan
Kelompok III : kontrol negatif C : hari ke tiga setelah
Uji fitokimia dilakukan terhadap ekstrak dengan aktivitas Kelompok IV : ekstrak daun salam perlakuan
hipoglikemik terkuat dan fraksi-fraksinya dengan prosedur umum Kelompok V : ekstrak herba bulu lutung D : hari ke enam setelah
yang diadaptasi dari Farnsworth (1966) dan Alfred, et al. (1978). (**) : ada perbedaan bermakna perlakuan
Terhadap fraksi-fraksi yang memberikan aktivitas hipoglikemik dengan kelompok kontrol E : hari ke delapan
negatif pada taraf perlakuan
yang kuat, dilakukan analisis lanjutan dengan kromatografi kepercayaan 99,95% dan
kolom, kromatografi lapis tipis dan spektrofotometri UV- 99,99%

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 51


Dari Tabel 1 tersebut menunjukkan bahwa dengan pada tikus semua fraksi uji (IV, V, VI, VII) memberikan perbedaan
taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99% besarnya penurunan yang bermakna terhadap kontrol negatif (III). Pada taraf keper-
kadar gula darah relatif tikus pada kelompok uji ekstrak daun cayaan 99,99%, fraksi etil asetat netral-basa (V) tidak
salam (IV) dan kelompok uji ekstrak herba bulu lutung (V) memberikan perbedaan bermakna terhadap kontrol negatif
memberikan perbedaan yang bermakna dengan kelompok kon- (III), sedangkan fraksi lain memberikan perbedaan bermakna.
trol negatif (III). Hal ini berarti bahwa semua fraksi uji mempunyai aktivitas
Hal ini berarti bahwa ekstrak uji memberikan aktivitas hipo- hipoglikemik yang nyata pada pemberian dosis 4 gram/200 g
glikemik yang nyata pada pemberian dosis 4 gram/200 g BB. BB, kecuali fraksi etil asetat netral-basa.
Gambar 2 menunjukkan, bahwa pada hari ke enam dan ke
Gambar 1. Grafik Rata-rata Kadar Gala Darah Tikus Normal, Sebelum delapan setelah perlakuan, kelompok fraksi air memberikan per-
Perlakuan dan Setelah Perlakuan pada Uji Aktivitas Hipo
bedaan kadar gula darah yang lebih besar terhadap kelompok
glikemik Ekstrak Kasar
kontrol negatif (71,82 mg/dL dan 59,36 mg/dL) dibandingkan
fraksi etil asetat asam (61,53 mg/dL dan 43,76 mg/dL). Uji

Tabel 2. Kadar Gula Darah Tikus pada Uji Aktivitas Hipoglikemik Fraksi-
fraksi

Hari Kelompok
Pngamatan I H HI IV V VI VII
Kadargula 31,50 2 40 33,00 27,72 42,60 21,08 -24,06
darah (mg/dL) 29,03 25, 0 35,65 23,40 32,12 33,44 28,36
A 24,06 29, 27,72 27,72 27,37 24,06 , 29,03
Rata-rata 28,08 24, 1 32,12 26,28 34,03 26,19 27,15
Kadargula 32,15 9,59 70,78 73,25 83,13 92,50 93,00
darah (mg/dL) 28, 85,55 82,22 80,25 75,72 80,25 86,42
B 25,11 80,25 101,23 99,18 92,59 94,65 104,94
Rata-rata 28,57 88,46 84,74 84,23 83,81 89,17 94,79
Kadargula 31,22 39,64 92,12 83,42 100,68 79,45 47,95
darah(mg/dL) 29,21 38,35 91,10 83,56 78,77 82,88 61,64
25,01 39,73 99,32 82,88 77,74 71,92 55,48
Keterangan : C Rata-rata 28,48 39,04 94,18 83,29 85,73 78,08 55,02
A : hari sebelum induksi aloksan (normal)
Penurunan 31,17 248,16 -64,67 -36,69 -41,20 62,38 187,24
B : hari ke tiga setelah induksi aloksan
C : hari Ice tiga setelah perlakuan (%) -2,76 183,66 -24,91 -14,14 -9,50 -7,87 87,37
D : hari ke enam setelah perlakuan 0,41 136,29 6,89 58,80 54,26 94,47 170,38
E : hari ke delapan setelah perlakuan Kadargula 30,98 29,86 95,78 65,63 51,74 43,33 30,11
darah (mg/dL) 30,01 32,99 96,80 66,53 40,75 45,21 35,21
Dari Gambar 1 terlihat bahwa pada hari ke enam dan ke 24,97 26,74 120,83 68,06 35,25 40,28 32,64
delapan setelah pemberian ekstrak uji, ekstrak daun salam mem- D Rata-rata 28,65 29,86 104,50 66,74 42,58 42,94 32,65
berikan perbedaan penurunan kadar gula darah terhadap kontrol
Penurunan 3,92 285,78 -75,76 27,49 78,68 233,73 261,79
negatif yang lebih besar (73,02 mg/dL dan 54,62 mg/dL)
(%) -5,52 204,51 -40,90 58,63 108,87 104,78 180,57
ekstrak herba bulu lutung (52,42 mg/dL dan 35,18 mg/dL).
0,58 179,99 -70,70 112,26 209,50 225,98 249,06
Dengan uji t-student terhadap besamya perbedaan kadar
gula darah terhadap kontrol negatif, didapatkan perbedaan ber- Kadar gala 31,50 25,76 71,32 42,23 49,61 35,22 18,24
darah (mg/dL) 30,20 27,89 70,27 42,51 45,77 37,27 20,22
makna kadar gula darah terhadap kontrol negatif tiap-tiap
25,15 25,64 95,85 45,25 40,21 33,11 20,31
ekstrak uji pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99%, pada
hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan. E Rata-rata 28,95 26,43 78,95 43,33 45,20 35,19 19,59
Esktrak daun salam disimpulkan mempunyai aktivitas hipo- Penurunan 2,25 302,59 -1,64 111,91 78,68 272,20 310,72
glikemik yang lebih kuat dibandingkan dengan ekstrak herba (%) -6,17 224,36 33,52 161,28 93,25 128,59 233,42
built lutung. -0,19 183,69 21,58 194,55 191,38 255,78 291,53
Rata-rata
Aktivitas Hipoglikemik Fraksi-fraksi Ekstrak Daun Salam -0,47 216,56 -24,07 74,90 84,32 152,22 219,08
penurunan
Hasil pengukuran kadar gula darah tikus pada uji aktivitas (%) (**) (*) (**) (**)
hipoglikemik fraksi-fraksi dari ekstrak daun salam tertera pada
Keterangan :
Tabe1 2. Kelompok I : kontrol normal A : tikus normal
Tabel 2 tersebut menunjukkan bahwa, pada taraf keper- Kelompok II : kontrol positif B : hari ke tiga setelah induksi
cayaān 99,95%, besarnya penurunan kadar gula darah relatif Kelompok III : kontrol negatif aloksan

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Kelompok IV : fraksi NH C : hari ke-3 setelah perlakuan Tabel 3. Hasil Kromatografi Lapis Tipis Terhadap Fraksi A dan EA
Kelompok V : fraksi EB D : hari ke-6 setelah perlakuan
Kelompok VI : fraksi EA E : hari ke-8 setelah perlakuan Pengembang Rf (x100) Fraksi A (Rf (x100) Fraksi EA
Kelompok VII : f raksi A
(*) : ada perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol negatif BAW Tidak terdeteksi 87
pada taraf kepercayaan 99,95%. Forestal 76 76
(**) : ada perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol negatif 88
pada taraf kepercayaan 99,95% dart 99,99%.
Keterangan :
Gambar 2. Grafik Rata-rata Kadar Gula Darah Tikus Normal, Sebelum BAW = Butanol : asam asetat : air (4:1:5)
Perlakuan dan Setelah Perlakuan pada Uji Aktivitas Hipo Forestal = Asam asetat : HCl pekat : air (30:3:1)
glikemik Fraksi-fraksi
yang sama. Dugaan terhadap senyawa ini sebagai senyawa yang
mempunyai kemampuan : ..glikemik perlu dikaji lebih lanjut.
Dilihat dari Rf yang dihasil diduga senyawa ini adalah dari
golongan flavonoid.
nalisis lanjut terhadap aksi EA dengan menggunakan
Spe ofotometri UV-Vis, kedua bercak tersebut menghasilkan
panjang gelombang maksimum 220 nm,255 nm,290 nm, 40 nm
dan 370 nm (bercak dengan Rf(x100) 78), 225 nm dan 280 nm
cak dengan Rf(x100) 89). Pola spektrum kedua bercak ter-
sebut dapat dilihat pada Gambar 3 dan 4. Melihat pola spektrum
dan panjang gelombang maksimum yang dihasilkan, diduga
senyawa adalah dari golongan flavonol, flavon atau biflavonil(5).
Gambar 3. Pola Spektrum Bercak dengan Rf(x100) 70

Keterangan :
A : hari sebelum induksi aloksan (normal)
B : hari ke tiga setelah induksi aloksan
C : hari ke tiga setelah perlakuan
D : hari ke enam setelah perlakuan
E : hari Ice delapansetelah perlakuan

t-student terhadap besarnya perbedaan kadar gula darah


terhadap kontrol negatif, antara fraksi air dengan fraksi etil
asetat asam, didapatkan bahwa ada perbedaan bermakna,
perbedaan kadar gula darah terhadap kontrol negatif, tiap-tiap
ekstrak uji pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99% pada
hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan. Hal ini berarti
bahwa, ada perbedaan aktivitas hipoglikemik antara fraksi air
dengan fraksi etil asetat asam, pada hari ke enam dan ke
delapan setelah perlakuan.
Fraksi air dari ekstrak daun salam disimpulkan mempunyai
aktivitas hipoglikemik terkuat dibandingkan fraksi-fraksi yang KESIMPULAN DAN SARAN
lain. Hasil uji aktivitas hipoglikemik ekstrak daun salam dan
herba bulu lutung pada tikus putih jantan galur Wistar hiper-
Hasil Uji Fitokimia glikemik aloksan, menunjukkan bahwa kedua ekstrak dengan
Hasil uji fitokimia ekstrak kasar daun salam dan fraksi- dosis 4 g/200 g BB memberikan aktivitas hipoglikemik. Esktrak
fraksinya, menunjukkan adanya lima golongan senyawa yaitu daun salam memberikan aktivitas hipoglikemik yang lebih kuat
saponin, terpenoid, steroid, flavonoid dan tanin. Senyawa- dibandingkan ekstrak herba bulu lutung.
senyawa ini tersebar dalam fraksi-fraksi. Dari lima golongan Hasil uji aktivitas hipoglikemik dari fraksi-fraksi ekstrak
senyawa ini hanya steroid, terpenoid dan flavonoid yang dike- daun salam (fraksi n-heksan, fraksi etil asetat netral-basa, fraksi
tahui mempunyai kemampuan hipoglikemik. etil asetat asam dan fraksi air) pada tikus putih jantan galur Wistar
Hasil kromatografi lapis tipis terhadap fraksi A dan EA hiperglikemik aloksan, menunjukkan bahwa fraksi uji dengan
tertera pada Tabel 3. dosis 4 g/200 g BB memberikan aktivitas:hipoglikemik, kecuali
Dari hasil tersebut terlihat adanya satu bercak dengan Rf fraksi etil asetat netral-basa. Fraksi air memberikan aktivitas

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 53


Gambar 4. Pola Spektrum Bercak dengan Rf(x100) 89 golongan senyawa dari ekstrak daun salam yang mempunyai
aktivitas hipoglikemik.

KEPUSTAKAAN

1. Handa SS, Maninder ASC. Hypoglycemic Plants – A Review. Fitoterapia


1989; 60 (3): 195–224.
2. Ivorra MD, Paya M, Villar A. A Review of Natural Products and Plants as
Potential Antidiabetic Drugs. J Ethnopharmacol 1989; 27: 243–275.
3. Muhtadi A, Supriyatna, Sutasurya Y, Haryani. Uji Efek Hipoglikemik
Ekstrak Eugenia polyantha Wight, Borreria laevis Griseb. Kumpulan
Abstrak Kongres Ilmiah ISPI 1993. Panitia Kongres Ilmiah ISFI Denpasar:
1993.
4. Sudjana. Desain dan Analisis Eksperimen. Penerbit Tarsito. Bandung:
1991; 52–9.
5. Harborne HB. Metode Fitokimia (K. Padmawinata, I. Sudiro, penerjemah.
1987), Edisi 2. Penerbit ITB, Bandung: 1984; 1–24, 47–122.
6. Abecassis. La Glyceme et sa Regulation Chez L'animal Sain on Presentant
un Diabetes Alloxanique. T.P. Lyon: 1969; 2–52.
7. Alfred CS, Beatrice Q, Guevera AM, Lydia MJ. Phytochemical, Micro-
hipogikemik terkuat. biological and Pharmacological Screening of Medicinal Plants. University
Uji fitokimia terhadap ekstrak dau salam didapatkan lima of Santo Thomas, Manila Philiphines: 1978; 1–24.
8. Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica. Insert Kit Test-Combination
golongan senyawa yaitu saponin, terp oid, steroid, flavonoid
Glucose. 1989.
dan tanin. 9. Cuchla MT, Lamela M, Gato A, Cadavid I. Centaurea corcubionensis : A
Disarankan untuk dilakukan penelitian lanjutan dengan Study of its Hypoglycemic Activity in Rats, Planta Medica 1988; 54:
mengekstraksi golongan senyawa saponin, tanin, flavonoid, 107–9.
10. Fransworth NR. Biological and Phytochemical Screening of Plant. J
steroid dan terpenoid dari daun salam, kemudian senyawa ter-
Pharmacet Sci 1966; 55: 243-69.
sebut diuji aktivitas hipoglikemiknya terhadap tikus putih jantan 11. Nodine JH, Siegler PE. Animal and Clinical Pharmacology Techniques in
galur Wistar hiperglikemik aloksan, sehingga dapat diketahui Drug Evaluation. Year Book Med Pub] Inc, USA: 1864; 515–20.

Untuk segala surat-menyurat


pergunakan Alamat lengkap Anda
dengan mencantumkan Kode Pos
ke alamat kami :

CERMIN DUNIA KEDOKTERAN


P.O. Box 3105, JAKARTA 10002

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Deteksi Dini Kebutaan akibat
Diabetes Melitus
di Puskesmas
Dr. Dy~ri Djuwantoro
Puskesmas Sejangkung, Sambas, Kalimantan Barat

PENDAHULUAN retinopati pra-proliferatif berlanjut menjadi retinopati proli-


Diabetes melitus adalah suatu sindrom kelainan feratif, yang bertanggung jawab atas sebagian besar penurunan
metabolisme glukosa dan hiperglikemia yang diakibatkan oleh ketajaman penglihatan yang serius dan komplikasi-komplik'asi
kekurangan sekresi insulin yang absolut, penurunan efektivitas yang berat pada penderita diabetes.
biologis insulin atau keduanya. Sekitar 200 juta orang di Pada retinopati proliferatif, sebagai akibat iskemi retina
seluruh dunia dan 20 juta orang di Amerika menderita diabetes yang terus menerus, pembuluh darah baru (neovaskularisasi)
melitus. Penderita diabetes melitus mempunyai kecenderungan terbentuk di daerah diskus optikus atau di tempat lain di lapisan
25 x lebih mudah mengalami buta sebagai akibat retinopati retina. Pada stadium ini, penderita masih dapat asimptomatik
diabetik daripada non-diabetes. dan penatalaksanaan laser perlu dilakukan jika retinopati dapat
ter-diagnosis. Jikalau tidak, pembuluh-pembuluh darah ini akan
PATOGENESIS RETINOPATI DIABETIK tumbuhke dalam rongga vitreum dan berdarah akibat tarikan
Meskipun penelitian telah dilakukan secara intensif, namun dan pergeseran korpus vitreum: Dengan adanya darah dalam
patofisiologi retinopati diabetik belum diketahui hingga dewasa korpus vitreum, penderita mengeluh melihat banyak 'apungan'
ini(2,3). Jaringan sasaran retinopati diabetik adalah kapiler dan mengalami penurunan tajam penglihatan. Jaringan fibrous
retina. Beberapa penulis mengemukakan model hemodinamik : biasanya menyertai pembuluh darah baru dan kontraksinya
hiperperfusi retina dianggap bertanggung jawab atas timbulnya dapat menyebabkan ablasio atau terputusnya retina.
kerusakan, iskemi, dan retinopati kapiler(2). Segera setelah proliferasi fibrous menyebabkan terlepasnya
(ablasio) retina, bedah laser mungkin tidak memberikan hasil
STADIUM RETINOPATI DIABETIK yang efektif. Pada kasus-kasus seperti ini, tajam penglihatan
Stadium-stadium komplikasi vaskuler ditetapkan berdasar- kadang kala dapat dipulihkan dengan vitreaktomi, yaitu suatu
kan gambaran oftalmologik; tiga stadium retinopati diabetik operasi untuk mengangkat korpus vitreum dan menggantikannya
yaitu : non proliferatif, pra-proliferatif, dan proliferatif. dengan larutan fisiologis.
Pada stadium non-proliferatif, kapiler retina bocor dan Tipe diabetes, lamanya penyakit merupakan faktor risiko
mengalami oklusi.Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah yang memegang peranan penting pada retinopati proliferatif, di
mikroaneurisma, perdarahan intraretina, dan edema makuler. samping kontrol glukosa yang kurang memadai, tekanan darah
Penderita akan mengalami penurunan ketajaman penglihatan tinggi, proteinuri, dan kehamilan(3).
hanya jika terdapat edema makuler, yang dilaporkan mengenai
5%-20% penderita diabetes, tergantung pada tipe dan lamanya DETEKSI DINI
diabetes melitus. Di samping itu, penderita dapat asimptomatik. Sekurang-kurangnya 50% kebutaan akibat diabetes melitus
Beberapa penderita berlanjut ke stadium pra-proliferatif, dapat dicegah dengan penatalaksanaan laser pada retina;
yang secara khas ditandai oleh manik-manik venosa, kelainan penatalaksanaan seperti ini memberi hasil yang paling efektif
mikrovaskuler intraretina, perdarahan retina yang luas, serta bila dimulai sebelum penderita mengalami penurunan tajam
cotton wool spots. Terdapat kemungkinan sangat besar bahwa penglihatan serta sebelum timbulnya perdaerahan vitreum dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 55


ablasio retina akibat tarian. Dengan demikian, selama perawatan vitrektomi sebaiknya menepati jadtial perawatan lanjutan yang
penderita diabetes, diharapkan dokter puskesmas melakukan ditetapkan oleh ahli mata yang merawatnya.
pemeriksaan tajam penglihatan dan mempertimbangkan pe- f) Wanita hamil dengan diabetes tipe I sebaiknya menjalani
meriksaan fundoskopi pada setiap perawatan lanjutan. Perlu pemeriksaan ahlimataselama trimester pertamadanselanjutnya
diingat bahwa retinopati diabetik stadium yang paling mudah setiap tiga bulan hingga melahirkan(3).
diobati dapat terjadi tanpa disertai dengan gejala klimis.
Untuk mempermudah dan menegaskan peranan doktei RINGKASAN
puskesmas dalam pencegahan kebutaan pada penderita diabetes a) Penderita diabetes mempunyai risiko 25 kali lebih besar
melitus, perlu diperhatikan garis pedoman sistem rujukan yang untuk mengalami kebutaan(1,3).
dikeluarkan oleh American Academy of Ophthalmology berikut b) Lebih dari 50% kasus kebutaan sebagai akibat retinopati
ini : diabeti dapat diobati dan dicegah dengan sinar laser dan operasi
a) Penderita diabetes melitus tipe I sebaiknya lperiksa oleh korpus viterum.
ahli mata setiap tahun dimulai dalam waktu a tahun setelah c) Agar mendapatkan hasil yang efektif, penatalaksanaan
diagnosis diabetes melitus ditegakkan, karena retinopati tidak hams dilakukan pad stadium dini retinopati; dengan demikian
timbul hingga lima tahun setelah dia:nosis. deteksi dini oleh do er puskesmas memegang peranan yang
b) Penderita diabetes melitus tipe II perlu mendapatkan pe- sangat panting.
meriksaan ahli mata setiap tahun dalam waktu beberapa bulan d) Retinopati diabetik dapat asimptomatik pada stadium awal,
setelah diagnosis, sebab retinopati yang dapat diobati mungkin dan jugapada stadium lanjut meskipun terdapat risiko tinggi
terjadi pada saat diagnosis. retinopati proliferatif.
c) Penderita yang tidak mendapatkan kontrol diabetes, e) Deteksi dini dan sistem rujukan memegang peranan penting(3).
tekanan darah tinggi atau proteinuri secara memadai sebaiknya
menjalani pemeriksaan yang lebih sering, karena penderita
tersebut mempunyai risiko yang sangat tinggi untuk mengalami KEPUSTAKAAN
retinopati yang timbul cepat. 1. Askandar Tj. Makro dan Mikroangiopati Diabetik. Ilmu Penyakit Dalam.
d) Penderita dengan retinopati pra-proliferatif perlu diperiksa Balai Penerbit FKUI, 1987; 2:394.
oleh ahli mata setiap tiga sampai empat bulan, karena terdapat 2. Patel V. et al. Retinal blood flow in diabetic retinopaday. BMJ 1992; 305:
risiko menderita retinopati proliferatif. 678-83.
3. Patrick CP Hp. Preventing blindness from diabetes. Asian Medical News
e) Penderita yang telah menjalani perawatan bedah laser atau 1993;15(10):17.

Kegiatan Ilmiah
September 14-16, 1994 : 10th ASIA PACIFIC REHABILITATION INTER-
NATIONAL CONGRESS
Jakarta, INDONESIA
Sekr.: PB Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi
Medik Indonesia
Unit Rehabilitasi Medik RS Dr. Cipto Mangun-
kusumo
Jl. Diponegoro 71
Jakarta, INDONESIA
Telp. (62-21) 3907561
September 21-24, 1994 : KONGRES NASIONAL III
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS REHABI-
LITASI MEDIK INDONESIA
Surabaya, INDONESIA
Sekr.: PB Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi
Medik Indonesia
Unit Rehabilitasi Medik RS Dr. Cipto Mangun-
kusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta, INDONESIA

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


Body Adiposity, Body Fat Distribution,
Sex Hormones and
Risk of Breast Cancer
Junaidah Ba - Barnett, Ph.
* Assistant Professor, Nutrition it, Department of Community Health, Tufts University School of Medicine,
and Tufts University School of Nutrition, U.S.A.
** Faculty, Department of Co ' nity Nutrition and Family Resources (GMSK), Bogor Agricultural Institute, Indonesia,
Research Associate, Tufts University School of Nutrition, U.S.A.

Obesity has been well documented to increase the risk of sex steroids, and not the total concentration of sex steroids, that
several diseases such as cardiovascular disease, diabetes, are available for biological activity on the breast(16-19,25). In
hypertension and gall bladder disease(1-3). Obesity is defined as addition, the level of SHBG determines the amount of available
a state of adiposity in which body fatness is above the ideal. A estrogen that.can interact with the breast(26).
body mass index (BMI) of 27 or greater generally indicates Although several investigators found either decreased(27) or
obesity and increasing risk of developing health no difference(21,28) in the levels of estrone and/or estradiol-17-
problems(4).The most frequently used measure of body fat beta in obese women comparedto normal weight subjects,
distribution is the waist to hip ratio (WHR). The WHR is also others have reported that in both pre- and postmenopausal
called the abdominal/gluteal ratio which differentiates between women, the greater the level of obesity, the greater the
android, characterized by the "apple shape" typical of mean, proportion of bioavailable estradiol, i.e., the nonprotein bound
and gynoid, characterized by the "pear shape" common to and albumin bound components, and the lower the total levels
women, obesity. The waist or abdominal circumference is of SHBG, and the SHBG capacity to bind(15,26.29.30). The
defined as the smallest circumference between the rib cage and findings that increased weight was associated with an early age
the umbilicus, and the hip circumference as the largest at menarche and with a late age at menopause, both well-
circumference between the waist and the knees(5). Abdominal recognized risk factors for breast cancer(31,32), indirectly support
or android obesity is indicated by a WHR of 1.0 or greater in the relationship between obesity and hormones and breast
men and 0.8 or greater in women(6). Other measures such as the cancer. The increased biological availability and activity of
subcutaneous fat distribution, i.e., skinfold measures at various estrogen due to general adiposity may be via alterations in
body sites such as the chest, subscapular, suprailiac, biceps, estrogen protein binding(33), postmenopausal estrogen
triceps, abdominal, and thigh areas have also been used to production(34), increased conversion of estrone and estradiol
measure regional fat distribution. from their precursors by aromatase enzymes in the lipocytes(15),
Growing evidence suggests that obesity may be a risk factor and 2-versus 16-hydroxylation of estradiol(35).
for the development of endometrial, and ovarian cancers(7,8). Growing evidence also suggests that body fat distribution is
Several studies have also demonstrated an association between an important risk factor in the development(36) and prognosis(26) of
degree of adiposity and breast cancer(9-12). Obese women are breast cancer. A higher incidence of breast cancer has been
more likely to have menstrual disturbances, and have been shown suggested to be directly related to abdominal adiposity(8,36). A
to have elevated levels of non-protein bound and total estro- recent study suggests that "increased central to peripheral body
gens(13-15). Compared to controls, women with breast cancer have fat distribution predicts breast cancer risk independently of the
higher levels of non-protein bound estradiol and albumin-bound degree of adiposity and may be a more specific marker of a
estradiol(16-20), lower levels of sex-hormone-binding globulin premalignant hormonal pattern than degree of adiposity"(8). These
(SHBG)(21,22), and a decrease in SHB capacity(17,18,22). The sex findings are supported by another recent study which showed an
steroids are bound to SHBG with high affinity and to albumin increased risk of breast cancer among postmenopausal women
with much lower affinity(23,24). It is the fraction of sex steroids with increased waist to hip ratio(37). Hence, women on the typical
that is not bound to SHBG and the very loosely albumin bound high-fat, low-fiber Western diet which is mainly reflected by

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 57


abdominal fat accumulation(33), are possibly at higher risk of cancer in the Framingham Study. J Nall Cancer Inst 1990; 82: 286-90.
9. De waard F, Baanders-Van Halewun EA. A prospective study in general
developing breast cancer. practice on breast cancer risk in postmenopausal women. Int J Cancer
Decreased binding of estrogen to sex hormone binding 1974; 14: 153-160.
globulin (SHBG) has been associated with both abdominal 10. Choi NW, Howe GR, Miller AB, et al. An epidemiologic study of breast
obesity and increased abdominal fat cell size(33). An `increased cancer. Am J Epidemiol 1978; 107: 510-521.
11. Paffenbarger RS, Kampert JB, Chang HG. Characteristics that predict risk
localization of fat in the upper body in healthy premenopausal of breast cancer before and after the menopause. Am J Epidemiol
women was shown by Evans et al(38) to be associated with a 1980;112: 259-268.
continuous decline of plasma SHBG levels. Women with 12. Lubin F, Ruder AM, Wax Y, Modan B. Overweight and changes in weight
abdominal (i.e. central) obesity have been found by Kirschner et throughout adult life in breast cancer etiology. Am J Epidemiol 1985; 122:
579-588.
al(39) to have increased concentrations of free estradiol While 13. Glass AR, Burman KD, Dahms WJ, Boehn MT. Endocrine function in
women with femoral (i.e. peripheral) obesity had higher human obesity. Metabolism 1981; 30: 89-104.
amounts of estrone due to increased peripheral aromatization of 14. Kirschner MA, Schneider G, Ertek NH, Morton E. Obesity, . d cancer
androstenedione. Despite findings of increases in various forms risk. Cancer Res 1982; 42: 3281S-3285S.
15. Siiteri PK. Adipose tissue as a source of horm , . Am J Clin Nutr 1987; 45:
of estrogen in women with femoral and abdominal obesity, the 277-282.
latter have been suggested by various studies(33,40-42) to have 16. Siiteri PK, Hammond GL, Niske A. Increased availability of serum
greater increases in biologically significant estrogens. estrogens in breast cancer: A w hypothesis. Banbury Report 1981; 8: 87-
As body adiposity and body fat distribution are risk factors 101.
17. Moore JW, Clark GMG, Ibrook RD, et al. Serum concentrations of total
that are potentially modifiable, studies determining the relation- and non-protein-boun. oestradiol in patients with breast cancer and in
ship between these factors and breast cancer risk are considerably normal controls. Int J Cancer 1982; 29; 17-21.
important. Further studies are needed to determine whether or 18. Reed MJ, Cheng RW, Noel CT, Dudley HA, James VH. Plasma levels of
not, and if so, how changes in degree of adiposity and in body fat estrone, estrone sulfate, and estradiol and the percentage of unbound
estradiol in postmenopausal women with and without breast disease.
distribution over time affect the risk of breast cancer. Physical Cancer Res 1983; 43: 3940-3943.
activity has been found to influence body composition and body 19. Bruning PF, Bonfrer JMG, Hart AAM. Non protein bound estradiol, sex-
fat distribution(43-48), and to be associated with endogenous hormone binding globulin, breast cancer and breast cancer risk. BrJ Cancer
estrogen metabolism and levels of sex-hormone binding globulin 1985; 51: 479-484.
20. Ota DM, Jones LA, Jackson GL, Jackson PM, Kemp K, Bauman D.
(SHBG)(43,49). More definitive studies are needed to establish Obesity and non-protein-bound estradiol levels, and distribution of
the relationships of all three factors (body adiposity, body fat estradiol in the sera of breast cancer patients. Cancer 1986; 57: 558-562.
distribution, and physical activity) and levels of endogenous sex- 21. Zumoff B, Strain FW, Kream J, O'Connor J, Levin J, Fukushima DK.
hormones as well as the nature of their interactions. Long-term Obese young men have elevated plasma estrogen levels but obese
premenopausal women do not. Metabolism 1981; 30: 1011-1014.
epidemiologic studies using large prospective cohorts of both 22. Moore JW, Key TJA, Clark GMG, et al. Concentrations of sex hormone
pre and postmenopausal women whose diets, endogenous sex- binding (SHBG) in a population of normal women who had never used
hormones, body adiposity, body fat distribution, and level of exogenous sex hormones. Steroids 1988; 52: 391-392.
physical activity are monitored with breat cancer as one of the 23. Anderson DCV. Sex hormone binding globulin. Clin Endocrinol (Oxf)
1974; 3: 69-96.
outcome variables, for example, would add considerably to 24. Westphal U, ed. Steroid protein interactions. New York: Springer-Verlag,
existing knowledge on these relationships and their interactions, 1971; 367, Table XII-3.
as well as to knowledge on the etiology and progression of 25. Sanberg AA, Slaunwhite WR, Antoniades HN. The binding of steroids and
hormone-dependent breast cancer. steroid conjugates to human plasma proteins. Recent Prog Horm Res 1957;
13: 209-213.
26. Schapira DV, Kumar NB, Lyman GH. Obesity, body fat distribution and
sex hormones in breast cancer patients. Cancer 1991; 67: 2215-2218.
REFERENCES 27. Klinga K, von Hoist, Runnebaun B. Serum concentrations of FSH, oestra-
diol, oestrone, and androstenedione in normal and obese women. Maturitas
1. Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjostrom L. 1982; 4: 9-17.
Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: 28. Kopelman PG, Pilkington TRE, White N, Jeffcoate SL. Abnormal sex
1 12 year follow up of participants in the population study of women in steroid and binding in massively obese women. Clin Endocrinol 1980; 12:
Gothenburg, Sweden. Br Med J (Clin Res) 1984; 289: 1257-1261. 363-369.
2. Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilheimsen L, Bjorntorp P, Tibblin G. 29. Ingram D, Nottage E, Ng S, Sparrow L, Roberts A, Willcox D. Obesity
Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular and breast disease: the role of the female sex-hormones. Cancer 1989;
disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men 1049-1053.
born in 1913. Br Med J (Clin Res) 1984; 288: 1401-1404. 30. Nisker JA, Hammond GL, Davidson BJ, et al. Sex-hormone binding
3. Hartz AJ, Rupley DC, Rimm AA. The association of girth measurements globulin and the percentage of free estradiol in postmenopausal women
with disease in 32,856 women. Am J Epid 1984; 119(1): 71-80. with and without endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:
4. Bray GA, Jordan HA, Sims EA. Evaluation of the obese patient. I: An 637-642.
algorithm. JAMA 1976; 235: 1487. 31. Pike MC, Henderson BE, Casagrande JT. The epidemiology of breast
5. Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence cancer is it relates to menarche, pregnancy and menopause. In: Pike M,
and risks. Ann NY Acad Sci 1987; 249: 14. Siiteri P, Welsch C, eds. Banbury Report 8: Hormones and Breast Cancer.
6. Mahan LK, Arlin M. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy. WB New York: Cold Springs Harbour Laboratory, 1981; 3-18.
Saunders Co. 1992, 8th edition. 32. Frisch RE, McArthur JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of
7. Bjomtorp P. The associations between obesity, adipose tissue distribution minimum weight for height necessary for maintenance of onset. Science
and disease. Acta Med Scand Suppl 1988; 723: 121-134. 1974; 185: 949-951.
8. Berbash RB, Schatzkin A, Carter CL et al. Body fat distribution and breast 33. Bruning PF. Endogenous estrogens and breast cancer. A possible relation-

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


ship between body fat distribution and estrogen availability. J Steroid Int J Obesity 1987; 11(2): 151-161.
Biochem 1987; 27: 487-492. 42. Baumgartner RN, Roche AF, Chumlea WC, Siervogel RM, Glueck CJ.
34. Kirschner MA, Ertel N, Schneider G. Obesity, hormones, and cancer. Fatness and fat patterns. An association with plasma lipid levels and blood
Cancer Res 1981; 41: 3711-3717. pressures in adults, 18 to 57 years of age. Am J Epidemiol 1987; 126(4):
35. Schneider 1, Bradlow HL, Strain G, et al. Effects of obesity on estradiol 614-628.
metabolism: Decreased formation of nonuteropic metabolites. J Clin 43. Caballero MJ, Maynar M. Effects of physical exercise on sex-hormone
Endoc Metabolism 1983; 56: 973-978. binding globulin, high density lipoprotein cholesterol, total cholesterol and
36. Schapira DV, Kumar NB, Lyman GH, Cox CE. Abdominal obesity and triglycerides in postmenopausal women. Endocrine Res 1992; 18(4):
breast cancer risk. Ann intern Med 1990; 118: 182-186. 261-279.
37. Folsom AR, Kaye SA, Prineas RJ, Potter JD, Gapstur SM, Wallace RB. 44. Forbes GB. Exercise and lean weight: the influence of body weight.
Increased incidence of carcinoma of the breast associated with abdominal Nutrition Reviews 1992; 50(6): 157-161.
adiposity in post-menopausal women. Am J Epidemiol 1990; 131(5): 794- 45. Kohrt WM, Malley MT, Dalsky GP, Holloszy JO. Body composition of
803. healthy sedentary and trained, young and older men and women. Med Sci
38. Evans DJ, Hoffman RG, Kallehoff RK, Kissebah AH. Relationship of in Sports and Exerc 1992; 24(7): 832-837.
androgenic activity to body fat topography, fat cell morphology, and 46. Kohrt WM, Obert KA, Holloszy JO. Exercise training improves fat distri-
metabolic aberrations in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab bution patterns in 60- to 70-year-old man and women. J Gerontology 1992;
1983; 57: 304-310. 47(4): M99-105.
39. Kirschner MA, Samojlik E, Drejka M, Szmal E, Schneider G, Ertel N. 47. Anderson B, Xu XF, Rebuffe-Scrive M, Terning K,tkiewski M, Bjorntorp
Androgen-estrogen metabolism in women with upper body vs lower body P. The effect of exercise, training on composition and metabolism in men
obesity. J Clin Endocrin Metab 1990; 70(2): 473-9. and women. Intl J Obesity 199 15(1): 75-81.
40. Evans DJ, Hoffmann RG, Kalkhoff RK, Kissebah All. Relationship of 48. Schaberg-Lorei G, Ballard JE, McKeown BC, Z graf SA. Body com-
body fat topography to insulin sensitivity and metabolic profiles in pre position alterations consequent to an exercise pgram for pre and post
menopausal women. Metabolism 1984; 33: 68-75. menopausal women. J Sports Med and Phys Fitn s 1990; 30(4): 426-433.
41. Forster CJ, Weinsier RL, Birch R, et al. Obesity and serum lipids. An 49. Highet R. Athletic amenorrhoea. An update o aetiology, complications and
evaluation of the relative contribution of body fat distribution to lipid levels. management. Sports Medicine 1989; 7(2): 2-108.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 59


Pengalaman Praktek

LINTAH DALAM HIDUNG


Kejadian ini didapat dari hasil perjalanan Puskesmas keliling ke daerah terpencil dan
terjauh di wilayah kerja Puskesmas Tentena yaitu Desa Panjoka dan Uelincu berjarak ±30
Km dari jalan pusat Kecamatan. Jalan setengah menyusuri sungai di tengah hutan dan
melintasi padang.
Waktu itu musim hujan, lintah-lintah daun banyak bertebaran di daun pohon-pohon.
Tiba-tiba seorang anggota Puskel menjerit karena merasa ada sesuatu yang dingin masuk
ke lubang hidungnya, dan diterka lintah daun. Diusahakan mengeluarkannya dengan
pinset tapi tidak berhasil, dicoba berulang-ulang tapi tak berhasil juga. Akhirnya hidung
luar yang kemasukan lintah dibubuhi tembakau rokok, dan disiapkan dekat lubang hidung
mangkuk air bercampur tembakau. Tak lama kemudian lintah itu merosot keluar dan jatuh
di mangkuk air.
Semuanya menarik nafas lega karena kegaduhan ini bisa teratasi.
Dr. Aryawan Wichaksana
Puskesmas Tentena Kab. Poso - Sulteng

OPERASI KATARAK
Untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, salah satu upaya Pemerintah adalah
mengurangi kebutaan akibat katarak melalui Upaya Kesehatan Mata. Sejalan dengan 1tu,
di Kecamatan kami atas kerjasama Perdami-Dharmais diadakan operasi katarak cuma-
cuma yang tahun 1992 merupakan operasi yang kedua.
Ada satu pengalaman unik saat dokter ahli mata hendak melakukan anestesi parabul-
bar. Waktu itu seorang penderita telah siap untuk disuntik. Dokter tersebut memeriksa
kembali mata yang ditandai plester di atas alisnya tanda siap dioperasi. Mata telah diberi
midriatik dan telah dipotong bulu matanya. Lihat-lihat mats ini kan sudah afaki,
katanya sambil memanggil kami. Coba lihat pantulan cahayanya, sambungnya lagi.
Kemudian dokter ahli mata bertanya kepada penderita, "Ibu, mata kanan ini dulu
sudah pernah dioperasi ?" "Bukan hanya dikupas saja," jawab si ibu. Memang di
daerah kami, agar orang tak takut operasi katarak dikatakan kupas saja.
"
Jadi sekarang yang dioperasi mats kiri," kata dokter tersebut sambil memindahkan
plester yang rupanya telah dipindahkan oleh si penderita.
Penderita dipindahkan ke paramedis untuk dipersiapkan mata kirinya. Namun
sejenak kemudian, penderita bangun - turun dari tempat tidur. "Saya tak mau kalau
mata kanan saya mau. Mata kiri masih bisa melihat. Sedang yang kanan kabur," katanya
sambil keluar. Ada-ada saja !

dr. Betty Rossihermiatie


Puskesmas Saparua
Kecamatan Saparua
Maluku Tengah

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


HUMOR
ILMU KEDOKTERAN

LEBIH MAHAL DOK, JANGAN DIPIMPIN DULU……


Di suatu klinik, seorang dokter se- Jam dinding menunjukkan pukul 14.25 saat itu, hari Selasa tanggal 9 Juni 1992
dang memeriksa pasiennya. Setelah saat dilangsungkannya pemilihan umum yang merupakan pesta demokrasi untuk
pemeriksaan selesai, sang dokter mem- seluruh rakyat Indonesia. Saya mendapat giliran jaga kamar'bersalin RSAL Surabaya.
beri obat kepada pasiennya. "... Kalau Seorang parturiente mengaduh kesakitan dan sudah mulai ingin mengejan. Penderita
sudah di rumah, obatnya diminum," masuk kamar bersalin jam 09.00 pagi tadi, dan pada pemeriksaan dalam ternyata pem-
pesan sang dokter. bukaan sudah lengkap dan kepala janin sudah di dasar panggul,oleh karena itu saya
"Baik, dok ...!" minta kepada bidan jaga untuk menyiapkan alat-alat partus yang diperlukan.
"... Dan juga perlu anda ingat Tetapi bu bidan mengatakan : "Dok, jangan dipimpin mengejan dulu dok. Ibu ini
minum obatnya jangan pakai kopi, akan mencoblos, itu petugas TPS K liling sedang menuju kemari."
apalagi dengan susu," pesan sang Demi Pemilu maka saya lalu melepas sarung tangan dan kami semua menyaksikan
dokter k bali. dari balik kaca, bagaimana ibu tersebut sambil menyeringai menahan sakit dan
"Lo! memangnya kenapa, dok?" keinginan mengejan melakukan pe oblosan.
tanya pasien heran. Kurang dari empat menit kemudian, dalam 2 kali mengejan lahirlah seorang bayi
"Anda ini gimana sih, pakai kopi perempuan yang sangat montok dan sehat. Ketika saya tanya gambar apa yang dicoblos,
kan lebih mahal." ibu tersebut hanya menyeringai sambil menjawab : "Wah, tidak ingat lagi dok, habis
sakitnya bukan main masih disuruh nyoblos, ya saya coblos sekenanya saja."
Tajudin. H
Jakarta Dr. B. Dibyo Wahyudi
NINTENDO Surabaya
Seorang Ibu membawa anaknya
yang berumur 7 tahun berobat.
Ibu : "Dokter, jempol tangan anak
saya sakit !"
Dokter : "Yang kiri atau kanan ?" MENGURANGI ROKOK
Ibu : "Kedua-duanya." Seorangpasien yang dalam masa perawatan, dipanggil kembali untuk pemeriksaan
Setelah diperiksa semuanya beres, ulang. Ternyata basil pemeriksaan lebih memprihatinkan dari sebelumnya. Melihat
kecuali bila jempol tangan ditekan hal itu, sang dokter berkata kepada pasiennya.
terasa sakit. "Bukankah anda telah saya sarankan untuk meninggalkan rokok. Kalau tidak, ya
Dokter : "Anak Ibu suka main Nin sekurang-kurangnya mengurangi ...!"
tendo ?" "Benar, dok."
Ibu : "Wah, suka sekali, sampai "Kalau begitu anda belum mengikuti saran saya."
lupa makan, tidur dan …… "Sudah, dok!" jawab sang pasien.
eehhh, dokter kok tabu ?" "Masa ...?!
Dokter (sambil tersenyum) : "Anak saya "Benar, dok. Saya telah mencoba untuk mengurangi rokok, seperti saran dokter,"
juga sakit sepertin ini gara kata sang pasien meyakinkan.
gara main Nintendo." "Maksud anda?"
Ibu : "O000hhhhh ……. "(sambil "Maksud saya mengurangi rokok teman."
angguk-angguk kepala).
Tajudin. H
Dr. Tan Martono Jakarta
Tebing Tinggi

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 61


ABSTRAK
ALKOHOL DAN MORTALITAS PENGARUH DEBU PADI TER- an Gram atas usapan vagina.
Suatu penelitian prospektif dilaku- HADAP VOLUME PARU TENAGA Analisis data menunjukkan adanya
kan atas 7324 wanita dan 6051 pria ber- KERJA PADA PENGGILINGAN peningkatan risiko kelahiran prematur
usia 30-79 tahun di Copenhagen, Den- PADI DI DELANGGU di kalangan wanita dengan riwayat
mark selama tahun 1976-1988. Dalam prematuritas sebelumnya (9/24, odds
kurun waktu tersebut, 2229 orang me- Berdasarkan literatur dan penelitian ratio = 25, 95%CI: 9-70, p < 0,001) dan
ninggal, 1398 di antaranya wanita. terdahulu diketahui bahwa debu meru- di kalangan wanita dengan vaginosis
Risiko mortalitas ternyata berbentuk pakan salah satu faktor yang dapat bakterial (9/115, odds ratio = 28,
kurva U bila dihubungkan dengan kon- menimbulkan salah satu penyakit akibat 95%CI: 1,1-7,4, p = 0,04).
sumsi alkohol. Risiko terendah terdapat kerja. Pemaparan debu terus menerus Analisis lebih lanjut menunjukkan
di kalangan yang minum alkohol 1-6 dalam jangka waktu lama dapat menye- bahwa persalinan prematur atau abortus
kali perminggu (relative risk-1). Orang- babkan gangguan volume pernafasan. pada masa akhir kehamilan terjadi lebih
orang yang sāma sekali abstain mem- Penyakit akibat pemaparan debu dise- sering di kalangan wanita yang men-
punyai relative risk 1,37 (95%CI: but pneumokoniosis. derita vaginosis bakterial (12/77, odds
1,20-1,56) sedangkan orang yang Penelitian cross sectional dilakukan ratio =5,5; 95%CI: 2,3-13,3; p ≤ 0,001).
minum alkohol lebih dari 70 kali se- untuk mengetahui pengaruh pemaparan Vaginosis bakterial merupakan faktor
minggu mempunyai relative risk 2,29 debu terhadap volume pernafasan te- risiko abortuspada akhir kehamilan
(95%CI: 1,75-3,00). naga kerja pada penggilingan padi di atau persalinan prematur.
Risiko mortalitas mulai berbeda ber- Delanggu. Dari beberapa perusahaan BMJ 1994; 308: 295-8
makna pada populasi yang minum penggilingan padi di Delanggu, diambil Hk
alkohol lebih dari 42 kali seminggu. 20 orang yang terpapar dan 20 orang
Risiko ini tidak tergantung pada usia, yang tidak terpapar debu padi, lalu di-
jenis kelamin, body mass index atau lakukan pengukuran FEV 1 dengan spi-
pun kebiasaan merokok. rometer: Penilaian hasil adalah : bila % PENULISAN OBAT GENERIK
Dalam penelitian ini yang dianggap FEV 1 sama atau lebih dari 80% di- UNTUK ANAK USIA 12 TAHUN
sebagai satu kali konsumsi alkohol ada- anggap tidak ada pengecilan volume KE BAWAH OLEH DOKTER
lah yang setara dengan 9-13 g. alkohol, paru, sedangkan kalau % FEV 1 kurang PRAKTEK SWASTA DI KODYA
yaitu satu botol bir, segelas anggur dari 80% terjadi pengecilan volume paru. PALEMBANG
atau satu seloki spirit Hasil penelitian menunjukkan
BMJ 1994; 308: 302-6 pemaparan debu padi dapat menye- Penelitian terhadap resep selama bu-
Hk babkan gangguan volume pernafasan lan Desember 1989(12381embar resep)
OBAT NEUROPROTEKTIF (pengecilan FEV 1) tenaga kerja dari 3 apotik di kodya Palembang di-
Cypros Pharmaceutical - sebuah per- penggilingan padi. Disarankan untuk lakukan untuk melihat sejauh mana
usahaan farmasi AS - sedang mengem- menghindari pemaparan debu, agar dokter praktek swasta menggunakan obat
bangkan preparat neuroprotektif - CPC tenaga pekerja memakai masker selama generik. Apotik yang diambil adalah
211 - untuk mengobati pasien stroke. kerja dan diadakan pemeriksaan kese- satu dari pusat kota, satu dari pinggir
CPC 211 merupakan molekul kecil hatan secara berkala. kota dan satu dari daerah kumuh.
yang menembus sawar darah-otak dan MS Hardjanto dkk, UNS, Surakarta,1991 Dari analisis lembar resep tersebut
berkhasiat menurunkan kadar asam SS diambil kesimpulan dokter umum
laktat di jaringan otak. Mengingat pe- cenderung lebih banyak menulis obat
ningkatan asam laktat merupakan faktor generik dibanding dokter spesialis, dan
penting yang menyebabkan kerusakan secara umum dokter pinggir kota dan
jaringan otak dalam keadaan iskemi, VAGINOSIS DAN PREMATURI- daerah kumuh lebih banyak menulis obat
preparat ini diharapkan dapat memulih- TAS generik dibanding dokter di pusat kota.
kan fungsi jaringan yang mengalami Di suatu klinik di Inggris, 783 wanita
iskemi. diteliti untuk mengetahui faktor-faktor Abdulrachman Erman, FK-UNSRI, Palembang,
1990
Scrip 1994; 1891: 26 risiko persalinan prematur dan adanya
SS
Brw vaginosis bakterial melalui pemeriksa

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


ABSTRAK
AMOXICILLIN / CLAVULANIC paru daripada kendaraan motor lainnya polisi.
ACID UNTUK MEMBASMI H. PY- dengan pengaruh kuat dari lamanya Pada saat penelitian kadar CO udara
LORI masa kerja. rata-rata = 11,019 ppm, ternnyata be-
Pada penelitian di Spanyol dengan Disarankan bila model kendaraan ber- lum melebihi nilai ambang batas yang
39 pasien, Helicobacter pylori dapat motor tersebut tetap dipertahankan ke- diterapkan WHO, yaitu 50 ppm, sehing-
dibasmi dari bagian antrum dan korpus beradaannya, maka perlu diperhatikan ga status kesehatan polisi di jalan raya
pada 66% pasien yang mendapat sus- desain ruang, pemantauan konsentrasi belum menunjukkan efek klinik.
pensi dan 33% dari kelompok yang gas buangan dalam ruang kerja
mendapat kapsul; enam bulan kemu- pengemudi dan efek gas buangan ter- Sunarto, FPS-UGM, Yogyakarta 1990
SS
dian, kelompok yang mendapat suspensi hadap kesehatan pengemudi.
tetap bebas dari H. pylori, sementara
semua pasien yang sebelumnya sudah Tanti Santoso. FPS-U1, Depok, 1990 OBSERVASI KESEHATAN PEN-
berhasil diobati dengan kapsul amoxi- SS DUDUK DI DAERAH INDUSTRI
cillin/clavulanic acid kambuh lagi. PENGECORAN LOGAM DI CEPER
PENGARUH CO UDARA TER-
Inpharma 1993; 890: 17 HADA STATUS KESEHATAN Dusun Batur, Kelurahan Tegalrejo,
Id
POLIS YANG BERTUGAS DI Kecamatan Ceper dikenal sebagai sen-
JALAN RAYA tra industri rumah tangga pengecoran
PENGARUH GAS BUANGAN
logam. Penelitian sebelumnya menun-
TERHADAP PARU-PARU PE-
Tujuan penelitian ini adalah untuk jukkan bahwa pencemaran udara di
NGEMUDI KENDARAAN BER-
getahui pengaruh gas CO udara beberapa tempat telah melampaui am-
MOTOR PENUMPANG UMUM
terhadap status kesehatan polisi yang bang batas yang diijinkan. Pencemaran
DENGAN MESIN DI BAWAH
bertugas di jalan raya. tersebut antara lain SO2 dan CO. Kadar
RUANG DUDUK
Penelitian observasional dilakukan SO2 tertinggi 0,205 dapat menimbul-
dengan rancangan penelitian lapangan kangangguan kesehatan pada orang
Kecelakaan lalu lintas terjadi akibat
menggunakan polisi lalu lintas yang yang terpapar. Penelitian ini dilakukan
adanya gangguan interaksi alat, manusia
sedang bertugas di jalan raya sebagai untuk mengetahui dampak pencemaran
dan lingkungan kerja. Pengemudi me-
kelompok terpapar clan polisi yang ti- SO2 terhadp pekerja pengecoran logam
xupakan penyebab utama terjadi
dak bertugas di jalan raya sebagai ke- di Dusaun Batur tersebut.
kecelakaan. Pada kendaraan bermotor
lompok tidak terpapar. Lima lokasi Penelitian studi kasus dilakukan
penumpang umum dengan mesin di
penelitian di kodya Yogyakarta dite- menggunakan strategi penelitian kuali-
bawah ruang duduk paparan gas bu-
tapkan sebagai kelompok terpapar, dan tatif deskriptif dengan pendekatan di-
angan merupakan gangguan lingkung-
satu lokasi penelitian di Polsek Depok analisis berdasarkan data lain dan
an kerja yang dapat mempengaruhi
sebagai kelompok tidak terpapar. kepustakaan.
pengemudi. Peneltian ini dilakukan
Besarnya sampel adalah 15 petugas Hasil penelitian menunjukkan bah-
untuk mengetahui risiko gangguan
polisi dari 60 polisi pada populasi. wa gangguan kesehatan yang ditermu-
fungsi paru pengemudi akibat gas
Analisis dilakukan dengan analisis kan pada pekerja dan pemilik industri
buangan kendaraan bermotor tersebut.
varian satu jalur untuk mengetahui pengecoran logam adalah restriksi paru
Penelitian epidemiologi analitik
bentuk hubungan dan kuat pengaruh yang menunjukkan kelainan pada ja-
dengan pendekatan kasus-kontrol di-
CO udara terhadap CO darah. ringan paru. Berdasarkan pemeriksaan
lakukan terhadap 64 orang sebagai ka-
Hasil penelitian mendukung hipote- fisik dan anamnesis terhadap pekerja
sus dan 61 orang sebagai kontrol. Ana-
sis bahwa ada pengaruh bermakna dan keluarganya mengenai riwayat
lisis menggunakan anova, chi square
(p<0,05) CO udara terhadap status ke- penyakit dan pekerjaan, disimpulkan
dengan stratifikasi multipel log regresi.
sehatan polisi lalu lintas. Pengaruh ini bahwa restriksi paru tersebut akibat
Hasil penelitian menunjukkan bahwa
menunjukkan fungsi linier positif keracunan SO2 yang masuk melalui
pengemudi kendaraan bermotor terse-
dengan koefisien = 0,171 dan r = 0,76. saluran pernafasan.
but mempunya risiko 2,41 kali lebih
Semakin tinggi kadar CO udara sema-
besar untuk mendapat gangguan fungsi Bambang Sukilarso S dkk, UNS, Surakarta, 1990
kin tinggi pula kadar CO dalam darah SS

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 63


Ruang
Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Sel eritrosit termuda yang tidak bennti : 6. Pasien shock memerlukan
a) Proeritroblas a) Whole blood
b) Eritroblas b) Fresh frozen plasma
c) Retikulosit c) Packed red cells
d) Eritrosit d) Trombosit
e) Semua tidak berinti e) Faktor VII
2. Usia normal eritrosit : 7. ekanisme antikoagulan warfarin adalah melalui pe-
a) 60 hari ngaruhnya terhadap :
b) 90 hari a) Fibrinogen
c) 120 hari b) Vitamin K
d) 150 hari c) Trombosit
e) 180 hari d) Ion kalsium
3. Hemolisis akibat obat tertentu diderita oleh orang dengan e) Protrombin
defisiensi : 8. Di sistim peredaran darah otak, trombosis paling sering
a) Fe terjadi di :
b) Asam folat a) a. carotis interna
c) B 12 b) a. cerebri media
d) G 6 PD c) a. cerebri posterior
e) Cu d) a. cerebri anterior
4. Indikasi mutlak pemberian packed red cells adalah bila e) a. vertebralis
kadar Hb kurang dari : 9. Tanda pasti infark otak muncul pada :
a) 5 g% a) Kurang dari 12 jam
b) 8 g% b) 12 - 24 jam
c) 10 g% c) 24 - 36 jam
d) 12 g% d) 36 - 48 jam
e) 15 g% e) 48 - 72 jam
5. Pasien hemofili memerlukan : 10. Tindakan bedah terutama berguna pada perdarahan yang
a) Darah segar terjadi di :
b) Cryoprecipitate a) Hemisfer serebri
c) Fresh frozen plasma b) Serebelum
d) Trombosit c) Talamus
e) Packed red cells d) Pons
e) Mesensefalon

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994