1994

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

95. Darah
September 1994
Daftar Isi :
2. Editorial

4. English Summary

5. Mekanisme Anemi Defisiensi Besi – A. Harryanto Reksodiputro

10. Seleksi Donor Darah terhadap Hepatitis C – Suwarso
13. Beberapa Masalah mngenai Transfusi Darah – A. Harryanto
Reksodiputro, Karmel L Tambunan, Aru W. Sudoyo
16. Penetapan Golongan Darah, Hb Darah dari Donor dan Cross
Matching terhadap Donatur dan Resipien yang Dipersiapkan untuk
Transfusi – Yovita Lisawati
19. Antikoagulan Oral – Mariana Raini, Max Joseph Herman
24. Hipertensi dan Stroke – Djoenaidi Widjaja
34. Penggunaan Obat Antihipertensi di Beberapa Rumah Sakit Umum
Pemerintah – Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, Ondri D Sam-
purno, Vincent HS Gan
40. Uji Coba Vaksin Hepaccine–B di Kabupaten Sukabumi, Jawa Ba-
rat – Suharyono Wuryadi, G Sihombing, RJ Theos, Soewarta
Karya Sriwidodo WS Kosen, Lina Herlina Soemara, Julitasari, Sofiyandi Wangsa-
mihardja
43. Wabah Hepatitis E di Kalimantan Barat – Imran Lubis
47. Frekuensi HBsAg & HBeAg pada Ibu Hamil – JB Suparyanto
50. Aktivitas Hipoglikemik Daun Salam dan Herba Bulu Lutung –
Sujarwoto Sayekti, Ahmad Muhtadi, Supriyatna
55. Deteksi Dini Kebutaan akibat Diabetes Melitus di Puskesmas – Dwi
Djuwantoro
57. Body Adiposity, Body Fat Distribution, Sex Hormones and Risk of
Breast Cancer – Junaidah Bajrai Barnett, Ratna Megawangi

60. Pengalaman Praktek

61. Humor Kedokteran
62. Abstrak
64. RPPIK
 Cermin Dunia Kedokteran edisi ini tampil dengan topik yang agak
beragam, meskipun beberapa artikel utamanya adalah seputar masalah
darah, anemi dan transfusi. Mengingat makin pentingnya masalah AIDS
dan hepatitis dalam kesehatan, dan kaitannya dengan produk-produk
darah, maka kami sertakan pula artikel yang berkenaan dengan pentingnya
seleksi donor dan juga penanggulangan penyakit utamanya.
Artikel lain yang juga menarik ialah review mengenai stroke,
kemungkinan penggunaan tanaman obat sebagai penurun kadar gula
darah.

Selamat membaca,

Redaksi

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 1994

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN

Prof. Dr Oen L.H. MSc
– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro – Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soe-
KETUA PENYUNTING Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa darmo
Dr Budi Riyanto W Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Staf Ahli Menteri Kesehatan,
Jakarta. Departemen Kesehatan RI,
PEMIMPIN USAHA Jakarta.
Rohalbani Robi – Prof. Dr. R.P. Sidabutar – Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf
PELAKSANA Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
Sriwidodo WS Bagian Ilmu Penyakit Dalam Surabaya.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, – Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
TATA USAHA Jakarta. Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
Sigit Hardiantoro Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
– Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo Semarang.
ALAMAT REDAKSI Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi – DR. Arini Setiawati
Majalah Cermin Dunia Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bagian Farmakologi
Gedung Enseval Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih Jakarta,
Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt. – Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno – Prof.DR.Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort
SKM, MScD, PhD. Laboratorium Ortodonti
NOMOR IJIN Bagian Periodontologi Fakultas Kedokteran Gigi
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti, Jakarta
Universitas Indonesia, Jakarta
Tanggal 3 Juli 1976
DEWAN REDAKSI
PENERBIT
Grup PT Kalbe Farma
– Dr. B. Setiawan Ph.D – Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto
PENCETAK Zahir MSc.
PT Midas Surya Grafindo – DR. Ranti Atmodjo – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang-
bidang tersebut.
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau
dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan menge-
nai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang
berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di-
sertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pem-
baca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak
berbahasa Inggris untuk karangan tersebut.
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pe-
ngarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat
bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-
jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor
sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan
yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng-
hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan
pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated
Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuseripts Submitted
to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh:
Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London:
William and Wilkins, 1984; Hal 174–9.
Weinstein L, Swartz MN. Padaogenetic properties of invading microorganisms.
Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Padaologic physiology: Mecha-
nisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72.
Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10.
Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran
P.O. Box 3105
Jakarta 10002
Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
secara tertulis.
Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan
amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis

dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat
kerja si penulis. Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 3
 English Summary
DETERMINATION OF DONOR
BLOOD GROUP AND HbLEVEL,
AND CROSS-MATCHING RESULTS
IN BLOOD TRANSFUSION SER-
VICES, PADANG
Yovita Lisawati
Department of Pharmacy, Andalas Uni-
versity, Padang, Indonesia
The identification of blood
group and haemoglobin from
donor, and cross-matching of
donor's and recipient's blood
prepared for transfusion in Dinas
Transfusi Darah - PMI Cabang
Padang have been observed.
Pre donor examination is not
complicated, the Hb-meter
method for Hb concentration is
better than Specific Gravity
method (using 0,5%, CuSO4 so-
lution) and cross-matching of 20
samples give negative result
(good compatibility).
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 16-8
YI
THE USE OF ANTIHYPERTENSIVE
DRUGS IN SEVERAL GENERAL
HOSPITAL
Umi Kadarwati, Nani Sukasediati,
Ondri D. Sampurno, Vincent HS
Gan
Health Research and Development
Board, Department of Health, Jakarta,
Indonesia
In view of the expected in-
crease of the use of antihyper-
tensive drugs in the near future,
it was considered necessary to
study the pattern of the use of
antihypertensives. Data were
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
collected from medical records
of outpatient clinics of six general
hospitals, from patients visiting
these clinics during the period of
data collecting (cross-sectional)
and from the attending physi-
cians.
The pattern of usage of antihy-
pertensives, the stage of hyper-
tension, the drugs used, the drugs
prescribed by the physicians and
the drugs proposed are reported.
The medical records showed
that on the first visit 48.8% of the
patients had mild, 23.9% mo-
derate and 20.9% severe hyper-
tension. The drugs most pre-
scribed until the third visit were
nifedipin (18.7%), HCT (15.4%),
furosemid (19.2%) and reserpin
(10.1%). There were discrepan-
cies among the prescriptions
noted in the medical records, the
prescriptions recieved by the
outpatients and those proposed
by the physicians who have
completed the questionnaires.
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 34-9
ssz
HEPATITIS B VACCINATION TRIAL
USING HEPPACINE-B IN SUKA-
BUMI, WEST JAVA
Suharyono Wuryadi*, G Sihom-
bing*, RJ Theos', Soewarta
Kosen*, Lina Herlina Soemara",
Julitasari***, Sofiyandi Wangsa-
mihardja*
• Indonesia SeJahtera Foundation, Ja-
karta, Indonesia
• Perum Blofarma, Bandung, Indonesia
• Subdirectorate of Immunization,
Department of Health, Jakarta, Indo-
nesia
The immunogenecity and
reactogenicity of a heat inacti-
vated hepatitis-B vaccine -
HEPACCINE-B-containing 1,5 ug/
0,5 ml HBsAg were studied in 340
healthy infants aged 3-5 months-
old from three Health Centres in
Kabupaten Sukabumi,West Java.
All these infants recieved three
pediatric doses of intramuscular
Hepaccine-B vaccine at monthly
interval. Blood were collected
once, six months after the first
vaccination. All sera were
tested for HBsAg, anti-HBc and
anti-HBs by Elisa.
Four infants were positive for
HBsAg (1.17%), 6 (six) infants were
positive for anti-HBc (2.3%) and 2
(two) were positive for both.
(1.12%). Only infants who were
negative for HBsAg and or nega-
tive for anti-HBc were analyzed
for anti-HBs seroconversion.
The overall anti-HBs positivity
rates were 98.17% based on titer
≥ 10 mlU/ml. Of the 322 serocon-
verted infants, 206 had titer of >
100 mlU/ml. (63.93%).
The Geometric Mean Titre
(GMT) is 102.3 for all positive in-
fants.
Side effects were mostly mild
febrile, mild swelling and mild
redness at the site of injection.
Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 40-2
Sw, Gs, Rjt, Sk, Lhs, Y, Sw
 Artikel
Mekanisme Anemi Defisiensi Besi
A. Harryanto Reksodlputro
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Sel darah merah manusia dibuat dalam sumsum tulang.
Dalam keadaan biasa (tidak ada anemi, tak ada infeksi, tak ada
penyakit sumsum tulang), sumsum tulang memproduksi 500 x
109 sel dalam 24 jam. Rata-rata sumsum tulang orang yang
berusia 70 tahun telah memproduksi 12 x 1015 darah. Jumlah
sel yang terbentuk selama 70 tahun tadi bila dikumpulkan akan
mempunyai volume ± 12 ton jaringan.
Sesuai fungsinya sumsum tulang dapat dibagi dalam bebe-
rapa sistem/kelompok sel :
1. Kelompok sel induk pluripotensial + multipotensial
2. Kelompok sel induk unipotensial atau bipotensial + sel-sel
yang berdiferensiasi
3. Sistem pengaturpertumbuhan (menstimulasi proliferasi set)
Dalam sumsum tulang yang aktif memproduksi sel darah
terdapat dua sistem yaitu 1. stroma sumsum tulang dan 2.
sinusoid. Sel yang berperan dalam hemopoesis mengambil tempat
dalam stroma sumsum tulang, hanya sel yang sudah matang
masuk dalam sinusoid dan terus ikutdalam aliran darah
masukke dalam sirkulasi darah. Sel yang belum matang pada
prinsipnya tetap tinggal dalam stroma sumsum tulang.
Kelompok Sel Induk Pluripotensial + Multipotensial
Berbeda dengan sel induk unipotensial maupun sel proeri-
troblas, sel mieloblas, sel megakarioblas dart sel limfoblas yang
dapat diidentifikasi dengan mudah secara morfologis dengan
pewarnaan rutin (Giemsa, Wright dsb), sel induk pluripotensial
dan multipotensialsulit diidentifikasi dengan cara tadi. Dengan
pewarnaan seperti yang dikemukakan di atas sel induk pluripo-
tensial dan multipotensial sulit dibedakan dengan limfosit tua.
Para ahli Ilmu KedokteranDesar telah dapat menemukan
petanda sel induk pluripotensial dan multipotensial; selanjutnya
dengan menggunakan antibodi monoklonal dan teknik flow
immunositometri'orang dapat mengenal sel-sel induk tersebut,
namun pemeriksaan ini memerlukan dana yang mahal.
Kelompok sel induk unipotensial + sel yang berdiferensiasi
Kelompok ini merupakan bagian terbesar dari sel berinti
dalam sumsum tulang. Jumlah mitosis yang terjadi sejak tahap
sel induk unipotensial s/d sel matang (eritrosit, granulosit dan
sebagainya) dapat berjumlah tiga s/d 20x.
Selama proses pertumbuhan sel matang terjadi dua proses
penting yaitu 1. mitosis dan 2. diferensiasi. Yang dimaksud
dengan berdiferensiasi adalah proses di mana sel dalam bentuk
yang lebih matang. Sel-sel ini semua mudah diidentifikasi de-
ngan pewamaan biasa. Perlu diketahui bahwa sel-sel darah
yang berada pada tahap "belum" matang pada prinsipnya tidak
keluar dari sumsum tulang; baru keluar dari sumsum tulang
bila telah mencapai bentuk matang. Hal ini berbeda dengan sel
induk multipotensial yang morfologinya seperti sel limfosit tua;
yang masuk ke dalam aliran darah dan berbaur di antara sel-sel
berinti dalam darah tepi.
Sistem faktor yang menstimulasi proliferasi sel
Dari pengalaman mengkultursel darah invitro disadari adanya
serta nerlunva faktor-faktor yang dapat menstimulasi proliferasi
sel hingga terbentuk koloni-koloni sel. Berbagai faktor yang
dapat menstimulasi proliferasi sel ini telah dapat diidentifikasi,
dipisahkan bahkan diproduksi dan diperjual belikan saat ini.
Dari tabel 1 dapat terlihat berbagai zat stimulasi yang telah
beredar saat ini. Terlihat pula jenis sel yang dapat distimulasinya
dan sel yang memproduksinya. Eritropoetin merupakan zat sti-
mulator hemopoesis yang pertama-tama dapat diidentifikasi
dan dipisahkan.
Eritropoesis
Proses eritropoesis dimulai tentu saja dari sel induk multipo-
tensial. Dari beberapa sel induk multipotensial terbentuk sel-sel
induk unipotensial yang masing-masing hanya membentuk satu
jenis sel misalnya eritrosit. Proses pembentukan eritrosit ini
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 5
 bermitosis sambil berdiferensiasi menjadi sel eritrosit bila men-
dāpatrangsangan eritropoetin. Selain merangsang proliferasi sel
induk unipotensial, eritropoetin juga merangsang mitosis lebih
lan jut sel promonoblas, normoblas basofilik dan normoblas poli-
kromatofil. Biasanya diperlukan 3–5x mitosis untuk mengubah
proeritroblas mencapai tahap terakhir dari sistim eritropoesis
yang masih berinti. Pada tahap ini inti sel sudah piknotis dan
segera dikeluarkan dari sel. Sel eritrosit termuda yang tidak ber-
inti disebut retikulosit yang kemudian berubah menjadi eritrosit.

Keterangan : CSF = “Colony Simulating Factor”

IL = Interleukin
E = Eritrosit
G = Granulosit
M = Monosit
Meg = Megakariosit
Eo = Eosinofit
Gambar 1. Konsep proliferasi + diferenslasi set induk dalam sumsum
tulang

Tabel 1. Faktor-faktor yang dapat menstimulasi proliferasi sel hemopoesis

Set yang Set yang

Faktor
memproduksi distimulasi
Dalam proses pembentukan sel darah merah, rangsangan
ILl Monosit Sel induk pluripotensial + oleh eritropoetin dalam jumlah yang amat kecil saja akan me-
Multipotensial
lL3 Sel T Sel induk unipotensial
rangsang sel unipotensial yang committed untuk segera mem-
CSF-GM Sel T, monosit endotel Sistem Monosit + Neutrofil belah diri dan berdiferensiasi menjadi proeritroblas. Morfologi
CSF-G Endotel, fibroblas Sistem Neutrofil sel induk unipotensial yang committed untuk membentuk eritro-
CSF-M Endotel, fibroblas Sistem Monosit sit sukar dibedakan dengan limfosit tua; seperti halnya sel induk
IL6 + IL7 Fibroblas Sel induk, sistem limfosit T + B
multipotensial. Dengan sekali rangsangan maka proliferasi dan
pematangan eritroblas akan berlangsung selama 7 hari dan se-
disebut eritropoesis. Sel induk unipotensial yang membentuk lanjutnya akan berhenti dalam 2–3 minggu. Bila dirangsang
eritrosit termuda yang dapat diidentifikasi secara morfologis lagi atau kadar eritropoetin yang diberikan cukup banyak, maka
dengan pewarnaan sitokimia adalah sel proeritroblas. pada hari ke 8–10 akan terjadi pembentukan koloni baru lagi.
Dalam keadaan normal 20% dari sel sumsum tulang yang Ada dua proses yang memegang peranan utama dalam
berinti adalah sel berinti pembentuk eritrosit. Sel berinti pem- proses pembentukan eritrosit dari sel induk unipotensial :
bentuk eritrosit ini biasanya tampak berkelompok-kelompok dan 1. pembentuk deoxyribonucleic acid (DNA) dalam inti sel
biasanya tidak masuk ke dalam sinusoid. Baru pada tahap reti- 2. pembentuk Hb dalam plasma eritrosit
kulosit (tak berinti lagi) sel-sel ini menjadi lebih bebas satu sama
lain dan dapat masuk ke dalam sinusoid untuk terus masuk dalam Pembentukan DNA dalam inti sel
aliran darah. Sel induk unipotensial yang committed akan mulai Agar mitosis dapat terjadi, inti sel yang akan bermitosis

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

terlebih dahulu harus membentuk DNA yang diperlukan untuk
membentuk 2 pasang kromosom yang masing-masing
kemudian akan berada dalam inti sel hasil mitosis. Bila
pembentukan DNA ini mengalami hambatan maka walaupun
pembentukan Hb dalam plasma telah cukup, mitosis tidak
mungkin terjadi dan akan mengalami "penundaan" sampai
jumlah DNA yang diperlukan tercapai.
Untuk pembentukan DNA ini diperlukan dua katalisator
yang memegang peranan amat penting yaitu 1) vitamin B12 dan
2) asam folat. Kekurangan vitamin B12 dan atau asam folat akan
menyebabkan berkurangnya mitosis sel. Karena pada saat yang
bersamaan pembentukan hemoglobin berjalan terus, akan
terjadi disproporsi antara besar dan bentuk inti dengan ukuran
sitoplasma. Akhirnya terbentuk sel eritrosit yang abnormal dan
berukuran besar dalam jumlah yang tidak cukup sehingga
terjadi keadaan anemia (makrositosis). Di samping itu sel
eritrosit berinti yang terdapat dalam sumsum tulang lekas
hancur dalam sumsum tulang sebelum mencapai bentuk
eritrosit matang. Da-lam keadaan normal dibutuhkan sekitar
100-400 ug B12 dan sekitar 1500 ug asam folat sebulan untuk
mempertahankan jumlah eritrosit yang normal.
Pembentukan Hemoglobin dalam sitoplasma sel
Pembentuk sitoplasma sel dan hemoglobin (Hb) terjadi
bersamaan dengan proses pembentukan DNA dalam inti sel.
Seperti dikemukakan sebelumnya Hb merupakan unsur ter-
penting dalam plasma eritrosit. Molekul Hb terdiri dari 1.
globin, 2. protoporfu-in dan 3. besi (Fe).
Globin dibentuk sekitar ribosom sedangkan protoporfirin
dibentuk sekitar mitokondria. Besi didapat dari transferin. Pala
permulaan sel eritrosit berinti terdapat reseptor transferin.
Gangguan dalam pengikatan besi untuk membentuk Hb akan
mengakibatkan terbentuknya eritrosit dengan sitoplasma yang
kecil (mikrositer) dan kurang mengandung Hb di dalamnya
(hipokrom).
Tidak berhasilnya sitoplasma sel eritrosit berinti mengikat
Fe untuk pembentukan Hb dapat disebabkan oleh a. rendahnya
kadar Fe dalam darah. Hal ini dapat disebabkan oleh 1. kurang
gizi, 2. gangguan absorbsi Fe (terutama dalam lambung), 3. ke-
butuhan besi yang meningkat akan besi (kehamilan, perdarahan
dan sebagainya).
Penyebab ketidak berhasilan eritrosit berinti untuk meng-
ikat besi dapat juga disebabkan oleh rendahnya kadar transferin
dalam darah. Hal ini dapat dimengerti karena sel eritrosit berinti
maupun retikulosit hanya memiliki reseptor transferin bukan
reseptor Fe. Perlu kiranya diketahui bahwa yang dapat terikat
dengan transferin hanya Fe elemental dan untuk membentuk 1
ml packed red cells diperlukan 1 mg Fe elemental.
Gangguan produksi globin hanya terjadi karena kelainan
gen (Thalassemia, penyakit HbF, penyakit Hb C, D, E, dan se-
bagainya).
Bila semua unsur yang diperlukan untuk memproduksi
eritrosit (eritropoetin, B12, asam folat, Fe) terdapat dalam jumlah
cukup, maka proses pembentukan eritrosit dari pronormoblas
s/d normoblas polikromatofil memerlukan waktu 2-4 hari. Se-
lanjutnya proses perubahan retikulosit menjadi eritrosit me-
makan waktu 2-3 hari; dengan demikian seluruh proses pem-
bentukan eritrosit dari pronormoblas dalam keadaan "normal"
memerlukan waktu 5 s/d 9 hari.
Bila diberikan obat anti anemik yang cukup pada penderita
anemia defisiensi maka dalam waktu 3-6 hari kita telah dapat
melihat adanya kenaikan kadar retikulosit; kenaikan kadar reti-
kulosit biasanya dipakai sebagai patokan untuk melihat adanya
respon pada terapi anemi.
Perlu kiranya diketahui bahwa diperlukan beberapa jenis
ensim dalam kadar yang cukup agar eritrosit dapat bertahan
dalam bentuk aktif selama 120 hari. Kekurangan ensim-ensim
ini akan menyebabkan eritrosit tidak dapat bertahan cukup
lama dan menyebabkan umur eritrosit tadi kurang dari 120 hari.
Ada dua ensim yang berperan penting yaitu 1) piruvat kinase,
2) glukose 6-fosfat dehidrokinase (G6PD). Anemia karena
defisiensi ensim piruvat kinase hanya dapat diobati dengan
transfusi eritrosit. Penderita dengan defisiensi G6PD akan
mengalami hemolisis bila mendapat obat-obat tertentu terutama
1. obat anti malaria (quinine, primaquine dan sebagainya), 2.
golongan sulfa, golongan salisilat, 4. fenasetin, 5. derivat
vitamin K, 6. nitrofurantoin dan sebagainya. Obat-obat tadi
harus dihindari sejauh mungkin pada penderita defisiensi
G6PD. Defisiensi kedua ensim tadi disebabkan oleh karena
adanya kelainan gen dalam kromosom.
JENIS ANEMIA YANG TERSERING DITEMUKAN
Urutan jenis anemi sesuai dengan angka kekerapannya
adalah seperti terlihat dalam gambar 3. Dan gambar
tersebutjelas terlihat bahwa 25% anemi yang dijumpai adalah
anemi defisiensi besi, 25% anemi karena perdarahan, 25%
tennasuk apa yang dinamakan anemi karena infeksi, 25%
sisanya adalah jenis-jenis anemi lainnya. Dalam pembicaraan
hal ini hanya akan dibahas mengenai :
1. anemi defisiensi besi
2. secara singkat mengenai anemi karena infeksi (menahun).
Gambar 3. Insiden berbagal jenis anemi
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 7
Patofisiologi anemi defisiensi besi
Sebenarnya tubuh mengelola besi dalam badan kita dengan
cara yang amat tepat guna. Dari 3000 s/d 5000 mg besi yang
ada dalam tubuh seseorang yang sehat, yang diekskresi tubuh
setiap hari hanya 1 mg. Dan 3000-5000 mg besi tubuh kita
60%, (1800-3000 mg.) berada dalam eritrosit, 30% berada
sebagai besi cadangan dan hanya 20% berada dalam berbagai
organ lainnya seperti otot, ensim dan lain-lain.

Tabel 2. Besi dalam Tubuh

1. Volume darah ± 70%/ml/g berat badan

2. 1 ml packed red cells setara 1 mg Fe
3. Masa eritrosit 60%
4. Cadangan (feritin, hemosiderin) 30%
5. Otot 5% -10%
6. Ensim 1%
7. Plasma (transferin) 0,1%
8. Lain-lain 8% – 9%

Catatan : Volume masa eritrosit tubuh = 40%-42% dari volume darah

Walaupun pengelolaan besi oleh tubuh dilakukan secara

amat tepat guna, namun kenyataannya 10-20% penduduk dunia
ini menderita anemi karena defisiensi besi. Penderita anemi
defisiensi besi temyata tidak hanya ditemukan di negara ber-
kembang, namun juga di negara maju. Mengapa hal ini dapat
terjadi ?
Gambar 3. Metabolisme Fe
Tabel 3. Penggunaan Besi oleh Tubuh

1. Fe rata-rata dalam makanan orang "Barat"………….. 10 – 15 mg
2. Absorbsi oleh usus (10%)…………………………… 1 – 1,5 mg
3. Elkskresi Fe sehari…………………………………..
4. Kebutuhan Fe tambahan :
– pertumbuhan per hari ………………………...
– haid per hari…………………………………..
– hamil per hari…………………………………
Seperti terlihat pada tabel 3 jumlah besi elemen yang dapat
diserap tubuh bilamana menu makanan orang itu seperti menu
makanan orang di negara Amerika Serikat hanya 1mg sehari. Ini
hanya cukup untlzk seorang laki-laki dewasa dan wanita yang
tidak haid lagi. Seorang laki-laki yang masih tumbuh dan wanita
yang masih haid, hamil, menyusui memerlukan besi tambahan
dalam makanan tadi. Kiranya perlu diketahui bahwa sumber besi
utama adalah bahan makanan yang relatif mahal harganya. Di
samping itu besi yang ada pada bahan makanan tersebut adalah
besi elemen. Terlihat pada tabel 3 hanya 10% besi yang.ada
dalam usus halus dapat diabsorbsi mukosa usus dan masuk
dalam darah. Hanya Fe" yang diabsorbsi oleh usus halus.
Untuk mengatur masuknya besi dalam tubuh maka tubuh
memiliki suatu cara yang amat tepat guna. Besi hanya dapat
masuk ke dalam mukosa usus apabila ia dapat bersenyawa
dengan apoferitin. Jumlah apoferitin yang ada dalam mukosa
usus bergantung pada kadar besi tubuh. Bila besi dalam tubuh
sudah cukup maka semua apoferitin yang ada dalam mukosa
usus terikat dengan Fe++ menjadi feritin. Dengan demikian
tidak ada lagi apoferitin yang bebas sehingga tidak ada besi
yang dapat masuk ke dalam mukosa.
Besi yang ada dalam mukosa usus hanya dapat masuk ke
1 mg
dalam darah bila ia dapat berikatan dengan G-globulin yang
ada dalam plasma. Gabungan Fe dengan B-globulin disebut
1 mg feritin. Apabila semua G-globulin dalam plasma.sudah terikat
1 mg Fe" (menjadi feritin) maka Fe'' yang terdapat dalam mukosa
1 mg
usus tidak dapat masuk ke dalam 'plasma dan turut lepas ke
dalam lumen usus saat sel mukosa usus lepas dan diganti
dengan sel baru.
Hanya Fe++ yang terdapat dalam transferin dapat
digunakan dalam eritropoesis, karena sel "eritroblas" dalam
sumsum tulang hanya memiliki "reseptor" untuk feritin.
Kelebihan besi yang tidak digunakan disimpan dalam stroma
sumsum tulang sebagai feritin. Besi yang terikat pada B-
globulin (feritin) selain berasal dari mukosa usus juga berasal
dari limpa, tempat eritrosit yang sudah tua (berumur 120 han)
dihancurkan sehinggā besinya masuk ke dalam jaringan limpa
untuk kemudian terikat pada B-globulin (menjadi transferin)
dan kemudian ikut aliran darah ke sumsum tulang untuk
digunakan eritroblas membentuk hemoglobin.
DIAGNOSIS PENGOBATAN ANEMI DEFISIENSI BESI
Diagnosis anemi defisiensi besi dibuat berdasarkan data
yang dapat diperoleh dengan berwawancara (anamnesis). Pada
sebagian besar pendenta anemi defisiensi besi didapati adanya
gejala perdarahan menahun baik melalui saluran cerna/hemor-
hoid, ulkus lambung, amubiasis dan lain-lain, melalui sistem
urogenital (menorhagi, hematuri berulang dan sebagainya). Pada
sebagian lagi didapat adanya gizi yang kurang (terutama daging).

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Pada pemeriksaan fisik selain keadaan pucat juga didapati
adanya penipisan kuku dan kulit yang atrofis. Pada
pemeriksaan laboratorium didapat adanya eritrosit yang kecil
dan pucat (mikrositer, hipokrom).
Pengobatan anemi defisiensi besi cukup dengan obat oral
saja. Pengobatan secara parenteral hanya diberikan pada keada-
an sebagai berikut :
1. Gangguan absorbsi besi (reseksi jejenum + duodenum,
penyakit sprue.
2. Enam minggu sebelum partus bila kadar Hb < 8 g%.
3. Penyakit saluran cerna yang terganggu oleh obatbesi
(kolitis ulseratifa, iliostomi dan lain-lain).
Apabila penderita memang mengidap anemi defisiensi besi
dan tak ada gangguan absorbsi besi maka akan terlihat sebagai
berikut .
1. Dalam 5 – 10 hari kadar eritrosit naik
2. Dalam 7 -10 hari kadar Hb naik
3. Dalam 30 hari kadar Hb hampir normal
ANEMI KARENA INFEKSI MENAHUN
Pada infeksi menahun kadar B-globulin akan menurun. Hal
ini antara lain disebabkan oleh karena transferin difagositer
oleh makrofag; akibatnya besi yang tertimbun dalam sistem
RES akan berjumlah amat banyak (hemosiderin). Sedangkan
karena B-globulin jumlahnya rendah maka besi dari mukosa
usus tidak dapat masuk ke dalam darah untuk kemudian
sebagai transferin digunakan "eritroblas" membuat hemoglobin
dalam sel darah muda tersebut.
Akibatnya terbentuk sel darah merah yang kecil dan pucat
(mikrositer, hipokrom) sebagai anemi defisiensi besi. Bedanya
pada anemia karena infeksi menahun walaupun kadar besi
darah rendah namun kadar feritin dalam darah datam sistem
RES (termasuk sumsum tulang) tinggi. Pengobatan adalah
dengan mengobati penyakit menahunnya.
KEPUSTAKAAN
1. Williams WJ, Herder E,,Erslev AJ, Licktman MA (eds). Hematology. Mc
Graw-Hill, 1990.
2. Haak HL. Hematopoesis. Hematology Update 1991 Course, Jakarta 13–15
Mei 1991.
3. Finch CA, Hilman RS. Red Cell Manual. Philadelphia PA: Davis Co.
4. Louis J. Differentiation of anemia. J Med Clin Am 1969; 53: 47-60.
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 9
 Seleksi Donor Darah terhadap
Infeksi Hepatitis C
Dr. Suwarso, PhD
Bagian Virologi-Immunologi, Laboratorium Patologi-Klinik, Fakultas Kedokteran,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
LATAR BELAKANG
Pada kasus-kasus hepatitis posttransfusi (HPT) peranan
agent atau virus blood-borne hepatitis Non-A, Non-B (HNANB)
sangat penting. Kurang lebih 90% (range 89–94%) dari semua
kasus HPT akut di Amerika disebabkan oleh virus HNANB(1).
Materi yang memiliki potensi untuk menyebarkan penyakit
HNANB adalah darah dan produk darah seperti serum, plasma,
fibrinogen, platelet,faktor-faktor koagulasi (Faktor-VIII, Faktor-
IX) bahkan immunoglobulin-immunoglobulin yang diberikan
secaraintra venapadakasus-kasus immunisasi pasip atau vaksin-
vaksin plasma (vaksin-vaksin generasi pertama) yang digunakan
untuk tujuan-tujuan immunisasi aktip(2,6). Material atau produk-
produk darah tersebut umumnya diperoleh atau dibuat dari
ratusan hingga ribuan donor darah/plasma(7). Dengan demikian
individu-individu yang karena berbagai penyebab butuh ditrans-
fusi darah/plasma, penderita-penderita thalasemia, hemophilia
dan individu-individu yang memperoleh immunisasi baik pasip
maupun aktip dengan produk-produk tersebut di atas,
merupakan individu-individu yang memiliki risiko tinggi untuk
terinfeksi oleh virus HNANB.
Risiko untuk mendapatkan infeksi virus HNANB ini ter-
gantung pertama pada jumlah unit darah yang diberikan, kedua
pada macamnya donor darah yang digunakan. Tiap unit darah
sukarela (darah yang diperoleh dari dinas-dinas Palang Merah)
akan memberikan risiko untuk terinfeksi HNANB sebesar
1,6%, dan ini akan 4x lebih besar seandainya darah yang
digunakan adalah darah dari donor bayaran(8,9).
Donor-donor darah bayaran ini umumnya berasal dari kelom-
pok masyarakat yang keadaan sosial-ekonominya rendah dan
status kesehatannya sukar untuk dipertanggung jawabkan. Efek-
tivitas tidak digunakannya donor-donor darah bayaran di dalam
program-program pencegahan penyebaran HPT-NANB, tampak
dengan turunnya angka kejadian HPT-NANB tahun 1970-an di
10 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
Amerika Serikat sebesar kurang lebih 50%(1,10,11).
Jika dibanding dengan darah-darah yang tidak menyebarkan
HPT-NANB, maka darah-darah yang menyebarkan HPT-NANB
signifikan memiliki anti-Hepatitis B core (anti-HBc Antibodi)
yang positip dan level aktivitas ensim Alanine aminotransferase
(ALT) atau Glutamate pyruvate transaminase (GPT) yang
meningkat. Kedua petanda serologik dan kemik ini disebut
Surrogate Marker HPT-NANB dan tampak bahwa penyeleksian
atau shining donor darah terhadap adanya kedua Surrogate
marker ini mampu mencegah HPT-NANB sebesar 50%(12-15).
Agen atau virus penyebab HPT-NANB (blood-borne
HNANB) kini telah diketahui dan dinamakan sebagai Virus
hepatitis-C (VHC)oo. Cara diagnostik spesifiknya telah pula
dikembangkan dan tersedia secara komersial(17).
Sesuai dengan rekomendasi dari Center for Disease Control
(CDC 1991), maka dalam upaya menekan atau mencegah penye-
baran hepatitis-C perlu dipertimbangkan adanya penyeleksian
atau skrining darah ataupun donor darahnya terhadap
kemungkinan penyebaran hepatitis-C. Untuk ini dapat dikelom-
pokkan ke dalam dua bahasan yakni penyeleksian atau skrining
darah dan produk darah terhadap adanya petanda-petanda
spesifik/non-spesifik Hepatitis virus-C (HVC). Lainnya adalah
pemantauan atau monitoring dan konseling medis terhadap
individu-individu yang mempunyai anti-VHC (anti-HCV)
antibodi positip.
Secara skematik prosedur ini dapat dilihat pada Bagan 1.
PENYELEKSIAN ATAU SKRINING DARAH DAN
PRODUK DARAH TERHADAP VHC
1. Darah atau komponennya sebelum diberikan kepada resi-
pien hams diuji atau ditest terlebih dahulu dengan EIA-anti-HCV
 Bagan 1.
Tata Laksana Penyeieksian Darah & Komponennya Terhadap Virus
Hepatitis-C (HCV)
(Ensim immuno-assay anti-Hepatitis-C virus). Hasil negatip
dapat diberikan pada resipien.
2. Jika hasilnya positip, maka serum sampel darah/komponen
darah yang sama diuji ulang dengan EIA-anti-HCV yang sama
dan dalam duplo. Jika keduanya (duplo) negatip, maka tes
dikatakan negatip dan darah aman diberikan pada resipien.
Sedang jika satu atau keduanya dari duplo positip, darah diuji
dengan tes konfirmasi RIBA (Recombinant Immunoblot
Assay), jika salah satu atau beberapa pita (band) spesifik RIBA
positip, unit darah harus tidak diberikan dan donor sebaiknya
tidak digunakan lagi hingga batas waktu (untuk saat ini) belum
dapat ditentukan.
3. Seandainya tes konfinnasi tidak tersedia, sebaiknya di-
informasikan bahwa darah yang positip dengan tes ulangan
duplo EIA-anti-HCV tersebut (No. 2) tidak dikonfirmasikan
dengan RIBA. Kepositipan ini bisa saja benar atau bahkan
palsu. Untuk ini perlu dilihat adanya Surrogate-Marker, jika
salah satu atau kedua sorrogate-marker ini positip, maka donor
sebaiknya dievaluasi, dikonsultasikan dan dimonitor.
EVALUASI DAN KONSELING MEDIS PADAINDIVIDU-
INDIVIDU YANG MEMILIKI ANTI-HCV ANTIBODI
POSITIP
• Jika donor darah "positip", ulangan EIA-anti-HCV duplo,
tetapkan apakah kasusnya akut atau kronik :
a. Konfirmasikan kepositipan anti-HCV antibodi ini dengan
RIBA.
b. Lakukan pemeriksaan aktivitas ensim Transaminase (ALT,
AST), LFT dan Prothrombin time (PT).
• Sehubungan dengan tes-tes HCV yang tersedia sampai saat
ini belum mampu membedakan antara akut dan kronik, maka
seri pemenksaan berikut sangat membantu :
a. Jika pada awalnya aktivitas level ALT meninggi, kemudian
turun ke level batas normal untuk kurun waktu kurang dari 6
bulan, maka kasus Hepatitis-C akut dapat ditegakkan. Sebalik-
nya jika tetap tinggi, sampai kurun waktu lebih dari 6 bulan,
maka kemungkinannya ke arah kronik.
b. Jika aktivitas level ALT pada awalnya dan selama peman
tauannya dalam batas normal berarti :
1. Mungkin hasil "positip" ulangan EIA-anti-HCV duplo palsu.
2. Pasien sembuh dari Hepatitis-C akut.
3. Pasien mungkin hepatitis-C kronik, tapi lesi hati minimal.
• Semua individu yang memiliki anti-HCV antibodi positip
dipandang infeksius, dan individu-individu ini sebaiknya tidak
mendonorkan darahnya, semennya, organ atau jaringan tubuh-
nya.
• Seperti halnya hepatitis-B, maka alat-alat rumah tangga
yang potensial kontak dengan cairan tubuh (darah) seperti
sikatgigi, dan sebagainya sebaiknya tidak dipakai untuk
bersama, lesi-Iesi di kulit ditutup sehingga penyebaran melalui
cairan lesi atau darah infektif dapat dicegah.
• Kepada dokter atau dokter-gigi yang merawat, sebaiknya
diberitahu bahwa penderita memiliki anti-HCV antibodi
pōsitip, sehingga dapat dilakukan penanganan yang cocok.
• Kurang lebih 10% dari kasus hepatitis-C disebarkan dengan
hubungan seksual, dibanding dengan pasangan tunggal, maka
pasangan multipartner memiliki frekuensi yang lebih tinggi.
Perhatian perlu diambil terutama pada darah, semen, win, feces,
membran mukosa, sekret vagina dan serviks. Pemakaian kon-
dom akan mengurangi penyebaran dengan cara ini. Pengetesan
perlu dilakukan pada pasangan, jika hasilnya positip, evaluasi
terhadap kemungkinan berkembang ke arah kronik.
• Penyebaran VHC dari ibu ke anak (transmisi vertikal)
telah didokumentasi oleh beberapa penelitian(18-20). Untuk ini
pengetesan perlu dilakukan pada pasangan ibu dan bayinya.
Jika positip, evaluasi mereka terhadap kemungkinan ke arah
kronik. Diduga bahwa anak-anak yang dilahirkan oleh ibu yang
memiliki anti-HCV antibodi positip akan melahirkan anak yang
mempunyai hepatitis-C asimptomatik atau karier kronik.
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 11
• Prognosis individu-individu yang memiliki anti-HCV anti-
bodi pdsitip (Carrier asimptomatik anti-HCV positip) masih
perlu pengamatan lebih lanjut. Sejauh ini diketahui bahwa se-
bagian dari mereka tidak menunjukkan adanya akibat-akibat
yang lebih Ian jut, sedang ~bagian yang lain berlanjut dengan
akibat-akibat yang serius perti hepatitis kronik aktip (HKA)
dan sirosis; Bahlcan untuk negara-negara maju infeksi HCV ini
bertanggung jawab untuk terjadinya kasus-kasus hepatoma,
sedang untuk negara-negara berkembang (endemik hepatitis-B)
selain infeksi HCV sendiri bertanggung jawab untuk timbulnya
hepatoma, juga adanya superinfeksi HCV pada individu-indi-
vidu yang terinfeksi virus hepatitis-B (VHB) akan memudahkan
terjadinya hepatoma.
KEPUSTAKAAN
1. Alter HJ, RH Purcell, PV Holland, SM Feinstone, AG Morrow, Y Morit-
sugu. Clinical and serological analysis of transfusion-associated hepatitis.
Lancet 1975; 2: 838-841.
2. Yoshizawa H, Y Akahane, Y Itoh. Virus-like particles in plasma fraction
(fibrinogen) and in the circulation of apparently healthy blood donors
capable of inducing non-A, non-B hepatitis in human and chimpanzees.
Gastroenterol 1980; 79:512-520.
3. Meyers JD, JL Dienstag, RH Purcell, ED Thomas, KK Holmes. Parana.-
ally transmitted non-A,non-B hepatitis : An epidemic reassesed. Ann
intern med 197; 87: 57-9.
4. Craske J, N Dilling, D Stem. An outbreak of hepatitis associated with
intravenous injection of factor-VIII concentrate. Lancet 1975; 2: 221-223.
5. Gerber AR, SJ Englander, D Selvey at aL An outbreak of non-A, non-B
hepatitis associated with the infusion of a commercial factor-DC complex
during cardiovascular surgery. Vox sang 1990; 58: 270-275.
6. Williams PE, PL Yap, J Gillon, RJ Crawford, SJ Utbaniak, G Gales.
Transmission of non-A, non-B hepatitis by PH4-treated intravenous
immunoglobulin. Vox Sang 1989; 57: 15-8.
Putting pen to paper lights more fires than matches ever will
12 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
7. Gerety RJ, M Elaine-Eyster. Hepatitis among hemophiliacs. In: RJ Gerety
ed. Non-A, non-B hepatitis. N York. Accad Press 1981 : 97-117.
8. Stevens CE, PE Taylor, J Pindyck et al. Epidemiology of hepatitis C virus:
A preliminary study in volunteer blood donors. JAMA 1990; 263: 49-53.
9. HollingerFB. Non-A, non-B hepatitis viruses. In: BN Field, DM Knipe 2nd
ed. Virology, vol 2. N York: Ravens Press 2: 2239-2273.
10. Seeff LB, EC Wright, HJZimmennan, RW McCollum, Members of the
VA Cooperative Studies Group. VA cooperative study of postransfusion
hepatitis,1969-1974: Incidence and characteristics of hepatitis and
responsible risk factors. Am J Med Sci 1975; 270: 355-362.
11. Aach RD, JJ Lander, LA Sherman et al. Transfusion-transmitted viruses:
Interim analysis of hepatitis among transfused and nontransfused patients.
In: Vyas GN, SN Cohen and R Schmid, ed. Viral Hepatitis. Philadelphia:
Franklin Institute Press 1978 : 383-396.
12. Stevens CE, RD Aach, FB Hollinger at al. Hepatitis B virus antibody in
blood donors and the occurence of non-A, non-B hepatitis in transfusion
recipients. Ann Intern Med 1984; 101: 733-8.
13. Koziol DE, PV Holland, DW Ailing. Antibody to hepatitis B core antigen
as a paradoxical marker for non-A,non-B hepatitis agents in donated blood
Ann Intern Med 1986; 101: 733-8.
14. Aach RD, W Szmuness, JW Mosley at al. Serum alanine aminotransferase
of donors in relation to the risk of non-A, non-B hepatitis in recipients: the
Transfusion-Transmitted Viruses Study. N EnglJMed 1981; 304:989-994.
15. Alter HJ, RH Purcell, PV Holland, DW Ailing, DE Koziol.
Donortransaminase and recipient hepatitis: Impact on blood transfusion
services. JAMA 1981; 246: 630-4.
16. Choo QL, G Kuo, AJ Weiner, LR Overby, DW Bradley, M Houghton.
Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral
hepatitis genome. Sci 1989; 244: 359-362.
17. Suwarso. Diagnosa Hepatitis-C. In Press; 1993.
18. Giovanninni M, A Tagger, ML Ribero, G Zuccotti, L Pogliani, A Grassi, P
Ferroni, A Fiocchi. Maternal-infant transmission of hepatitis C virus and
HIV infections : A possible interaction [letter]. Lancet 1990; 335:1166-1166.
19. Reesink 11W, VC Wong, HM Ip, CL Van-Der-Poel, PJ Van-Exel-Oehlers,
PNLeile. Mother-to-infant transmission and hepatitis C virus. Lancet 1990;
335: 1216-7.
20. Thaler MM, CK Park, DV Landers at al. Vertical transmission of hepatitis
C virus. Lancet 1991; 338: 17-8.
 Beberapa Masalah mengenai
Transfusi Darah
A. Harryanto Reksodiputro, Karma! L. Tambunan, Aru W. Sudoyo
Subbagian Hematologi - Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Transfusi darah adalah tindakan memasukkan darah atau
komponennya ke dalam sistim pembuluh darah seseorang.
Komponen darah yang biasa ditransfusikan ke dalam tubuh
seseorang adalah sel darah merah, trombosit, plasma, sel darah
putih. Transfusi darah adalah suatu pengobatan yang bertujuan
menggantikan atau menambah komponen darah yang hilang
atau terdapat dalam jumlah yang tidak mencukupi. Tentu saja
transfusi darah hanya merupakan pengobatan simptomatik ka-
rena darah atau komponen darah yang ditransffusikan hanya
dapat mengisi kebutuhan tubuh tersebut untuk jangka waktu
tertentu tergantung pada umur fisiologi komponen yang
ditransfusikan; walaupun umur eritrosit adalah 120 hari namun
bila ditransfusikan pada orang lain maka kemampuan transfusi
tadi mempertahankan kadar hemoglobin dalam tubuh resipien
hanya rata-rata satu bulan.
Tindakan transfusi darah atau komponennya bukanlah
tindakan tanpa risiko; sebaliknya tindakan ini merupakan tindak-
an yang mengandung risiko yang dapat berakibat fatal. Kom-
plikasi yang dapat timbul akibat transfusi darah atau komponen-
nya, dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu 1) reaksi imunologis,
2) reaksi nori imunologis, 3) penularan penyakit (tabel 1).
Reaksi imunologis
Reaksi imunologis dapat bervariasi mulai dari urtikaria
akibat reaksi imunologis terhadap plasma, demam akibat reaksi
imunologis ringan terhadap protein plasma dan lekosit sampai
dengan reaksi imunologis hebat dengan renjatan akibat transfusi
dengan eritrosit yang tidak cocok golongan imunologisnya
(incompatible).
Dibacakan pada: Simposium Transfusi Darah Rasional dalam rangka
mencegah penularan AIDS. POKDISUS AIDS, Jakarta, 23 Desember '91.
Reaksi non-imunologis
Reaksi non-imunologis dapat diakibatkan oleh 1) penim-
bunan cairan yang memiliki batas kemampuan tubuh
(overload), 2) adanya kadar antikoagulan yang berlebihan yang
berasal dari darah donor, 3) gangguan metabolik (kadar K'
tinggi, asam sitrat tinggi), sampai dengan 4) perdarahan akibat
adanya defisiensi faktor pembekuan yang tidak ada pada darah
donor dan kadar antikoagulan yang tinggi pada darah donor.
Penularan Penyakit
Berbagai mikroorganisme dapat ditularkan melalui trans-
fusi; yang terutama adalah 1) hepatitis (B+C), 2) sifilis, 3) ma-
laria, 4) virus seperti CMV, EDV sampai dengan HIV.
Penularan virus HIV melalui transfusi telah banyak dila-
porkan antara lain oleh Allani (1987), Alter (1987) dan Allen
(1987). Risiko tertular oleh HIV akibat transfusi dengan darah
donor yang mengandung HIV amat besar yaitu lebih dari 90%;
artinya bila seseorang mendapat transfusi darah yang terkon-
taminasi HIV, maka dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan
akan menderita infeksi HIV sesudah itu.
Pada mulanya prevalensi transmisi melalui transfusi darah
cukup tinggi di Amerika Serikat dan di Eropa Barat, karena itu
penyaringan terhadap HIV merupakan tindakan rutin di
belahan dunia tersebut. Di Indonesia penyaringan terhadap HIV
sebagai prasyarat transfusi belum dapat dilaksanakan
mengingat terbatasnya dana yang tersedia. Pemberian transfusi
darah maupun komponen-komponennya atas indikasi yang
tepat merupakan salah satu cara untuk mengurangi
kemungkinan penularan HIV melalui transfusi.
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 13
 Dalam tulisan ini akan dibahas dasar-dasar pemberian
transfusi darah secara rasional, yaitu pemilihan bahan transfusi
yang tepat, jumlah yang sesuai dengan kebutuhan, pada saat
tepat dan dengan cara yang benar pula.
Untuk dapat memahami apa yang baru dikemukakan di-
perlukan pengertian mengenai antara lain :
1. berbagai komponen darah
2. manfaat masing-masing komponen
3. hemodinamik sirkulasi
4. stabilitas dan umur berbagai komponen darah in vivo
5. indikasi transfusi
Sampai kini dikenal dua jenis transfusi yang lazim
dilakukan yaitu .
1. Allotransfusi; bahan transfusi berasal dari darah orang lain.
2. Autotransfusi; bahan transfusi berasal dari darah resipien
sendiri.
Pada autotransfusi darah dapat diperoleh dengan 3 cara :
1) Cara Leaffrog
Darah diambil dari resipien sendiri tiap minggu. Minggu
berikutnya ditransfusikan kembali diikuti pengambilan dan
penyimpanan dalam jumlah lebih banyak dan seterusnya se-
hingga terkumpul jumlah darah yang diperlukan.
2) Cara Infra Operative Deposit
Darah diambil sebelum operasi dart diganti dengan koloid;
pasca operasi darah yang diambil ditransfusikan kembali.
3) Cara Infra Operative Salvage
Darah dalam rongga dada/abdomen diisap, disaring kemu-
dian ditransfusikan kembali.
Keuntungan autotransfusi :
1) Merupakan darah yang paling cocok misal pada donor-
donor langka.
2) Kesalahan cross match tidak ada.
3) Reaksi pirogen alergi tidak ada.
4) Penularan penyakit tidak ada.
5) Tidak bertentangan dengan kepercayaan tertentu yang
menolak transfusi darah orang lain.
Hal yang harus diperhatikan pada autotransfusi cara Infra
Operative Salvage :
1) Kontra indikasi :
a) Keganasan
b) Infeksi
2) Komplikasi :
a) Emboli
b) Koagulopati
Sel darah merah ada tiga jenis yaitu :
a) sel darah merah pekat (Packed Red Cells)
b) suspensi sel darah merah
c) sel darah merah yang dicuci
Indikasi mutlak pemberian Packed Red Cells (PRC) adalah
bila Hb penderita 5 gr%. Jumlah PRC yang diperlukan untuk
menaikkan Fib dapat dihitung dengan menggunakan rumus se-
bagai berikut :
Jumlah PRC = ∆ Hb x 3 x BB
∆ = selisih Hb yang diinginkan dengan Hb sebelum transfusi
BB = berat badan
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
Tujuan transfusi PRC adalah untuk menaikkan Hb pasien
tanpa menaikkan volume darah secara nyata. Keuntungan
menggunakan PRC dibandingkan dengan darah jenuh adalah :
– Kenaikan Hb dapat diatur sesuai dengan yang diinginkan
– Mengurangi kemungkinan penularan penyakit
– Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis
– Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga ke-
mungkinan overload berkurang
– Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain.
Transfusi suspensi trombosit
Tujuan transfusi suspensi trombosit adalāh menaikkan ka-
dar trombosit darah. Dosis suspensi trombosit yang diperlukan
dapat dihitung kira-kira sebagai berikut : 50 ml suspensi trom-
bosit menaikkan kadar trombosit 7500-10.000/mm3 pada re-
sipien yang beratnya 50 kg.
Suspensi trombosit diberikan pada penderita trombositopeni
bila :
1) didapat perdarahan
2) untuk mencegah perdarahan pada keadaan dimana ada
erosi yang dapat berdarah bila kadar < 35.000/mm3
3) untuk mencegah perdarahan spontan bila kadar trombosit <
15.000/mm3 -
Transfusi dengan suspensi plasma beku (Fresh Frozen Plasma)
Plasma segar yang dibekukan mengandung sebagian besar
faktor pembeknan di samping berbagai protein yang terdapat di
dalamnya; karena itu selain untuk mengganti plasma yang
hilang dengan perdarahan dapat dipakai sebagai pengobatan
simptomatis kekurangan faktor pembekuan darah.
Fresh Frozen Plasma (PIT) tidak digunakan untuk meng-
obati kebutuhan faktor VIII dan faktor IX (Hemofilia); untuk
ini digunakan plasma Cryoprecipitate.
Pada transfusi dengan FFP biasanya diberikan 4–8 kantong
(175–225 ml) tiap 6–8 jam bergantung kebutuhan.
Transfusi dengan darah penuh (Whole Blood)
Transfusi dengan darah penuh diperlukan untuk mengem-
balikan dan mempertahankan volume darah dalam sirkulasi
atau mengatasi renjatan. Untuk menilai volume perdarahan
yang terjadi dapat dipakai patokan seperti terlihat pada tabel 1.
Tabel 1. Hubungan antara gejala klinis dan prakiraan Jumlah perda-
rahan pada seseorang yang berat badannya 60 kg.
Volume yang keluar
Tanda Klinik
ml %
500 10 Tidak ada. Kadang-kadang pada donor dapat ter-
jadi vasovagal sinkope
1000 20 Keadaan istirahat bisa tanpa ada gejala klinik.
Duduk/berdiri tekanan darah sedikit tutor', atau
takikardi
1500 30 Istirahat berbaring, tekanan darah dan nadi bisa
nonnal. Duduk/berdiri tekanan darah turun, atau
takikardi
2000 40 Tekanan vena sentral, cardiac output, tekanan
darah arteri, di bawah normal walaupun dalam
keadaan berbaring telentang dan istirahat, haus
udara, nadi cepat, kulit dingin
2500 50 Syok, asidosis laktat dan kematian
 Di samping itu indikasi lain untuk melakukan transfusi
pada perdarahan adalah sebagai berikut :
1) Tekanan darah < 100 mmHg (hati-hati pada penderita yang
sebelumnya menderita hipotensi).
2) Nadi yang persisten 100/menit. Hal ini biasanya berarti
telah terjadi perdarahan sebanyak 20% volume darah.
Hematokrit tidak selamanya dapat digunakan sebagai pa-
tokan pada perdarahan karena terjadinya vasokonstriksi kom-
pensasi. Hemodilusi biasanya berakhir dalam 72 jam.
Darah penuh yang segar hanya diperlukan untuk faktor
pembekuan atau pada transfusi masif. Sebenamya dapat pula
diatasi dengan memberi Packed Red Cells ditambah Fresh
Frozen Plasma.
HEMODINAMIK SIRKULASI
Perlu diperhatikan keadaan hemodinamik penderita agar
tidak terjadi gagal jantung atau edema paru. Dari data mengenai
hemodinamik (tekanan darah dan nadi) dapat diperkirakan he-
batnya perdarahan atau kekurangan volume darah penderita.
Pada anemia kronik dan pada gagal jantung kecepatan transfusi
pada dasarnya diusahakan tidak melebihi 2 ml/kgBB/jam.
UMUR DAN STABILITAS KOMPONEN DARAH
Umur atau lamanya komponen darah yang ditransfusikan
dapat bertahan dalam tubuh perlu diketahui untuk mengetahui
interval pemberiannya. Misalnya faktor VII hanya dapat ber-
tahan sementara 4–7 jam sehingga pemberiannya harus setiap
4–8 jam. Trombosit hanya bertahan 1–2 hari sehingga pada ka-
sus yang memerlukan trombosit dan produksi tidak adekuat
maka trombosit harus diberikan tiap 1–2 hari.
KEPUSTAKAAN
1. Aru W Sudoyo, Zubairi Djoerban. Transfusi Darah. Dalam Buku Emu
Penyakit Dalam II, Ed. Soeparman. 1991; Hal. 518-523.
2. Gardner HF. Preservation and clinical use of platelets. In: Hematology.
Eds. Williams JW et al. 3rd ed. 1986; pp. 1556-63.
3. Johnson JA, Aronson LD, Williams JW. Preparation and clinical use of
plasma and plasma fraction. In: Hematology. Eds. Williams JW et al. 3rd
ed. 1986. pp. 1563-83.
4. Masouredis SP. Preservation and clinical use of blood and blood component.
In: Hematology. Eds. Williams JW et al. 3rd ed. 1986. pp. 1529-49.
5. Snyder LE. Transfusion practice, Hemostatic disorders, Transfusion
reactions. In: Blood Transfusion Therapy, 1983. pp. 39-74.
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 15
 Penetapan Golongan Darah, Hb Darah
dari Donor dan Cross Matching terhadap
Donatur dan Resipien
yang Dipersiapkan untuk Transfusi
Dra. Yovita Lisawati, Apt.
Bagian Farmasi, Universitas Andalas, Padang

ABSTRAK
Telah dilakukan tinjauan penetapan golongan darah, Hb darah dari donatur dan cross-
matching terhadap donatur dan resipien yang dipersiapkan untuk transfusi di Dinas
Transfusi Darah – PMI Cabang Padang.
Hasil yang didapat menyatakan bahwa pemeriksaan terhadap calon donatur masih
cukup baik;'kadar Hb darah lebih baik ditentukan secara Hb-meter dibandingkan dengan
cara berat jenis (memakai larutan CuSO4 dan cross-matching untuk 20 sampel yang
diperiksa, memberikan hasil negatif (tercampur dengan baik).

PENDAHULUAN bidang Farmasi dalam pēmeriksaan laboratorium klinik dan

Darah yang sangat penting bagi tubuh manusia terdiri dari
plasma darah dan butir-butir darah; jika salah satu unsur tersebut
tidak ada, maka darah tidak akan melaksanakan tugasnya. Ma-
nusia dewasa normal mempunyai darah sebanyak 8–10% dari
berat badannya, jadi kira-kira 5 liter untuk laki-laki dan 4 liter
untuk wanita(1,2,3). Berkurangnya volume darah dalam tubuh
akibat luka, kecelakaan, operasi, anemia dan lain-lain dapat di-
tanggulangi dengan transfusi sebagai terapi supportif(3).
Transfusi adalah suatu proses pemberian darah yang berasal
dari seseorang yang diberikan langsung melalui vena penerima
yang membutuhkannya(1,3). Transfusi dapat dilaksanakan bila
memenuhi persyaratan; untuk donatur ditentukan umur, berat
badan, golongan darah sistem ABO, tekanan darah, Hb darah
dan riwayat penyakit. Untuk resipien ditentukan golongan
darah dan cross-match antara darah donatur dan resipien.
Apabila persyaratan tersebut telah dipenuhi, maka transfusi
dapat dilaksanakan.
Mengingat pentingnya transfusi sebagai terapi, penetapan
golongan darah dan persyaratan lain yang harus dipenuhi agar
transfusi berjalan dengan baik, dilakukan penelitian mengenai
hal tersebut pada Dinas Transfusi Darah – PMI Cabang Padang.
Juga diharapkan penelitian ini dapat menunjang ilmu praktis di
kriminalitas.
PELAKSANAAN PERCOBAAN
A) Penetapan Golongan Darah (sistem ABO)
1) Ambil 1 tetes serum anti A, anti B dan anti AB.
Campurkan dengan 1 tetes serum sampel memakai ujung kaca.
Goyang dengan membuat gerakan melingkar.
2) Amati, bila terjadi aglutinasi berarti reaksi positif, atau
sebaliknya (Gambar 1).
B) Penetapan Kadar Hb darah
a) Penetapan berat jenis
1) Darah sampel diteteskan pada larutan CuSO4 0,5% yang
berat jenisnya ± 1,051.
2) Amati, bila terbenam langsung, maka kadar Hb tersebut
memenuhi syarat sebesar 12,5 g%. (Dengan tanda positif pada
tabel 1).
b) Cara sahli (Hb meter)
1) Dalam tabung pengencer haemometer masukkan 5 tetes HCl
0,1%. Catat waktunya dan segera dialirkan 0,02 ml darah dari
pipet haemoglobin. Jangan terjadi gelembung udara. Terjadi
warna coklat tua.

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Tabel 1. Data Donatur yang Memenuhi Syarat dan Crossmatching antara Donatur dan Resipien (20 sampel)

No. Kantong Umur B. Badan Hb darah GoL darah Tek. darah GoL darah Rhesus Coombs
No.
darah (th) (kg) BJ Sahli donor donor resipien Donor Resipien test

1 229/1495050 38 51,5 + 12,9 0 160/100 0 + + –

2 230/1495150 52 63,0 + 13,2 A 130/80 A + + –
3 231/1506485 32 54,5 + 14,3 B 120/80 B + + –
4 233/1495230 19 47,5 + 13,4 0 130/90 0 + + –
5 237/1497102 21 64,0 + 13,1 B 150/100 B + + –
6 238/1506032 25 50,5 + 15,2 A 120/80 A + + –
7 241/0646632 26 46,5 + 12,3 C 125/80 0 + + –
8 243/0642454 34 66,0 + 12,7 AB 130/85 AB + + –
9 246/1755966 35 54,0 + 12,8 A 140/90 A + + –
10 262/1495639 24 49,0 + 14,3 C 120/80 0 + + –
11 263/0646325 31 67,0 + 13,5 0 130/90 0 + + –
12 265/1495639 23 49,0 + 13,6 0 145/85 0 + + –
13 266/1495499 23 76,0 + 14,0 A 125/75 A + + –
14 269/1494761 26 65,0 + 13,8 AB 130/90 AB + + –
15 363/0645329 30 64,0 + 12,8 A 125/80 A + + –
16 364/0648962 25 56,0 + 14,6 0 120/80 0 + + –
17 365/I–1499478 28 54,5 + 13,1 AB 150/90 AB + + –
18 366/1505433 30 64,0 + 12,5 B 155/95 B + + –
19 368/1495507 36 71,0 + 13,0 0 120/80 0 + + –
20 370/1505407 24 47,0 + 12,4 0 120/60 0 + + –

Catatan : - Kadar Hb memenuhi syarat adalah 12,5

- 16,5 gram %. Coombs test negatif darah tercampur baik.

2) Encerkan dengan air setetes demi setetes sarnbil diaduk-
aduk, amati persamaan warna selama 5 menit. Lalu baca kadar
haemoglobin (tabel 1).
C) Penetapan Golongan Rh Darah Donor dan Resipien
1) Ambil 1 tetes darah donatur dan 1 tetes darah resipien.
Masing-masing ditambahkan 1 tetes serum anti D, kemudian
goyang dengan membuat gerakan melingkar.
2) Amati, bila terjadi aglutinasi dinyatakan Rh positif dan
sebaliknya (tabel 1).
D) Cross-Matching
Untuk menentukan zat antibodi yang bebas dalam serum
resipien yang menyebabkan tidak tercampurnya darah dari
donatur, dilakukan 3 fase pada suhu kamar; inkubasi pada tem-
peratur 37°C anti globulin fase (Coombs test). Cara ini
dilakukan secara minor dan mayor.
menit, amati reaksi terhadap haemolisis dan aglutinasi. Bila
reaksinya negatif, maka diteruskan ke fase 2.
Fase 2 :
Keempat tabung diinkubasi pada temperatur 37°C
a) Untuk tabung I dan III (albumin medium) boleh 15 menit.
b) Untuk tabung II dan IV (saline medium) hams 1 jam. Dalam
hal ini kita dapat memilih a atau b. Setelah masa inkubasi
masing-masing tabung cukup, baca reaksinya secara
makroskopis tanpa diputar, kemudian baca aglutinasinya secara
mikroskopis. Bila hasilnya negatif, teruskan ke fase 3.
Fase 3 :
Dari keempat tabung, cuci selnya 3-4 kali dengan saline.
Pada pencucian terakhir supernatan dibuang, biarkan sel ter-
suspensi lagi oleh sisa-sisa saline. Kemudian tabung I dan III
atau II dan IV tambah masing-masing dengan 1 tetes Coombs
serum. Lalu aduk. Kemudian putar dengan kecepatan 1000 rpm
selama 1 menit. Amati adanya reaksi aglutinasi secara
makroskopis dan mikroskopis (tabel 1).
Reaksi aglutinasi (penggumpalan) yang terjadi baik pada
penetapan golongan darah (sistem ABO), Rh dan Cross-match-
ing dapat diketahui sebagai berikut :

Fase I :
Keempat tabung di atas dikocok-kocok, biarkan pada suhu
kamar selama 15 menit atau langsung putar 1000 rpm selama 1

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 17

Tabe1 2. Efek yang Timbul pada Resipien Setelah Transfusi (dari hasil KESIMPULAN
pemeriksaan dokter)
1) Pemeriksaan terhadap calon donatur cukup baik walaupun
Sampel masih dititikberatkan pada pemeriksaan fisik dan wawancara.
No. Efek-efek 2) Penetapan kadar Hb darah secara Hb meter lebih baik di-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
bandingkan penetapan kadar secara berat jenis.
1. Suhu naik 1°C + – – – – – – + – – 3) Cross-matching negatif berarti darah donatur atau resipien
2. Suhu naik 2°C – – – – – – – + – – tercampur dengan baik, maka transfusi dapat dilaksanakan
3. Menggigil – + – – – – – – – – dengan baik.
4. Gatal-gatal + – – – – – – – – –
5. Reaksi setelah + + – – – – – – – –
beberapa jam SARAN
6. Reaksi datangnya – – – – – – – – – – Pengambilan darah donatur dipisahkan dari kantong darah
segera untuk menghindari kontaminasi udara dan menjamin sterilitas.
7. Nyeri – – – – – – – – – –
8. Hb urine – – – – – – – + – –
9. Sakit kepala – + – – – – – – – –
10. Sesak nafas – – – – – – – – – –
11. Henti jantung – – – – – – – – – +
12. Darah yang tidak + + – – – – – + – +
memberikan efek
KEPUSTAKAAN
Catatan : – (negatif) = tidak terjadi 1. Guyton AC. Text Book of Medical Physiology, second ed, Illustrated.
+ (positif) = terjadi Philadelphia and London: WB Saunders Co 1976. p. 88–96.
2. Harper HA. Review of Physiological Chemistry, 17th ed. California:
HASIL Lange Med Publ 1977. p. 188–226.
Golongan darah donatur yang memenuhi syarat didapatkan 3. Mollison PL. Blood Transfution in Clinical Medicine, sixth ed. Oxford,
London, Edinburg, Melbourne: Blackwell Scient Publ 1979. p. 114–15.
20 sampel, golongan darah A sebanyak 5 sampel, golongan B se- 4. Arndt-Hanser A. Coombs Primer, Biotest Serum Institute GmbH. D-6500
banyak 3 sampel, golongan 0 sebanyak 9 sampel dan golongan Mainz, Federal Republic of Germany, 1977. p. 4–26.
AB sebanyak 3 sampel. Berdasarkan golongan darah donor ini 5. Falcomer DS. Introduction to Quantitative Genetics. New York: The
dilakukan cross-matching dengan darah penderita yang mem- Ronald Press Company 1972. p. 16-7.
6. Gandasoebrata R. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian Rakyat
punyai golongan yang sama. Selanjutnya untuk golongan darah 1974. Hal 1113, 52–56.
Rh, didapatkan semua sampel mempunyai Rh positif dan untuk 7. Gall P, Hand G, Coombs RRA. Clinical Aspect of Immunology, seconded,
resipien juga golongan Rh-nya positif. Blackwell Scient Publ 1968. p. 102–8.
Untuk cross-matching antara darah donor dan resipien di- 8. Gilmore LO. Dairy Cattle Breeding. Chicago, Philadelphia. New York: JB
Lipponcott Co 1952. p. 279–89.
dapatkan reaksinya negatif, berarti darah bercampur dengan 9. Greenwalt TJ. Padaogenesis and Management of Hemolytic Transfusion
baik. Reaction. Seminar in Hematology. (April) 1981; 18(2): 91–2.

Praise makes good men better and and bad men worse

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Antikoagulan Oral
Mariana Raini, Max Joseph Herman

Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi-Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN
Antikoagulan oral mulai dikenal orang sejak diketahui ada-
nya gangguan perdarahan pada ternak pemakan sweet clover
pada tahun 1924 di Dakota dan Canada yang penyebabnya ke-
mudian baru dapat diidentifikasi pada tahun 1929 yaitu dikuma-
rol (bishidroksikumarin). Selanjutnya pada tahun 1948 kongener
sintetik yang lebih paten digunakan orang sebagai rodentisida,
yaitu warfarin (akronim dari pemegang hak paten yakni
Wisconsin Alumni Research Foundation dan akhiran -arin dari
kumarin) yang merupakan prototip antikoagulan oral dan
paling sering digunakan meskipun kerja semua antikoagulan
dalam kelompok ini sama dan hanya berbeda dalam hal potensi
serta lama kerjanya. Berbagai antikoagulan disintesis sebagai
derivat 4-hidroksikumarin dan indan 1,3-dion (Gambar 1),
tetapi hanya derivat kumarin yang banyak digunakan karena
saat mula kerja dan lamanya dapat diperkirakan serta karena
ketersediaan hayati yang tinggi.
Residu 4-hidroksi-kumarin dengan 1 atom karbon nonpolar
pada posisi-3 merupakan struktur minimal yang dibutuhkan
untuk aktivitas antikoagulan. Atom karbon ini asimetris pada
warfarin dan enantiomernya berbeda dalam hal potensi, meta-
bolisme, eliminasi serta interaksi dengan obat lainnya. Sediaan
komersial yang ada biasanya merupakan campuran rasematnya.

HIEMOSTASIS
Hemostasis menyangkut penghentian kehilangan darah dari
pembuluh yang rusak di mana mula-mula platelet yang terikat
pada molekul di daerah subendotel pembuluh yang rusak ber-
agregasi membentuk sumbat hemostatik primer. Platelet ini
merangsang aktivasi faktor-faktor koagulasi dalam plasma
yang menyebabkan timbulnya bekuan fibrin yang memperkuat
agregasi tersebut. Selanjutnya selama penyembuhan luka ber-
langsung, agregat platelet dan bekuan fibrin terurai.
Darah sendiri apabila dibiarkan akan membeku dalagi
waktu 4–8 menit dan pembekuan bisa dicegah dengan khelasi
Gambar 1. Struktur berbagai antikoagulan oral
(EDTA atau sitrat yang dapat mengikat ion kalsium).
Rekalsifikasi plasma akan menimbulkan pembekuan dalam
waktu 2–4 menit dan bahkan lebih cepat lagi menjadi 26–33
detik dengan penambahan fosfolipida bermuatan negatif serta
bahan partikel seperti kaolin (waktu tromboplastin parsial
teraktivasi, aPTT) atau dengan penambahan tromboplastin
menjadi 12–14 detik (waktu protrombin, PT).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 19


Seorang individu dengan aPTT panjang dan PT normal
memiliki kelainan dalam jalur koagulasi intrinsik karena semua
komponen uji aPTT kecuali koalin bersifat intrinsik terhadap
plasma, sedangkan pada PT panjang dan aPTT normal terjadi
kelainan dalam jalur koagulasi ekstrinsik terhadap plasma.
MEKANISME KERJA ANTIKOAGULAN ORAL
Antikoagulan oral memberikan efeknya melalui interferensi
dengan perubahan internal siklus vitamin K dan epoksidanya
(Gambar 2).
Gambar 2. Siklus vitamin K
Warfarin menghambat reduktase vitamin K maupun
epoksidanya, sedangkan vitamin KH2 adalah kofaktor untuk
karboksilasi proenzim inaktif (faktor II, VII, IX dan X).
Vitamin K sendiri merupakan kofaktor untuk karboksilasi
residu glutamat menjadi gatYtmakarboksiglutamat (Gla) pada
atom N terminal dari protein yang bergantung pada vitamin K;
reaksi ini dikatalisa oleh suatu enzim karboksilase yang
bergantung pada vitamin K dan membutuhkan bentuk tereduksi
dari vitamin K (KH2), molekul 02 serta CO2. Selama reaksi ini
residu Gla terbentuk dan KH2 dioksidasi menjadi epoksidanya
yang kemudian diubah lagi menjadi vitamin K oleh reduktase
vitamin K epoksida; vitamin K yang terbentuk direduksi lebih
jauh menjadi KH2 oleh reduktase vitamin K.
Penghambatan enzim reduktase vitamin K epoksida dan
mungkin reduktase vitamin K oleh warfarin menyebabkan
akumulasi vitamin K epoksida dalam hati dan plasma serta ku-
rangnya/deplesi vitamin KH2; hal ini akan membatasi gamma
karboksilasi terhadap protein pembekuan darah yang bergan-
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
tung pada vitamin K (faktor II, VII, IX dan X) dan terhadap
protein antikoagulan (protein C dan S), sehingga mengakibat-
kan terganggunya fungsi biologis pembekuan darah. Melalui
proses gamma karboksilasi, protein yang bergantung pada vita-
min K ini memperoleh sifat mengikat logam sehingga adanya ion
kalsium kmenyebabkan perubahan konformasi yang dibutuhkan
guna berikatan dengan kofaktornyapadapermukaan fosfolipida.
SWAT FARMAKOLOGIS ANTIKOAGULAN ORAL
Warfarin yang merupakan campuran rasemat dua isomer
optik aktif (bentuk R dan S) diserap cepat dan hampir
sempurna dari saluran pencernaan dan mencapai kadar plasma
maksimal pada orang normal dalam waktu 90 menit. Begitu
pula absorpsi melalui pemakaian iv, im atau rektal sangat baik;
bahkan perdarahan dapat terjadi akibat kontak kulit berulang
dengan larutan warfarin yang digunakan sebagai rodentisida.
Meskipun demikian sediaan komersial tablet warfarin berbeda-
beda kecepatan melarutnya dan menimbulkan sedikit variasi
kecepatan absorpsi.
Warfarin mempunyai waktu paruh 36-48 jam, terikat pada
protein plasma dan terakumulasi cepat dalam hati terutama da-
lam mikrosom. Ikatan protein sangat berperan dalam eliminasi
antikoagulan oral, karena pada obat-obat bersifat asam yang
terikat kuat pada protein plasma dan mempunyai kapasitas
metabolisme terbatas ada hubungan antara fraksi obat bebas
dalam plasma dan clearance hati. Jadi kenaikan fraksi yang
bebas akan meningkatkan kecepatan clearance karena lebih
banyak obat yang tersedia untuk dimetabolisme. Kedua isomer
warfarin dimetabolisme dengan jalur yang berlainan. R-
warfarin dimetabolisme terutama melalui reduksi rantai
samping asetonil menjadi alkohol yang diekskresikan melalui
urine, sedangkan S-warfarin dioksidasi menjadi 7-hidroksi S-
warfarin yang dikeluarkan melalui empedu.
Perbedaan besarnya ikatan protein antar individu memberi-
kan kontribusi penting variasi kecepatan eliminasi; penurunan
ikatan protein akibat pengusiran oleh obat lain atau uremi tidak
meningkatkan efek karena kenaikan clearance kadar plasma
obat bebas tetap sama (sebelum keadaan setimbang terjadi ke-
naikan sementara kadar plasma obat bebas āktif).
Ada hubungan langsung antara dosis warfarin dengan
respons antikoagulan pada orang normal, tetapi respons dosis
antar individu bisa sangat bervariasi. Variasi respons dosis juga
terjadi pada terapi yang diperpanjang dan mekanisme yang
mungkin mencakup antara lain perbedaan dalam afinitas resep-
tor, ketersediaan vitamin K, ambang faktor koagulasi yang ber-
gantung pada vitamin K, farmakokinetika warfarin dan faktor-
faktor gangguan farmakodinamika obat. Sumber variasi lain
yang penting adalah ketidak-akuratan•uji dan laporan laborato-
rium, ketaatan penderita serta komunikasi antara dokter dan
penderita.
Dosis terapetik warfarin menurunkan jumlah total tiap
faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K yang dipro-
duksi oleh hati sampai 30-50%, lagi pula molekul yang disekresi
kurang terkarboksilasi sehingga aktivitas biologis juga berku-
rang (10-40% dari normal). Defisiensi bawaan protein koagulasi
sampai ambang ini menyebabkan perdarahan ringan. Anti- an terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada
koagulan oral tidak berefek pada aktivitas molekul terkarboksi- vitamin K dan menyebabkan pengukuran waktu protrombin
lasi sempurna dalam sirkulasi, jadi waktu yang dibutuhkan yang sama sering mencerminkan ambang efek antikoagulan
untuk aktivitas tiap faktor dalam plasma guna mencapai yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dimulai
keadaan setimbang yang baru bergantung pada kecepatan di Eropa pada tahun 1960 an dan diakhiri dengan penggunaan
clearance individu masing-masing. Waktu paruh dalam jam sistim INR (International Normalized Ratio) yang didasarkan
untuk faktor II, VII, IX dan X serta protein C dan S berturut- pada sediaan baku primer internasional tromboplastin dari
turut adalah 50, 6, 24 dan 36 serta 8 dan 30 jam. WHO pada tahun 1983. Tromboplastin yang digunakan
Pada resistensi keturunan dibutuhkan dosis warfarin 5-10 dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier
kali dosis rata-rata akibat penurunan afinitas reseptor warfarin. antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan
Penderita dengan terapi warfarin jangka panjang peka terhadap dari tromboplastin lokal. Model kalibrasi digunakan untuk
ambang berfluktuasi vitamin K dalam makanan. Diit penurunan pembakuan waktu protrombin dengan mengubah rasio waktu
bobot badan (kaya akan sayuran hijau) dan nutrisi kaya vitamin protrombin yang diukur dengan menggunakan tromboplastin
K serta gangguan absorpsi vitamin K pada status malabsorpsi lokal menjadi INR menurut rumus :
lemak dapat menurunkan respons. Sebaliknya disfungsi hati dan INR = (rasio waktu prothrombin diamati)ISI
status hipermetabolik yang ditimbulkan oleh demam atau hipe- di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR
rtiroidisme dapat meningkatkan respons dengan meningkatkan adalah rasio waktu protrombin yang mencerminkan hasil yang
katabolisme faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan,
Kenaikan sintesis faktor ini mungkin menimbulkan resistensi sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan
ringan yang diamati pada kasus kehamilan. tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang
bergantung pada vitamin K. Per definisi sediaan baku yang
PENGGUNAAN DAN DOSIS ANTIKOAGULAN ORAL pertama mempunyai ISI =1,0 (tromboplastin yang kurang peka
Antikoagulan oral efektif pada pencegahan tromboembo- mempunyai ISI > 1,0). Dengan demikian cara paling efektif
lisme vena primer dan sekunder, pencegahan embolisme sis- untuk standardisasi pelaporaq waktu protrombin adalah
temik pada katup jantung prostetik atau fibrilasi atrium dan kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten
pada pencegahan stroke, infark kambuhan, kematian pada tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama.
infark miokardium akut. Efek antikoagulan barn akan muncul dalam 24 jam karena
Pemilihan antikoagulan oral biasanya didasarkan pada efek inhibisi produksi faktor VII yang mempunyai waktu paruh 6-7
samping dan pengalaman pribadi serta pertimbangan farmako- jam; puncak aktivitas antikoagulan mungkin tērtunda sampai
kinetik. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi respons anti- 72-96 jam karena waktu paruh plasma yang lebih panjang dari
koagulan oral sehingga dibutuhkan modifikasi atau individuali- faktor-faktor II, IX dan X.
sasi dosis. Dua pendekatan dalam penentuan dosis antikoagulan dapat
Tabel 1. Sifat Farmakokinetik Beberapa Antikoagulan dilakukan. Bila tidak mendesak, terapi dapat dimulai dengan
dosis pemeliharaan warfarin rata-rata 4-5 mg sehari untuk mem-
Ikatan Waktu
Dalam Dalam peroleh efek antikoagulan yang tetap dalam 5-6 hari. Tetapi
Obat Absorpsi protein paruh Eliminasi
(%) (jam)
ASI plasenta bila efek yang lebih cepat dibutuhkan, dapat diberikan heparin
dan dosis harian warfarin dinaikkan sampai 10 mg selama 2
Kumarin
- dikumarol tak tentu 99 60-100 hati - +
hari permulaan. Heparin dapat dihentikan setelah 4-5 hari saat
- etilbisku- baik 90 2- 5 hati ? +
waktu protrombin dalam batas terapetik dan pemantauan waktu
masetat prothrombin biasanya dilakukan tiap hari selama 5 hari, kemu-
- fenprokumon baik 99 65-170 hati - + dian 2 kali seminggu selama 1-2 minggu dan selanjutnya 1 kali
- Na warfarin baik 99 35- 45 hati - + seminggu selama 1-2 bulan bergantung pada kestabilan respons
Indandion waktu protrombin. Bila waktu protrombin tetap stabil maka
- fenindion baik ? 5- 10 hati ? +
frekuensi pengukuran dikurangi menjadi 1-2 kali sebulan dan
Dosis suatu antikoagulan yang dibutuhkan untuk menekan apabilapenyesuaian dosis lebih jauh dibutuhkan, maka
sintesis kompleks protrombin dan memperpanjang waktu pro- frekuensi pemantauan harus ditambah sampai respons yang
trombin pada suatu ambang sangat bervariasi antar individu. tetap diperoleh. Cara yang sederhana adalah memberikan 10
Dari sejumlah uji laboratorium untuk memantau terapi anti- mg warfarin pada hari I penatalaksanaan dan membuat
koagulan, yang paling sering digunakan adalah uji waktu pro- penyesuaian harian berdasarkan rasio waktu protrombin yang
trombin satu tahap yang dikembangkan oleh Quick pada tahun diukur lebih kurang 16 jam setelah itu.
1935 dan peka terhadap penurunan faktor II, VII dan X serta Warfarin natrium tersedia dalam bentuk tablet 2, 2.5, 5, 7.5
dilakukan dengan cara menambahkan campuran kalsium dan dan 10 mg dengan dosis lazim dewasa 10-15 mg per hari selama
tromboplastin pada plasma. Tromboplastin sendiri dapat dibuat 2-4 hari, kemudian diikuti 2-15 mg per hari sesuai dengan
dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepeka- pengukuran waktu protrombin. Pemakaian harus pada waktu

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 21

yang sama setiap harinya, lebih menyenangkan waktu tidur dan Risiko perdarahan dipengaruhi oleh intensitas terapi anti-
memungkinkan pemantauan efek puncak pada sample darah koagulan, kelainan/gangguan pada penderita, pemakaian ber-
pagi hari. Dosis loading besar warfarin tidak dianjurkan karena sama dengan obat lain. Risiko juga meningkat pada usia lanjut,
hanya sedikit memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk riwayat stroke dan perdarahan gastrointestinal, pada fibrilasi
efek antitrombosis tetapi meningkatkan toksisitasnya. atrium serta kondisi serius yang menyertainya seperti
Faktor-faktor umum yang menurunkan efek antikoagulan insufisiensi ginjal atau anemia (Tabe1 3).
oral mencakup penurunan absorpsi obat karena pengikatan oleh
kholestiramin dalam saluran pencernaan, kenaikan volume dis- Tabel 3. Faktor Pengubah Respons terhadap Antikoagulan Oral
tribusi dan waktu paruh pendek Atha hipoproteinemi seperti Kondisi Mekanisme
pada sindrom nefrotik, kenaikan clearance obat akibat induksi
enzim hati oleh barbiturat, rifampin, fenitoin atau alkohol Peningkatan respons
- Jaundice obstruktif Penurunan absorpsi vitamin K dan mungkin
kronis, makanan atau suplemen makanan yang kaya akan - Fistula biliar menghambat ekskresi empedu
vitamin K dan peningkatan ambang faktor-faktor koagulasi - Steatorrhoea Penurunan absotpsi vitamin K
selama kehamilan. - Starvasi Penurunan asupan vitamin K harian
- Gangguan hati Penurunan produksi faktor pembekuan
yang bergantung pada vitamin K
REAKSI YANG TIDAK DIHARAPKAN DAN - Gagal jantung kongestif Peningkatan respons saat kongesti berkem-
INTERAKSI OBAT bang dan penurunan respons salt pengguna-
Perdarahan merupakan komplikasi utama pemakaian anti- an diuretic
kOagulan oral dan akan serius bila melibatkan tempat-tempat - Demam dan hipertiroid Peningkatan kecepatan penghancuraa faktor
pembekuan yang bergantung pada vitamin K
yang mungkin menjadi rusak permanen karena kompresi struktur- - Obat lain Obat tertentu menyebabkan disfungsi hati
struktur vital (misalnya intrakranial, perikardial dan spinal dan meningkatkan respons atau mempenga-
cord) atau kehilangan darah masif yang tidak dapat didiagnosis ruhi fungsi platelet atau melalui mekanisme
dengan cepat (gastrointestinal, intraperitoneal, retroperitoneal). farmakokinetik
Penurunan respons
Lida diketahui tanda perdarahan dosis antikoagulan berikutnya - Sindrom nefrotik Penurunan ikatan protein dan peningkatan
dihentikan dulu, PT diukur dan biasanya terapi dilanjutkan clearance plasma warfarin
sdIelah menyesuaikan dosis dan/atau memperbaiki penyebab - Resistensi bawaan Peningkatan afinitas terhadap vitamin K dan
respdns yang tidak diharapkan. antikoagulan pasta tempat reseptomya.
Untuk perdarahan berlanjut vitamin Ki merupakan antidot
yang efektif; karena pembalikan antiCoagulasi oleh vitamin Kl Reaksi tidak diharapkan non hemoragi yang paling penting
membutuhkan sintesa protein-protein koagulasi terkarboksilasi adalah nekrosis kulit; komplikasi yang kurang umum ini biasa-
penuh, maka perbaikan hemostasis terjadi setelah beberapa jam nya terjadi dalam 3–8 hari terapi dan disebabkan oleh trombosis
tidak bergantung pada rute pemakaian dan 24 jam/lebih mungkin ekstensif venula dan kapiler dalam jaringan lemak subkutan.
dibutuhkan untuk efek maksimum. Bila efek segera diinginkan, Antikoagulan oral dapat menembtts plasenta dan bila di-
kadar faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K dipu- gunakan dalam triwulan pertama kehamilan ada risiko kelainan
lihkan melalui transfusi plasma beku segar (10–20 ml/kg). bawaan yang khas pada fetus dengan tanda hipoplasia hidung
dan kalsifikasi epifise yang mirip chondrodysplasia punctuata,
Tabel 2. Penggunaan Antikoagulan Oral
sedangkan kelainan susunan saraf pusat atau perdarahan fetus
Obat D.I. D.P. t d E.S. serta kematian dalam rāhim mungkin terjadi pada pemakaian
Senyawakumarin dalam triwulan II dan III meskipun nilai PT ibu terletak dalam
- Dikumarol 200-300 25-150 36-72 Lama Ruam kulit, batas terapi (pemakaian antikoagulan dalam kehamilan tidak
- Etilbiskumasetat 1800-2400 150-900 18-36 Cepat alopecia dianjurkan).
- Etiliden 500-1000 100-200 72 Sedang Banyak obat dan faktor yang dapat mempengaruhi kerja
dikumarin
- Nikumalon 36-52 2-12 24-42 Cepat antikoagulan oral dan umumnya berbahaya apabila mengubah :
- Fenprokumon 18-30 0,75-6 30-48 Lama 1. Uptake atau metabolisme antikoagulan oral atau vitamin K.
- Na-warfarin 30-50 2,5-25 36-48 Sedang _2. Sintesis, fungsi maupun clearance faktor atau sel yang
Senyawa indandion terlibat dalam hemostasis atau fibrinolisis.
- Anisindion 800-900 25-300 36-60 Sedang Hipersensitif
- Klorfenil 12-18 2-8 30-60 Sedang
3. Integritas permukaan epitel.
inandion Oleh karenaitu penderitaharus dianjurkan
- Difer .Jion 30-45 3-5 48-60 Lama untukmelaporkan tiap penambahan atau pengurangan medikasi
- Fenindion 200-300 25-200 36-48 Sedang lain termasuk obat bebas dan suplemen makanan.
Suatu obat dapat mempengaruhi farmakokinetik antikoa-
Keterangan : gulan dengan mengubah clearance metabolik atau kecepatan
D.I. = dosis induksi 24 jam l dalam mg, D.P. = dosis pemeliharaan dalam mg/ absorpsinya dari intestin, sedangkan pengaruh terhadap farma-
240 jam, t = waktu ambang terrmetik dalam jam, d = lama efek dan E.S. = efek kodinamik antikoagulan bisa melalui hambatan Sintesis faktor-
samping
faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, peningkatan

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

clearance metabioliknya atau gangguan jalur hemostasis lain.
Interaksi obat yang meningkatkan ambang plasma dan aktivitas
antikoagulan bisa melalui jalur stereospesifik maupun nonspe-
sifik. Interaksi stereospesifik dapat mempengaruhi metabolisme
oksidatif isomer R maupun S dan mempunyai arti klinis
pēnting karena warfarin S 5 kali lebih poten dari pada isomer
R-nya. Obat yang menghambat clearance metabolik isomer S
(misalnya fenilbutazon, sulfinpirazon, disulfiram, metronidazol
dan trimetoprim-sulfametoksazol) dapat lebih memperpanjang
waktu protrombin dari pada obat yang menghambat isomer R
(misalnya simetidin dan omeprazol).
Sebaliknya ambang plasma dan efek antikoagulan warfarin
berkurang oleh obat yang meningkatkan clearance metabolik
kedua isomer dengan menginduksi aktivitas berbagai oksidase
hati (Tabel 4).
Tabel 4. Efek Obat dan Perubahan Metabolik pada Potensi Antikoagulan
Oral
I. Faktor yang meningkatkan potensi dan memperpanjang waktu pro-
trombin
A. penurunan clearance : disulfiram, metronidazol, kotrimoksazol
B. penurunan pengikatan albumin : fenilbutazon
C. efek hemostasis aditif obat/gangguan tertentu : aspirin, heparin,
penyakit hati, trombositopenia, defisiensi vitamin K
D. penurunan pembentukan kembali vitamin K : klofibrat, hiper-
metabolisme (misalnya hipertiroidisme)
II. Faktor yang mengurangi potensi dan memperpendek waktu protrombin
A. penurunan clearance antikoagulan-induksi enzim metalobisme
hati : barbiturat, rifampin
B. penurunan absorpsi : cholestyramin
C. gangguan metabolisme
D. tensi genetik
Suatu obat juga dapat mengubah farmakodinamika warfarin
tanpa mempengaruhi ambang plasmanya dengan mengubah
efek antikoagulan atau aktivitas kedua jalur hemostasis.
Sefalosporin generasi II dan III memperbesar efek antikoagulan
dengan menghambat interkonversisiklus vitamin K dan tiroksin
dengan meningkatkan kecepatan metabolisme faktor-faktor
koagulasi. Obat juga dapat meningkatkan risiko perdarahan
melalui mekanisme lain seperti halnya aspirin dan anti
inflamasi nonsteroid lain, dosis besar penisilin dan
moksalaktam yang menghambat fungsi platelet dan
memperpanjang waktu perdarahan. Dalam hal ini aspirin
penting karena banyak sekali digunakan, efek yang lama pada
hemostasis dan kemampuan merusak mukosa lambung.
Oleh karena itu bila obat lain diperlukan, waktu protrombin
hams dipantau sesering mungkin selama tahap awal terapi
kombinasi sehingga memungkinkan penyesuaian dosis
antikoagulan. Sebaliknya juga ada kemungkinan antikoagulan
yang memberikan efek pada obat lain, misalnya potensiasi efek
klorpropamid-tolbutamid pada manula dengan asupan karbo-
hidrat rendah atau gagal jantung kongestif dan peningkatan
nyata kadar plasma fenitoin oleh dikumarol.
KESIMPULAN
Antikoagulan oral merupakan obat tidak langsung dan
membutuhkan waktu sebelum efek kerjanya kelihatan. Penun
daan efek ini bergantung pada clearance keempat faktor koagu-
lasi dalam sirkulasi yang sintesisnya dihambat dan pada
besarnya hambatan yang sebaliknya bergantung pada dosis
induksi. Semua antikoagulan oral kecuali dikumarol mudah
dibasorpsi, semua kumarin terikat erat pada protein plasma dan
volume distribusinya rendah. Perbedaan utama antar senyawa
terletak pada kecepatan metabolisme dan efek dosis pada
kecepatan eliminasi (perbedaan aktivitas enzim retikulum hati
akibat perbedaan genetik individu maupun pemakaian obat lain
bisa menimbulkan perbedaan besar dalam kecepatan eliminasi
antar individu). Sejalan dengan variasi ketersediaan vitamin K
dan pembentukan kembali faktor pembekuan, perbedaan
kecepatan eliminasi menyebabkan variasi besar dalam dosis
antikoagulan yang dibutuhkan per individu.
Sebelum mulai terapi antikoagulan diperlukan uji laborato-
rium guna mengungkapkan kelainan hemostatik yang mungkin
memperbesar risiko pemakaian antikoagulan oral, kemudian
waktu protrombin digunakan untuk memantau efikasi dan ke-
patuhan. Range terapi untuk berbagai indikasi klinis ditentukan
secara empiris dan mencerminkan dosis yang menurunkan
morbiditas tromboemboli, sekaligus meningkatkan sekecil
mungkin risiko perdarahan serius. Pembandingan waktu pro-
trombin terhadap kontrol sering bervariasi antar laboratorium
dan mungkin disebabkan antara lain oleh metoda pengumpulan
sampel, transport dan penyimpanan sebelum uji, reagensia
tromboplastin, metoda deteksi bekuan dan sumber plasma
kontrol.
Pada pemakaian bersama dengan obat lain, untuk meng-
hindari interaksi dengan antikoagulan perlu diperhatikan hal
berikut :
1) Sebelum pemberian obat hams diketahui semua obat yang
digunakan dan tidak dianjurkan perubahan/penambahan obat
tanpa konsultasi dengan dokter.
2) Terapi obat sesederhana mungkin dan dibatasi pada obat
yang dibutuhkan dan bermanfaat.
3) Penggunaan okasional obat yang diduga berinteraksi harus
dihindari dan diganti alternatif lain.
4) Perubahan terapi obat hams dijaga sesedikit mungkin, bila
dibutuhkan perubahan terapi obat yang diketahui berinteraksi
maka perubahan tertentu dalam dosis antikoagulan mungkin
diperlukan dan hams didasarkan pada hasil pemantauan cermat
kerja antikoagulan selama beberapa minggu setelah perubahan.
KEPUSTAKAAN
1. Avery GS. Drug Treatment, 2nd ed. Sydney: Adis Press 1980; p. 902-14.
2. Braunwald E et al. Harison's Principles of Internal Medicine, 11th ed. New
York: Mc Graw Hill Book Co. 1987; p. 1481-82.
3. Gilman AG et al. The Pharmaceutical Basis of Therapeutics, 8th ed., vol.
II. Singapore: Pergamon Press, Inc. 1991; p. 1311-22.
4. Hirsh J. Oral Anticoagulant Drugs, New Engl. J. Med. 1991; 324 (26):
1865-73.
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 23
 Hipertensi dan Stroke
Dr Djoenaidi Widjaja Ph.D
Laboratorium/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Dr Soetomo, Surabaya
PENDAHULUAN
Di Amerika Serikat stroke mer,tpakan sebab kematian ke-
dua yang paling lazim terdapat setelah penyakit kardiovaskular.
Angka kematiannya 147.470 per tahun dan biaya riset 46 juta
dollar setahun(1).
Stroke merupakan hampir 50% dari semua penderita yang
dirawat di bangsal Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.
Hipertensi adalah penyebab paling lazim dari stroke; 60%
dari penderita hipertensi yang tak diobati akan mengalami
stroke(2). Risiko timbulnya stroke trombotik pada hipertensi
adalah 4.5 kali lebih besar dari pada normotensi. Akan tetapi
pada penderita lebih dari 65 tahun risiko stroke hanya 1.5 kali
dari pada normotensi(3).
AUTOREGULASI ALIRAN DARAH OTAK(4)
Prevalensi hipertensi bertambah dengan meningkatnya
usia. Tekanan darah menahun mempengaruhi autoregulasi alir-
an darah otak (ADO) dan aliran darah otak regional (ADOR).
Kemampuan intrinsik pembuluh darah otak agar ADO tetap
walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi utak dinamakan
autoregulasi ADO(5).
Hukum Hagen-Poiseuille (Hagen 1839, Poiseuille 1846);
menurut hukum ini aliran darah melalui suatu arteri, berhu-
bungan langsung dengan tekanan perfusi pembuluh darah (P)
dan penampangnya pangkat 4 (r4); sedangkan kecepatan aliran
darah berhubungan terbalik dengan panjang arteri (1),
viskositas (n) dan faktor 8(6,7).
Rumusnya sebagai berikut :
r4 × p ×π
Q=
l × n×8
Q = aliran darah darah
r = penampang pembuluh
Dibacakan pada : Simposium Penatalaksanaan Hipertensi Masa Kini, Sura-
baya, 8 Mei 1993
24 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
p = tekanan perfusi
1 = panjang pembuluh darah
n = viskositas darah
π = konstan
Pada infark otak akut terdapat penurunan aliran darah otak
regional (ADOR). Menurut hukum Hagen-Poiseuille ini ADOR
dipengaruhi oleh :
1) Resistensi serebrovaskular (RSV).
Ini dipengaruhi oleh penampang pembuluh darah (r).
ADOR sama dengan tekanan perfusi otak dibagi RS V(6).
2) Tekanan perfusi otak (TPO).
TPO ini sama dengan tekanan darah sistemik (TDS) minus
tekanan darah vena kapiler (TDV). Yang belakangan ini tekan-
annya hanya beberapa mm air raksa, maka dari itu TPO boleh
dikatakan sama dengan TDS(9).
3) Viskositas dan koagulabilitas darah.
Viskositas darah dipengaruhi oleh(10,11).:
− Hematokrit
− Fibrinogen darah
− Rigiditas (kelenturan = fleksibilitas) butir sel darah merah
− Agregrasi trombosit
4) Tekanan intrakranial.
Bila pembuluh darah otak tersumbat maka terdapat daerah
inti iskemi berat dikelilingi oleh daerah dengan aliran darah
berkurang yang tekanan perfusinya dipertahankan oleh aliran
kolateral. Aliran darah melalui pembuluh kolateral yang melebar
ini tergantung pada TPO. Penurunan tekanan arterial sistemik
menyebabkan bertambahnya daerah dengan iskemi. Bila ADO
turun di bawah 20 ml g' min-', aktivitas listrik otak terganggu
dan timbul gejala neurologik. Biokimia selular terganggu karena
suplai oksigen tak memadai. Bila ADO turun lagi sampai 10–20
m14 min-' maka kemampuan sel membran untuk mempertahan-
kan perbedaan ion terganggu dengan akibat keluarnya K' intra-
selular ke ruangan ekstraselular dan masuknya Ca++ ekstraselular
ke dalam sel dengan akibat kematian sel.
Keadaan neuron-neuron tak berfungsi tetapi masih hidup
dan dapat sembuh bila ada reperfusi dinamakan ischemic
penumbra. Penurunan sedikit saja tekanan darah di daerah ini
dapat memperbesar daerah inti iskemi(8).
Ada 3 teori mengenai autoregulasi ADO :
1) Teori metabolik(5,12,13)
Hipotesis metabolik ini lebih masuk akal untuk menjelaskan
autoregulasi ADO. Dulu dikatakan bahwa karbondioksida (CO2)
langsung mempengaruhi arteriol serebral atau otot polos, akan
tetapi sekarang dianggap bahwa efek ini primer melalui pH
ekstraselular. CO2 dapat berdifusi secara bebas melalui sawar
darah otak, akan tetapi ion-ion hidrogen dan bikarbonat tidak. Sel
glia kaya akan karbonik-anhidrase dan CO2 adalah transmitter
lokal dari neuronal ke ekstraselular atau ekstraselular ke sel glia.
Jadi sel glia mempunyai peranan penting untuk keseimbangan
ion hidrogen dan CO2 pada tingkat neuronal dan arteriolar.
2) Teori neurogenik
Pembuluh darah besar ekstraparenkim otak dipengaruhi
oleh susunan saraf autonom. Semua ini melalui efek Bayliss,
yaitu suatu mekanisme intrinsik di sel otot polos arteri atau
arteriol yang bereaksi terhadap kenaikan tekanan dalam
dinding dengan cara mengadakan konstriksi. Dengan efek
Bayliss ini dapat dipertahankan suatu TPO adekuat pada awal
pembuluh penetrasi kortek. Penyelidikan terakhir mengatakan
bahwa ada pengaruh neurogen dari RAS (reticular activating
system) atau pusat di batang otak pada pembuluh darah otak.
Lain halnya dengan Scremin(14) yang mengatakan bahwa
saraf parasimpatik tidak mengandung serat-serat vasodilator dan
ia bukan sumber dari asetilkolin yang dikira bersangkut paut
dengan regulasi ADO. Denervasi saraf simpatik menahun sedikit
atau tidak berpengaruh sama sekali terhadap respon vasodilator
otak pada tikus normotensif dan stroke prone spontaneously
hypertension yang diturunkan tekanan darahnya secara akut(15).
3) Teori sistim renin-angiotensin(13)
Sistim renin-angiotensin pembuluh darah mempengaruhi
autoregulasi ADO. Penghambat angiotensin I-converting
enzyme (ACE I-inhibitor) menggeser batas bawah dan atas dari
autoregulasi ke tekanan darah lebih rendah. Efek ini mungkin
disebabkan oleh karena dilatasi pembuluh darah resisten besar
(larger resistance vessels) di otak dengan cara memblokir
tonus otot yang dipengaruhi oleh angiotensin-II.
Pada normotensi batas normal autoregulasi ADO terletak
antara 65–150 mm/Hgt8.13i Pada hipertensi batas ini bergeser ke
kanan, di mana kenaikan tekanan darah dapat ditahan lebih
baik daripada hipotensi(16). (Gambar 1).
Hukum untuk mengukur ambang autoregulasi aliran darah
adalah sebagai berikut: Tekanan darah arterial rata-rata = tekan-
an darah diastolik + 1/3 (tekanan diastolik - tekanan sistolik)(13).
Respon autoregulasi otak cepat sekali, ialah 15–30 detik
setelah perubahan tekanan darah(13).
Pada tikus percobaan dengan hipertensi spontan atau me-.
nahun, Batas bawah tekanan darah autoregulasi ADO bergeser ke
Gambar 1. Autoregulasi ADO pada normotensi dan hipertensi
tingkat yang lebih tinggi: 95 mm/Hg(17) atau 70–89 mm/Hg(18);
sedangkan pada tikus normotensi batas ini adalah 62 mm/Hg
atau 50-69 mm/Hg". Pada tikus dengan hipertensi spontan
laktat otak atau rasio laktat/piruvat cepat naik, ATP cepat turun
dan ADO menurun bila tekanan darahnya diturunkan sampai
50 mm/ Hg. sedangkan pada normotensi terjadi perubahan
sedikit, bila tekanan darahnya diturunkan sampai 40 mm/Hg.
Bertambahnya resistensi vaskular pembuluh darah otak akibat
hipertensi menahun, adalah penyebab utama kepekaan terhadap
iskemi otak pada tikus dengan hipertensi(17,18). Pada penurunan
tekanan darah di bawah batas autoregulasi, 50% dari tikus
hipertensi menunjukkan lesi otak iskemik, sedangkan pada
tikus normotensi hanya 1 dari 6 tikus menunjukkan kelainan(18).
Tekanan darah yang naik mendadak (hipertensi akut) dan
sangat tinggi dapat menyebabkan fenomen sosis atau tasbih
(sausage or bead-string phenomenon) dan dilatasi paksa (forced
dilatation). Tekanan darah tinggi ini menerobos respon vaso-
konstriktor (break-through phenomenon) dan men yebabkan
robekan pada sawar darah-otak dengan pembentukan edema
(edema hidrostatik). Pada keadaan ini autoregulasi tak bekerja
lagi dan ADO mengikuti secara pasif tekanan perfusi(19).
HIPERTENSI MENAHUN
Pada hipertensi menahun terdapat 2 perubahan pembuluh
darah arterial otak :
I. Bertambah hebatnya aterosklerosis dan timbulnya
stroke trombotik
Hipertensi mempercepat permulaan dan menambah hebat-
nya aterosklerosis. Stenosis pembuluh darah servikal, sirkulus
Wilisii dan batang utama arteri intrakranial lebih sering terdapat
pada hipertensi dari pada normotensi(20). Pembuluh darah arteri
kecil 300–500 µm, misalnya arteri penetrasi dari kapsula
interna, ganglia basalis dan pons hanya terkena pada hipertensi
menahun. Pada basis otak, arteri kecil ini terkena tekanan darah
tinggi akibat letaknya tegak lurus pada batang utamanya(20).
Peranan trombosit dan faktor-faktor koagulasi pada pemben-
tukan trombus(4,21)
Hipertensi menyebabkan kerusakan dinding pembuluh da-
rah dan pelepasan kolagen. Endotil yang terkelupas, menye-
babkan membran basal bermuatan positif dan menarik trombosit
yang bermuatan negatif, sehingga terjadi agregasi trombosit
(bagan 1). Selain itu terdapat pelepasan trombokinase dan
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 25
faktor XII (faktor kontak) sehingga terbentuk fibrin melalui Tabel 1. Kejadian patofisiologik pada infark otak (akibat gangguan auto
regulasi ADO dan kontrol neurogen dari pembuluh darah)(22)
kaskade faktor koagulasi. Trombosit yang beragregasi bersa-
maan dengan fibrin yang terbentuk menyebabkan gumpalan Pembuluh darah otak Metabolisme otak
darah stabil (stabilisation of haemostatic plaque). Gangguan hipoksik reversibel dan
Timbulnya nekrosis metabolisme & fungsi sel saraf
(4 – 6 jam)
ATP ↓ ––> ADP ↑
Lesi jaringan ireversibel Pelepasan neurotransmitter ↑
Pelepasan noradrenalin/dopamin ↑

Penekanan pembuluh darah Retensi cairan intraselular

kapilar ↑ Aktivitas transpor membran
Pernbentukan edema selular ↓
Influx Ca++ dan Na+/
↓ Gangguan sawar darah-otak Efflux K+

Aktivasi Ca++ dari membran set

↓ aliran darah Fosfolipase ↑
Menurunnya
kapiler Pelepasan asam lemak bebas ↑
"Steal-phenomena"
(hypercapnia) Sintesis leukotrin ↑
Vasoparalisis Tromboksan & prostaglandin ↑
(daerah infark)
↑ Akumulasi laktat Membubumya eritrosit ↑
↑ Viskositas darah meningkat Agregasi trombosit ↑

Pada penutupan akibat trombosis yang timbul secara pelan-

pelan, kerusakan mulai setelah 8–12 jam.
3) 12–24 jam : stadium inaktivitas fungsional; kesembuhan
total mungkin bila iskemi hanya parsial.
4) 24–36 jam (hari 1–2) : stadium permulaan infark.
5) 48–72 jam (hari 2–3) : tanda-tanda pasti dari infark otak.
Terdapat edema substansi putih, CT-scan positip, tanda-
tanda kenaikan tekanan intrakranial, hemiasi transtentorial dan
Bagan 1. Peranan trombosit pada pembentukan trombus(21).
penekanan batang otak.
6) Hari 4 : Terdapat makrofag yang mengandung lemak (fat-
Penyebab paling lazim pada pembentukan trombus ada-
granule cells) dalam infark, proliferasi dan hipertrofi astroglia
lah(22) :
pada tepi infark.
1. Perubahan aterosklerosis din ding pembuluh darah
7) Hari 7–10 : Membuburnya infark (encephalomalacia),
(turbulensi di atas stenosis vaskular).
edema mulai berkurang, proliferasi vaskular pada tepi infark.
2. Lesi endotel di dekat bifurkasio pembuluh darah (krisis
8) Setelah beberapa bulan : Infark berubah menjadi kista;
hipertensi, trauma dan sebagainya).
dinding glia pada tepi kista, penimbunan makrofag.
3. Nekrosis dinding pembuluh darah, hipertensi dan arteritis
Atas dasar tersebut obat-obatan hams diberikan sedini
(jarang)
mungkin, kurang dari 6 jam, agar kesembuhan dapat sempuma.
Daerah pembentukan trombus, dalam urutan frekuensi ter-
Kejadian-kejadian di dalam neuron pada iskemi otak timbul
banyak adalah sebagai berikut(22) :
dalam waktu singkat sekali. Atas dasar ini Scheinberg(23) meng-
1. Arteri karotis interna (langsung setelah bifurkasio karotis
anjurkan pengobatan stroke sedini mungkin (paling baik dalam
komunis)
kurun waktu 1 jam) sama seperti pada serangan jantung.
2. Arteri serebri media
Sampai saat ini pengobatan stroke iskemik kurang memuaskan
3. Arteri vertebralis
disebabkan pemberian pengobatan terlambat(24,25).
Perjalanan histologis pada infark otak(22) :
1) 0–6 jam : stadium inaktivitas fungsional dengan kemung-
II. Lesi spesifik pada arteri intraserebral dengan diameter
kinan sembuh total.
kecil
2) 6–12 jam : stadium inaktivitas fungsional, dengan ke-
Ada dua jenis lesi arteri intraserebral pada hipertensi me-
mungkinan sembuh parsial.
nahun :
Pada penutupan akibat emboli kerusakan sel mulai setelah
A. Lipohialinosis = (Hypertensive arteriolosclerosis) (20,26).
4–6 ja'm (eosinofili dari sitoplasma, piknosis).
Proses patologi-anatominya mengenai pembuluh darah

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Tabel 2. Jenis stroke lakunar

Nama Sisi lesi Jalur terkena Gejala klinis

Kelumpuhan wajah,
Hemiparesis lengan, tungkai
Tr. kortikobulbar,
motorik murni Rasa tebal, hilang-
Kapsula intema kortikospinal
Stroke sen- nya rasa sensorik
atau pons Lemniskus medial,
sorik mumi pada wajah,lengan,
Talamus Tr. spinotalamikus
Ataksia homo- tubuh, tungkai
Kapsula intema Tr. kortikopontin
lateral dan Kelemahan tungkai,
atau korona dan tr. kortiko-
paresis krural ataksia lengan,
radiata spinal
Disartria tungkai
Pont Tr. kortikobulbar
dan tangan Disartria, paresis
dan kortikospinal
kaku N. VII + XII sentral,
ataksia lengan

Keterangan : Tr = traktus

B. Aneurisma Milier (Charcot Bouchard)

Penjelasan :
ATP = adenosin trifosfat NMFDA = N-methyl D-aspartat
AMPA = a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksasol-proprionat
Ca++ = kalsium
FFA = asam lemak bebas
K = kainate
Q = quisqualate
LRC = ligand regulated calcium channel
VRC = voltage-regulated calcium channel
Bagan 2. Kejadian-kejadian dalam neuron pada iskemia otak (Djoenaidi,
1992) (28)
dengan penampang 50-200 mikron. Pada pemeriksaan
patologis terdapat : destruksi mural, penebalan fokal pembuluh
darah, makrofag lemak atau sel busa (foam cell), penutupan
trombotik, ekstravasasi hemoragik dan penumpukan fibrinoid.
Semua ini dapat menyebabkan infark lakunar (etat lacunaire).
Infark lakunar ini disebabkan oleh hipertensi menahun dan
tak ada hubungan dengan penyakit pemhuluh darah arteri
ekstrakranial, emboli otak atau diabetes. Penampang infark
lakunar bervariasi antara 0.5-15 mm (paling lazim 2-4 mm).
Paling sering terdapat di nukleus lentikularis, terutama
putamen, diikuti oleh pons, talamus dan nukleus kaudatus,
jarang pada substansia putih otak. Lakun ini tak terdapat di
kortek, jarang di serebelum dan tak pernah ada di medula
oblongata dan sumsum tulang.
Lakun ini sering berhubungan dengan perdarahan dan
infark : perdarahan terdapat pada 35% dan infark 26%. Infark
lakunar terdapat pada 10-20 persen dari semua stroke(27).
Ada 4 jenis stroke lakunar (tabel 2) (26)
Perdarahan intraserebral primer (non traumatik) (P.I.S.)
sering disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisma dari Charcot
Bouchard yang mengenai pembuluh darah penetrasi (perforasi)
kecil dengan penampang antara 100-300 mikron. Hipertensi
menahun adalah penyebab terbentuknya mikroaneurisma ini(20,28).
Pecahnya pembuluh darah yang mengalami lipohialinosis
dan nekrosis fibrinoid adalah penyebab dari PIS, diikuti oleh
pecahnya arteri sekunder pada bagian distal dari hematoma
yang membesar dengan cara kaskade (cascade or avalanche
fashion) (29,30).
Etiologi PIS kebanyakan oleh karena hipertensi (24.9-
68.5%), disusul oleh aneurisma (6.2-37.7%), AVM (3-10%),
tumor otak yang tumbuh cepat (primer atau metastasis) (1.5-
11%), diskrasia darah (1.2-13%)(31). Dengan adanya CT-scan
dan MRI (magnetic resonance imaging) ditemukan bahwa PIS
dapat timbul oleh sebab lain, antara lain: hawa dingin;
pencabutan gigi dan operasi neuralgia trigeminus; setelah
infark emboli, setelah endarterektomi karotis, setelah operasi
defek jantung kongenital, endokarditis lenta, migren,
tromboflebitis serebral, arteritis/periarteritis nodosa, eklampsia,
terapi elektrosyok dan ensefalopati toksik(31).
Pada tahun 1990 PIS merupakan 39.4% dari semua stroke
yang masuk rumah sakit di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit
Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Angka kematiannya 57.1%
dan terdapat kecenderungan kenaikan angka kejadian PIS dari
22.7% pada tahun 1986 menjadi 39.4% pada tahun 1990.
Tempat predileksi PIS akibat hipertensi adalah putamino-
kapsular (basal ganglia), talamus, pons dan serebelum.
Putamen (40%), lobar (22%), talamus (15%). serebelum (8%)
dan nukleus kaudatus (7%)(31).
Gejala dan tanda-tanda dari macam-macam bentuk stroke
dapat dilihat pada tabel 3.
SISTIM SKOR
Untuk memudahkan diagnosis differensial stroke hemor-
agik dan non-hemoragik digunakan sistim skor (sistim skor ini
digunakan pada daerah dimana CT-scan tak terdapat) seperti
tersebut di bawah ini (tabel 3). Kedua macam stroke ini perlu
dibedakan karena prognosis dan pengobatannya berlainan(8).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 27

Tabel 3. Gejala dan tanda-tanda macam-macam stroke Infark jantung (dalam 6 bulan) - 4.3
Angina, klaudikasio atau diabetes - 3.7
Signs and
S A.H LC.H
Cerebral Cerebral TIA atau stroke sebelumnya - 6.7
Symptoms thrombosis emboli Anamnesis adanya hipertensi - 4.1

Proceeding None Skor<+25 menunjukkan infark (stroke non-hemoragik)

Very rare Frequent Very rare
hA dan bila skor > –5 termasuk perdarahan (stroke hemoragik).
Onset Abrupt Skor+14 adalah titik dengan kemungkinan infark dan
Sudden More gradual Sudden
(1-2 min.)
Time of During the
(min. -hrs) (seconds- perdarahan 0.5, sedangkan bila skor < +4 kemungkinan
During the During the min.) perdarahan kurang dari 0.10. Sensitivitas (rumah sakit Oxford
onset day (activity)
day (activity) night, During the
esp. 2-5 A.M. day (activity)
dan London) untuk diagnosis stroke hemoragik adalah 81–88%
(or at rest) dan untuk stroke nonhemoragik (infark) 70%–78%. Ketepatan
Headache Very severe
& sudden
Severe Mild/absent Mild/absent keseluruhannya 78-82%.
Vomiting Frequent
at onset
Frequent Uncommon Uncommon 2) Skor Stroke (Djoenaidi,1988) (33)
except in
brainstem Tabel 5. Skor stroke hemoragik dan non-hemoragik(31)
lesion
Hypertension Not usually Tanda/Gejala Skor
Almost + Frequent Absent
Heart disease None T.I.A. sebelum serangan 1
Supervenes as Rare Common
(heart failure,
the patient's Permulaan serangan 6.5
atrial
condition Sangat mendadak (1-2 menit)
fibrillation)
progressively Mendadak (beberapa menit - 1 jam) 6.5
worsen Pelan-pelan (beberapa jam) 1
Conscious- May be lost
Usually lost May be lost May be lost Waktu serangan 6.5
ness momentarily
Neck Invariably Waktu kerja (aktivitas)
Rare Absent Absent Waktu istirahat/duduk/tidur I
stiffness present
Hemiparesis Frequently Waktu bangun tidur I
Frequent from Frequent from Frequent from Sakit kepala waktu serangan 10
absent
onset onset onset Sangat hebat
Padaological May be
Immediately After 24-48 After 12-24
reflexes present Hebat 7.5
hrs hrs
Deviation of Never at Ringan 1
May be May be May be
eyes onset Tak ada 0
present present present
Speech Very rare Muntah 10
Frequent Frequent Frequent
disturbances Langsung habis serangan
Cerebrospi- Usually Mendadak (beberapa men it - jam) 7.5
Frequently Usually dear Usually dear
nal fluid bloodstained Pelan-pelan (1 hari atau lebih) 1
bloodstained
Subhyaloid May be Tak ada 0
Uncommon Absent Absent
hemorrhage present Kesadaran 10
Hilang waktu serangan (langsung)
Keterangan : Hilang mendadak (beberapa menit - jam) 10
SAH = subarachnoid haemorrhage ICH = intracerebral haemorrhage Hilang pelan-pelan (1 hari atau lebih) 1
TIA = transient ischemic attack Min = minute Hilang sementara kemudian sadar pula (sepintas) 1
Hrs. = hours Esp. = especially Tak ada 0
Tekanan darah 7.5
Waktu serangan sangat tinggi (> 200/110)
1) Skor Guy's Hospital(32) (tabel 4) Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110) 7.5
Skor dari tiap pcnderita didapat dengan cara menambah Waktu serangan tinggi (> 140/110 - < 200/110) 1
atau mengurangi konstan 12.6 dari skor macam-macam Waktu MRS tinggi (> 140/110 - < 200/110) 1
variabel klinik. Tekanan darah tinggi tak terkontrol 7.5
Tanda rangsangan selaput otak 10
Tabel 4. Guy's Hospital Score (1985) (32) Kaku kuduk hebat
Gejala/Tanda Klinis Skor Kaki' kuduk ringan 5
Tak ada 0
Derajat kesadaran 24 jam setelah MRS: Fundus okuli 1
Mengantuk + 7.3 Perdarahan subhyaloid
Tak dapat dibangunkan + 14.6 Perdarahan retina (flame shaped) 7.5
Babinski bilateral + 7.1 Normal 0
Permulaan serangan Pupil 0
Sakit kepala dalam 2 jam setelah serangan Isokor
atau kaku kuduk + 21.9 Anisokor 5
Tekanan darah diastolik setelah 24 jam + (Tekanan darah Pinpoint kanan dan 10
Penyakit katup aorta/mitral diastolik x 0.17)
Midriasis kanan dan kiri 10
Gagal jantung - 4.3
Kecil + reaksi lambat 10
Kardiomiopati - 4.3
Kecil + reaktip 10
Fillrilasi atrial - 4.3
Skor Total :
Rasio kardio-torasik > 0.5 (pada X-foto toraks) - 4.3

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Bila skor >– 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 ter-
masuk stroke non-hemoragik.
Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untuk
stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik
82.4%. Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%03).
3) Skor Siriraj Hospital (Poungvarin, 1991) (36)
Tabel 6. Siriraj Hospital Score(36)
mengandung tiramin bersamaan dengan obat penghambat
monoamin oksidase (MAO inhibitor). Pada anak-anak ensefa-
lopati hipertensif timbul pada stenosis arteri renalis; trombosis
atau koarktasi aorta; trauma termal(20,34).
Diagnosis banding antara PIS akibat hipertensi dan ensefa-
lopati hipertensif dapat dilihat pada tabet 7.
Tabel 7. Diagnosis banding PIS (akibat hpertensi) dan ensefalopati hi
pertensit(31)

Versi orisinal : PIS Ensefalopati

= (0.80 X kesadaran) + (0.66 X muntah) + (0.66 X sakit kepala) + (0.33 Hppertensif Hppereensif
X tekanan darah diastolik - (0.99 X atheroma) - 3.71
Versi disederhanakan : Defisit neurologik unifokal + ±
= (2.5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0.1 X tekanan Hipertensi hebat & akut ± +
darah diastolik) - (3 X atheroma) -12 Cairan serebrospinal berdarah jemih
Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2 (80-90%)
Muntah : tidak = 0; ya = 1 CT-scan Hematoma edema otak difus
Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1 (densitas 80 HU) atau iskemi
Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; 1 atau lebih tanda stemma = 1 Isotope brainscan abnormal normal
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermiten) Echoensefalografi shift garis normal
Tanda meningeal, tanda Babinski, anamnesis hipertensi, stroke sebelumnya, tengah
dan penyakit jantung diberi skor 1 Permulaan mendadak normal
Skor > 1 perdarahan otak; skor < -1 infark otak : Kelainan pupil sering + -
Sensitivitas untuk perdarahan (skor> 1) : 89.3% (confidence interval 83.9 -
94.8%) Keterangan :
Sensitivitas untuk infark (skor < -1) : 93.2% (confidence interval 85.8 - HU = Hounsfield Unit
100.6%)
Ketepatan diagnostik : 90.3% PENATALAKSANAAN STROKE YANG BERHUBUNG-
AN DENGAN HIPERTENSI
HIPERTENSI AKUT
Tekanan darah yang naik mendadak dan sangat tinggi dapat I. STROKE TROMBOTIK
menyebabkan fenomena sosis atau tasbih (sausage or bead- Umum :
string phenomenon) dan dilatasi paksa (forced arterial dilata- Hukum 5 "No" dari Meier-Ruge(22) :
tion). Tekanan darah yang mendadak tinggi ini menerobos – No Antihypertensives
respon vasokonstriksi (breakthrough of autoregulation) dan Menurunnya tekanan darah pada fase akut dari stroke trom-
menyebabkan rusaknya sawar darah-otak dengan pembocoran botik dapat mengganggu aliran darah kolateral dan mempercepat
fokal dari cairan melalui dinding dari arteri yang sudah terentang timbulnya infark(22). Selain itu secara reflektoris terdapat ke-
berlebihan (overstretched and dilated arteries) serta pemben- naikan tekanan darah pada stroke akut (Cushing reflex) dan
tukan edema otak (edema hidrostatik) (4,20,31). Pada keadaan ini pada hipertensi menahun autoregulasi dari ADO bergeser Ice
autoregulasi tidak bekerja lagi, ADO mengikuti secara pasif kanan, ke tekanan darah lebih tinggi. Penurunan tekanan darah
tekanan perfusi(19) dan timbul ensefalopatia hipertensif. tinggi yang menahun mengganggu ketahanan terhadap tekanan
Lesi arteri yang khas adalah nekrosis lapisan media otot darah rendah dan memperburuk ADO (gambar 1).
dengan penimbunan butir darah merah dan adanya zat merah Pada keadaan tertentu bila tekanan darah harus diturunkan,
muda pada pengecatan dengan eosin. Ini dinamakan nekrosis sebaiknya ditunggu setelah hari ke 3, dimana infark sudah mapan
hialin atau fibrinoid. (lihat stadia perjalanan perubahan histologis pada infark
Pada orang dewasa jarang timbul ensefalopati hipertensif otak(22). Dosis antihipertensi dikurangi setelah hari ke 3; oleh
bila tekanan darah kurang dari 250/150 mm/Hg, kecuali bila karena tekanan darah turun setelah hari-hari tersebut (Cushing
sebelumnya normotensi(34). Ensefalopati hipertensif dapat ref lex) (37). Penulis menganjurkan sebaiknya penurunan
timbul }iada semua umur antara neonatus sampai usia lanjut, tekanan darah setelah fase akut selesai ialah setelah 7–10 hari,
akan tetapi paling lazim antara 20–40 tahun(34), sedangkan PIS pada saat edema otak telah hilang.
akibat hipertensi terdapat antara umur 51–70 tahun(30) atau rata- Penurunan tekanan darah pada hipertensi menahun harus
rata umur 55 tahun(35). pelan-pelan (berbulan-bulan) bertahap untuk menghindari ter-
Ensefalopati hipertensif dapat terjadi pada penyakit ginjal ganggunya autoregulasi ADO(13). Jangan gunakan obat anti-
akut (acute glomerular nephritis); toksemia gravidarum; vaskuli- hipertensi dengan efek vasodilator otak misalnya hydralhzine,
tis disseminata (misalnya poliarteritis nodosa); rangsangan sodium nitroprusside, kalsium bloker, oleh karena meng-
autonomik sekunder pada kandung seni atau distensi gastrointes- ganggu autoregulasi ADO dan menaikkan tekanan intrakra-
tinal; rebound hypertension dengan kenaikan berlebihan dari nial(8,13). Diasoksid tak mempunyai efek pada ADO dan auto-
plasma katekolamin setelah penghentian mendadak dari obat regulasi ADOO). Alfa dan beta adrenergik bloker, ganglionik
klonidin dan lain-lain obat antihipertensi; makan makanan yang bloker dan penghambat ACE (angiotensin-converting enzyme

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 29

inhibitors) adalah obat antihipertensi paling baik, karena mem-
punyai pengaruh sedikit pada ADO dan menggeser
autoregulasi ADO ke tekanan darah lebih rendah(8,13).
− No diuretics
Diuretika menambah viskositas darah dan mengganggu
aliran darah kolateral,
− No dexamethasone
Dexamethasone menambah disbalans elektrolit dan
gangguan metabolisme lokal. Selain itu pada penyelidikan klinis,
steroid dalam dosis rendah atau tinggi tak ada gunanya(38,39,40)
dan dapat berbahaya pada neuron iskemik(41).
− No glucose infusion
Glukosa menambah laktat pada daerah iskemi. Asidosis
laktat dapat mematikan neuron dengan cara menekan pernafas-
an mitokondria sehingga menghambat pembentukan ATP. pH
jaringan yang rendah dapat memacu pembentukan radikal
bebas dan peroksida lemak(25).
− No anticoagulant 4 hours after onset of stroke
Bahaya timbulnya infark hemoragik atau ensefaloragia.
Medikamentosa
Sampai saat ini tak ada obat-obatan yang memuaskan
untuk pengobatan stroke akut.
Pemberian obat yang barn beredar di Indonesia: nimodipin
suatu penghambat ion kalsium yang larut dalam lemak, sampai
saat ini khasiatnya masih diragukan(23,42,43), walaupun ada penulis
yang mengatakan berguna bila diberikan kurang dari 6 jam
dengan injektor automatik(44). Nimodipin tak dianjurkan pada
edema otak;pada binatang percobaan infark otak dan edema otak
terjadi dalam kurun waktu 2 jam, maksimal dalam 3 jam(45). Se-
lain itu nimodipin adalah vasodilator arterial otak yang hebat(23)
sehingga dapat menimbulkan intracerebral steal. Kalsium bloker
menaikkan tekanan intrakranial dan menurunkan tekanan
perfusi otak (TPO), sehingga mengganggu autoregulasi aliran
darah ke otak atau ke daerah iskemi(8,46). Secara teori nimodipin
tak dapat mencegah pelepasan glutamat secara besar-besaran
ke dalam ruangan ekstraselular yang menimbulkan efek
neurotoksik dengan cara mengaktivasi reseptor NMDA (N-
metil-D-aspartat) dan menyebabkan masuknya kalsium ke
dalam membran postsinaptik serta merusak mitokondria (lihat
bagan 2). Jadi nimodipin tak dapat menghambat reseptor
glutamat yang letaknya lebih awal dari reseptor kalsium, atas
dasar ini nimodipin kurang bermanfaat.
Obat penghambat reseptor NMDA (MK-801 dan AP5)
masih dalam taraf penyelidikan. Hasil pengobatan ini masih
bertentangan. Gabungan hipotermi dan antagonis NMDA lebih
baik dari pada NMDA saja(47,48,49).
Obat antagonis reseptor AMPA (a-amino-3-hidroksi-5-
metil-4-isosasolproprionat), misalnya NBQX (2,3-dihidroksi-6-
nitro-7-sulfamoksilbenso (F) quinoksalin) masih dalam taraf
penyelidikan. Dikatakan bahwa obat antagonis reseptor AMPA
lebih baik dari pada antagonis reseptor NMDA(50).
Mencegah edema otak
Gliserol:Kegunaan gliserol untuk stroke masih diragukan(51),
hanya ada satu makalah yang mengatakan gliserol berguna(52).
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
Mannitol: adalah penghancur radikal bebas, ia dapat me-
ngurangi edema sitotoksik, memperbaiki mikro-sirkulasi,
menstabilkan aliran darah kortikal dan pH otak intraselular
pada ischemic penumbra, akan tetapi tidak pada daerah inti dari
iskemia. Bahaya penggunaan jangka pan jang dapat menyebab-
kan gangguan elektrolit, edema otak (rebound phenomenon)
dan kejang-kejang(38,39).
Hiperventilasi: efek kerjanya cepat setelah 10–30 detik dan
maksimum setelah 2–3 menit. Keburukannya: tekanan intra-
kranial kembali ke ambang semula setelah 12–18 menit atau
2–30 jam(53)
Albumin: pemberian infus isovolemik dengan albumin
hiperosmolar berguna untuk edema iskemik(54).
Pengobatan medikamentosa stroke sampai saat ini kurang
memuaskan(55). Ini disebabkan karena waktu optimal untuk
pengobatan (therapeutic window) stroke sempit (hanya beberapa
jam) dan penyebabnya multifaktor. Kegagalan metabolik
terjadi dalam waktu 3-4 jam bila aliran darah ke daerah terkena
tak diperbaiki(56) serta infark otak dan edema otak timbul 2 jam
(maksimal 3 jam) setelah penutupan pembuluh darah otak(45).
Atas dasar ini Scheinberg menganjurkan pengobatan stroke
sedini mungkin (paling baik dalam kurun waktu 1 jam) sama
seperti pada pengobatan serangan jantung(23).
II. PERDARAHAN INTRASEREBRAL PRIMER SPON
TAN (PIS)
Medikamentosa
Antihipertensiva : Pandangan umum mengatakan bahwa
tekanan darah harus segera diturunkan pada PIS akut(57), akan
tetapi Powers(8) pada tahun 1993 ini menganjurkan agar tekanan
darah jangan diturunkan oleh karena pada PIS jarang timbul
perdarahan ulang, selain itu tak ada hubungan antara naiknya te-
kanan darah waktu serangan dan perdarahan ulang. Bila tekanan
darah diturunkan lebih dari 40% dari tekanan semula, maka
akan timbul gejala-gejala hipoperfusi otak(58). Hayashi dan
kawankawan(4) menyelidiki pengaruh nifedipin, klorpromasin
dan reserpin pada PIS dengan tekanan intrakranial meningkat
20-40 mm/Hg (kelompok I) dan > 40 mm/Hg (kelompok II).
Hasilnya obat-obat tersebut di atas menurunkan tekanan darah
rata-rata 18-20%, akan tetapi tekanan intrakranial dan tekanan
perfusi otak (TPO) menurun 20-30% pada kelompok I dan 40-
54% pada kelompok II. Dari penyelidikan ini diketahui bahaya
menurunkan tekanan darah pada PIS dengan obat
antihipertensiva dengan efek vasodilatasi. Sodium nitroprusside
yang dikatakan obat tekanan darah yang terbaik untuk PIS07)
dibantah oleh Powers, berhubung obat ini adalah obat
antihipertensiva dengan efek vasodilator(8).
Pada PIS gumpalan darah menekan jaringan otak sekitarnya
dan menyebabkan iskemi. ADO pada daerah ini rendah sekali.
Tekanan intrakranial yang meningkat, tambah merusak TPO
serta ADO lokal dan pada tempat yang jauh (diaskisis). Perubah-
an tekanan darah sistemik mengganggu autoregulasi akibat
iskemia dan vasodilatasi karena tekanan intrakranial meningkat.
Jadi penurunan tekanan darah dapat mengganggu ADO serta
memburuknya iskemi dari jaringan otak sekitar hematoma(47).
Mencegah perdarahan ulang (obat-obat anti fibrinolisis):
Perdarahan ulang pada PIS jarang sekali terdapat, kecuali
bila etiologinyi aneurisma atau AVM. Epsilon aminocaproic
acid (EACA) atautranexamic acid dianjurkan hanya pada
kasus PIS karena aneurisma yang pecah(59)
Mencegah kejang :
Kejang-kejang timbul pada 10% dari PIS pada waktu per-
mulaan atau pada 3 hari pertama setelah PIS. Kejang dapat
menaikkan tekanan intrakranial, edema otak dan mengganggu
kardiovaskular, maka pemberian obat antikonvulsan adalah
layak sebagai profilaksis, terutama bila letaknya dekat kortek
(misalnya perdarahan lobar) (37).
Mencegah tekanan intrakranial meningkat :
∗ Posisi kepala :
Pada semua penderita dengan tekanan intrakranial tinggi
kepala harus ditinggikan 20-30°, dengan mengganjal bagian
kepala dari tempat tidur(30,38).
∗ Obat-obat hiperosmolar :
Mannitol: pemberian mannitol sebaiknya diberikan 4 jam
setelah serangan PIS berhubung perdarahan intraserebral baru
berhenti. Mannitol pelan-pelan dihentikan mulai dari hari ke 4
tergantung pada tingkat kesadaran. Harus dipantau osmolaritas
serum, karena osmolaritas serum lebih dari 330 mempunyai
efek inotropik negatif pada jantung(37) dan ensefalopatie(60),
selain itu perlu dipantau serum elektrolit dan fungsi ginjal.
Kortikosteroid: tak dianjurkan pada PIS(37,61,62)
Obat-obat neuroprotektif
Dikatakan bahwa nimodipin, suatu penghambat ion kalsium
yang larut dalam lemak, mempunyai efek neuroprotektif. la
berguna pada PIS dengan perdarahan kurang dari 60 ml, bila
diberikan kurang dari 6 jam dengan injektor automatik,
kesadaran Glasgow coma scale lebih dari 10(44).
Pada binatang percobaan pemberian nimodipin sebelum
terjadinya PIS tak ada gunanya(63). Percobaan di Lab./UPF Ilmu
Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya menunjukkan tak
ada perbedaan bermakna pada pemberian nimodipin dan peng-
obatan konservatif(25).
Menurut Caplan PIS yang kecil dengan penampang ter-
besar kurang dari 2 cm, tak perlu pengobatan sebab sembuh
sendiri(57)
Pada PIS dengan volume darah kurang dari 50 ml, 10%
meninggal bila diobati secara konservatif(64).
Tindakan bedah
Hasilpembedahan tergantung dari : tingkat kesadaran;
tempat lesi; penampang hematoma; volume darah; waktu yang
tepat untuk operasi.
Tingkat kesadaran
Angka kematian pada kesadaran menurun (koma atau
stupor) berkisar antara 70-100%(64). Penderita koma sebaiknya
tak diperasi, oleh karena dioperasi atau tidak dioperasi sama-
sama meninggal. Penderita yang sadar atau somnolen tak perlu
dioperasi, kecuali bila keadaan neurologik atau kesadarannya
bertambah buruk(65).
Lain halnya dengan perdarahan serebellum, yang hasilnya
kadang-kadang memuaskan walau kesadaran koma atau sopor.
Kanno menganjurkan pada hematoma serebellum dan koma,
pemberian mannitol dan pemeriksaan somatosensoric evoked
potential (SSEP). Bila SSEP bertambah baik setelah pemberian
mannitol, maka hasil operasi memuaskan(66).
Tempat lesi
• Hematoma lobar
Hematoma lobar yang tak diikuti oleh tekanan intrakranial
meningkat tak memerlukan operasi(38). Bila hematoma lobar
diikuti oleh edema dan tekanan intrakranial meningkat dan
cepat memburuk keadaan klinisnya, maka perlu operasi secepat
mungkin(37,67). Angiografi diperlukan berhubung banyaknya
penyebab dari hematoma lobar(67).
• Hematoma kecil dan sedang di daerah putamen sembuh
spontan. Bila hematoma lebih dari 3 cm, pengobatan pertama
medisinal, akan tetapi bila defisit neurologik bertambah jelek
atau kesadaran mengantuk perlu tindakan bedah(61).
• Perdarahan talamus
Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrosefa-
lus dengan ventrikulo-peritoneal shunt darurat atau permanen(67).
Operasi langsung pada perdarahan talamus sedikit gunanya(61).
• Perdarahan pons
Perdarahan pons paling dramatis dan paling sulit diobati
dari semua perdarahan(67). Perdarahan kecil sudah fatal dan
operasi langsung sedikit gunanya(61). Walaupun demikian ada
laporan dengan kesembuhan spontan(68).
• Perdarahan mesensefalon
Perdarahan mesensefalon jarang dapat dioperasi dengan
sukses(37). Operasi dilakukan bila keadaan neurologik bertambah
buruk oleh karena perdarahan ulang atau hidrosefalus(61).
• Perdarahan serebelum
Hasil operasi kadang-kadang sangat memuaskan walau
penderita koma(38). Dengan pengobatan konservatif 71-73%
meninggal, sedangkan dengan operasi angka kematian 36%(64).
Penampang hematoma
Pada umumnya penampang lebih dari 3 cm merupakan
pedoman dilakukannya operasi, terutama bila letaknya di pu-
tamen, lobar dan serebelum(64,67). Bila defisit neurologik cepat
memburuk, kesadaran menurun dan terdapat tanda-tanda pene-
kanan batang otak diperlukan operasi walau hematomnya
kurang dari 3 cm(67). Pada perdarahan mesensefalon operasi
jarang berhasi1(67).
PIS kecil dengan penampang kurang dari 2 cm tak perlu
pengobatan sebab sembuh sendiri. Pada PIS sedang dengan
penampang 2-4 cm dianjurkan operasi bila terdapat tanda-tanda
tekanan intrakranial meningkat. Dekompresi medikal dengan
cara intubasi serta hiperventilasi buatan, serta pemberian
mannitol. Pada PIS sangat besar (penampang lebih dari 4 cm)
biasanya meninggal sebelum pemberian pengobatan(57).
Volume perdarahan
Pengobatan konservatif pada hematoma lebih dari 50 ml
diikuti oleh 80-90% kematian(38,64), sedangkan pengobatan non-
bedah pada hematoma kecil berhubungan dengan 10% kemati-
an(38).Atas dasar ini dianjurkan pembedahan pada hematoma
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 31
lebih dari 50 ml(38).
Saat pembedahan
Luessenshop menganjurkan operasi secepat mungkin 7
jam setelah serangan, jadi sebelum timbulnya edema otak(89).
Kanno juga menganjurkan indikasi operasi kurang dari 6
jam(66).
Bila tak dapat dioperasi sedini mungkin, penulis lain meng-
anjurkan operasi pada hari ke 5-15 dimana initial vegetative
storm mulai mereda(59,64).
KESIMPULAN DAN SARAN
Pada stroke akut tekanan darah sebaiknya jangan diturun-
kan, berhubung autoregulasi aliran darah ke otak terganggu.
Pilihlah obat antihipertensi yang menggeser autoregulasi
ke tekanan darah lebih rendah dan yang tak mengganggu auto-
regulasi aliran darah ke otak. Obat tekanan darah dengan efek
vasodilatasi menaikkan tekanan intrakranial dan mengganggu
tekanan perfusi otak dengan akibat autoregulasi-aliran darah ke
otak terganggu.
Pengobatan stroke sebaiknya diberikan sedini mungkin
pada jam-jam pertama.
KEPUSTAKAAN
1. National Center for Health Statistics. National Institutes of Health: Public
Health Service, 1990.
2. Hodge. Change in causes of death in treated hypertension: Am Heart J
1967; 73: 441. 30.
3. Lechner H, Bertha G. Transient ischaemic attacks. In: Meier-Ruge (ed).
Vascular brain disease in old age. Basel, Karger, 1990, pp 97-133.
4. Djoenaidi W. Patofisiologi iskemia dan infark otak. Simposium Tata
laksana/pengobatan gangguan pembuluh darah otak & metabolisme sel
otak. Surabaya, 14 Januari, 1984.
5. Meyer IS, Desmukh VD, Welch KMA. Experimental studies concerned
with the padaogenesis of cerebral ischaemia and infarction. In: Ross
Russell RW (ed). Cerebral arterial disease. New York: Curchill
Livingstone, 1976, pp 57-84.
6. Hossmann KA. Treatment of experimental cerebral ischaemia. J Cereb
Blood Flow 1982; 2: 275-297.
7. Kappert A. Modem concept in the phannacotherapy of arterial occlusive
diseases. Folia Angiologica Supplementa 1981; 7: 11-12.
8. Powers WJ. Acute hypertension after stroke. Neurology 1993; 43: 461-7.
9. Meldrum BS. Concluding discussion on perfusion pressure. In: Brierley
JB, Meldrum BS. Brain hypoxia. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1971,
p 306.
10. Grotta J, Ackerman R, Correia Jet al. Whole blood viscosity parameters
and cerebral blood flow. Stroke 1982; 13: 296-301.
11. Thomas DJ. Whole blood viscosity and cerebral blood flow. Stroke 1982;
13: 285-6.
12. McHenry LC. Cerebral blood flow and metabolism. In: Harrison MJG,
Dyken ML (eds). Cerebral vascular diseases. London: Butterworth, 1983,
pp 67-85.
13. Paulson OB, Strandgaard S. The old brain's blood flow. In: Meier-Ruge W
(ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 2-41.
14. Scremin OU, Sonnenschein RR, Rubinstein EH. Cholinergic cerebral
vasodilatation: lads of involvement of cranial parasympadaetic nerves. J
Cereb Blood Flow Metabol 1983; 3: 362-8.
15. Sadoshima S, Heisted DD. Regional cerebral blood flow during hypoten
sion in normotensive and stroke-prone spontaneously hypertensive rats:
Effect of sympadaetic denervation. Stroke 1983; 14: 575-9.
16. Lassen NA, Paulson OB. Padaophysiology of cerebral apoplexy (stroke)
with special regard to changes in regional cerebral blood flow. Hartbulletin
1975; 6: 92-95. 45.
17. Nekatomi Y, Fujishima M, Ishitsuka T et al. Effects of arterial hypotension
in brain metabolism in no notensive and spontaneously hypertensive rats.
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
Stroke 1981; 12: 356-359.
18. Barry DI, Strandgaard S, Graham DI et al. Cerebral blood flow in rats with
renal and spontaneous hypertension: Resetting of the lower limit of auto-
regulation. J Cereb Blood Flow Metabol 1982; 2: 347-353.
19. Vinall PE, Simeone FA. Cerebral autoregulation. Stroke 1981; 2: 640-2.
20. Gautier IC Cerebral ischaemia in hypertension. In: Ross Russell RW (ed).
Cerebral arterial diseases. Edinburgh, London: Churchill Livingstone,
1976. pp 181-209.
21. Djoenaidi W. Pencegahan dan pengobatan serangan iskemia otak sepintas.
Cermin Dunia Kedokteran 1980; 17: 26-34.
22. Meier-Ruge W. The padaophysiology of stroke, causes and mechanisms of
cerebral infarction. In: Meier-Ruge W (ad). Vascular brain disease in old
age. Basel, Karger, 1990, pp 43-95.
23. Scheinberg P. The biologic basis for treatment of acute stroke. Neurology
1991; 41: 1867-73.
24. Djoenaidi W. Dimensi ban' penatalaksanaan gangguan peredaran darah
otak sepintas dan stroke iskemik akut. Konas II Ikatan Dokter Ahli
Rehabilitasi Indonesia (IDARI). Semarang, 20 September 1991.
25. Djoenaidi W. Pengobatan gangguan petedaran dash otak akut (stroke) atas
dasar patofisiologinya. Neurona 1991; 10: 19-22.
26. Djoenaidi W. Pengobatan medik pada penyakit pembuluh dash otak
iskemik. Simposium CVD, Medan, 30 Juli 1984.
27. Dobkin BH. Heparin for lacunar stroke in progression. Stroke 1983; 14:
421-423.
28. Richardson A. Spontaneous intracerebral and cerebellar haemorrhage. In:
Ross Russell RW (ed). Cerebral arterial diseases. Edinburgh London,
Churchill Livingstone, 1976, pp 210-30.
29. Kase CS, Mohr JP. General features of intracerebral haemorrhage. In:
Bameu HIM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke:
padaophysiology, diagnosis and management Vol 1, New York, Churchill
Livingstone, 1986, pp 497-523.
30. Muller HR, Radu EW. Intracerebral haematoma. In: Harrison MJG,
Dycken ML (Ms). Cerebral vascular disease. London, Butterworths, 1983,
pp 320-351.
31. Djoenaidi W. Perdarahan intraserebral primer (nor-traumatik),
patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan. Simposium CVD, KONAS
IDASI, Ujung Pandang, 1988.
32. Sandercock P, Allen CMC, Colston RN et al. Clinical diagnosis of intra-
cranial haemorrhage using Guy's Hospital Score. BMJ 1985; 291: 1675-7.
33. Djoenaidi W. Sistem skor pada stroke. KONAS IDASI, Ujung Pandang,
29-31 Oktober 1988.
34. Gates PC, Bamett HJM, Vinters HV et al. Primary Ultra ventricular
haemorrhage in adults. Stroke 1986; 17: 872-876.
35. Mutlu N, Berry RG, Alpers BJ. Massive cerebral haemorrhage, clinical
and padaological correlations. Arch Neurol 1963; 8: 644-661.
36. Poungvarin A, Viriyavejakul A, Komontri C. Siriraj stroke score and
validation study to distinguish supratentorial intracerebral haemorrhage
from infarction. BMJ 1991; 302: 1565-7.
37. Ropper AH. Cerebral haemorrhage. In: Johnson RT (ed). Current therapy
in neurologic disease-2. Toronto, Philadelphia: BC Decker Inc, 1987, pp
163-5.
38. Grotta JC. Current medical and surgical therapy for cerebrovascular
disease. N Engl J Med 1987; 317: 1505-1516.
39. Meyer FB, Sundt Jr TM, Yanagihara T, Anderson RE. Focal cerebral
ischemia: Padaophysiologic mechanisms and rationale for future avenues
of treatment Mayo Clin Proc 1987; 62: 35-55.
40. Norris JW, Hachinski VC. High dose steroid treatment in cerebral
infarction. BMJ 1986; 292: 21-3.
41. Sapolsku RM, Pulsinelli WA. Glucocorticoids potentiate ischaemic injury
to neurons: therapeutic implications. Science 1985; 229: 1397-1400.
42. Editor. Warning letter for Miles on Nimotop. Scrip 1992; 1700: 13.
43. Vermeulen M. De toepassing van calciumblokkeerders bij patiifnten met
cerebrovasculaire ziekten. Ned Tijdschr Geneesk 1988; 132: 2228-9.
44. Chandra B. A new form of management of- stroke in diabetes. The Asean
Federation of Endocrine Societies. 6th. Congress, Jakarta, Indonesia, July
2-4, 1992.
45. Norris JW. Future stroke management. Stroke 1991; 22: 1609.
46. Hayashi M, Kobayashi HI, Kawano H et al. Treatment of systemic hyper-
tension and intracranial hypertension in cases of brain hemorrhage. Stroke
 1988; 19: 314-321.
47. Albers GW, Goldberg MP, Choi DW. Do NMDA antagonists prevent
neuronal injury? Yes. Arch Neurol 1992; 49: 418-420.
48. Clifford Rose J. Clinical diagnosis and therapy of stroke. In: Meier-Ruge
(ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 135-175.
49. Buchan AM. Do NMDA antagonists prevent neuronal injury? No. Arch
Neurol 1992; 49: 420-421.
50. Hachinsky V. NMDA antagonist protection from neuronal injury. Arch
Neurol 1992; 47: 421.
51. Nellgard B, Wieloch T. Postischemic blockage of AMPA but not NMDA
receptors mitigates neuronal damage in the rat brain following transient
severa cerebral ischaemia. J Cereb Blood Flow Metab 1992; 12: 2-11
52. Sandercock P. Important new treatment for acute ischaemic stroke. BMJ
1987; 295: 1224-5.
53. Bayer AJ, Paday MS, Newcombe R. Double blind randomised trial of
intravenous glycerol in acute stroke. Lancet 1987; 1: 405-408.
54. Prasetyo N, Djoenaidi W. Penatalaksanaan edema otak. Referat 1989.
55. Allen CMC, Harrison MJG, Wade DT. The management of acute stroke.
Tumbridge Wells, Kent, Castle House Publ Ltd, 1988. p 132.
56. Sandercock P, Willems H. Medical treatment of acute ischaemic stroke.
Lancet 1992; 339: 537-9.
57. Editor. Treatment for stroke. Lancet 1991; 337: 1129-1130.
58. Caplan LR. Intracerebral haemorrhage. Lancet 1992; 339: 656-658.
59. Dinsdale HB. Hypertensive encephalopaday. In: Bamett HIM, Stein BM,
Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and manage-
ment. Vol 2, New York, Churchill Livingstone, 1986: 869-874.
60. Paillas JE, Alliez B. Surgical treatment of spontaneous intracerebral haem-
orrhage. J Neurosurg 1973; 39: 145-51.
61. Fishman P A. Brain edema. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu
FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 1,
New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 119-126.
62. Ojemann RG, Hems RC. Spontaneous brain haemorrhage. Stroke 1983;
14: 468-75.
63. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A et al. Effects of
dezamethasone in primary supratentorial intracerebral haemorrhage. N
Engl J Med 1987; 316: 1230-3.
64. Teasdale G, Mendelow AD, Graham DI et al. Efficacy of nimodipine in
cerebral ischaemia or haemorrhage. Stroke 1990; 21 (suppl IV): IV-13-IV-
125.
65. Regli F, Jeanmonod D. Ursachen, spontanverlauf and prognose der Him-
blutungen. Akt Neurol 1979; 6: 155-170.
66. Marshall J. Should spontaneous cerebral haematomas be evacuated and if
so when? In: Warlow C, Garfield J (eds). Dilemmas in the management of
the neurologic patient. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1984; pp 54-61.
67. Kanno T. Intracerebral haematoma. Continuing Medical Education. Su-
rabaya, 27 Augustus, 1988.
68. Crowell RM, Ojemann RG. Spontaneous brain haemorrhage: Surgical
considerations. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds).
Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 2, New York,
Churchill Livingstone, 1986, pp 1191-1206.
69. Lawi E, Rothman S, Reches A. Primary porcine haemorrhage with
complete recovery. Arch Neurol 1981; 38: 320.
70. Luessenhop AJ, Shevlin WA, Ferrero AA et al. Surgical management of
primary intracerebral haemorrhage. J Neurosurg 1967; 27: 419-427.
71. Djoenaidi W. Pengalaman pengobatan nimodipine pada stroke hemoragik
akut di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf/Dr. Soetomo, Surabaya,
1993 (unpublished data).
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 33
 Penggunaan Obat Antihipertensi
di Beberapa Rumah Sakit Umum
Pemerintah

Umi Kadarwati, Nani Sukasediati, Ondri D Sampurno, Vincent HS Gan

Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK
Telah dilakukan studi penggunaan obat-obat antihipertensi di beberapa RSUD.
Mengingat penggunaan antihipertensi cenderung meningkat di masa mendatang, maka
perlu diketahui pola penggunaannya sebagai salah satu data dasar untuk meningkatkan
efisiensi penggunaan.
Penelitian ini mengambil data retrospektif terhadap catatan medik rawat jalan di
RSUD terpilih dan pengambilan data cross-sectional terhadap pasien yang datang ber-
kunjung dan dari penulis resep. Dilakukan di 6 RSUD, selama 14 hari kerja pada tahun
1989.
Pengumpulan data dilakukan dengan memindahkan data catatan medik rawat jalan.
penderita hipertensi mulai tahun 1988, wawancara penderita hipertensi yang
berkunjung ke rumahsakit selama 14 hari kerja, dan pengisian angket oleh dokter.
Hasil penelitian menunjukkan beberapa temuan sehubungan dengan pola
penggunaan obat-obat antihipertensi yang meliputi karakteristik penderita hipertensi,
tingkat keparahan hipertensi; jenis obat yang digunakan (retrospektif), jenis obat yang
ditulis oleh dokter (cross-sectional), dan jenis obat yang diusulkan (cross-sectional).
Dari catatan medik rawat jalan kunjungan pertama tercatat 48,8% hipertensi
ringan, 23,9% hipertensi sedang, dan 20,9% hipertensi berat. Jenis obat yang banyak
ditulis sampai kunjungan ketiga adalah : nifedipin (18,7%), HCT (15,4%), furosemid
(19,2%) dan reserpin (10,1%). Ada perbedaan pola penulisan resep catatan medik rawat
jalan, resep yang diterima pasien rawat jalan dan usulan terapi pada angket dokter.

PENDAHULUAN Di Indonesia penyakit kardiovaskuler yang lebih diakibatkan

Meningkatnya taraf hidup masyarakat terutama di negara
majudan kota-kotabesar, membawa perubahan pada pola makan,
pola kerja dan tuntutan lainnya. Perubahan tersebut membawa
pula perubahan pola penyakit yang ada, terutama pada penyakit
yang berhubungan dengan gaya hidup seseorang.
oleh gaya hidup seseorang, mulai menjadi masalāh dan
cenderung mengikuti pola di negara maju(1,2). Hasil Survai Rumah
Tangga menunjukkan peningkatan morbiditas penyakit ini dari
5% (SKRT 1980) menjadi 9,97% (SKRT 1986), dan yang paling
tinggi prevalensinya adalah penyakit hipertensi(3,4). Untuk lebih

Disajikan pada Kongres Nasional VIII Ikatan Farmakologi Indonesia (IKAFI)

tanggal 11-15 Ol7ober di Padang.

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

meningkatkan efisiensi penyediaan obat di RSUD, masih di- Tabel 2. Data dasar responden dokter (n=30) dart 6 RSUD di Jawa dan
Lampung
perlukan data yang cukup.
Sehubungan dengan hal tersebut, pada tahun 1988 Pusat Dokter
Penelitian dan Pengembangan Farmasi Badan Litbang Kesehat- Ikhwal
n %
an telah melakukan survai eksploratif pada 6 RSUD di Jawa
dan Lampung. Penelitian tersebut dilakukan untuk memperoleh – Jenis Keahlian
informasi tentang pola penggunaan obat antihipertensi di bebe- – Umum 18 60
rapa RSUD di Jawa dan Lampung, khususnya frekuensi tingkat – Spesialis 12 40
– Masa kerja sebagai Dokter Umum/ Spesialis di RSU
hipertensi penderita, jenis obat yang banyak diresepkan dan – < 3 tahun 8 26,6
pola penulisan resep masing-masing data. – 3 – 5 tahun 7 23,4
– 6 – 10 tahun 10 33,2
BAHAN DAN CARA – > 10 tahun 5 16,7
Penelitian ini merupakan bagian dari Penelitian Pola
Penggunaan Obat pada Penyakit Kardiovaskuler di beberapa Data usia dan jenis kelamin penderita hipertensi dari catat-
Rumah Sakit Umum Daerah yang dilakukan oleh Pusat Pene- an medik rawat jalan dan hasil observasi di 6 RSUD Jawa dan
litian dan Pengembangan Farmasi Badan Litbang Kesehatan Lampung terlihat pada Gambar 1 dan 2.
Depkes. RI, tahun 1989. Tingkat hipertensi responden yang mengunjungi rumah-
Penelitian ini mengambil data retrospektif catatan medik sakit pada hari kunjungan pertama/observasi dapat dilihat pada
rawat jalan di RSUD terpilih dan data cross-sectional pasien Gambar 3.
yang datang berkunjung serta data penulis resep. Penelitian ini
dilakukan di 6 RSUD (purposif) selama 14 hari kerja. Sampel Gambar 1. Usia Penderita
adalah catatan medik rawat jalan penderita hipertensi dari poli-
klinik umum/penyakit dalam/spesialis RSUD terpilih. Respon-
den angket adalah dokter poliklinik RSUD yang bersangkutan
dan penderita hipertensi yang berkunjung di poll tersebut pada
hari observasi. Besar sampel dihitung dengan mempertimbang-
kan variabel klasifikasi hipertensi dan jumlah dokter, paling
banyak 100 catatan medik rawat jalan untuk setiap RSUD. Dan
apabila jumlah tersebut tidak tercapai maka seluruh catatan
medik yang ada diambil.
Alat pengumpul data berupa format isian untuk catatan
medik, angket untuk penulis resep dan apoteker serta kuesioner
untuk mewawancara penderita hipertensi.

HASIL
Data yang akan dibahas berasal dari dokter (angket), pen-
derita hipertensi yang berkunjung ke RSUD (observasi) dan
dari catatan medik tahun 1988 (tabel 1).

Tabel 1. Jenis dan Jumlah Responden dan Catatan Medik sebagai Sum
ber Data

No. Jenis Jumlah Kisaran per RSUD

1. Respanden dokter RSUD 30 3-6

2. Responden penderita
hipertensi pengunjung RSUD 93 4 - 23
3. Data Catatan Medik 1988 494 45 -103

Dokter yang tercakup dalam penelitian ini sebanyak 30

orang dengan kisaran pada masing-masing rumahsakit antara 3-
6 orang dokter (sebagai responden angket). Responden pen-
derita hipertensi yang datang berkunjung pada saat observasi
berjumlah 30 orang dengan kisaran untuk masing-masing
setting 4-23 orang. Catatan medik 1988 yang terdata berjumlah
494 dengan kisaran jumlah masing-masing rumahsakit 45-103.
Data responden dokter dapat dilihat pada tabel 2.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 35

Gambar 3. (%) Jenis obat Antihipertensi Catatan Medik Frekuensi menggunakan obat antihipertensi berdasarkan
klasifikasi hipertensi dan usia penderita dapat dilihat pada
Gambar 6 sampai 20.

Diagram 6. (%) Jenis Obat Lain (Hasil Observasl)

Pada survai ini diperoleh 3 jenis data penggunaan obat

yang berasal dari data cross-sectional usulan terapi hipertensi
terhadap kasus rekaan hipertensi; data cross-sectional
wawancara dengan penderita hipertensi yang berkunjung ke
RSU pada hari observasi; dan data retrospektif dari catatan
medik rawat jalan tahun 1988.
Jenis obat antihipertensi yang digunakan dokter berdasar-
kan catatan medik dan hasil observasi dapat dilihat pada Gam-
bar 4 dan 5.

Gambar 4. (%) Jenis Obat Antihipertensi

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 37
38 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
PEMBAHASAN
Dari tabel 2 terlihat bahwa lebih dari 50% dokter RSU te-
lah bekerja lebih dari 3 tahun di RSU tersebut, dengan demikian
dapat dikatakan bahwa penulisan resep dari RSU kemungkinan
besar ditulis oleh dokter pengisi angket.
Jenis obat yang paling sering ditulis menurut catatan medik
(Gambar 4) berturut-turut: furosemid (19,2%), nifedipin
(18,6%) dan HCT (15,0%). Sedangkan menurut observasi
(Gambar 5) yaitu : nifedipin (27,2%), furosemid (23,95%) dan
HCT (17,4%). Antara dua data tersebut terdapat kesamaan jenis
obat yang banyak dipreskripsi. Nampaknya tidak ada
perubahan pola penulisan resep yang berarti pada tahun 1988
dengan 1989 pada saat observasi.
Dalam upaya mengatasi hipertensi WHO telah membuat
pedoman (1978) yang kemudian direvisi pleb US Joint National
Commitee (1984)0). Dalampedoman tersebut disebutkan bahwa
HCT merupakan upaya tahap awal (tahap 1) mengatasi hiper-
tensi. Dari survai ini terlihat bahwa penggunaan HCT bahkan
lebih sedikit dibandingkan penggunaan furosemid dan
nifedipin. Sedangkan propanolol, obat alternatif tahap 1 tidak
banyak dipreskripsi meskipun 28,3% diusulkan oleh para
penulis resep (Gambar 5). Namun keadaan tersebut tidak dapat
ditelusuri lebih lanjut karena keterbatasan data yang diperoleh.
Perbedaan antara sikap dan praktek memang sering terlihat
dalam banyak aspek. Salah satu di antaranya adalah sangat
sederhananya rekaan kasus, kurang mendekati kenyataan di
klinik. Kemungkinan lain diperkirakan karena tidak tersedianya
obat-obat yang diinginkan oleh para penulis resep.
Apabila ditinjau dari tingkat hipertensi penderita yang ber-
kunjung ke RSU, maka sebagian besar termasuk hipertensi
ringan (48,8%) dengan tekanan diastolik antara 90-104 mmHg,
sesuai kriteria WHO 1984 (Gambar 3); sedangkan yang dianjur-
kan untuk hipertensi ringan adalah HCT atau beta-blocker. Dari
survai ini jenis obat yang banyak ditulis adalah diuretik dan Ca-
antagonis. Dalam kelompok diuretik, proporsi furosemid lebih
besar dari HCT, walaupun HCT mempunyai efek vasodilator
yang membantu penurunan tekanan darah yang tidak dipunyai
oleh furosemid. Tidakbanyaknyapenulisan HCTdan propanolol
perlu dipertanyakan penyebabnya. Untuk pengobatan hipertensi
ringan HCT di samping mempunyai manfaat klinik harganyapun
masih cukup memadai. Walaupun propanolol masih terpilih se-
bagai obat antihipertensi tahap I, namun diperlukan kecermatan
dan kesabaran untuk mendapatkan dosis efektif terkecil yang
masih efektif dengan efek samping terkendali.
Frekuensi penulisan obat hipertensi yang diperoleh dari
survai nampaknya menunjukkan perbedaan pola dengan cara
yang dianjurkan oleh WHO, di samping adanya perbedaan
antara pengetahuan para penulis resep dengan praktek penulisan
mereka seperti terlihat pada Gam bar 6-12 dimana beta-blocker
diusulkan pada 15% kasus rekaan hipertensi ringan, dan prosen-
tase tersebut masih temp tinggi di bawah diuretik pada kasus
rekaan hipertensi sedang dan berat. Keengganan menuliskan
tiazid kemungkinan disebabkan oleh efek hipokalemi yang
dapat terjadi pada pemberian dosis terapi. Efek hipokalemi ini
dihubungkan dengan berbagai efek seperti hiperglikemi, hiper-
lipidemi dan risiko kardiovaskuler lainnya seperti diulas oleh
Weinberger(6); atau adanya pengalaman klinik yang kurang
menguntungkan pada penggunaan propanolol.
Pola yang serupa nampak pula pada hubungan dengan usia
(Gambar 13-20). Urutan frekuensi tidak menunjukkan perbe-
daan dengan meningkatnya usia.
KESIMPULAN
1. Dari catatan medik rawat jalan kunjungan pertama tercatat
48,8% hipertensi ringan, 23,9% hipertensi sedang dan 20,9%
hipertensi berat.
2. Jenis obat yang banyak ditulis yaitu nifedipin (18,7%),
HCT (15,5%), furosemid (19,2%) dan reserpin 10,1%.
3. Ada perbedaan pola penulisan resep pada catatan medik
rawat jalan, resep responden dan usulan terapi pars penulis
resep.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih ditujukan kepada yth :
1. Direktur RSUD Kelas B dan C di Jakarta, Cianjur, Purwokerto, Solo,
Malang dan Tanjung Karang beserta staf yang telah memberikan ban-
tuannya sehingga selesainya penelitian ini.
2. Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi.ynng Isiah memberi-
kan kesempotan melakukan penelitian dan publikasi makalah ini.
3. Anggota tim non peneliti yang telah memberikan bantuannya selama masa
penelitian ini berlangsung.
KEPUSTAKAAN
1. Sukaman, Masalah penyaldt jantung di Indonesia. BPPK Depkes 1983.
2. Laporan Survai'Kesehatan Rumah Tangga. BPPK Depkes 1980.
3. Laporan Survai Kesehatan Rumah Tangga. BPPK Depkes 1985.
4. Gan Sulistia et al.Farmakologi dan Terapi. Bagian Farmakologi FKUL
1986.
5. Medical Research Council Working Party. MCR trial of treatment of mild
hypertension : principal result. BMJ 1985 : 97-104.
6. Weinberger MH. Treatment of Hypertension in 1990's. Am I Med. 1987;
82 suppl. IA: 44-9.
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 39
 Uji Coba Vaksin Hepaccine-B
di Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat

Suharyono Wuryadl*, G. Slhombing*, R.J. Theos*, Soewarta Kosen*,

Lina Herlina Soemara**, Julitasarl***, Soflyandl Wangsamlhardja*
* Yayasan Indonesia Sejahtera, Jakarta
** Perum Biofarma, Bandung
*** Sub. Dit. Immunisasi, Dit. Jen P2M. PLP, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN berasal dari plasma yang tidak mengandung protein pre-S. Di

Hepatitis B merupakan penyebab utama hepatitis akut
kronis, sirosis dan kanker hati. Pada waktu ini diperkirakan lebih
dari 300 juta manusia terinfeksi secara kronis dengan virus
hepatitis-B ini dan mereka berada dalam risiko untuk
meninggal kafenakanker hati atau sirosis. Di Indonesia sendiri
penyakit ini juga telah endemis dengan derajat dari sedang
sampai tinggi (3 – 17%), dan pada waktu ini diperkirakan ada
sekitar 10 juta pengidap virus hepatitis-B.
Badan Kesehatan Sedunia (WHO) dalam rapatnya tahun
1992 menghimbau agar negara-negarra dengan prevalensi hepa-
titis-B virus > 8%, menyertakan vaksinasi hepatitis-B dalam
program immunisasinya, paling tidak sebelum 1995. Pemerintah
Indonesia melalui Direktorat Jendral Pemberantasan dan Pen-
cegahan Penyakit Menular telah memulai program immunisasi
hepatitis-B dengan membuat suatu pilot proyek di Lombok an•
tara tahun 1987–1991. Berdasarkan atas pengalaman di
Lombok ini, pemerintah mulai memperluas ke 4 propinsi yang
lain di tahun 1991 dan kemudian ke 6 propinsi yang lain lagi
pada tahun 1992. Diharapkan dalam waktu mendatang semua
propinsi akan tercakup program immunisasi hepatitis-B ini.
Pada waktu ini beredar berbagai macam vaksin hepatitis-B,
baik yang berasal dari plasma (plasma derived) maupun yang
dibuat dari ragi (recombinant). Salah satu dari vaksin hepatitis-
B yang berasal dari plasma adalah vaksin Hepaccine-B®, yang
dibuat oleh Cheil Sugar & Co. Korea dengan lisensi dan
persetujuan dari New York Blood Center. Vaksin ini dibuat
dengan proses inaktifasi papas bertahap yang tidak merusak
gugus protein pre-S yang teoritik merupakan lokasi epitop
HBsAg yang immunodominan sehinggg diharapkan akan lebih
immunogenik dibandingkan dengan vaksin hepatitis-B lain yang
samping itu vaksin ini jika dibanding dengan vaksin sejenis yang
lain mempunyai kandungan HBsAg yang rendah dan jadwal
penggunaannya cukup singkat yaitu 0,1 bulan dan 2 bulan.
Di sini akan dilaporkan hasil uji coba vaksin hepatitis-B;
Hepaccine-B® pada bayi umur 3–5 bulan dengan dosis yang
disarankan yaitu 1,5 ug/0,5 ml/anak dengan jadwa10,1 dan 2
bulan.
CARA KERJA
Diambil tiga kecamatan dari Kabupaten Sukabumi; Keca-
matan Sukaraja, Kecamatan Cibadak dan KeCamatan Parung
Kuda. Ketiga kecamatan tersebut mempunyai prevalensi
HBsAg yang rendah. Dari masing-masing kecamatan tersebut
dipilih secara random 120 bayi umur 3–5 bulan, dengan
perincian 40 bayi untuk masing-masing umur, sehingga total
untuk seluruh 3 kecamatan adalah 360 bayi. Bayi-bayi tersebut
setelah diperiksa sehat, belum pemah mendapat vaksinasi
hepatitis-B dan juga belum pernah menderita sakit kuning,
akan mendapat vaksin Hepaccine-B®, dosis anak-anak (1.5
ug/0.5 ml) sebanyak 3 kali dengan tenggang waktu 1 bulan.
Vaksin diberikan secara intramuskuler dan dilakukan oleh juru
immunisasi di ketiga Puskesmas dari tiga kecamatan tersebut.
Vaksin hepatitis-B yang dipakai adalah Hepaccine-B® buatan
Cheil Sugar & Co, Koreabatch no.S. 15–1015, S. 19–2203, dan
S. 20–2204.
Informed-consent dim intakan dari orang tua atau wali
bayi-bayi tersebut sebelum dilakukan vaksinasi.
Tiga hari berturut-turut setelah tiap kali bayi divaksinasi,
bayi dipantau dari rumah ke rumah oleh petugas surveilans
puskesmas untuk kemungkinan adanya realcsi samping.

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Enam bulan setelah vaksinasi pertama, bayi yang mendapat Tabel 2. Jumlah bayi dengan positif anti-HBs dan GMTnya pada kelom
pok umur 3–5 bulan dart tiga Puskesmas di Kab. Sukabumi,
vaksinasi tiga kali penuh dikumpulkan di Puskesmas masing-
Jawa Barat
masing untuk diambil darahnya. Setengah ml darah diambil dari
bayi-bayi tersebut. Semua darah/serum diperiksa terhadap Umur/bulan
Total %
HBsAg, anti-HBc dan anti HBs dengan metode Elisa. Untuk 3 4 5
HBsAg dan anti-HBc dipakai kit dari Abbott USA, sedang untuk Jumlah bayi dengan
anti-HBs dipakai kit dari Immunisin,Japan. Anti-HBs dinyatakan 3X vaksinasi 116 102 110 328
Jumlah bayi yang
dalam mIU/ml dengan menggunakan WHO reference serum. negatif anti-HBs
(< 10 mIU/m1) 3 2 1 6
HASIL % 2.58 1.95 0.90 .1.82
Didapatkan sebanyak 352 bayi yang dapat divaksinasi se- Jumlah bayi yang
positif anti-HBs
banyak 3 kali dengan vaksin tersebut. Dari jumlah ini sebanyak (≥ 10 mIU/ml) 113 100 109 322
340 dapat diambil darahnya. % 97.41 98.03 99.09 98.17
Hasil test Elisa menunjukkan; 4 (empat) bayi positif HBsAg 10 mlU/ml –
(1.17%), dan 8 (delapānn) bayi positif anti-HBc (2.5%). Se- 99.9 mIU/ml 47 34 35 116 36.03
100 mIU/ml –
lebihnya, 328 atau 96.74% negatif HBsAg dan/atau negatif anti- 199.9 mIU/ml 50 49 46 145 45.03
HBc, dengan perincian: 116 (100%) untuk bayi-bayi kelompok 63.9
umur 3 bulan; 102 (94,44%) untuk bayi kelompok umur 4 bulan 2 200 mIU/ml – 16 17 28 61 18.94
dan 110 (94,82%) untuk bayi kelompok umur 5 bulan (Tabel 1). 487.5 mIU/ml
Semua persentase tersebut berdasarkan jumlah spesimen darah GMT 75.96 114.81 128.82 102.33
yang dapat dikumpulkan.
Hasil test serologi menunjukkan bahwa 322 dari 328 bayi REAKSI SAMPING
positif untuk anti-HBA (98.17%). Dalam kelompok vmur dapat Tidak dijumpai reaksi samping yang serius pada bayi yang
dilihat 113 (97.41%) untuk kelompok umur 3 bulan, 100 (98,03%) divaksinasi•dari ketiga kelompok umur. Rtiaksi samping yang
untuk kelompok umur 4 bulan dan 109 (99.09%) untuk kelom- diamati adalah demam ringan yang terjadi pada 6,14% bayi
pok umur 5 bulan. Perhitungan didasarkan atas titer > 10 mIU/ml pada vaksinasi pertama; 15,44% pada vaksinasi kedua clan
(Tabe1 2). Titer antara 10 mIU/ml – 99.9 mIU/ml terlihat pada 13,35% pada vaksinasi ke-3.
36.03% dari total bayi dengan anti-HBs yang positif, dan titer Reaksi samping lain yang terlihat adalah merah dan
100 mIU/ml terlihat pada 63.97% dari subjek yang sama. bengkak ringan pada tempat suntikan. Ditemukan 0,28% untuk
Geometric Mean Titer (GMT) dari bayi dengan anti-HBs kemerahan ringan dan 0,28% untuk bengkak ringan setelah
yang positif adalah 75.86 untuk kelompok umur 3 bulan, 114.81 vaksinasi pertama, sedang setelah vaksinasi kedua tidak
untuk bayi kelompok umur 4 bulan dan 128.82 untuk bayi diketemukan reaksi tersebut. Pada vaksinasi ketiga hanya
kelompok umur 5 bulan. diketemukan bengkak ringan sebesar 1,14% (Tabe1 3).

Tabel 1. Jumlah speeimen darah yang dapat dikumpulkan dari kelompok Tabel 3. Reaksl samping bayi yang mendapat vaksinasi Hepaccine-B®
bayi umur 3–S bulan dari 3 kecamatan di Kab. Sukabumi dan
hasil test serologi Reaksi samping (%)

Umur/bulan Vaksinasi Tempat suntikan

Total % Demam ringan
3 4 6 Kemerahan Kebengkakan
ringan ringan
Jumlah bayi dengan
3X vaksinasi 116 108 116 Vaksinasi ke 1 0,28 0,28 6,14
340 Vaksinasi ke 2 0 0 15,44
Jumlah bayi dengan
HBsAg positif 0 2 2 Vaksinasi ke 3 0 1,14 13,35
4 1.17
% 0 1.85 1.72
Jumlah bayi dengan
anti-HBc positif 0 4 2
6 1.76 PEMBAHASAN
% 0 3.70 1.72
Jumlah bayi dengan Dari hasil uji coba ini terlihat bahwa serokonversi terhadap
HBsAg & anti- anti-HBs di antara bayi-bayi kelompok umur 3–5 bulan yang
HBc positif 0 0 2
% 0 0 1.72
2 0.59 telah mendapat vaksin Henaccine-B® 3 dosis adalah tinggi,
Jumlah bayi dengan yaitu 98,17%. Tidak ada perbedaan yang bermakna dalam
HBsAg negatif dan/atau serokonversi dari ketiga kelompok umur; 3 bulan, 4 bulan dan
anti-HBc negatif 116 102 110 5 bulan yaitu 97,41%, 98,3% dan 99,09%. Kalau dilihat bahwa
328* 96.47
% 100 94.44 94.82
dosis vaksin Hepaccine-B® yang diberikan cukup rendah (1.5
ug/ dose) sedang serokonversi tinggi maka secara teori vaksin
Keterangan :
* Analisa dilaAukan hanyo terhadap bayi-bayi yang negatifHBsAg dan negatif Hepaccine-B® ini akan mempunyai keuntungan besar bila
anti HBc. dipakai pada vaksinasi masal.

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 41

 Adanya serokonversi yang tinggi juga terlihat dari hasil uji
coba vaksin Hepaccine-B® tersebut dengan dosis yang sama
yaitu 1.5 ug/dosis yang dilakukan oleh beberapa ahli di berbagai
tempat. Kim dkk. melaporkan serokonversi sebesar 94,6% di
antara anak umur 1 bulan – 6 tahun, 5 bulan setelah vaksinasi
pertama. Suwignyo dkk. melaporkan 100% serokonversi pada
bayi-bayi yang baru dilahirkan 7 bulan setelah vaksinasi per-
tama. Yong-Mock Choi dkk. juga melaporkan 94,3% serokon-
versi di antara bayi-bayi umur 2 bulan, 6 bulan setelah
vaksinasi pertama.
Jadwal vaksinasi Hepaccine-B® cukup singkat yaitu 0,1
dan 2 bulan. Singkatnya jadwal ini mempunyai keuntungan
tidak hanya dapat mencegah terjadinya drop-out tetapi yang
lebih penting adalah bahwa bayi-bayi akan mendapatkan perlin-
dungan secara penuh sedini mungkin. Hal ini penting mengingat
infeksi hepatitis kebanyakan terjadi pada umur muda dan infeksi
pada umur muda kemungkinan untuk menjadi carrier dan se-
terusnya menjadi sirosis dan kanker hati akan lebih besar.
Jadwal yang singkat dengan interval satu bulan ini akan
cocok dengan jadwal vaksinasi DPT/Polio dalam program
imunisasi kita, sehingga seandainya dapat dibarengkan dengan
jadwal vaksinasi DPT/Polio akan sangat efisien dalam arti
biaya dan cakupan: Lebih-lebih akhir-akhir ini di luar negeri
vaksin DPT dan Hepatitis-B sudah mulai diproduksi dan
dipakai dalam bentuk campuran.
Reaksi samping dari Hepaccine-B® cukup ringan. Reaksi
samping yang biasa terjadi adalah demam ringan dan merah
dan bengkak ringan pada tempat suntikan. Demam tinggi tidak
dijumpai. Setelah 1–2 hari reaksi samping tersebut menghilang.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan !trim kasih disampaikan kepada : dr. Hefty K. Oewen, Kepala
Reading is one of the cheapest and yet the most profitable
pleasure
42 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
DinasKesehatanKabupaten Sukabumi, dr.AbdulGani, KepalaP3M,DinasKes.
Kab. Sukabumi yang sekaligus juga Kepala Puskesmas Sukaraja, dr. Husnul
Kemal, Koala Puskesmas Cibadak dan dr. Anna Diah Ratnasari, Kepala
Puskesmas Parungkuda, alas bantuan dan kerja samanya dalam mensukseskan
uji coba Tanpa bantuan beliau tidak mungkin uji coba ini dapat berhasil
dengan baik.
KEPUSTAKAAN
1. Dorojatun. Prospek Produksi Vaksin Hepatitis B di Indonesia. Prosiding
Simposium Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indonesia,
Jakarta 6 Pebruari 1993.
2. Gandung Harlon. Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis B di Indo-
nesia. Prosiding Simposium Program Pengembangan Immunisasi Hepatitis
B di Indonesia, Jakarta 6 Pebruari 1993.
3. Milich DR, Thornton GB, Neurath dkk. Enhanced immunogenecity of the
pre-S, region of HBsAg. Science 1985; 228: 1195-98.
4. Kim SH, Kim JK, Cho BR, Lee MI, Sohn KC. Studies on safety and
immunogenicity of Heat Inactivated Hepaccine-B vaccine in Children.
Korean J Infect Dis Vol 18, No. 1.
5. Sulaiman HA, Nyoman Kandun, Yulitasari. Integrasi immunisasi Hepatitis
B ke dalam Program Immunisasi. Program Pengembangan Immunisasi
Hepatitis B di Indonesia, Jakarta 6 Pebruari 1993.
6. Suwignyo, Mulyanto, Wijaya A, Gunawan S, Sumarsidi D, Nuryandari.
Penelitian Klinik Immunogenisitas Hepaccine B. Prosiding Kongres Na-
sional IV PPHI. Jakarta 17-18 Pebruari 1990.
7. Sub. Dit. Immunisasi Dit. Jen. P2MPLPRevisi 17 Nopember 1992.
Petunjuk Teknis Immunisasi Hepatitis B.
8. Umenai T. Hepatitis B-Global Trend and Problem. Prosiding Simposium
on, The Development Programme of Hepatitis B Immunization in
Indonesia, Jakarta, February 6, 1993.
9. Choi Yong-Mock, Park Jong-Young, Lee Hwan-Jong dkk. Studies on
effect of vaccination to newborn babies and infants against Hepatitis B. 38
The Autumn Scientific Congress The Korea Pediatric Association. Seoul,
October 21-22, 1988.
 Wabah Hepatitis E di Kalimantan Barat
lmran Lubis
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Pada saat ini Hepatitis Virus E (HVE) telah banyak dibukti-
kan sebagai penyebab suatu keadaan endemis di daerah wabah
hepatitis yang penyebarannya melalui cara oral fekal; meng-
akibatkan gejala hepatitis akut dengan gejala klinik cukup berat
(fulminant hepatitis). Banyak menyebabkan kematian pada ibu
hamil bila terkena infeksi pada trimester ke 3.
Hepatitis Virus E sudah banyak ditemukan dari tinja pen-
derita hepatitis yang berasal dari berbagai pelosok dunia. Hepa-
titis virus E sendiri terdiri dari beberapa strain yang dibedakan
berdacarkan gambaran fisikokemikal dan biologi dari gugus
SR1. Hepatitis Virus E ternyata penyebab dari penyakit yang
dulu disebut sebagai Enterically Transmitted Non A Non B
hepatitis (ET NANB).
Hepatitis Virus E ditemukan pada wabah hepatitis di India
Utara, Mesir, Italia, Spanyol, RRC, Venezuela. Virus terdapat di
tinja pada penderita akut yang dapat secara intravena ditularkan
kemonyet rhesus(M. mulata). 'Virus like particle' (VLP)
sebesar 30-34 nm juga ditemukan pada cairan empedu dan tinja
penderita yang diperiksa dengan cara Solid Phase Immune
Electron Microscopy (SPIEM).
Di Indonesia Hepatitis E belum pernah dilaporkan. Belum
banyak diketahui tentang gambaran klinik, gambaran epide-
miologik penyakit. Penelitian tentang Hepatitis virus E masih
sangat sedikit.
WABAH PERTAMA HEPATITIS E DI KALIMANTAN
BARAT (1987)
Pada bulan Nopember 1987, dilaporkan suatu wabah "ter-
sangka" hepatitis di Kabupaten Sin tang, Kalimantan Barat.
Dalam waktu 5 bulan saja telah dilaporkan sekitar 2.500 kasus.
Tim kami melakukan penelitian di desa : Sayan, Tanah Pinoh
dan Sokan; pada waktu itu wabah hepatitis masih berlangsung
di 3 desa tersebut. Kami mencari kasus hepatitis akut yang baru
dan yang masih mempunyai masa sakit selama tidak lebih dari
9 hari. Berdasarkan gejala klinis kami menemukankasus
hepatitis yang terdiri dari : 44 laki-laki (umur 3-50 tahun) dan
38 wanita (umur 6-70 tahun).
Pemeriksaan pertama dilapokan terhadap nilai SCOT, SGPT
dan Alkaline Phosphatase yang menunjukkan bahwa 34 kasus
(34/44 = 77,3%) mempunyai nilai rata-rata 4 kali lebih besar dari
normal, sehingga semua kasus ini dikonfirmasi sebagai kasus
hepatitis. Pemeriksaan selanjutnya adalah terhadap petanda
hepatitis yaitu IgM anti HAV, HBsAg dan HBcAg. Pada waktu
itu belum ada pemeriksaan untuk Hepatitis C dan Hepatitis E.
Dan hasil pemeriksaan petanda hepatitis ditemukan 28 orang
dengan ET NANB atau Epidemic Hepatitis Non A Non B atau
Enterically Transmitted (ET) Non A Non B Hepatitis karena
semua petanda hepatitis : IgM anti HAV, HBsAg, HBcAg se-
muanya negatif. Diagnosis ditegakkan secara eksklusif dan me-
nurut WHO disebut sebagai ET NANB. Pembuktian selanjutnya
pada penderita ini adalah melalui pemeriksaan Immune
Electron Microscopy Antibody Techniques di CDC Atlanta.
Ternyata dapat diisolasi partikel virus ET NANB pada 4 dari
18 spesimen tinja yang dikirim; yaitu partikel virus sebesar 27-
32 nm yang memberikan reaksi silang positif dengan serum
penderita El NANB dari negara lain seperti Meksiko, India dan
lain-lain. Virus ET NANB ini sekarang diketahui sama dengan
virus Hepatitis E; jadi ini merupakan kejadian pertama kalinya
diisolasi virus Hepatitis E di Indonesia. Rata-rata umur
penderita ET NANB adalah 30-36 tahun. Lima orang dengan
Hepatitis B karena ditemukan IgM anti HAV negatif dan
HBsAg, HBcAg positif; dan 1 orang dengan Hepatitis A :IgM
anti HAV positif, sedangkan HBsAg dan HBcAg negatif.
Dari hasil pemeriksaan kasus hepatitis terhadap 3 petanda
hepatitis tersebut (Gambar 1) tampak bahwa pada kelompok
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 43
laki-laki ditemukan lebih banyak infeksi campuran dari NANB
dan HVB daripada kelompok wanita. Ini menunjukkan bahwa
risiko tertular dengan HVB yaitu jenis hepatitis yang ditularkan
melalui darah, hubungan seksual lebih besar pada golongan laki-
laki dari pada golongan wanita. Sebagian besar laki-laki di Ka-
bupaten Sintang mempunyai pekerjaan sebagai nelayan di anak
sungai Kapuas. Sebagian lagi mempunyai pekerjaan sebagai
penggali tambang emas. Sehingga mereka pada umumnya
meninggallcan rumah untuk beberapa hari lamanya.

Gambar 3. Gambaran Nilai Enzim pada Berbagai Golongan Umur, Hepa-

titis E, Kalbar 1987

menekan. gejala klinik hepatitis menjadi gejala subklinis (in-

Gambar 1. Gambaran Petanda Hepatitis pada Wabah Hepatitis E di
Kalbar 1987
Gambar 2 menunjukkan bahwa pada kelompok laki-laki
nilai SGOT, SGPT dan Alkaline Phosphatase makin meningkat
pada umur lebih tua. Pada kelompok wanita yang terjadi adalah
sebaliknya, pada umur muda nilai enzim sangat tinggi kemudian
pada umur tua kelainan enzim semakin turun (Gambar 3).
apparent). Sedangkan pada wanita mungkin disebabkan efek
penyakit yang lebih berat (fulminant hepatitis) yang mungkin
berhubungan dengan faktor hormonal. Sehinggapada umur;ebih
muda terjadi reaksi kerusakan hati yang lebih parah dan me-
nyebabkan kelainan enzim yang lebih tinggi.
Karena jumlah sampel untuk Hepatitis A hanya satu orang
maka di dal= analisis lebih lanjut, kasus Hepatitis A tidak di-
ikutsertakan. Sedangkan Hepatitis B terdiri hanya 5 orang.
Jumlah tersebut masih mungkin untuk dianalisis.
Perbedaan gejala klinis hepatitis E dengan Hepatitis B
tampak pada Tabel 1. Tampak bahwa hampir semua gejala klinis
Hepatitis E lebih berat dari Hepatitis B. Hal ini juga dilaporkan
di beberapa negara lain dan disebut bahwa Hepatitis E paling
banyak menyebabkanFulminant Hepatitis; sehingga bila Hepa-
titis E ini menyerang ibu hamil maka akan banyak menyebabkan
kematian. Pada wabah ini dilaporkan kematian dari ibu hamil
sebesar 20% (laporan Dit.Jen. P2M & PLP 1987).

Tabel 1. Perbedaan Gejala Klinik Hepatitis E dan Hepatitis B dari Wabah

Hepatitis di Kab. Sintang, Kalbar, 1987

HVE HVB
Gejala
(n=28) (n=5)

Badan lemah 85,7% 100,0%

Demam 78,6% 40,0%
Mats kuning 82,1 % 60,0%
Hati nyeri tekan 82,1% 60,0%
Gambar 2. Gambaran Nilai Enzim pada Berbagal Golongan Umur, He Urine Kemerahan . - 6% 40,0%
patitis E, Kalbar 1987 Pembesaran hati 57,1% 40,0%
Vomitus 57,1 % 40,0%
Pembesaran Kel. limfe 53,6% 80,0%
Fenomena ini masih belum diketahui sebabnya secara pasti. Kulit kuning 39,3% 60,0%
Peningkatan nilai enzim sebanding dengan kenaikan umur Gejala Flu-like 71,0% 100,0%
mungkin disebabkan karena pengaruh sistim kekebalan yang Pembesaran Limps 3,6% 0,0%
masih baik pada usia lebih muda. Hal ini juga ditunjukkan bahwa SGOT Mean 371,32 155,40
SGPT Mean 580,07 180,20
pada waktu wabah tidak banyak ditemukan kasus hepatitis pada Alkali phosphate Mean 389,64 251,40
golongan umur anak. Mungkin karena sistem kekebalan anak
masiti lebih baik sehingga sebagian besar dari mereka mampu Keterangan : HVE : Hepatitis Virus E HVB : Hepatitis Virus B

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Gejala klinik Hepatitis E yang mencolok adalah cepat tim- Tabel 3. Frekuensi Gejala Hepatitis pada KLB Hepatitis Kedua di Ke
camatan Kayan Hilir Tabun 1991
bulnya warna kuning yang nyata pada skleramata (82,1%) dan
urine kemerahan (78,6%) padahal sakitnya baru 6 hari.Hati nyeri Gejala Persen ,
tekan (82,1%) dan pembesaran hati (57,1%) lebih banyak dijumpai Timbul mendadak 30,0
pada penderita Hepatitis E. Pembesaran limpa dapat diraba oleh Berangsur-angsur 70,0
peneliti sebanyak 3,6% dari penderita Hepatitis E dibandingkan Kencing seperti air teh 95,0
dengan 0% pada penderita Hepatitis B. Nilai enzim (SGOT, Demam 95,0
Mata kuning 87,5
SGPT dan Alkaline Phosphatase) pada penderita Hepatitis E Nyeri perut 98,2
lebih tinggi 2 – 4 kali dari penderita Hepatitis B. Mrmtah/mual 50,0
Nyeri sendi 79,8
WABAH KEDUA HEPATITIS E DI KALIMANTAN Diare 12,1
Kulit kuning 47,5
BARAT (1991) Bercak merah 9,17
Wabah hepatitis untuk kedua kalinya dilaporkan dari Ka- Gejala seperti Flu 65,2
bupaten Sintang, Kalimantan Barat, pada bulan September 1991.
Sumber : Hasil Penyidikan KLB, Kalbar, DitJen. P2M & PLP, 1992)
Lokasi wabah hepatitis yang kedua kalinya ini di Kecamatan
Kayan Hilir yaitu daerah lebih ke hilir dari wabah pertama. Wa-
bah menyerang 10 desa dengan jumlah kasus sebanyak 1.262
orang dengan kematian 12 orang. Hasil pemeriksaan terhadap 92
spesimen yang dikerjakan bersama dengan laboratorium Namru-
2 (spesimen dibawa oleh Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo
dan Tim FETP DiLJen. P2M & PLP) tampak pada Tabel 2.

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Petanda Hepatitis pada Spesimen Wabah ke

Dua Hepatitis di Kalbar,1991

Positif
NANB
Jumlah
HVE + NCNE Negatif
Spesimen HVE + HVE+
HVE HVB + HVB (?)
HVB HVC
HVC
92 71 5 1 1 2 2 10
% (77,1) (5,4) (1) (1) (2) (2) (10)

Keterangan : HVE : Hepatitis Virus E

HVE + HVB : Campuran Hepatitis E dan B
HVE + HVC : Campuran Hepatitis E dan C
HVE + HVB + HVC : Campuran Hepatitis E dan B dan C
NANBNCNE : Non ANonB NonCNon E(HepatitisF ?)
Dari hasil pemeriksaan petanda hepatitis tersebut maka
tampak bahwa wabah kedua juga disebabkan oleh Hepatitis
Virus E (77,1%). Campuran infeksi dari HVE dengan HVB dan
HVC juga ditemukan dalam jumlah yang kecil. Husil yang me-
narik yaitu ditemukan 2 kasus hepatitis Non A Non B Non C
Non E. Kasus ini sudah pernah ditemukan juga di Rusia. Gejala
Klinik Hepatitis pada kejadian wabah ke dua, tampak pada
Tabe1 3.
Perbedaan gejala proporsi gejala klinis Hepatitis E pada
wabah pertama dan kedua di Kabupaten Sintang, Kalimantan
Barat tampak pada Gambar 4.
Tampa perbedaan gejala klinik Hepatitis E antara kedua
wabah tersebut, walaupun perbedaan tersebut tidak bermakna.
Gejala klinik wabah kedua (1991) tampak lebih berat sedikit
daripada wabah pertama (1987), terutama pada gejala demam,
urine kemerahan, mata kuning, kulit kuning. Sedangkan gejala
lainnya lebih banyak ditemukan pada waktu wabah pertama,
yaitu gejala seperti Flu, mual/muntah. Gejala lain tidak dapat
diperbandingkan.
Gambar 4. Perbandingan Gejala Kiinis Hepatitis E antara Wabah 1987
dan Wabah 1991, Kalbar
KESIMPULAN
Virus Hepatitis E pertama kali diisdlasi di Indonesia pada
tahun 1987 dari wabah hepatitis di kabupaten Sintang Kaliman-
tan Barat. Setelah 4 tahun, wabah Hepatitis E untuk kedua
kalinya timbul di kabupaten Sintang pada tahun 1991. Jumlah
penderita Hepatitis E adalah 77,1% dari seluruh penderita
hepatitis yang diperiksa. Ditemukan juga penderita dengan Non
A Non B Non C dan Non E sebanyak 2 orang.
Gejala klinik Hepatitis E lebih berat dari gejala klinik
hepatitis B dan mungkin Hepatitis E sebagai penyebab utama
fulminant hepatitis. Menimbulkan angka kematian yang tinggi
pada ibu hamil (10%–20%). Gejala klinik Hepatitis E pada. wa-
bah kedua (1991) sedikit lebih berat dari wabah pertama (1987).
Masih banyak pertanyaan yang belum terjawab mengenai
hepatitis E ini misalnya : Berapa lama kekebalan terhadap he-
patitis E ini bisa bertahan ? Bagaimana gambaran epidemiologik
hepatitis E pada waktu tidak ada wabah ? Bagaimana gambaran
penyebaran hepatitis E di Indonesia, kelompok umur berapa
yang mempunyai risiko tinggi ? Bagaimana gejala klinik hepa-
titis E pada waktu tidak ada wabah ?

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 45

 KEPUSTAKAAN
3.
1. Imrari Lubis. Penyakit Epidemik Virus Hepatitis Non-A Non-B di Sintang,
Kaibar, 1987. Dipresentasikan pada Kongres Nasional V Perhimpunan
Mikrobiologi Indonesia, Yogyakarta 6 Desember 1989. 4.
2. H. Ridwan, N. Budiningsih. Laporan Penyidikan Kejadian Luar Biasa Hepa-
titis NONA-NONB di Kecamatan Kayan Hilir, Kabupaten Sintang, Propinsi
Kalimantan Barat, 30 September - 8 Oktober 1991. Program Studi Ilmu 5.
Kesehatan Masyarakat, Fakultas Pasca Saijana, Universitas Gajah Mada.
Ashok C, Dilawari JB, Jameel S et al. A variant of Hepatitis E Virus, Inter-
national Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Tokyo: May
10-14, I993.
Chauhan A, Dalwari JB, Jameel S. Hepatitis E Vino Transmission to A
Human Volunteer, International Symposium cm Viral Hepatitis and Liver
Disease, Tokyo: May 10-14, 1993.
Andjaparidze AG. Viral Hepatitis in South-East Asia Region, WHO
Report Series, 1990.

English Summary

THE FREQUENCY OF HBsAg/HBeAg HBsAg/HBeAg of pregnant positive. Among those HBsAg

POSITIVE SERA AMONG PREG-
NANT WOMEN IN SURAKARTA
JB Suparyatmo
Department of Clinical Padaology, Fa-
culty of Medicine, University of Seberas
Maret, Surakarta, Indonesia
HBeAg is known to be one of
the serologic markers for HBV
replications. Estimation of mater-
nal HBeAg levels during preg-
nancy can alert clinicians to the
risk of infection in those babies.
Tie strategy in launching the
immunization programme is
therefore depend on the sero-
logic status, at least the status of
women. The information on positive sera, 54.2% also showed
HBsAg/HBeAg status in such area HBeAg positive. The results
is needed to determine the obtained is within the range of
strategy of mass immunization the data from other areas re-
against HBVmaternal infections. ported previously.
In this study 1800 samples were
tested for HBsAg and HBeAg. The Cermin Dunia Kedokt. 1994; 95: 47-9
JBS
samples were taken from the 3rd
trimester pregnant mothers upon
admission to the Dr Muwardi
Surakarta Public Hospital and
several Private Maternity Clinics
for prenatal care. The methods
performed for both assays were
RPHA and Elisa-Abbott, The re-
sults obtained were 61 (3,4%) of
the 1800 sera showed HBsAg

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Frekuensi HBsAg & PIBeAg
pada ibu Hamii

JB Suparyatmo
Bagian Patotogi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta

HBeAg merupakan salah satu petanda serologik yang berhubungan dengan replikasi
virus. Pemeriksaan HBeAg sangat penting untuk menentukan strategi pelaksanaan
imunisasi. Data epidemiologik frekuensi HBeAg dan anti-HBe sangat penting untuk
program imunisasi masal di sūatu daerah.
Dalam penelitian ini dilakukan uji saring terhadap 1800 ibu hamil trimester III yang
datang untuk pemeriksaan rutin di RSU Dr Muwardi Surakarta dan beberapa Rumab
Bersalin di Ko4yaSurakarta. Uji saring yang dikerjakan adalah HBsAg dan HBeAg/anti-
HBe. HBeAg dikerjakan dengan metoda RPHA dan Elisa, sedangkan HBeAg dan anti-
HBe dikerjakan dengan metoda Elisa. Hasil yang diperoleh menunjukkan HBsAg positif
sebesar 61 kasus (3,4%) dan di antara HBsAg positif ini 54,2% di antaranya
menunjukkan HBeAg positif. Hasil yang diperoleh di dalam penelitian ini tidak berbeda
jauh dengan hasil penelitian dari daerah lain yang dilaporkan sebelumnya.

PENDAHULUAN Dengan adanya parameter untuk replikasi virus ini, maka

Seperti telah diketahui sampai saat ini pencegahan infeksi
VHB yang paling baik yaitu dengan melaksanakan imunisasi.
Prioritas pertama imunisasi adalah kelompok anak-anak dan bayi
terutama yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Prioritas ini
diberikan pada kelompok bayi antara lainkarena infeksi VHB
pada bayi pada umumnya berjalan kronik dengan segala kom-
plikasinya, yang timbul di kemudian hari. Imunisasi semua
bayi dengan risiko tinggi ini sulit terlaksana karena pembiayaan
yang tidak terjangkau oleh masyarakat Iuas; untuk itu perlu
seleksi terhadap para ibu hamil HBsAg positif untuk
mengetahui apakah ibu tersebut memiliki potensi menularkan
VHB pada bayinya. Dengan demikian diperlukan suatu
parameter yang berhubungan dengan infektiftas VHB.
Sampai saat ini parameter yang berhubungan dengan infek-
tifitas dan juga replikasi virus adalah DNA-VHB, HBeAg/anti
HBe(1). Mengingat DNA-VHB tidak selalu dapat dikerjakan di
setiap laboratorium, maka HBeAg/anti-HBe pada umumnya
dipakai sebagai parameter replikasi.
pemeriksaan HBeAg dan anti-HBe sangat penting dilakukan
terhadap ibu hamil HBsAg positif. Tindakan ini untuk me-
nentukan apakah ibu hamil tersebut memiliki potensi menular-
kan VHB secara vertikal. {Dengan demikian akan dapat diten-
tukan pula strategi pencegahan pada bayi yang akan dilahirkan-
nya.
Frekuensi penyebaran positifitas HBeAg di dalam suatu
populasi ternyata berbeda dari satu daerah ke daerah yang lain.
Secara epidemiologik penting untuk mengetahui frekuensi pe-
nyebaran positifitas HBeAg ini•dalam kaitannya dengan
strategi pencegahan. khususnva infeksi VHB vertikal.
METODA
Studi ini merupakan penelitian prospektif yang bersifat
survai terhadap ibu-ibu hamil trimester III. Cara pengambilan
sampel dilakukan secara incidental random sampling terhadap
ibu-ibu hamil yang datang untuk perawatan dan persalinan di

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 47

RSU Dr Muwardi Solo, RSU Kartini Karanganyar, serta be- positif sebanyak 26 (54,2%), dan 13 kasus (27,1%) anti-HBe
berapa Rumah Bersalin Pusat Kesehatan Masyarakat atau positif dengan HBeAg negatif.
Klinik Bersalin Swasta yang berada di Kodya Surakarta dan Kasus HBeAg dan anti-HBe negatif pada ibu-ibu hamil
daerah Karanganyar. HBsAg positif ini terdapat sebanyak 8 orang (16,7%). Tabe12
menunjukkan hubungan antara titer HBsAg dengan positivitas
Pemeriksaan Laboratorium HBeAg dan anti-HBe. Dari tabel ini dapat dilihat bahwa pada
Laboratorium yang digunakan dalam penelitian ini adalah 2n> 10 semua ibu hamil HBsAg positif menunjukkan HBeAg
Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas positif. Dui keseluruhan ibu hamil yang diteliti ini terdapat 13
Sebelas Maret/RSU DrMuwardi Surakarta, Laboratorium kasus (27,1%) yang menunjukkan HBsAg dan anti-HBe positif,
Klinik Prodia Cabang Solo dan Jakarta, Immunology Division - dan 8 kasus (16,7%) keduanya negatif baik HBeAg maupun
Jichi Medical School, Japan. Pemeriksaan yang dikerjakan anti-HBe.
meliputi HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, DNA-VHB.
Pemeriksaan HBsAgdan anti-HBs menggunakan metoda PEMBAHASAN
EIA (Abbott) dan RPHA/PHS (Entebe-Mataram); pemeriksaan
HBeAg dan anti-HBe menggunakan metoda EIA (Abbott). Untuk menentukan potensi seorang ibu untuk menularkan
infeksi VHB, lazimnya dipergunakan pemeriksaan HBeAg,
HASIL dengan dasar pemikiran ibu hamil yang menunjukkan hasil
Dari pemeriksaan serologi ibu-ibu hamil tersebut diperoleh positif baik HBsAg maupun HBeAg sangat potensial untuk
hasil 61 kasus~(3,4%), HBsAg positif (tabel 1), sedangkan mertularkan infeksi VHB vertikal. Pemeriksaan HBeAg dilaku-
anti-1113s menunjukkan hasil negatif untuk seluruh 61 kasus. kan untuk meramalkan kemungkinan terjadinya infeksi vertikal,
dan ini penting dilakukan mengingat harga HBIG sangat
Tabel 1. Distribusi ibu-ibu hamil dengan HBsAg positif menurut umur. mahal, sehingga tidak mungkin untuk memberikan HBIG
Jumlah ibu
kepada semua bayi yang dilahirkan oleh ibu HBsAg positif.
Umur ibu
(tahun)
Program pencegahan infeksi VHB secara vertikal yang baku
n % dilakukan dengan mengadakan pemeriksaan HBsAg secara
15 - 19 2 3,3 rutin terhadap semua ibu hamil. Apabila didapatkan HBsAg
20-24 27 44,3 positif, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan HBeAg.
25-29 22 36,1 Tindakan berikutnya apabila diperoleh HBeAg positif adalah
30-34 5 8,2 pemberian suntikan HBIG kepada bayi yang dilahirkannya dan
35-39 5 8,2
segera disusul dengan vaksinasi hepatitis B. Program semacam
Total 61 3,4%* itu telah dilaksanakan di Jepang sejak tahun 1986.
Di Indonesia pemeriksāan HBeAg dalam masa pranatal se-
* Total sampel yang diperiksa 1800 kasus cara teknis sulit dilaksanakan, sebab pemeriksaan HBeAg
umumnya menggunakan teknik Elisa cukup mahal, hingga
Dari seluruh kasus ini sebanyak 13 (0,1%) di antaranya belum terjangkau oleh masyarakat pada umumnya. Di samping
tidak diikutSertakan dalam evaluasi lebih lanjut karena tidak itu metoda pemeriksaan ini.membutuhkan peralatan khusus
memenuhi persyaratan sampel. Dengan demikian populasi yang biasanya hanya terdapatpada laboratorium tertentu; untuk
sampel yang dipertileh dalam penelitian ini sebanyak 48 kasus. itu pemeriksaan sering tidak dapat dikerjakan segera, namun
dikumpulkan sampai jumlah spesimen cukup untuk diperiksa.
Tabel 2. Hubungan antara titer HBsAg (RPHA) dengan HBeAg dan anti- Cara ini jelas lebih menambah mahalnya biaya pemeriksaan. Di
HBe (EIA) pada kasus ibu hamil HBsAg positit.
Indonesia tidak jarang seorang ibu mendadak datang ke Rumah
HBeAg (+) HBeAg (–) HBeAg (–)
Sakit Bersalin untuk melahirkan, sedangkan mereka sama
Jumlah anti–HBe( –) anti–HBe (+) anti–HBe (–) sekali belum pernah memperoleh perawatan dan pemeriksaan
Titer HBsAg
luaus pranatal di Rumah Sakit tersebut. Dalam hal ini jelas untuk ibu
n % n % n % tersebut hasil pemeriksaan HBsAg dan HBeAg perlu segera
diperoleh agar bila perlu dapat ditentukan jenis imunisasi
k 10 18 18 100 – – – –
8–9,5 3 2 66,7 – – 1 25
hepatitis yang akan diberikan.
6–7,5 10 2 20 5 50 3 30 Dalam tabel 3 dapat dilihat frekuensi HBsAg serta HBeAg
<6 17 5 29,4 8 47,1 4 23,5 pada ibu hamil yang dilaporkan oleh para peneliti dari berbagai
tempat di Indonesia. Peneliti pertama tentang infeksi VHB ver-
Jumlah 48 27 56,3 13 27,1 8 16,7
tikal dilakukan pertama kali oleh Soewignyo(2) di Mataram pada
Keterangan : Titer HBsAg (RPHA) dinyatakan dalam 1:2n tahun 1983 dan kemudian diulang pada tahun 1988 di tempat
yang samat3l. Di dalam penelitian tersebut diperoleh hasil se-
Pemeriksaan HBeAg dan anti-HBe besar 25% dari semua ibu hamil HBsAg positif menularkan
Dari sejumlah 48 kasus HBsAg positif diperoleh hasil HBeAg infeksi VHB vertikal. Bila dipakai HBeAg (Elisa) sebagai tes

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

untuk meramalkan penularan VHB ternyata hanya 66,6% positif. 3. Data frekuensi HBsAg dan HBeAg di suatu kawasan sangat
Dalam penelitian yang dilakukan di Solo didapatkan penularan penting diperoleh agar strateei imunisasi dapat diprogramkan.
vertikal sebesar 39,5% dari seluruh ibu hamil HBsAg positif(4).
Angka ini lebih tinggi dibandingkan hasil penelitian yang di-
lakukan di Mataram. KEPUSTAKAAN
Selama ini kebanyakan sarjana mengagungkan HBeAg se- 1. Miyakawa , Mayumi M. Hepatitis B Antigens and Antibody (HBeAg/
bagai parameter untuk meramalkan terjadinya infeksi VHB Anti-HBe) n Gerety RJ. (ed). Hepatitis B. New York:. Academic Press Inc.
vertikal. Dan frekuensi penularan vertikal dari ibu HBsAg dan 1985; pp. 7–76.
HBeAg positif sangat bervariasi dari satu peneliti ke peneliti, 2. Soewignjo S, Widjaja A, Muljanto, Sumarsidi D, Mayumi M. Aglutinasi
eritrosit y diliputi albumin serum manusia suatu petunjuk dari adanya
lainnya. Hal ini selain variasi oleh faktor geografik dan ra- HBeAg d sera yang HBsAg positif. Naskah Lengkap Pertemuan
sial(5,6,7,8), juga timbul akibat perbedaan kepekaan metoda yang Ilmiah PPHI , 1983.
dipakai untuk mendeteksi HBeAg. Sebagai contoh misalnya 3. Soewignjo S. la Penularan Infeksi Virus Hepatitis B di Mataram. Suatu
Okada et al(9) yang menggunakan metoda imunodifusi Pendekatan Se pidemiologik. Disertasi Gelar Doktor, Universitas
Airlangga Surab a, 1988.
melaporkan untuk pertama kalinya bahwa 100% dari ibu yang 4. Suparyatmo JB. R septor Polialbumin (pAR) sebagai Indikator Penularan
HBsAg dan HBeAg positif menularkan VHB secara vertikal. Infeksi Virus Hepatitis B Vertikal. Suatu stildi komparatif beberapa para-
Beasley et al(10) dalam penelitiannya di Taiwan menggunakan meter serologik. Di rtasi Gelar Doktor, Universitas Airlangga Surabaya,
metoda RIA untuk deteksi HBsAg mendapatkan hasil penularan 1993.
5. Botha JF, Ritchie MJ, Dushelko GM. HBV carrier state in black children
VHB vertikal sebesar 40% dari ibu hamil HBeAg positif. in Ovamboland. Lancet 1984, pp. 1210-12.
Soewignjo(3) pada tahun 1988 melaporkan bahwa penularan 6. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of Hepatitis B Virus.
infeksi VHB vertikal hanya terjadi pada 35,3% dari ibu HBsAg Sam. Liver Dis. 1981; 1:27–31.
dan HBeAg positif. Namun bila didapatkan HBeAg titer tinggi' 7. Marinier E, Barrois V, Larouze B et at. Lack of perinatal transmission of
HBV infection in Senegal, West Africa. J Pediatr 1985; 106: 843–49.
(masih positif pada pengenceran 100 kali), maka penularan 8. Whittel HC, McLaughlan K, Ajdukeewics AB, Howard CR, Zuckermann
infeksi vertikal terjadi pada 92,1%. AJ, McGregor IA. Hepatitis B infection in two Gambian Villages. Lancet
1983; 1: 1203–06.
Tabel 3. Frekuensi HBsAg dan HBeAg pada ibu hamil dari beberapa 9. Okada K, Kamiyama I, Inomata M, Imai M, Miyakawa W, Mayumi M. e-
daerah di Indonesia. Antigen and Anti-e in the serum of asymptomatic carrier mothers as
indicators of positive and negative transmission of Hepatitis 13 Virus to
Jumlah HBsAg HBeAg their infants. N Engl J Med 1976; 294: 746-49.
Daerah dan penulis
kasus (%) (%) 10. Beasley RP, Hwang L, Lin C et at. Hepatitis B Immune Globulin (HI1IG)
efficacy in the interruption of perinatal transmission of Hepatitis B Virus
Jakarta (Noer, dkk., 1981)!"' 200 4 (RPHA) 62,5 (RIA) carrier state. Lancet 1981; ii: 388.
Jakarta (Wiharto, dkk., 1984p'2' 736 4,2 (RPHA) 38,8 (EIA) 11. Noer HMS, Sulaiman A, Sukaton U, Wignjosastro GH, Handaya. Inci-
Surabaya (Hendrarahardja, dkk., 100 3 (RPHA) 33,3 (RIA) dence of HBV infection in pregnant women at Ciptomangunkusumo
1981)'" Hospital Jakarta, Indonesia. 2nd ICMR Seminar, Viral hepatitis and related
Surabaya (Edison, dkk., 1989)"" 1016 4,6 (RPHA) 66,6 (EIA) liver diseases. Kobe Japan, 1981.
Mataram (Soewignjo, dkk., 1988)"' 1253 3,4 (RPHA) 62,8 (RIA) 12. Wiharta AS, Sulaiman A, Noer HMS dkk. The prevalence of HBsAg and
Mataram (Soewignjo, 1988)") 3079 3,8 (RPHA) 50,9 (EIA) anti-HBs in pregnant women and young generation in Jakarta Indonesia.
Yogyakarta (Sebodo, 1985)0) 524 2, 1 (RPHA) 18,2 (EIA) Pertemuan Ilmiah PPHI, Palembang 1985.
Denpasar (Montessori, dkk., 1992)"6' 569 2,46 (RPHA) – 13. Hendrarahardja. Detection of HBV markers in asymptomatic pregnant
Solo (Penelitian ini) 1800 3,4 (RPHA) 56,3 (EIA) women. Second ICMR Seminar Viral Hepatitis and Related Liver
Diseases. Kobe, Japan 1981.
14. Edison, Prabowo P, Soewignjo. Infeksi Virus Hepatitis B pada ibu hamil
KESIMPULAN DAN SARAN di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Laboratorium Obstetri dan Ginekologi
1. Dalam penelitian ini diperoleh frekuensi positifitas HBsAg Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, 1989.
15. Sebodo T. Antigen e virus hepatitis B (HBeAg) pada ibu hamil. Abstrak
sebanyak 3,4% dari sejumlah 1800 ibu hamil yang diperiksa. pertemuan PPHI III, 1985.
2. Frekuensi positifitas HBeAg-Elisa dari ibu hamil HBsAg 16. Montessori SM, Surya IGP. Petanda Serologik Infeksi Virus Hepatitis B
positif yang diperiksa menunjukkan angka sebesar 56,3%. pada ibu-ibu bersalin di UPF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi RSUP/
FK Universitas Udayana. Naskah lengkap Konas KOG1, Denpasar 1992.

Problems are as big as you make them

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 49

 Aktivitas Hipoglikemik
Daun Salam dan Herba Bulu Lutung
Sujarwoto Sayekti, Ahmad Muhtadi, Supriyatna
Jurusan Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Univemita,s Padjadj ran, Jatinangor, Jabar

ABSTRAK
Aktivitas hipoglikemik ekstrak etano170% daun salam (Eugenia polyanthit Wight.)
dan herba bulu lutung (Borreria laevis Griseb.) telah diuji pada tikus putih jantan galur
Wistar hiperglikemik aloksan.
Pada dosis 4 g setara bahan segar/200 g BB, tiap-tiap ekstrak uji menunjukkan
aktivitas hipoglikemik. Ekstrak daun salam memberikan aktivitas hipoglikemik yang
lebih kuat dibandingkan ekstrak herba bulu lutung.
Pada dosis 4 g/200 g BB, fraksi-fraksi darj ekstrak daun salam (fraksi n-heksan,
fraksi etil asetat netral-basa, fraksi etil asetat asam dan fraksi air), menunjukkan
aīctivitas hipoglikemik, kecuali fraksi etil asetat netral-basa. Aktivitas hipoglikemik
terkuat diberikan oleh fraksi air.
Uji tltokimia dari ekstrak daun salam dan fraksi-fraksinya menunjukkan adanya
kelompok senyawa saponin, steroid, flavonoid, terpenoid dan tanin.

PENDAHULUAN Penelitian ini diharapkan dapat menentukan tumbuhan

Salah satu sasaran penelitian mengenai obat anti diabetes
adalah dari sumber hayati, sebagai bahan hipoglikemik. Secara
tradisional banyak jenis tumbuhan yang digunakan karena akti-
vitas hipoglikemiknya sebagai obat anti diabetes(1). Senyawa-
senyawa bahan alam hipoglikemik yang sudah diketahui me-
liputi polisakarida dan protein, flavonoid, alkaloid, steroid dan
terpenoid(2).
Penelitian aktivitas hipoglikemik telah dilakukan dengan
metode Uji Toleransi Glukosa Oral pada beberapa tumbuhan
yang menghasilkan dua buah tumbuhan yang prospektif
sebagai hipoglikemik, yaitu herba bulu lutung (Borreria laevis
Griseb.) dan daun salam (Eugenia polyantha Wight.)(3).
Berdasarkan hal tersebut di atas, diteliti lebih lanjut aktivitas
hipoglikemik dari tiap-tiap tumbuhan dan fraksi-fraksi dari
ekstrak tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat.
Aktivitas hipoglikemik ekstrak dan fraksi-fraksi dari
ekstrak tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat diuji
terhadap tikus jantan galur Wistar yang dibuat hiperglikemik
dengan induksi Aloksan secara intravena. Terhadap ekstrak
tumbuhan dengan aktivitas hipoglikemik terkuat dan fraksi-
fraksinya dilakujcan uji fitokimia.
yang mempunyai aktivitas hipoglikemik terkuat, fraksi yang
mempunyai aktivitas hipoglikemik terkuat dan kelompok
senyawa kimia yang terkandung dalam ekstrak dan fraksi-
fraksi tersebut, sehingga dari hasil tersebut dapat dilakukan
pengkajian lebih lanjut ke arah senyawa aktif hipoglikemik.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode eksperimental labora-
torium dengan bahan dan prosedur penelitian sebagai berikut.
Bahan Tumbuhan
Bahan tumbuhan yang digunakan adalah daun salam yang
diperoleh dari Jatinangor, Sumedang dan herba bulu lutung di-
peroleh dari sekitar Kompleks Kampus Unpad Jatinangor.
Bahan tumbuhan dideterminasi di Jurusan Biologi FMIPA
Universitas Padjadjaran.
Ekstrak dan Fraksi
Ekstrak tumbuhan yang digunakan adalah ekstrak etanol
70% dari masing-masing bahan tumbuhan segar, yang telah
dikisatkan pada temperatur 40°C dengan pengisat gasing vakum
hingga diperoleh ekstrak kasar (EK). Volume ekstrak dihitung

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

kesetaraannya terhadap berat cuplikan awal. Visible.
Fraksi-fraksi tumbuhan yang digunakan adalah fraksi n-
heksan, fraksi etil asetat netral-basa (pH 7-8), fraksi etil asetat HASIL DAN PEMBAHASAN
asam (pH 3-4) dan fraksi air dari ekstrak tumbuhan yang mem-
berikan aktivitas hipoglikemik lebih kuat. Semua fraksi dikisat- Aktivitas Hipoglikemik Ekstrak Kasar
kan dan dihitung kesetaraannya dengan berat cuplikan awal. Hasil pengukuran kadar gula darah tikus pada uji aktivitas
hipoglikemik ekstrak kasar tertera pada Tabel 1.
Uji Aktivitas Hipoglikemik
Tikus normal dikelompokkan secara acak menjadi lima Tabel 1. Kadar Gula Darah Tikus pada Uji Akdvitas Hipo-glemik Ekstrak
kelompok (@ 5 ekor) yaitu Kelompok I : Kelompok Normal, Kasar
Kelompok II : Kelompok Kontrol Positif, Kelompok III : Kelom-
pok Kontrol Negatif, Kelompok IV : Kelompok Uji Ekstrak Hari Kelompok
Daun Salam, Kelompok V : Kelompok Uji Ekstrak Herba Bulu Pengamatan I II HI IV V
Lutung. Kadar gala 31,5 24,40 33,00 27,72 27,72
Kadar gula darah awal tiap-tiap tikus diukur dengan metode daral) (mg/dL) 29,0 25,70 35,65 34,66 32,67
GOD Perid (Test Combination Glucose). Hasil pengukuran di- A 24, 29,72 27,72 30,68 24,06
analisis homogenitas variannya dengan Uji Bartlett. Rata-rata 28,0 26,61 32,12 31,02 28,15
Kecuali Kelompok I, pada tiap-tiap tikus kelompok lainnya
Kadargula 32,1 99,59 70,78 97,53 85,60
dilakukan induksi hiperglikemik, dengan cara memberikan
darah (mg/dL) 28,41 85,55 82,22 90,50 85,19
aloksan secara intravena, dengan dosis 350 mg/200 g BB. Se- B 25,11 80,25 101,23 109,46 102,06
lanjutnya keadaan hiperglikemik tiap-tiap tikus dipantau secara
kualitatif setiap hari dengan pereaksi strip BM Glukotest Rata-rata 28,57 88,46 84,74 99,16 90,95
selama tiga hari berturut-turut. Pada hari ke tiga, tikus yang Kadar gula 31,22 39,64 92,12 66,78 67,47
menlinjukkan hiperglikemi secara kualitatif diukur kadar gula darah (mg/dL) 29,21 38,35 91,10 66,44 66,44
darahnya secara kuantitatif dengan mecode GOD Perid. 25,01 39,73 99,32 66,47 66,78
Kemudian tiap-tiap kelompok diberi perlakuan secara oral C Rata-rata 28,48 39,64 94,18 66,90 66,90
sebagai berikut : Kelompok I : larutan PGA 2%, Kelompok II : Penurunan 3,17 248,16 -64,67 110,93 65,40
glibenklamid dosis 0,18 mg/200 g BB dan larutan PGA 2%, (%) -2,76 183,66 -24,91 86,88 57,39
Kelompok III : larutan PGA 2%, Kelompok IV : ekstrak daun 0,41 136,29 6,89 136,86 , 146,63
salam dosis 4 g/200 g BB setara cuplikan tumbuhan segar dan Kadar gala 30,98 29,85 95,78 31,25 41,74
larutan PGA 2%, Kelompok V : ekstrak herba bulu lutung darah (mg/dL) 30,01 32,99 96,80 30,25 52,79
dosis 4 g/200 g BB setara cuplikan tumbuhan segar dan larutan 24,97 26,74 120,83 32,46 52,22
PGA 2%. D Rata-rata 28,65 29,86 104,50 31,45 52,05
Pada hari ke tiga, ke enam dan ke delapan setelah perlaku- Penurunan 3,92 285,78 -75,76 239,11 122,15 .
an, kadar gula darah setiap tikus diukur secara kuantitatif (%) -5,52 204,51 -40,90 215,91 101,01
dengan nietode GOD Perid. Data yang diperoleh selanjutnya 0,58 179,99 -70,70 250,98 207,15
dianalisis statistik menggunakan uji analisis variansi dari Kadar gala 31,50 25,76 71,32 24,51 39,88
Disain Blok Lengkap Acak, uji rentang Newman-Keuls, uji t- darah (mg/dL) 30,20 27,89 72,27 25,00 40,21
student dan grafik(4).. 25,15 25,64 95,85 26,46 51,22
Uji aktivitas hipoglikemik fraksi-fraksi ekstrak,dengan
E Rata-rata 28,95 26,43 78,95 24,33 43,77
aktivitas hiperglikemik terkuat dilakukan dengan prosedur se-
rupa, dengan pembagian kelompok percobaan sebagai berikut : Penurunan 2,25 302,59 -1,64 263,42 164,93
Kelompok I : Kelompok Normal, Kelompok II : Kelompok (%) -6,17 224,36 33,52 264,17 137,68
Kontrol Positif, Kelompok III : Kelompok Kontrol Negatif, -0,19 183,69 21,58 270,47 211,31
Kelompok IV : Kelolmpok Uji Fraksi n-Heksan (NH), Rata-rata
-0,47 216,56 -24,07 202,29 134,85
penurunan
Kelompok V : Kelompok Uji Fraksi Etil Asetat Netral-Basa (%) (**) (**)
(EB), Kelompok VI : Kelompok Uji Fraksi Etil Asetat Asam
Keterangan : A : tikus normal
(EA), Kelompok VII : Kelompok Uji Fraksi Air (A).
Kelompok I : kontrol normal B : hari ke tiga setelah
Uji Fitokimia Kelompok II : kontrol positif induksi aloksan
Kelompok III : kontrol negatif C : hari ke tiga setelah
Uji fitokimia dilakukan terhadap ekstrak dengan aktivitas Kelompok IV : ekstrak daun salam perlakuan
hipoglikemik terkuat dan fraksi-fraksinya dengan prosedur umum Kelompok V : ekstrak herba bulu lutung D : hari ke enam setelah
yang diadaptasi dari Farnsworth (1966) dan Alfred, et al. (1978). (**) : ada perbedaan bermakna perlakuan
Terhadap fraksi-fraksi yang memberikan aktivitas hipoglikemik dengan kelompok kontrol E : hari ke delapan
negatif pada taraf perlakuan
yang kuat, dilakukan analisis lanjutan dengan kromatografi kepercayaan 99,95% dan
kolom, kromatografi lapis tipis dan spektrofotometri UV- 99,99%

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 51

 Dari Tabel 1 tersebut menunjukkan bahwa dengan pada
taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99% besarnya penurunan
kadar gula darah relatif tikus pada kelompok uji ekstrak daun
salam (IV) dan kelompok uji ekstrak herba bulu lutung (V)
memberikan perbedaan yang bermakna dengan kelompok kon-
trol negatif (III).
Hal ini berarti bahwa ekstrak uji memberikan aktivitas hipo-
glikemik yang nyata pada pemberian dosis 4 gram/200 g BB.
Gambar 1. Grafik Rata-rata Kadar Gala Darah Tikus Normal, Sebelum
Perlakuan dan Setelah Perlakuan pada Uji Aktivitas Hipo
glikemik Ekstrak Kasar
tikus semua fraksi uji (IV, V, VI, VII) memberikan perbedaan
yang bermakna terhadap kontrol negatif (III). Pada taraf keper-
cayaan 99,99%, fraksi etil asetat netral-basa (V) tidak
memberikan perbedaan bermakna terhadap kontrol negatif
(III), sedangkan fraksi lain memberikan perbedaan bermakna.
Hal ini berarti bahwa semua fraksi uji mempunyai aktivitas
hipoglikemik yang nyata pada pemberian dosis 4 gram/200 g
BB, kecuali fraksi etil asetat netral-basa.
Gambar 2 menunjukkan, bahwa pada hari ke enam dan ke
delapan setelah perlakuan, kelompok fraksi air memberikan per-
bedaan kadar gula darah yang lebih besar terhadap kelompok
kontrol negatif (71,82 mg/dL dan 59,36 mg/dL) dibandingkan
fraksi etil asetat asam (61,53 mg/dL dan 43,76 mg/dL). Uji

Tabel 2. Kadar Gula Darah Tikus pada Uji Aktivitas Hipoglikemik Fraksi-
fraksi

Hari Kelompok
Pngamatan I H HI IV V VI VII
Kadargula 31,50 2 40 33,00 27,72 42,60 21,08 -24,06
darah (mg/dL) 29,03 25, 0 35,65 23,40 32,12 33,44 28,36
A 24,06 29, 27,72 27,72 27,37 24,06 , 29,03
Rata-rata 28,08 24, 1 32,12 26,28 34,03 26,19 27,15
Kadargula 32,15 9,59 70,78 73,25 83,13 92,50 93,00
darah (mg/dL) 28, 85,55 82,22 80,25 75,72 80,25 86,42
B 25,11 80,25 101,23 99,18 92,59 94,65 104,94
Rata-rata 28,57 88,46 84,74 84,23 83,81 89,17 94,79
Kadargula 31,22 39,64 92,12 83,42 100,68 79,45 47,95
darah(mg/dL) 29,21 38,35 91,10 83,56 78,77 82,88 61,64
25,01 39,73 99,32 82,88 77,74 71,92 55,48
Keterangan : C Rata-rata 28,48 39,04 94,18 83,29 85,73 78,08 55,02
A : hari sebelum induksi aloksan (normal)
Penurunan 31,17 248,16 -64,67 -36,69 -41,20 62,38 187,24
B : hari ke tiga setelah induksi aloksan
C : hari Ice tiga setelah perlakuan (%) -2,76 183,66 -24,91 -14,14 -9,50 -7,87 87,37
D : hari ke enam setelah perlakuan 0,41 136,29 6,89 58,80 54,26 94,47 170,38
E : hari ke delapan setelah perlakuan Kadargula 30,98 29,86 95,78 65,63 51,74 43,33 30,11
darah (mg/dL) 30,01 32,99 96,80 66,53 40,75 45,21 35,21
Dari Gambar 1 terlihat bahwa pada hari ke enam dan ke 24,97 26,74 120,83 68,06 35,25 40,28 32,64
delapan setelah pemberian ekstrak uji, ekstrak daun salam mem- D Rata-rata 28,65 29,86 104,50 66,74 42,58 42,94 32,65
berikan perbedaan penurunan kadar gula darah terhadap kontrol
Penurunan 3,92 285,78 -75,76 27,49 78,68 233,73 261,79
negatif yang lebih besar (73,02 mg/dL dan 54,62 mg/dL)
(%) -5,52 204,51 -40,90 58,63 108,87 104,78 180,57
ekstrak herba bulu lutung (52,42 mg/dL dan 35,18 mg/dL).
0,58 179,99 -70,70 112,26 209,50 225,98 249,06
Dengan uji t-student terhadap besamya perbedaan kadar
gula darah terhadap kontrol negatif, didapatkan perbedaan ber- Kadar gala 31,50 25,76 71,32 42,23 49,61 35,22 18,24
darah (mg/dL) 30,20 27,89 70,27 42,51 45,77 37,27 20,22
makna kadar gula darah terhadap kontrol negatif tiap-tiap
25,15 25,64 95,85 45,25 40,21 33,11 20,31
ekstrak uji pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99%, pada
hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan. E Rata-rata 28,95 26,43 78,95 43,33 45,20 35,19 19,59
Esktrak daun salam disimpulkan mempunyai aktivitas hipo- Penurunan 2,25 302,59 -1,64 111,91 78,68 272,20 310,72
glikemik yang lebih kuat dibandingkan dengan ekstrak herba (%) -6,17 224,36 33,52 161,28 93,25 128,59 233,42
built lutung. -0,19 183,69 21,58 194,55 191,38 255,78 291,53
Rata-rata
Aktivitas Hipoglikemik Fraksi-fraksi Ekstrak Daun Salam -0,47 216,56 -24,07 74,90 84,32 152,22 219,08
penurunan
Hasil pengukuran kadar gula darah tikus pada uji aktivitas (%) (**) (*) (**) (**)
hipoglikemik fraksi-fraksi dari ekstrak daun salam tertera pada
Keterangan :
Tabe1 2. Kelompok I : kontrol normal A : tikus normal
Tabel 2 tersebut menunjukkan bahwa, pada taraf keper- Kelompok II : kontrol positif B : hari ke tiga setelah induksi
cayaān 99,95%, besarnya penurunan kadar gula darah relatif Kelompok III : kontrol negatif aloksan

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Kelompok IV : fraksi NH C : hari ke-3 setelah perlakuan Tabel 3. Hasil Kromatografi Lapis Tipis Terhadap Fraksi A dan EA
Kelompok V : fraksi EB D : hari ke-6 setelah perlakuan
Kelompok VI : fraksi EA E : hari ke-8 setelah perlakuan Pengembang Rf (x100) Fraksi A (Rf (x100) Fraksi EA
Kelompok VII : f raksi A
(*) : ada perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol negatif BAW Tidak terdeteksi 87
pada taraf kepercayaan 99,95%. Forestal 76 76
(**) : ada perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol negatif 88
pada taraf kepercayaan 99,95% dart 99,99%.
Keterangan :
Gambar 2. Grafik Rata-rata Kadar Gula Darah Tikus Normal, Sebelum BAW = Butanol : asam asetat : air (4:1:5)
Perlakuan dan Setelah Perlakuan pada Uji Aktivitas Hipo Forestal = Asam asetat : HCl pekat : air (30:3:1)
glikemik Fraksi-fraksi
yang sama. Dugaan terhadap senyawa ini sebagai senyawa yang
mempunyai kemampuan : ..glikemik perlu dikaji lebih lanjut.
Dilihat dari Rf yang dihasil diduga senyawa ini adalah dari
golongan flavonoid.
nalisis lanjut terhadap aksi EA dengan menggunakan
Spe ofotometri UV-Vis, kedua bercak tersebut menghasilkan
panjang gelombang maksimum 220 nm,255 nm,290 nm, 40 nm
dan 370 nm (bercak dengan Rf(x100) 78), 225 nm dan 280 nm
cak dengan Rf(x100) 89). Pola spektrum kedua bercak ter-
sebut dapat dilihat pada Gambar 3 dan 4. Melihat pola spektrum
dan panjang gelombang maksimum yang dihasilkan, diduga
senyawa adalah dari golongan flavonol, flavon atau biflavonil(5).
Gambar 3. Pola Spektrum Bercak dengan Rf(x100) 70

Keterangan :
A : hari sebelum induksi aloksan (normal)
B : hari ke tiga setelah induksi aloksan
C : hari ke tiga setelah perlakuan
D : hari ke enam setelah perlakuan
E : hari Ice delapansetelah perlakuan

t-student terhadap besarnya perbedaan kadar gula darah

terhadap kontrol negatif, antara fraksi air dengan fraksi etil
asetat asam, didapatkan bahwa ada perbedaan bermakna,
perbedaan kadar gula darah terhadap kontrol negatif, tiap-tiap
ekstrak uji pada taraf kepercayaan 99,95% dan 99,99% pada
hari ke enam dan ke delapan setelah perlakuan. Hal ini berarti
bahwa, ada perbedaan aktivitas hipoglikemik antara fraksi air
dengan fraksi etil asetat asam, pada hari ke enam dan ke
delapan setelah perlakuan.
Fraksi air dari ekstrak daun salam disimpulkan mempunyai
aktivitas hipoglikemik terkuat dibandingkan fraksi-fraksi yang KESIMPULAN DAN SARAN
lain. Hasil uji aktivitas hipoglikemik ekstrak daun salam dan
herba bulu lutung pada tikus putih jantan galur Wistar hiper-
Hasil Uji Fitokimia glikemik aloksan, menunjukkan bahwa kedua ekstrak dengan
Hasil uji fitokimia ekstrak kasar daun salam dan fraksi- dosis 4 g/200 g BB memberikan aktivitas hipoglikemik. Esktrak
fraksinya, menunjukkan adanya lima golongan senyawa yaitu daun salam memberikan aktivitas hipoglikemik yang lebih kuat
saponin, terpenoid, steroid, flavonoid dan tanin. Senyawa- dibandingkan ekstrak herba bulu lutung.
senyawa ini tersebar dalam fraksi-fraksi. Dari lima golongan Hasil uji aktivitas hipoglikemik dari fraksi-fraksi ekstrak
senyawa ini hanya steroid, terpenoid dan flavonoid yang dike- daun salam (fraksi n-heksan, fraksi etil asetat netral-basa, fraksi
tahui mempunyai kemampuan hipoglikemik. etil asetat asam dan fraksi air) pada tikus putih jantan galur Wistar
Hasil kromatografi lapis tipis terhadap fraksi A dan EA hiperglikemik aloksan, menunjukkan bahwa fraksi uji dengan
tertera pada Tabel 3. dosis 4 g/200 g BB memberikan aktivitas:hipoglikemik, kecuali
Dari hasil tersebut terlihat adanya satu bercak dengan Rf fraksi etil asetat netral-basa. Fraksi air memberikan aktivitas

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 53

Gambar 4. Pola Spektrum Bercak dengan Rf(x100) 89 golongan senyawa dari ekstrak daun salam yang mempunyai
aktivitas hipoglikemik.

KEPUSTAKAAN

1. Handa SS, Maninder ASC. Hypoglycemic Plants – A Review. Fitoterapia

hipogikemik terkuat.
Uji fitokimia terhadap ekstrak dau salam didapatkan lima
golongan senyawa yaitu saponin, terp oid, steroid, flavonoid
dan tanin.
Disarankan untuk dilakukan penelitian lanjutan dengan
mengekstraksi golongan senyawa saponin, tanin, flavonoid,
steroid dan terpenoid dari daun salam, kemudian senyawa ter-
sebut diuji aktivitas hipoglikemiknya terhadap tikus putih jantan
galur Wistar hiperglikemik aloksan, sehingga dapat diketahui
1989; 60 (3): 195–224.
2. Ivorra MD, Paya M, Villar A. A Review of Natural Products and Plants as
Potential Antidiabetic Drugs. J Ethnopharmacol 1989; 27: 243–275.
3. Muhtadi A, Supriyatna, Sutasurya Y, Haryani. Uji Efek Hipoglikemik
Ekstrak Eugenia polyantha Wight, Borreria laevis Griseb. Kumpulan
Abstrak Kongres Ilmiah ISPI 1993. Panitia Kongres Ilmiah ISFI Denpasar:
1993.
4. Sudjana. Desain dan Analisis Eksperimen. Penerbit Tarsito. Bandung:
1991; 52–9.
5. Harborne HB. Metode Fitokimia (K. Padmawinata, I. Sudiro, penerjemah.
1987), Edisi 2. Penerbit ITB, Bandung: 1984; 1–24, 47–122.
6. Abecassis. La Glyceme et sa Regulation Chez L'animal Sain on Presentant
un Diabetes Alloxanique. T.P. Lyon: 1969; 2–52.
7. Alfred CS, Beatrice Q, Guevera AM, Lydia MJ. Phytochemical, Micro-
biological and Pharmacological Screening of Medicinal Plants. University
of Santo Thomas, Manila Philiphines: 1978; 1–24.
8. Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica. Insert Kit Test-Combination
Glucose. 1989.
9. Cuchla MT, Lamela M, Gato A, Cadavid I. Centaurea corcubionensis : A
Study of its Hypoglycemic Activity in Rats, Planta Medica 1988; 54:
107–9.
10. Fransworth NR. Biological and Phytochemical Screening of Plant. J
Pharmacet Sci 1966; 55: 243-69.
11. Nodine JH, Siegler PE. Animal and Clinical Pharmacology Techniques in
Drug Evaluation. Year Book Med Pub] Inc, USA: 1864; 515–20.

Untuk segala surat-menyurat

pergunakan Alamat lengkap Anda
dengan mencantumkan Kode Pos
ke alamat kami :

CERMIN DUNIA KEDOKTERAN

P.O. Box 3105, JAKARTA 10002

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Deteksi Dini Kebutaan akibat
Diabetes Melitus
di Puskesmas
Dr. Dy~ri Djuwantoro
Puskesmas Sejangkung, Sambas, Kalimantan Barat
PENDAHULUAN
Diabetes melitus adalah suatu sindrom kelainan
metabolisme glukosa dan hiperglikemia yang diakibatkan oleh
kekurangan sekresi insulin yang absolut, penurunan efektivitas
biologis insulin atau keduanya. Sekitar 200 juta orang di
seluruh dunia dan 20 juta orang di Amerika menderita diabetes
melitus. Penderita diabetes melitus mempunyai kecenderungan
25 x lebih mudah mengalami buta sebagai akibat retinopati
diabetik daripada non-diabetes.
PATOGENESIS RETINOPATI DIABETIK
Meskipun penelitian telah dilakukan secara intensif, namun
patofisiologi retinopati diabetik belum diketahui hingga dewasa
ini(2,3). Jaringan sasaran retinopati diabetik adalah kapiler
retina. Beberapa penulis mengemukakan model hemodinamik :
hiperperfusi retina dianggap bertanggung jawab atas timbulnya
kerusakan, iskemi, dan retinopati kapiler(2).
STADIUM RETINOPATI DIABETIK
Stadium-stadium komplikasi vaskuler ditetapkan berdasar-
kan gambaran oftalmologik; tiga stadium retinopati diabetik
yaitu : non proliferatif, pra-proliferatif, dan proliferatif.
Pada stadium non-proliferatif, kapiler retina bocor dan
mengalami oklusi.Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah
mikroaneurisma, perdarahan intraretina, dan edema makuler.
Penderita akan mengalami penurunan ketajaman penglihatan
hanya jika terdapat edema makuler, yang dilaporkan mengenai
5%-20% penderita diabetes, tergantung pada tipe dan lamanya
diabetes melitus. Di samping itu, penderita dapat asimptomatik.
Beberapa penderita berlanjut ke stadium pra-proliferatif,
yang secara khas ditandai oleh manik-manik venosa, kelainan
mikrovaskuler intraretina, perdarahan retina yang luas, serta
cotton wool spots. Terdapat kemungkinan sangat besar bahwa
retinopati pra-proliferatif berlanjut menjadi retinopati proli-
feratif, yang bertanggung jawab atas sebagian besar penurunan
ketajaman penglihatan yang serius dan komplikasi-komplik'asi
yang berat pada penderita diabetes.
Pada retinopati proliferatif, sebagai akibat iskemi retina
yang terus menerus, pembuluh darah baru (neovaskularisasi)
terbentuk di daerah diskus optikus atau di tempat lain di lapisan
retina. Pada stadium ini, penderita masih dapat asimptomatik
dan penatalaksanaan laser perlu dilakukan jika retinopati dapat
ter-diagnosis. Jikalau tidak, pembuluh-pembuluh darah ini akan
tumbuhke dalam rongga vitreum dan berdarah akibat tarikan
dan pergeseran korpus vitreum: Dengan adanya darah dalam
korpus vitreum, penderita mengeluh melihat banyak 'apungan'
dan mengalami penurunan tajam penglihatan. Jaringan fibrous
biasanya menyertai pembuluh darah baru dan kontraksinya
dapat menyebabkan ablasio atau terputusnya retina.
Segera setelah proliferasi fibrous menyebabkan terlepasnya
(ablasio) retina, bedah laser mungkin tidak memberikan hasil
yang efektif. Pada kasus-kasus seperti ini, tajam penglihatan
kadang kala dapat dipulihkan dengan vitreaktomi, yaitu suatu
operasi untuk mengangkat korpus vitreum dan menggantikannya
dengan larutan fisiologis.
Tipe diabetes, lamanya penyakit merupakan faktor risiko
yang memegang peranan penting pada retinopati proliferatif, di
samping kontrol glukosa yang kurang memadai, tekanan darah
tinggi, proteinuri, dan kehamilan(3).
DETEKSI DINI
Sekurang-kurangnya 50% kebutaan akibat diabetes melitus
dapat dicegah dengan penatalaksanaan laser pada retina;
penatalaksanaan seperti ini memberi hasil yang paling efektif
bila dimulai sebelum penderita mengalami penurunan tajam
penglihatan serta sebelum timbulnya perdaerahan vitreum dan
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 55
ablasio retina akibat tarian. Dengan demikian, selama perawatan
penderita diabetes, diharapkan dokter puskesmas melakukan
pemeriksaan tajam penglihatan dan mempertimbangkan pe-
meriksaan fundoskopi pada setiap perawatan lanjutan. Perlu
diingat bahwa retinopati diabetik stadium yang paling mudah
diobati dapat terjadi tanpa disertai dengan gejala klimis.
Untuk mempermudah dan menegaskan peranan doktei
puskesmas dalam pencegahan kebutaan pada penderita diabetes
melitus, perlu diperhatikan garis pedoman sistem rujukan yang
dikeluarkan oleh American Academy of Ophthalmology berikut
ini :
a) Penderita diabetes melitus tipe I sebaiknya lperiksa oleh
ahli mata setiap tahun dimulai dalam waktu a tahun setelah
diagnosis diabetes melitus ditegakkan, karena retinopati tidak
timbul hingga lima tahun setelah dia:nosis.
b) Penderita diabetes melitus tipe II perlu mendapatkan pe-
meriksaan ahli mata setiap tahun dalam waktu beberapa bulan
setelah diagnosis, sebab retinopati yang dapat diobati mungkin
terjadi pada saat diagnosis.
c) Penderita yang tidak mendapatkan kontrol diabetes,
tekanan darah tinggi atau proteinuri secara memadai sebaiknya
menjalani pemeriksaan yang lebih sering, karena penderita
tersebut mempunyai risiko yang sangat tinggi untuk mengalami
retinopati yang timbul cepat.
d) Penderita dengan retinopati pra-proliferatif perlu diperiksa
oleh ahli mata setiap tiga sampai empat bulan, karena terdapat
risiko menderita retinopati proliferatif.
e) Penderita yang telah menjalani perawatan bedah laser atau
vitrektomi sebaiknya menepati jadtial perawatan lanjutan yang
ditetapkan oleh ahli mata yang merawatnya.
f) Wanita hamil dengan diabetes tipe I sebaiknya menjalani
pemeriksaan ahlimataselama trimester pertamadanselanjutnya
setiap tiga bulan hingga melahirkan(3).
RINGKASAN
a) Penderita diabetes mempunyai risiko 25 kali lebih besar
untuk mengalami kebutaan(1,3).
b) Lebih dari 50% kasus kebutaan sebagai akibat retinopati
diabeti dapat diobati dan dicegah dengan sinar laser dan operasi
korpus viterum.
c) Agar mendapatkan hasil yang efektif, penatalaksanaan
hams dilakukan pad stadium dini retinopati; dengan demikian
deteksi dini oleh do er puskesmas memegang peranan yang
sangat panting.
d) Retinopati diabetik dapat asimptomatik pada stadium awal,
dan jugapada stadium lanjut meskipun terdapat risiko tinggi
retinopati proliferatif.
e) Deteksi dini dan sistem rujukan memegang peranan penting(3).
KEPUSTAKAAN
1. Askandar Tj. Makro dan Mikroangiopati Diabetik. Ilmu Penyakit Dalam.
Balai Penerbit FKUI, 1987; 2:394.
2. Patel V. et al. Retinal blood flow in diabetic retinopaday. BMJ 1992; 305:
678-83.
3. Patrick CP Hp. Preventing blindness from diabetes. Asian Medical News
1993;15(10):17.

Kegiatan Ilmiah
September 14-16, 1994 : 10th ASIA PACIFIC REHABILITATION INTER-
NATIONAL CONGRESS
Jakarta, INDONESIA
Sekr.: PB Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi
Medik Indonesia
Unit Rehabilitasi Medik RS Dr. Cipto Mangun-
kusumo
Jl. Diponegoro 71
Jakarta, INDONESIA
Telp. (62-21) 3907561
September 21-24, 1994 : KONGRES NASIONAL III
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS REHABI-
LITASI MEDIK INDONESIA
Surabaya, INDONESIA
Sekr.: PB Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi
Medik Indonesia
Unit Rehabilitasi Medik RS Dr. Cipto Mangun-
kusumo Jl. Diponegoro 71 Jakarta, INDONESIA

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

 Body Adiposity, Body Fat Distribution,
Sex Hormones and
Risk of Breast Cancer
Junaidah Ba - Barnett, Ph.
* Assistant Professor, Nutrition it, Department of Community Health, Tufts University School of Medicine,
and Tufts University School of Nutrition, U.S.A.
** Faculty, Department of Co ' nity Nutrition and Family Resources (GMSK), Bogor Agricultural Institute, Indonesia,
Research Associate, Tufts University School of Nutrition, U.S.A.

Obesity has been well documented to increase the risk of
several diseases such as cardiovascular disease, diabetes,
hypertension and gall bladder disease(1-3). Obesity is defined as
a state of adiposity in which body fatness is above the ideal. A
body mass index (BMI) of 27 or greater generally indicates
obesity and increasing risk of developing health
problems(4).The most frequently used measure of body fat
distribution is the waist to hip ratio (WHR). The WHR is also
called the abdominal/gluteal ratio which differentiates between
android, characterized by the "apple shape" typical of mean,
and gynoid, characterized by the "pear shape" common to
women, obesity. The waist or abdominal circumference is
defined as the smallest circumference between the rib cage and
the umbilicus, and the hip circumference as the largest
circumference between the waist and the knees(5). Abdominal
or android obesity is indicated by a WHR of 1.0 or greater in
men and 0.8 or greater in women(6). Other measures such as the
subcutaneous fat distribution, i.e., skinfold measures at various
body sites such as the chest, subscapular, suprailiac, biceps,
triceps, abdominal, and thigh areas have also been used to
measure regional fat distribution.
Growing evidence suggests that obesity may be a risk factor
for the development of endometrial, and ovarian cancers(7,8).
Several studies have also demonstrated an association between
degree of adiposity and breast cancer(9-12). Obese women are
more likely to have menstrual disturbances, and have been shown
to have elevated levels of non-protein bound and total estro-
gens(13-15). Compared to controls, women with breast cancer have
higher levels of non-protein bound estradiol and albumin-bound
estradiol(16-20), lower levels of sex-hormone-binding globulin
(SHBG)(21,22), and a decrease in SHB capacity(17,18,22). The sex
steroids are bound to SHBG with high affinity and to albumin
with much lower affinity(23,24). It is the fraction of sex steroids
that is not bound to SHBG and the very loosely albumin bound
sex steroids, and not the total concentration of sex steroids, that
are available for biological activity on the breast(16-19,25). In
addition, the level of SHBG determines the amount of available
estrogen that.can interact with the breast(26).
Although several investigators found either decreased(27) or
no difference(21,28) in the levels of estrone and/or estradiol-17-
beta in obese women comparedto normal weight subjects,
others have reported that in both pre- and postmenopausal
women, the greater the level of obesity, the greater the
proportion of bioavailable estradiol, i.e., the nonprotein bound
and albumin bound components, and the lower the total levels
of SHBG, and the SHBG capacity to bind(15,26.29.30). The
findings that increased weight was associated with an early age
at menarche and with a late age at menopause, both well-
recognized risk factors for breast cancer(31,32), indirectly support
the relationship between obesity and hormones and breast
cancer. The increased biological availability and activity of
estrogen due to general adiposity may be via alterations in
estrogen protein binding(33), postmenopausal estrogen
production(34), increased conversion of estrone and estradiol
from their precursors by aromatase enzymes in the lipocytes(15),
and 2-versus 16-hydroxylation of estradiol(35).
Growing evidence also suggests that body fat distribution is
an important risk factor in the development(36) and prognosis(26) of
breast cancer. A higher incidence of breast cancer has been
suggested to be directly related to abdominal adiposity(8,36). A
recent study suggests that "increased central to peripheral body
fat distribution predicts breast cancer risk independently of the
degree of adiposity and may be a more specific marker of a
premalignant hormonal pattern than degree of adiposity"(8). These
findings are supported by another recent study which showed an
increased risk of breast cancer among postmenopausal women
with increased waist to hip ratio(37). Hence, women on the typical
high-fat, low-fiber Western diet which is mainly reflected by

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 57

abdominal fat accumulation(33), are possibly at higher risk of
developing breast cancer.
Decreased binding of estrogen to sex hormone binding
globulin (SHBG) has been associated with both abdominal
obesity and increased abdominal fat cell size(33). An `increased
localization of fat in the upper body in healthy premenopausal
women was shown by Evans et al(38) to be associated with a
continuous decline of plasma SHBG levels. Women with
abdominal (i.e. central) obesity have been found by Kirschner et
al(39) to have increased concentrations of free estradiol While
women with femoral (i.e. peripheral) obesity had higher
amounts of estrone due to increased peripheral aromatization of
androstenedione. Despite findings of increases in various forms
of estrogen in women with femoral and abdominal obesity, the
latter have been suggested by various studies(33,40-42) to have
greater increases in biologically significant estrogens.
As body adiposity and body fat distribution are risk factors
that are potentially modifiable, studies determining the relation-
ship between these factors and breast cancer risk are considerably
important. Further studies are needed to determine whether or
not, and if so, how changes in degree of adiposity and in body fat
distribution over time affect the risk of breast cancer. Physical
activity has been found to influence body composition and body
fat distribution(43-48), and to be associated with endogenous
estrogen metabolism and levels of sex-hormone binding globulin
(SHBG)(43,49). More definitive studies are needed to establish
the relationships of all three factors (body adiposity, body fat
distribution, and physical activity) and levels of endogenous sex-
hormones as well as the nature of their interactions. Long-term
epidemiologic studies using large prospective cohorts of both
pre and postmenopausal women whose diets, endogenous sex-
hormones, body adiposity, body fat distribution, and level of
physical activity are monitored with breat cancer as one of the
outcome variables, for example, would add considerably to
existing knowledge on these relationships and their interactions,
as well as to knowledge on the etiology and progression of
hormone-dependent breast cancer.
REFERENCES
1. Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjostrom L.
Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death:
1 12 year follow up of participants in the population study of women in
Gothenburg, Sweden. Br Med J (Clin Res) 1984; 289: 1257-1261.
2. Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilheimsen L, Bjorntorp P, Tibblin G.
Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular
disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men
born in 1913. Br Med J (Clin Res) 1984; 288: 1401-1404.
3. Hartz AJ, Rupley DC, Rimm AA. The association of girth measurements
with disease in 32,856 women. Am J Epid 1984; 119(1): 71-80.
4. Bray GA, Jordan HA, Sims EA. Evaluation of the obese patient. I: An
algorithm. JAMA 1976; 235: 1487.
5. Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence
and risks. Ann NY Acad Sci 1987; 249: 14.
6. Mahan LK, Arlin M. Krause's Food, Nutrition and Diet Therapy. WB
Saunders Co. 1992, 8th edition.
7. Bjomtorp P. The associations between obesity, adipose tissue distribution
and disease. Acta Med Scand Suppl 1988; 723: 121-134.
8. Berbash RB, Schatzkin A, Carter CL et al. Body fat distribution and breast
58 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
cancer in the Framingham Study. J Nall Cancer Inst 1990; 82: 286-90.
9. De waard F, Baanders-Van Halewun EA. A prospective study in general
practice on breast cancer risk in postmenopausal women. Int J Cancer
1974; 14: 153-160.
10. Choi NW, Howe GR, Miller AB, et al. An epidemiologic study of breast
cancer. Am J Epidemiol 1978; 107: 510-521.
11. Paffenbarger RS, Kampert JB, Chang HG. Characteristics that predict risk
of breast cancer before and after the menopause. Am J Epidemiol
1980;112: 259-268.
12. Lubin F, Ruder AM, Wax Y, Modan B. Overweight and changes in weight
throughout adult life in breast cancer etiology. Am J Epidemiol 1985; 122:
579-588.
13. Glass AR, Burman KD, Dahms WJ, Boehn MT. Endocrine function in
human obesity. Metabolism 1981; 30: 89-104.
14. Kirschner MA, Schneider G, Ertek NH, Morton E. Obesity, . d cancer
risk. Cancer Res 1982; 42: 3281S-3285S.
15. Siiteri PK. Adipose tissue as a source of horm , . Am J Clin Nutr 1987; 45:
277-282.
16. Siiteri PK, Hammond GL, Niske A. Increased availability of serum
estrogens in breast cancer: A w hypothesis. Banbury Report 1981; 8: 87-
101.
17. Moore JW, Clark GMG, Ibrook RD, et al. Serum concentrations of total
and non-protein-boun. oestradiol in patients with breast cancer and in
normal controls. Int J Cancer 1982; 29; 17-21.
18. Reed MJ, Cheng RW, Noel CT, Dudley HA, James VH. Plasma levels of
estrone, estrone sulfate, and estradiol and the percentage of unbound
estradiol in postmenopausal women with and without breast disease.
Cancer Res 1983; 43: 3940-3943.
19. Bruning PF, Bonfrer JMG, Hart AAM. Non protein bound estradiol, sex-
hormone binding globulin, breast cancer and breast cancer risk. BrJ Cancer
1985; 51: 479-484.
20. Ota DM, Jones LA, Jackson GL, Jackson PM, Kemp K, Bauman D.
Obesity and non-protein-bound estradiol levels, and distribution of
estradiol in the sera of breast cancer patients. Cancer 1986; 57: 558-562.
21. Zumoff B, Strain FW, Kream J, O'Connor J, Levin J, Fukushima DK.
Obese young men have elevated plasma estrogen levels but obese
premenopausal women do not. Metabolism 1981; 30: 1011-1014.
22. Moore JW, Key TJA, Clark GMG, et al. Concentrations of sex hormone
binding (SHBG) in a population of normal women who had never used
exogenous sex hormones. Steroids 1988; 52: 391-392.
23. Anderson DCV. Sex hormone binding globulin. Clin Endocrinol (Oxf)
1974; 3: 69-96.
24. Westphal U, ed. Steroid protein interactions. New York: Springer-Verlag,
1971; 367, Table XII-3.
25. Sanberg AA, Slaunwhite WR, Antoniades HN. The binding of steroids and
steroid conjugates to human plasma proteins. Recent Prog Horm Res 1957;
13: 209-213.
26. Schapira DV, Kumar NB, Lyman GH. Obesity, body fat distribution and
sex hormones in breast cancer patients. Cancer 1991; 67: 2215-2218.
27. Klinga K, von Hoist, Runnebaun B. Serum concentrations of FSH, oestra-
diol, oestrone, and androstenedione in normal and obese women. Maturitas
1982; 4: 9-17.
28. Kopelman PG, Pilkington TRE, White N, Jeffcoate SL. Abnormal sex
steroid and binding in massively obese women. Clin Endocrinol 1980; 12:
363-369.
29. Ingram D, Nottage E, Ng S, Sparrow L, Roberts A, Willcox D. Obesity
and breast disease: the role of the female sex-hormones. Cancer 1989;
1049-1053.
30. Nisker JA, Hammond GL, Davidson BJ, et al. Sex-hormone binding
globulin and the percentage of free estradiol in postmenopausal women
with and without endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:
637-642.
31. Pike MC, Henderson BE, Casagrande JT. The epidemiology of breast
cancer is it relates to menarche, pregnancy and menopause. In: Pike M,
Siiteri P, Welsch C, eds. Banbury Report 8: Hormones and Breast Cancer.
New York: Cold Springs Harbour Laboratory, 1981; 3-18.
32. Frisch RE, McArthur JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of
minimum weight for height necessary for maintenance of onset. Science
1974; 185: 949-951.
33. Bruning PF. Endogenous estrogens and breast cancer. A possible relation-
 ship between body fat distribution and estrogen availability. J Steroid
Biochem 1987; 27: 487-492.
34. Kirschner MA, Ertel N, Schneider G. Obesity, hormones, and cancer.
Cancer Res 1981; 41: 3711-3717.
35. Schneider 1, Bradlow HL, Strain G, et al. Effects of obesity on estradiol
metabolism: Decreased formation of nonuteropic metabolites. J Clin
Endoc Metabolism 1983; 56: 973-978.
36. Schapira DV, Kumar NB, Lyman GH, Cox CE. Abdominal obesity and
breast cancer risk. Ann intern Med 1990; 118: 182-186.
37. Folsom AR, Kaye SA, Prineas RJ, Potter JD, Gapstur SM, Wallace RB.
Increased incidence of carcinoma of the breast associated with abdominal
adiposity in post-menopausal women. Am J Epidemiol 1990; 131(5): 794-
803.
38. Evans DJ, Hoffman RG, Kallehoff RK, Kissebah AH. Relationship of
androgenic activity to body fat topography, fat cell morphology, and
metabolic aberrations in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab
1983; 57: 304-310.
39. Kirschner MA, Samojlik E, Drejka M, Szmal E, Schneider G, Ertel N.
Androgen-estrogen metabolism in women with upper body vs lower body
obesity. J Clin Endocrin Metab 1990; 70(2): 473-9.
40. Evans DJ, Hoffmann RG, Kalkhoff RK, Kissebah All. Relationship of
body fat topography to insulin sensitivity and metabolic profiles in pre
menopausal women. Metabolism 1984; 33: 68-75.
41. Forster CJ, Weinsier RL, Birch R, et al. Obesity and serum lipids. An
evaluation of the relative contribution of body fat distribution to lipid levels.
Int J Obesity 1987; 11(2): 151-161.
42. Baumgartner RN, Roche AF, Chumlea WC, Siervogel RM, Glueck CJ.
Fatness and fat patterns. An association with plasma lipid levels and blood
pressures in adults, 18 to 57 years of age. Am J Epidemiol 1987; 126(4):
614-628.
43. Caballero MJ, Maynar M. Effects of physical exercise on sex-hormone
binding globulin, high density lipoprotein cholesterol, total cholesterol and
triglycerides in postmenopausal women. Endocrine Res 1992; 18(4):
261-279.
44. Forbes GB. Exercise and lean weight: the influence of body weight.
Nutrition Reviews 1992; 50(6): 157-161.
45. Kohrt WM, Malley MT, Dalsky GP, Holloszy JO. Body composition of
healthy sedentary and trained, young and older men and women. Med Sci
in Sports and Exerc 1992; 24(7): 832-837.
46. Kohrt WM, Obert KA, Holloszy JO. Exercise training improves fat distri-
bution patterns in 60- to 70-year-old man and women. J Gerontology 1992;
47(4): M99-105.
47. Anderson B, Xu XF, Rebuffe-Scrive M, Terning K,tkiewski M, Bjorntorp
P. The effect of exercise, training on composition and metabolism in men
and women. Intl J Obesity 199 15(1): 75-81.
48. Schaberg-Lorei G, Ballard JE, McKeown BC, Z graf SA. Body com-
position alterations consequent to an exercise pgram for pre and post
menopausal women. J Sports Med and Phys Fitn s 1990; 30(4): 426-433.
49. Highet R. Athletic amenorrhoea. An update o aetiology, complications and
management. Sports Medicine 1989; 7(2): 2-108.
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 59
 Pengalaman Praktek

LINTAH DALAM HIDUNG

Kejadian ini didapat dari hasil perjalanan Puskesmas keliling ke daerah terpencil dan
terjauh di wilayah kerja Puskesmas Tentena yaitu Desa Panjoka dan Uelincu berjarak ±30
Km dari jalan pusat Kecamatan. Jalan setengah menyusuri sungai di tengah hutan dan
melintasi padang.
Waktu itu musim hujan, lintah-lintah daun banyak bertebaran di daun pohon-pohon.
Tiba-tiba seorang anggota Puskel menjerit karena merasa ada sesuatu yang dingin masuk
ke lubang hidungnya, dan diterka lintah daun. Diusahakan mengeluarkannya dengan
pinset tapi tidak berhasil, dicoba berulang-ulang tapi tak berhasil juga. Akhirnya hidung
luar yang kemasukan lintah dibubuhi tembakau rokok, dan disiapkan dekat lubang hidung
mangkuk air bercampur tembakau. Tak lama kemudian lintah itu merosot keluar dan jatuh
di mangkuk air.
Semuanya menarik nafas lega karena kegaduhan ini bisa teratasi.
Dr. Aryawan Wichaksana
Puskesmas Tentena Kab. Poso - Sulteng

OPERASI KATARAK
Untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat, salah satu upaya Pemerintah adalah
mengurangi kebutaan akibat katarak melalui Upaya Kesehatan Mata. Sejalan dengan 1tu,
di Kecamatan kami atas kerjasama Perdami-Dharmais diadakan operasi katarak cuma-
cuma yang tahun 1992 merupakan operasi yang kedua.
Ada satu pengalaman unik saat dokter ahli mata hendak melakukan anestesi parabul-
bar. Waktu itu seorang penderita telah siap untuk disuntik. Dokter tersebut memeriksa
kembali mata yang ditandai plester di atas alisnya tanda siap dioperasi. Mata telah diberi
midriatik dan telah dipotong bulu matanya. Lihat-lihat mats ini kan sudah afaki,
katanya sambil memanggil kami. Coba lihat pantulan cahayanya, sambungnya lagi.
Kemudian dokter ahli mata bertanya kepada penderita, "Ibu, mata kanan ini dulu
sudah pernah dioperasi ?" "Bukan hanya dikupas saja," jawab si ibu. Memang di
daerah kami, agar orang tak takut operasi katarak dikatakan kupas saja.
"
Jadi sekarang yang dioperasi mats kiri," kata dokter tersebut sambil memindahkan
plester yang rupanya telah dipindahkan oleh si penderita.
Penderita dipindahkan ke paramedis untuk dipersiapkan mata kirinya. Namun
sejenak kemudian, penderita bangun - turun dari tempat tidur. "Saya tak mau kalau
mata kanan saya mau. Mata kiri masih bisa melihat. Sedang yang kanan kabur," katanya
sambil keluar. Ada-ada saja !

dr. Betty Rossihermiatie

Puskesmas Saparua
Kecamatan Saparua
Maluku Tengah

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994


LEBIH MAHAL
Di suatu klinik, seorang dokter se-
dang memeriksa pasiennya. Setelah
pemeriksaan selesai, sang dokter mem-
beri obat kepada pasiennya. "... Kalau
sudah di rumah, obatnya diminum,"
pesan sang dokter.
"Baik, dok ...!"
"... Dan juga perlu anda ingat
minum obatnya jangan pakai kopi,
apalagi dengan susu," pesan sang
dokter k bali.
"Lo! memangnya kenapa, dok?"
tanya pasien heran.
"Anda ini gimana sih, pakai kopi
kan lebih mahal."
Tajudin. H
Jakarta
NINTENDO
Seorang Ibu membawa anaknya
yang berumur 7 tahun berobat.
Ibu : "Dokter, jempol tangan anak
saya sakit !"
Dokter : "Yang kiri atau kanan ?"
Ibu : "Kedua-duanya."
Setelah diperiksa semuanya beres,
kecuali bila jempol tangan ditekan
terasa sakit.
Dokter : "Anak Ibu suka main Nin
tendo ?"
Ibu : "Wah, suka sekali, sampai
lupa makan, tidur dan ……
eehhh, dokter kok tabu ?"
Dokter (sambil tersenyum) : "Anak saya
juga sakit sepertin ini gara
gara main Nintendo."
Ibu : "O000hhhhh ……. "(sambil
angguk-angguk kepala).
Dr. Tan Martono
Tebing Tinggi
HUMOR
ILMU KEDOKTERAN
DOK, JANGAN DIPIMPIN DULU……
Jam dinding menunjukkan pukul 14.25 saat itu, hari Selasa tanggal 9 Juni 1992
saat dilangsungkannya pemilihan umum yang merupakan pesta demokrasi untuk
seluruh rakyat Indonesia. Saya mendapat giliran jaga kamar'bersalin RSAL Surabaya.
Seorang parturiente mengaduh kesakitan dan sudah mulai ingin mengejan. Penderita
masuk kamar bersalin jam 09.00 pagi tadi, dan pada pemeriksaan dalam ternyata pem-
bukaan sudah lengkap dan kepala janin sudah di dasar panggul,oleh karena itu saya
minta kepada bidan jaga untuk menyiapkan alat-alat partus yang diperlukan.
Tetapi bu bidan mengatakan : "Dok, jangan dipimpin mengejan dulu dok. Ibu ini
akan mencoblos, itu petugas TPS K liling sedang menuju kemari."
Demi Pemilu maka saya lalu melepas sarung tangan dan kami semua menyaksikan
dari balik kaca, bagaimana ibu tersebut sambil menyeringai menahan sakit dan
keinginan mengejan melakukan pe oblosan.
Kurang dari empat menit kemudian, dalam 2 kali mengejan lahirlah seorang bayi
perempuan yang sangat montok dan sehat. Ketika saya tanya gambar apa yang dicoblos,
ibu tersebut hanya menyeringai sambil menjawab : "Wah, tidak ingat lagi dok, habis
sakitnya bukan main masih disuruh nyoblos, ya saya coblos sekenanya saja."
Dr. B. Dibyo Wahyudi
Surabaya
MENGURANGI ROKOK
Seorangpasien yang dalam masa perawatan, dipanggil kembali untuk pemeriksaan
ulang. Ternyata basil pemeriksaan lebih memprihatinkan dari sebelumnya. Melihat
hal itu, sang dokter berkata kepada pasiennya.
"Bukankah anda telah saya sarankan untuk meninggalkan rokok. Kalau tidak, ya
sekurang-kurangnya mengurangi ...!"
"Benar, dok."
"Kalau begitu anda belum mengikuti saran saya."
"Sudah, dok!" jawab sang pasien.
"Masa ...?!
"Benar, dok. Saya telah mencoba untuk mengurangi rokok, seperti saran dokter,"
kata sang pasien meyakinkan.
"Maksud anda?"
"Maksud saya mengurangi rokok teman."
Tajudin. H
Jakarta
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 61
 ABSTRAK
ALKOHOL DAN MORTALITAS
Suatu penelitian prospektif dilaku-
kan atas 7324 wanita dan 6051 pria ber-
usia 30-79 tahun di Copenhagen, Den-
mark selama tahun 1976-1988. Dalam
kurun waktu tersebut, 2229 orang me-
ninggal, 1398 di antaranya wanita.
Risiko mortalitas ternyata berbentuk
kurva U bila dihubungkan dengan kon-
sumsi alkohol. Risiko terendah terdapat
di kalangan yang minum alkohol 1-6
kali perminggu (relative risk-1). Orang-
orang yang sāma sekali abstain mem-
punyai relative risk 1,37 (95%CI:
1,20-1,56) sedangkan orang yang
minum alkohol lebih dari 70 kali se-
minggu mempunyai relative risk 2,29
(95%CI: 1,75-3,00).
Risiko mortalitas mulai berbeda ber-
makna pada populasi yang minum
alkohol lebih dari 42 kali seminggu.
Risiko ini tidak tergantung pada usia,
jenis kelamin, body mass index atau
pun kebiasaan merokok.
Dalam penelitian ini yang dianggap
sebagai satu kali konsumsi alkohol ada-
lah yang setara dengan 9-13 g. alkohol,
yaitu satu botol bir, segelas anggur
atau satu seloki spirit
BMJ 1994; 308: 302-6
Hk
OBAT NEUROPROTEKTIF
Cypros Pharmaceutical - sebuah per-
usahaan farmasi AS - sedang mengem-
bangkan preparat neuroprotektif - CPC
211 - untuk mengobati pasien stroke.
CPC 211 merupakan molekul kecil
yang menembus sawar darah-otak dan
berkhasiat menurunkan kadar asam
laktat di jaringan otak. Mengingat pe-
ningkatan asam laktat merupakan faktor
penting yang menyebabkan kerusakan
jaringan otak dalam keadaan iskemi,
preparat ini diharapkan dapat memulih-
kan fungsi jaringan yang mengalami
iskemi.
Scrip 1994; 1891: 26
Brw
62 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994
PENGARUH DEBU PADI TER-
HADAP VOLUME PARU TENAGA
KERJA PADA PENGGILINGAN
PADI DI DELANGGU
Berdasarkan literatur dan penelitian
terdahulu diketahui bahwa debu meru-
pakan salah satu faktor yang dapat
menimbulkan salah satu penyakit akibat
kerja. Pemaparan debu terus menerus
dalam jangka waktu lama dapat menye-
babkan gangguan volume pernafasan.
Penyakit akibat pemaparan debu dise-
but pneumokoniosis.
Penelitian cross sectional dilakukan
untuk mengetahui pengaruh pemaparan
debu terhadap volume pernafasan te-
naga kerja pada penggilingan padi di
Delanggu. Dari beberapa perusahaan
penggilingan padi di Delanggu, diambil
20 orang yang terpapar dan 20 orang
yang tidak terpapar debu padi, lalu di-
lakukan pengukuran FEV 1 dengan spi-
rometer: Penilaian hasil adalah : bila %
FEV 1 sama atau lebih dari 80% di-
anggap tidak ada pengecilan volume
paru, sedangkan kalau % FEV 1 kurang
dari 80% terjadi pengecilan volume paru.
Hasil penelitian menunjukkan
pemaparan debu padi dapat menye-
babkan gangguan volume pernafasan
(pengecilan FEV 1) tenaga kerja
penggilingan padi. Disarankan untuk
menghindari pemaparan debu, agar
tenaga pekerja memakai masker selama
kerja dan diadakan pemeriksaan kese-
hatan secara berkala.
MS Hardjanto dkk, UNS, Surakarta,1991
SS
VAGINOSIS DAN PREMATURI-
TAS
Di suatu klinik di Inggris, 783 wanita
diteliti untuk mengetahui faktor-faktor
risiko persalinan prematur dan adanya
vaginosis bakterial melalui pemeriksa
an Gram atas usapan vagina.
Analisis data menunjukkan adanya
peningkatan risiko kelahiran prematur
di kalangan wanita dengan riwayat
prematuritas sebelumnya (9/24, odds
ratio = 25, 95%CI: 9-70, p < 0,001) dan
di kalangan wanita dengan vaginosis
bakterial (9/115, odds ratio = 28,
95%CI: 1,1-7,4, p = 0,04).
Analisis lebih lanjut menunjukkan
bahwa persalinan prematur atau abortus
pada masa akhir kehamilan terjadi lebih
sering di kalangan wanita yang men-
derita vaginosis bakterial (12/77, odds
ratio =5,5; 95%CI: 2,3-13,3; p ≤ 0,001).
Vaginosis bakterial merupakan faktor
risiko abortuspada akhir kehamilan
atau persalinan prematur.
BMJ 1994; 308: 295-8
Hk
PENULISAN OBAT GENERIK
UNTUK ANAK USIA 12 TAHUN
KE BAWAH OLEH DOKTER
PRAKTEK SWASTA DI KODYA
PALEMBANG
Penelitian terhadap resep selama bu-
lan Desember 1989(12381embar resep)
dari 3 apotik di kodya Palembang di-
lakukan untuk melihat sejauh mana
dokter praktek swasta menggunakan obat
generik. Apotik yang diambil adalah
satu dari pusat kota, satu dari pinggir
kota dan satu dari daerah kumuh.
Dari analisis lembar resep tersebut
diambil kesimpulan dokter umum
cenderung lebih banyak menulis obat
generik dibanding dokter spesialis, dan
secara umum dokter pinggir kota dan
daerah kumuh lebih banyak menulis obat
generik dibanding dokter di pusat kota.
Abdulrachman Erman, FK-UNSRI, Palembang,
1990
SS
 ABSTRAK
AMOXICILLIN / CLAVULANIC
ACID UNTUK MEMBASMI H. PY-
LORI
Pada penelitian di Spanyol dengan
39 pasien, Helicobacter pylori dapat
dibasmi dari bagian antrum dan korpus
pada 66% pasien yang mendapat sus-
pensi dan 33% dari kelompok yang
mendapat kapsul; enam bulan kemu-
dian, kelompok yang mendapat suspensi
tetap bebas dari H. pylori, sementara
semua pasien yang sebelumnya sudah
berhasil diobati dengan kapsul amoxi-
cillin/clavulanic acid kambuh lagi.
Inpharma 1993; 890: 17
Id
PENGARUH GAS BUANGAN
TERHADAP PARU-PARU PE-
NGEMUDI KENDARAAN BER-
MOTOR PENUMPANG UMUM
DENGAN MESIN DI BAWAH
RUANG DUDUK
Kecelakaan lalu lintas terjadi akibat
adanya gangguan interaksi alat, manusia
dan lingkungan kerja. Pengemudi me-
xupakan penyebab utama terjadi
kecelakaan. Pada kendaraan bermotor
penumpang umum dengan mesin di
bawah ruang duduk paparan gas bu-
angan merupakan gangguan lingkung-
an kerja yang dapat mempengaruhi
pengemudi. Peneltian ini dilakukan
untuk mengetahui risiko gangguan
fungsi paru pengemudi akibat gas
buangan kendaraan bermotor tersebut.
Penelitian epidemiologi analitik
dengan pendekatan kasus-kontrol di-
lakukan terhadap 64 orang sebagai ka-
sus dan 61 orang sebagai kontrol. Ana-
lisis menggunakan anova, chi square
dengan stratifikasi multipel log regresi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa
pengemudi kendaraan bermotor terse-
but mempunya risiko 2,41 kali lebih
besar untuk mendapat gangguan fungsi
paru daripada kendaraan motor lainnya
dengan pengaruh kuat dari lamanya
masa kerja.
Disarankan bila model kendaraan ber-
motor tersebut tetap dipertahankan ke-
beradaannya, maka perlu diperhatikan
desain ruang, pemantauan konsentrasi
gas buangan dalam ruang kerja
pengemudi dan efek gas buangan ter-
hadap kesehatan pengemudi.
Tanti Santoso. FPS-U1, Depok, 1990
SS
PENGARUH CO UDARA TER-
HADA STATUS KESEHATAN
POLIS YANG BERTUGAS DI
JALAN RAYA
Tujuan penelitian ini adalah untuk
getahui pengaruh gas CO udara
terhadap status kesehatan polisi yang
bertugas di jalan raya.
Penelitian observasional dilakukan
dengan rancangan penelitian lapangan
menggunakan polisi lalu lintas yang
sedang bertugas di jalan raya sebagai
kelompok terpapar clan polisi yang ti-
dak bertugas di jalan raya sebagai ke-
lompok tidak terpapar. Lima lokasi
penelitian di kodya Yogyakarta dite-
tapkan sebagai kelompok terpapar, dan
satu lokasi penelitian di Polsek Depok
sebagai kelompok tidak terpapar.
Besarnya sampel adalah 15 petugas
polisi dari 60 polisi pada populasi.
Analisis dilakukan dengan analisis
varian satu jalur untuk mengetahui
bentuk hubungan dan kuat pengaruh
CO udara terhadap CO darah.
Hasil penelitian mendukung hipote-
sis bahwa ada pengaruh bermakna
(p<0,05) CO udara terhadap status ke-
sehatan polisi lalu lintas. Pengaruh ini
menunjukkan fungsi linier positif
dengan koefisien = 0,171 dan r = 0,76.
Semakin tinggi kadar CO udara sema-
kin tinggi pula kadar CO dalam darah
Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 63
polisi.
Pada saat penelitian kadar CO udara
rata-rata = 11,019 ppm, ternnyata be-
lum melebihi nilai ambang batas yang
diterapkan WHO, yaitu 50 ppm, sehing-
ga status kesehatan polisi di jalan raya
belum menunjukkan efek klinik.
Sunarto, FPS-UGM, Yogyakarta 1990
SS
OBSERVASI KESEHATAN PEN-
DUDUK DI DAERAH INDUSTRI
PENGECORAN LOGAM DI CEPER
Dusun Batur, Kelurahan Tegalrejo,
Kecamatan Ceper dikenal sebagai sen-
tra industri rumah tangga pengecoran
logam. Penelitian sebelumnya menun-
jukkan bahwa pencemaran udara di
beberapa tempat telah melampaui am-
bang batas yang diijinkan. Pencemaran
tersebut antara lain SO2 dan CO. Kadar
SO2 tertinggi 0,205 dapat menimbul-
kangangguan kesehatan pada orang
yang terpapar. Penelitian ini dilakukan
untuk mengetahui dampak pencemaran
SO2 terhadp pekerja pengecoran logam
di Dusaun Batur tersebut.
Penelitian studi kasus dilakukan
menggunakan strategi penelitian kuali-
tatif deskriptif dengan pendekatan di-
analisis berdasarkan data lain dan
kepustakaan.
Hasil penelitian menunjukkan bah-
wa gangguan kesehatan yang ditermu-
kan pada pekerja dan pemilik industri
pengecoran logam adalah restriksi paru
yang menunjukkan kelainan pada ja-
ringan paru. Berdasarkan pemeriksaan
fisik dan anamnesis terhadap pekerja
dan keluarganya mengenai riwayat
penyakit dan pekerjaan, disimpulkan
bahwa restriksi paru tersebut akibat
keracunan SO2 yang masuk melalui
saluran pernafasan.
Bambang Sukilarso S dkk, UNS, Surakarta, 1990
SS
 Ruang
Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Sel eritrosit termuda yang tidak bennti : 6. Pasien shock memerlukan
a) Proeritroblas a) Whole blood
b) Eritroblas b) Fresh frozen plasma
c) Retikulosit c) Packed red cells
d) Eritrosit d) Trombosit
e) Semua tidak berinti e) Faktor VII
2. Usia normal eritrosit : 7. ekanisme antikoagulan warfarin adalah melalui pe-
a) 60 hari ngaruhnya terhadap :
b) 90 hari a) Fibrinogen
c) 120 hari b) Vitamin K
d) 150 hari c) Trombosit
e) 180 hari d) Ion kalsium
3. Hemolisis akibat obat tertentu diderita oleh orang dengan e) Protrombin
defisiensi : 8. Di sistim peredaran darah otak, trombosis paling sering
a) Fe terjadi di :
b) Asam folat a) a. carotis interna
c) B 12 b) a. cerebri media
d) G 6 PD c) a. cerebri posterior
e) Cu d) a. cerebri anterior
4. Indikasi mutlak pemberian packed red cells adalah bila e) a. vertebralis
kadar Hb kurang dari : 9. Tanda pasti infark otak muncul pada :
a) 5 g% a) Kurang dari 12 jam
b) 8 g% b) 12 - 24 jam
c) 10 g% c) 24 - 36 jam
d) 12 g% d) 36 - 48 jam
e) 15 g% e) 48 - 72 jam
5. Pasien hemofili memerlukan : 10. Tindakan bedah terutama berguna pada perdarahan yang
a) Darah segar terjadi di :
b) Cryoprecipitate a) Hemisfer serebri
c) Fresh frozen plasma b) Serebelum
d) Trombosit c) Talamus
e) Packed red cells d) Pons
e) Mesensefalon

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994