Nama : Holily Tempat, tanggal lahir : Jember, 14 Oktober 1984 Alamat : Jl. Kopral Soetomo No. 7-Karanganyar-Ambulu-Jember Jabatan : Direktur Klinik Permata Dental Menyatakan dengan sebenarnya bahwa “Klinik Permata Dental” saat ini masih dalam proses pengurusan ijin operasional klinik. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat pengurusan surat ijin praktek dokter Gigi.