Anda di halaman 1dari 1

KLINIK

“PERMATA DENTAL”
Jl. Kopral Soetomo No.7-Karanganyar-Ambulu-Jember

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 021/ 08/ 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Holily
Tempat, tanggal lahir : Jember, 14 Oktober 1984
Alamat : Jl. Kopral Soetomo No. 7-Karanganyar-Ambulu-Jember
Jabatan : Direktur Klinik Permata Dental
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa “Klinik Permata Dental” saat ini masih dalam proses
pengurusan ijin operasional klinik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat pengurusan surat ijin praktek dokter Gigi.

Jember, 18 Agustus 2019


Direktur Klinik Permata Dental

Holily

Anda mungkin juga menyukai