SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :
Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan untuk memberikan persetujuan penuh pinjam pakai Senpi
Dinas Polri kepada Suami saya atas nama:

Nama :
Pangkat / NRP : Aipda /
Jabatan : Kasi Humas Polsek
Kesatuan : Polresta
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Aceh Besar, 3 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

()