BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tic adalah gerakan yang tiba-tiba, berulang, cepat dan tidak berirama yang dapat
terjadi di bagian tubuh manapun berupa gerakan motorik atau suara (gerakan vokal ).
gangguan pergerakan ini paling sering terjadi pada masa kanak-kanak. Prevalensi
terbesar terjadi pada masa sekolah dan masa remaja. Kebanyakan gangguan tic adalah
sementara tetapi beberapa dari meraka menjadi kronik dan biasanya ,emyertai gangguan
neuropsikiatri yang lain yang mengakibatkan dampak negative terhadap pendidikan,
keluarga dan sosial.

Gangguan Tic pertama kali dimasukan dalam DSM-III sebagai diagnosis. Dalam
DSM-IV, usia batas kejadian gangguan tic diubah dari 21 tahun menjadi 18 tahun dan
diagnosis hanya terbatas pada kasus-kasus yang mempengaruhi kehidupan normal.
Namun, pada DSM-IV ini batas diagnosis diperluas dan juga termasuk kasus dimana
kehidupan normal tidak terpengaruh. Di DSM-V, istilah gangguan Tic kronis diubah
menjadi gangguan Tic persisten dan gangguan tic transien diubah menjadi gangguan Tic
sementara.

Gangguan Tic termasuk sejumlah kondisi yang transien dan kronik yang cukup
berat untuk menyebabkan gangguan. Berdasarkan Diagnostik and Statistik Manual of
Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV) memiliki empat gangguan tik; gangguan
toruette, gangguan tik motorik atau vokal kronis, gangguan tik transien, dan gangguan tik
yang tidak ditentukan. Berbeda dengan DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R),
DSM-IV memberikan definisi gangguan tik dengan disisipkan dalam kriteria masing-
masing gangguan tik kecuali untuk gangguan tik yang tidak ditentukan.

Tic adalah gerakan motorik atau vokalisasi involunter tiba-tiba, berulang, tidak
berirama, dan stereotipik. Tik motorik dan vokal dibagi menjadi Tik yang sederhana dan
kompleks. Pada semua gangguan Tik, situasi yang menimbulkan stress dan kecemasan
dapat menyebabkan eksaserbasi Tik. Beberapa orang dengan gangguan Tik memiliki
kemampuan untuk menekan Tik mereka atau merasakan bahwa tiknya tidak dapat
ditahan. Tik menjadi diperlemah oleh tidur, relaksasi, atau terlibat dalam aktivitas.
 BAB II

PEMBAHASAN

B. Definisi
Tic adalah suatu gerakan motorik ( yang lazimnya mencakup suatu kelompok otot
khas tertentu ) yang tidak dibawah pengendalian, berlangsung cepat dan berulang –
ulang, tak berirama, ataupun suatu hasil vokal yang timbul mendadak dan tidak ada
tujuannya yang nyata. Tic jenis motoric dan jenis vokal mungkin dapat dibagi dalam
golongan yang sederhana dan yang kompleks sekalipun penggarisan betasannya kurang
jelas. Gangguan ini pada umumnya memenuhi kriteria untuk diagnosis gangguan Tic,
tetapi tidak melampaui 12 bulan.
Ciri khas terpenting yang membedakan Tic dari gangguan motorik lainnya ialah
gerakan yang mendadak, cepat, sekejap dan terbatasnya gerakan, tanpa bukti gangguan
neurologis yang mendasari; sifatnya yang berulang-ulang (biasanya) terhenti saat tidur;
dan mudahnya gejala itu ditimbulkan kembali atau ditekan dengan kemauan. Kurang
beriramanya “tic” itu yang membedakannya dari gerakan yang sterotipik berulang yang
tampak pada beberapa kasus autism dan retardasi mental. Akivitas motorik manneristik
yang tampak pada gangguan ini cenderung mencakup gerakan yang lebih rumit dan lebih
bervariasi daripada gejala “Tic”.Gerakan obsesif kompulsif sering menyerupai “tic” yang
kompleks namun berbeda karena bentuknya cenderung ditentukan oleh tujuannya
(misalnya menyentuh atau memutar benda secara berulang) dari pada oleh kelompok otot
yang terlibat; walaupun demikian sering kali sulit juga untuk membedakannya.
Gangguan Tik transien / gangguan Tic sementara terdiri dari Tik motorik atau
vokal tunggal atau multipel yang terjadi banyak kali dalam sehari hampir setiap hari
selama sekurangnya empat minggu tetapi tidak lebih dari 12 bulan berturut-turut.
Menurut DSM-IV, gangguan harus memiliki onset sebelum usia 18 tahun; gangguan
tidak didiagnosis jika gangguan Tourette atau gangguan tik motorik dan vokal kronis
telah pernah didiagnosis.
C. Epidemiologi
Secara umum gangguan Tic lebih banyak terjadi pada laki-laki. Adapun rasio
laki-laki terhadap perempuan 4 : 1. Tingkat kejadian gangguan tic sementara pada anak-
anak usia sekolah mencapai 11-20%. Gangguan tic kronis pada anak dengan onset lebih
dari 12 bulan prevalensinya 3-4%.
Tik umumnya terjadi untuk pertama kalinya antara usia dua dan 15 tahun.
Namun, usia puncak onset adalah antara enam dan delapan tahun. Biasanya, yang
pertama gejala adalah Tik motorik sederhana di wajah, seperti mata berkedip atau
meringis. Dengan waktu, mereka menyebar ke bahu, ekstremitas dan dada. Sering Tiks
vokal muncul dua empat tahun setelah dimulainya tiks bermotor. Dalam kebanyakan
kasus tiks berfluktuasi di lokasi mereka, kompleksitas, jenis, intensitas dan frekuensi. Hal
ini dapat membingungkan dan frustasi bagi orang tua dari anak-anak menderita oleh tiks.
Fluktuasi sering terjadi pada interval yang tidak teratur, kira-kira setiap enam sampai 12
minggu, tanpa alasan yang jelas. Mengubah kursus ini adalah salah satu fitur utama yang
membedakan ketika membedakan antara Tourette sindrom dan gerakan abnormal
ditemukan dalam hubungannya dengan penyakit lain, seperti dystonia atau chorea, yang
biasanya tidak mengubah atau menunjukkan kurang menonjolkan fluktuasi.
Prevalensi Gangguan tik transien atau sementara (TTD; Transient Tik Disorder)
dari 4,9% (98) dalam 2000 anak Taiwan berumur 6-12 tahun melalui skrining dengan
item pertanyaan diikuti dengan wawancara klinis yang terstruktur. Range di Asia adalah
0,4% sampai 0,56%.

D. KLASIFIKASI

Berdasarkan kriteria diagnosis dalam DSM V, gangguan Tic diklasifikasikan

menjadi :

1. Sindrom Tourette
 Sindrom Tourette ditandai dengan tic motorik multiple dan satu atau
lebih tic vokal.
  Frekuensi tic berubah-ubah namun persisten selama lebih dari 1 tahun
sejak onset tic pertama kali
 Onset terjadi sebelum usia 18 tahun
 Gangguan ini tidak disebabkan oleh efek psikologis dari suatu
substansi (misalnya kokain) atau kondisi medis lain (misalnya
penyakit Huntington, ensefalitis post-viral)

2. Gangguan Tic motoric dan vokal persisten ( kronis )

 Adanya Tic motoric atau vokal bersifat tunggal multiple tetapi tidak
secara bersamaan
 Frekuensi tic berubah-ubah namun persisten selama lebih dari 1 tahun
sejak onset tic pertama kali
 Onset terjadi sebelum usia 18 tahun
 Gangguan ini tidak disebabkan oleh efek psikologis dari suatu
substansi (misalnya kokain) atau kondisi medis lain (misalnya
penyakit Huntington, ensefalitis post-viral)
 Kriteria tidak terpenuhi untuk sindrom Tourette

3. Gangguan Tic transien ( Gangguan Tic sementara )

 Adanya tic motorik atau vokal bersifat tunggal atau multipel
 Tic berlangsung kurang dari satu tahun sejak onset tic pertama kali
 Onset terjadi sebelum usia 18 tahun
 Gangguan ini tidak disebabkan oleh efek psikologis dari suatu
substansi (misalnya kokain) atau kondisi medis lain (misalnya
penyakit Huntington, ensefalitis post-viral
 Kriteria tidak terpenuhi untuk sindrom Tourette atau Gangguan tic
motorik dan vokal persisten (kronis)

4. Gangguan Tic lainnya

 Kategori ini meliputi gejala gangguan tic yang menyebabkan distress klinis
atau hendaya sosial, pekerjaan, atau fungsi lainnya tetapi tidak memenuhi
kriteria gangguan tic atau gangguan perkembangan saraf lainnya. Klinisi
memaparkan alasan secara spesifik tidak terpenuhinya kriteria yang ada.
5. Gangguan tic yang tidak spesifik
Kategori ini meliputi gejala gangguan tic yang menyebabkan distress klinis
atau hendaya sosial, pekerjaan, atau fungsi lainnya tetapi tidak memenuhi
kriteria gangguan tic atau gangguan perkembangan saraf lainnya. Klinisi tidak
memaparkan alasan spesifik kriteria tidak terpenuhi akibat informasi yang
tidak lengkap untuk menegakkan diagnosis.

E. ETIOLOGI
Gangguan Tic dipengaruhi oleh interaksi dari beberapa faktor, yaitu faktor
neurobiologis, neurokimiawi, genetik, prenatal dan perinatal, dan lingkungan. Pada
gangguan tic terdapat disfungsi di ganglia basalis dan struktur di sirkuit
corticostriatothalamocortical.
Meskipun penyebab gangguan Tik primer belum dapat disimpulkan, secara luas
dianggap hasil dari interaksi genetik, faktor neurobiologis dan psikologis serta pengaruh
lingkungan. Sebuah disregulasi dalam sirkuit cortiko-striato-thalamo-kortikal dengan
penyimpangan dalam sistem dopaminergik dan serotonergik diyakini bertanggung jawab
untuk terjadinya tik. Tampaknya aktivitas yang berlebihan dari sistem dopaminergik di
ganglia basal menyebabkan kekurangan penghambatan subkortikal dan gangguan
otomatis kontrol gerakan, yang kemudian secara klinis menyajikan dirinya sebagai tik
motorik atau vokal.
Suatu predisposisi familial adalah sebagai faktor risiko, Berbagai prenatal,
perinatal dan faktor postnatal dianggap kemungkinan faktor yang meningkatkan risiko.
Mereka yang termasuk adalah kelahiran prematur, hipoksia perinatal, berat badan lahir
rendah serta nikotin yang berlebihan dan konsumsi kafein oleh ibu selama kehamilan.
Pada kejadian tik yang langka dapat berkembang sebagai gejala sekunder dari tumor,
keracunan, infeksi, trauma kepala atau penyakit pembuluh darah. teknik pencitraan medis
 telah menentukan bahwa, pada tingkat neuroanatomi, pasien dengan tik menunjukkan
volume berkurang pada ganglia basalis serta corpus callosum, tapi heterogenitas sampel
penelitian dalam hal beberapa pembaur (Misalnya, penggunaan jangka panjang obat,
kinerja tik dan penindasan selama bertahun-tahun) menolak kesimpulan. Selanjutnya,
penyimpangan metabolisme glukosa di basal ganglia, prefrontal dan korteks somatik
sensorimotor, insula dan lobus temporal telah menjadi jelas. Terlepas dari dopaminergik
overaktif, lainnya neurotransmitter yang terlibat termasuk disfungsi dalam serotonergik
dan sistem noradrenergik
Dalam hal faktor psikososial, teknik membesarkan anak yang tidak baik telah
dikesampingkan sebagai faktor risiko. Namun, pengaruh lingkungan, stres psikososial
pertama dan utama, tidak diragukan lagi memodulasi keparahan tik. Pengalaman yang
menyebabkan rasa takut, trauma emosional dan tekanan sosial umumnya mengakibatkan
eksaserbasi Tik

F. PATOFISIOLOGI
Seperti pada OCD (obsessive compulsive disorder), banyak terjadi kerusakan
jalur cortiko-striato-thalamo-kortikal (CS-TC) ini bertanggung jawab terhadap gangguan
tik. Jalur CSTC yang berasal dari korteks motorik dan korteks dorsolateral diperkirakan
memiliki efek yang paling banyak. Hipotesis jalur CSTC ini pada gangguan tik telah
didukung oleh studi seperti studi neuroimaging. Ganglia basalis mencakup jaringan
struktur otak ini. kerusakan jalur CSTC diduga disebabkan oleh interaksi yang kompleks
antara bagian dari jalur, yang pada gilirannya menyebabkan gejala motorik, pertanda
dorongan, dan gejala emosional. Gangguan sistem neurotransmitter terlibat dalam sirkuit
ini telah diketahui memainkan peran penting dalam patogenesis TS (Toruette Syndrome),
termasuk kelainan pada dopamin, asam gamma-aminobutyric (GABA), glutamat, dan
sistem serotonin. supersensitivitas reseptor dopamin telah diyakini terdapat pada TS.

G. DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS

 Karakteristik gangguan Tic berupa gerakan motorik atau vokal yang seringkali
berkomorbid dengan gangguan tingkah laku, seperti attention deficit/hyperactivity disorder
(ADHD) dan obsessive compulsive disorder (OCD). Tic motorik sementara Kedutan atau
tik dapat berkaitan dengan:
1. Gerakan yang berulang-ulang yang tidak memiliki ritme
2. Dorongan yang sangat kuat untuk membuat gerakan
3. Gerakan yang jelas, singkat, dan kaku yang meliputi: Berkedip, Mengepalkan
tinju, Gerakan pada jari kaki, Pembesaran lubang hidung, Meringis, Menyentak
lengan, Gerakan membuka mulut, Gerakan mengangkat alis, Mengangkat bahu,
Menjulurkan lidah.
Tik vokal sering terlihat seperti gerakan saraf. tik dapat memburuk dengan adanya
stres dan biasanya tidak terjadi selama tidur. Suara-suara juga dapat terjadi, seperti;
Mendengkur, Berdesis, Merintih, Mendengus, Suara membersihkan tenggorokkan,
“Clicking”.
Tik seringkali diperburuk oleh stres fisik atau emosional, membaik saat sendirian
dan relaks. Tik juga dapat terjadi saat tidur dan berkaitan dengan berbagai problem tidur,
seperti insomnia, tidak cukup tidur, tidur gelisah, dan parasomnia. Manifestasi lainnya yang
kurang umum seperti meniru tingkah laku (echo phenomena, suka mengulang-ulang sendiri
(pali phenomena), menyumpah tanpa sadar, di luar kemauan, dan tidak pantas, bahkan
perilaku membahayakan atau menciderai diri yang ditemukan pada malignant Tourette
syndrome (MTS).

Kriteria menurut PPDGJ III untuk menegakkan diagnosis gangguan Tik transien
adalah sebagai berikut ;
1. Gangguan ini pada umumnya memenuhi kriteria untuk diagnosis gangguan Tic,tetapi
tidak melampaui 12 bulan
2. Sering dijumpai pada anak 4-5 tahun .
3. Biasanya berupa kedipan mata, muka menyeringai, atau kedutan kepala.
4. Tik adalah tik motorik atau vokal tunggal atau multipel.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak ada tes yang mudah untuk mendiagnosis gangguan tik sementara dan gangguan
tik lainnya. Sulit untuk mendiagnosa sebagai tik, kadang-kadang dikaitkan dengan kondisi
lain. Misalnya, alergi mungkin menjadi penyebab untuk pencimuan berulang atau hidung
berkedut. Jika seseorang memiliki tik, dokter akan mulai evaluasi medis dengan melakukan
pemeriksaan fisik (terutama pemeriksaan neurologis) dan riwayat medis lengkap. Ini akan
membantu untuk menyingkirkan kondisi medis yang mendasari sebagai penyebab gejala
tersebut.
Pemeriksaan fisik dan neurologis menyeluruh harus dilakukan, termasuk EEG. Tujuan
utama untuk ini adalah untuk mengecualikan penyakit lain yang mungkin yang dapat
menyebabkan gejala. Biasanya tidak ada pemeriksaan lebih lanjut, seperti MRI, yang
diperlukan kecuali ada temuan patologis. EKG, tes fungsi tiroid atau prosedur lainnya
(misalnya, tes metabolik) tidak diperlukan dalam ketiadaan temuan yang abnormal
Tes kemampuan kognitif tidak diperlukan baik kecuali ada indikasi belajar masalah.
Melengkapi kuesioner memberikan kesempatan yang baik untuk mengamati pasien dalam
situasi yang menantang, meskipun pasien seringkali mampu untuk menekan tiks untuk
jangka waktu tertentu sehingga tingkat sebenarnya dari gejala mungkin tidak diamati.

I. DIAGNOSIS BANDING

Tik motor sederhana dapat dibedakan dengan sentakan myoklonik, yang tidak khas
berulang pada bagian tubuh seperti pada tik. Tik sering dihubungkan dengan sensasi
berulang dan dapat ditekan. Tik motorik kompleks harus dibedakan dengan stereotipik yang
perlangsungannya lama, pergerakan lebih stereotipik (misalnya tubuh berayun, kepala
mengangguk, dan lengan/pergelangan terkepak) atau bunyi (seperti merintih, berteriak) yang
terjadi terus dan terus berlanjut, sedikit paroksismal. Stereotip terlihat khas pada psien
dengan autisme, retardasi mental, sindrom down, sindrom rett, psikosis, atau kebutaan dan
ketulian kongenital.
Beberapa tik lambat dan terputar-putar dalam karakternya seperti distonia dan
diistilahkan sebagai tik distonik. Kebalikan dari tik distonik, distonia per se cenderung lebih
lambat untuk lebih terus –menerus terganggu pada postur ekstremitas, leher, atau tubuh.
Kompulsif sering terjadi bersamaan dengan tik, kadang-kadang dapat menjadi susah untuk
dibedakan dengan tik motorik kompleks tapi secara khas berbeda pada respon obsesif,
 melakukan untuk menghindari masalah selanjtunya atau tergantung pada kebiasaan
ritualistik. Dengan rata-rata komorbiditas dari ADHD (Attention Deficit Hyperactivity
Disorder) dan OCD (Obsessive Compusive Disorder), GTS (General Tik Syndrome) dapat
menggambarkan keberagaman gangguan perkembangan otak neuropsikiatrik

J. PENATALAKSANA

1. Psikoterapi
a. Psikoedukasi
Psikoedukasi memberikan informasi mengenai gejala penyakit, etiologi,
komorbiditas, dan prognosis kepada anak-anak, orang tua, dan tenaga didik.
Pendekatan ini ditujukan untuk membentuk mekanisme coping, mengurangi
kecemasan, dan memberi semangat kepada pasien serta orang-orang terdeka. Tujuan
pengobatan untuk mengurangi tik sampai ke level yang ditoleransi, menyadari bahwa
eradikasi tidak mungkin dilakukan.

b. Terapi perilaku ( behavioral therapy )

CBIT adalah suatu program tatalaksana manual yang terdii dari Habit Reversal
Training (HRT), latihan relaksasi, dan intervensi fungsional untuk mengenali
keadaan yang memperberat tic. Terapi ini direkomendasikan sebagai initial treatment
untuk gangguan tic dibandingkan dengan opsi terapi perilaku lainnya (AAN) atau
terapi farmakologis. CBIT dilakukan secara tatap muka, namun bisa juga dilakukan
melalui telekonferensi
CBIT/HRT terdiri dari beberapa komponen yaitu ;
1) Teknik latihan kesadaran dengan tujuan pasien memiliki kemampuan
untuk mengenali situasi dan tanda-tanda awal munculnya gejala tic
2) Teknik respon kompetitif yang menginstruksikan individu untuk
melakukan gerakan alternative yang bertentangan dengan tic
menggunakan otot-otot antagonis
3) Teknik motivasi yang fokus pada konsekuensi tic dalam ranah sosial dan
lingkungan
 4) Generalisasi yang merupakan latihan protocol HRT secara lengkap dan
dibiasakan dalam aktivitas sehari-hari.
5) Self-monitoring, pasien dan orang-orang terdekat diinstruksikan untuk
memantau gejala tic yang tersering, mengidentifikasi aktivitas, tic
spesifik, dan berapa kali tic muncul selama satu periode monitoring
6) Function-based assessment, pasien atau keluarga diwawancarai mengenai
situasi anteseden dan konsekuensinya terhadap perburukan tic.
7) Behavioral reward, memberi penghargaan kepada pasien dan keluarga
sebagai motivasi untuk berobat

2. Terapi Farmakologis
a. Antipsikotik
Obat yang direkomendasikan yaitu haloperidol, risperidone, aripiprazole, dan
tiapride. Dosis obat harus sekecil dan seefektif mungkin dikarenakan efek samping
yang bisa muncul, yaitu gangguan ekstrapiramidal, peningkatan hormon prolaktin,
peningkatan berat badan somnolen, dan elevasi QT. Penghentian obat dilakukan
dengan tapering off untuk mencegah withdrawal dyskinesia.
b. Alpha-2-adrenergik agonis
Saat ini ada dua kelas utama pengobatan untuk menghambat tik yaitu agonis alfa-
adrenergik dan neuroleptik. Agen lainnya seperti benxodiazepin, calcium channel
blocker, agen penghambat katekolamin, dan agonis opiatPenggunaan clonidine dan
guanfacine menunjukkan perbaikan gejala. Golongan ini juga menunjukkan
kemanjuran pada gangguan tic yang berkomorbid dengan ADHD. Adapun
penggunaan obat harus disertai dengan pemantauan efek samping, seperti sedasi,
hipotensi, bradikardi dan prolongasi QT. Apabila ingin menghentikan pemakaian
harus dilakukan dengan tapering off agar tidak terjadi hipertensi rebound
c. Deep Brain Stimulation (DBS)
Pasien sindrom Tourette berat yang resisten terhadap terapi farmakologis dan
perilaku dapat ditangani dengan Deep Brain Stimulation (DBS). Namun penelitian
dan sumber informasi mengenai metode ini masih terbatas, serta belum ada
kesepakatan tentang target optimal di otak untuk tatalaksana gangguan tic. Area otak
yang diduga berpengaruh adalah centromedian thalamus, globus pallidus internus et
externus, nucleus subthalamus, dan ventral striatum. Sebelum dilakukan prosedur,
pasien harus dievaluasi secara multidisiplin (psikiatri, bedah saraf, dan
neuropsikologi.