BIODATA PESERTA

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT LANJUTAN (KML) ONLINE

GOLONGAN .....................................
=======================================================================

1. Nama Lengkap dan Gelar : ...................................................................................................

2. Nama Panggilan : ...................................... Nama
Julukan : ...................................
3. Jenis Kelamin : ...................................... Golongan
Darah : ...............................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
Agama : ..............................
5. Nama Ayah Kandung : .................................. Nama Ibu
Kandung: ................................
6. Anak yang Ke- : .............. dari ............. orang bersaudara.
7. Status : ....................................... Nama
Suami/Istri : .............................
8. Jumlah anak : ................ orang. ( .............. Laki-laki dan .............
Perempuan).
9. Nomor KTA Pramuka : ....................................................................................................
10. Nomor Kartu Keluarga : ........................................... No.
KTP : ........................................
11. Alamat Lengkap Rumah : Jalan :......................................... Gang : .................
No. .............
Dusun :................................................ RT :............. RW :..........
Desa :....................................... Kecamatan : ..............................
Kabupaten :........................................... Kode Pos : ...................
12. Nomor Hanphone : ....................................... Nomor
WhatsApp : .............................
13. Alamat E-mail/G-mail : ..................................................... Pin BBM : ...........................
14. Alamat
Website/Blogger/Wordpress : ..................................................................................
15. Alamat Facebook : .........................................
Instagram : ........................................
16. Alamat Twitter : ....................................................................................................
17. Pekerjaan Pokok : Karyawan/Guru/Dosen/ .................. Status :
PNS/Sergur/..........
18. Nama Lembaga Tempat Kerja : ........................................................................................
19. Alamat Tempat Kerja : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
20. Nomor Telpon Kantor : ..............................................
Faximile : ....................................
21. Menjadi anggota Gerakan Pramuka sejak
tgl/bln/thn : ..........................................................
22. Hobby : ....................................................................................................
23. Bahasa Asing yang
dikuasai : ................................................................................................
24. Penyakit yang diderita : ....................................................................................................
25. Makanan yang menjadi pantangan : .....................................................................................
26. Aktifitas dan Jabatan dalam Gerakan Pramuka yang sekarang dipegang:

No Nama Organisasi/Lembaga Menjabat Sebagai Masa Bakti No. SK Tgl SK SK dikeluarkan oleh
1 Gugusdepan
2 Kwartir Ranting
3 Kwartir Cabang
4 Kwartir Daerah
5 Satuan Karya Pramuka/SAKA
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

27. Aktifitas dan jabatan yang sekarang dipegang dalam organisasi diluar Gerakan Pramuka:

No Nama Organisasi/Lembaga Menjabat Sebagai Masa Bakti No. SK Tgl SK SK dikeluarkan oleh
1
2
3
4
5
 6
7
8
9

28. Riwayat Pendidikan Formal/Umum:

No Tingkat/Jenjang Nama Lembaga Sekolah Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah
1 TK/RA -
2 SD/MI -
3 SMP/MTs -
4 SMA/SMK/M
A
5 S1
6 S2
7 S3
29. Kegiatan Kursus/Diklat Kepramukaan yang pernah diikuti:

Yang Mengeluarkan
No Jenis Kursus/Diklat Tingkat Tempat Tahun Nomor Ijazah
Ijazah/Sertifikat
1 KMD S/G/T/D
2 Pamong
Saka ...................................
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
30. Kegiatan Pertemuan Anggota Dewasa Gerakan Pramuka yang pernah diikuti:

No Jenis Kegiatan/Pertemuan Tingkat Tempat Tahun Nomor Sertifikat Yang Mengeluarkan

Sertifikat
1 Karangpamitran
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18
31. Penghargaan yang pernah diperoleh dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka.

No Nama/Jenis Penghargaan Instansi/Lembaga Pemberi Tahu No. SK dan Nomor Sertifikat Tgl SK
Penghargaan n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

32. SHB/THB/Narakarya yang sudah dimiliki:

No Nama/Jenis Surat dan Tanda Nomor Surat/Tanda Tanggal Surat Masa Berlaku Surat/Tanda Keterangan
1 Surat Hak Bina Dasar (SHB-D)
2 Tanda Hak Bina Dasar (THB-D)
3 Surat Keterangan Narakarya Dasar
4 Kartu Tanda Anggota Ger. Pramuka
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Demikian, isian biodata ini saya tulis dengan benar sesuai kenyataan, dan berikut ini saya
lampirkan:

Kediri , ...............................................

( ...................................................................... )
Ttd, Nama Lengkap dan Terang