HERNIA ABDOMINALIS

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding dinding rongga bersangkutan. Titik lemah ini bisa
merupakan suatu titik lemah yang normal, contohnya tempat dimana pembuluh
darah dan saraf keluar masuk. Kali ini akan dibahas mengenai abdominal hernia.
Hernia abdominal tidak termasuk hernia sekitar oesophageal hiatus. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskolo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi
hernia. Hernia yang umum disini adalah inguinal, umbilikal, femoral, dan hernia
lainnya.

1. HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen
melalui daerah inguinal dinding abdomen. Hernia inguinalis terjadi bila terdapat
titik lemah di inguinal triangle. Ini adalah daerah di pangkal paha dimana terdapat
celah diantara lapisan otot yang membentuk dinding abdomen. Kanalis inguinalis
dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus, yang merupakan bagian
terbuka dari fascia transversalis dan aponeuresis m.transversus abdominis. Fascia
transversus merupakan suatu jaringan yang tidak terlalu kuat, area ini dilewati
oleh arteri epigastrik inferior. Pada laki-laki, di bagian lateral dari arteri epigastrik
terdapat vas deferens dan arteri testikularis, area ini disebut cincin inguinal
interna. Ada dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadinya, yakni hernia
inguinalis direk dan indirek. Hernia inguinalis indirek yang dimulai pada area
cincin inguinal interna, sedangkan hernia inguinalis direk yang terjadi pada
dinding posterior di bagian medial dari arteri epigastrik inferior. (Browse NL,
1978)

1.1. Epidemiologi Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan salah satu jenis hernia yang paling sering ditemui
dan dapat ditangani melalui tindakan operasi. Hernia inguinalis dapat dijumpai
pada setiap usia. Insiden penyakit ini lebih banyak mengenai laki-laki daripada
perempuan (Syamsuhidayat R, . 2005). Pada hernia inguinalis indirek, sekitar
60% terjadi di inguinal kanan, 20% di inguinal kiri, dan 20% bilateral. Sedangkan
hernia inguinalis direk, lebih sering mengenai usia lanjut dibandingkan dengan
anak-anak, dan sebagian besar terjadinya bilateral (web GP notebokk). Pada
populasi anak-anak, insidennya berkisar antara 1% sampai 4%. Hernia inguinalis
pada anak-anak, lebih sering muncul pada masa bayi dan insidennya semakin
meningkat pada bayi yang prematur (Lourdes Maisonet, 2003).

1.2. Etiologi Hernia Inguinalis

Ada beberapa etiologi yang terkait dengan terjadinya hernia inguinalis, yaitu:

a. Kelemahan otot secara anatomis

 Struktur yang melewati dinding abdomen.

 Otot yang gagal berkembang.

Banyak orang yang lahir dengan kelemahan pada otot di dasar paha. Pada
laki-laki hal ini disebabkan oleh jalur penurunan testis sewaktu
perkembangan dalam kandungan. Pada awal kehamilan testis terbetuk di
depan ginjal dan sesaat sebelum lahir akan mengalami penurunan ke dalam
skrotum. Sehingga hal ini membentuk suatu kanal yang tidak tertutup kuat
yang bisa menjadi celah untuk terjadinya hernia.

b. Kelemahan otot yang didapat karena trauma

c. Tekanan intra abdomen yang tinggi

Segala sesuatu yang meningkatkan tekanan intra abdomen, seperti

mengangkat berat, bersin, batuk, mengedan kuat bisa meningkatkan
terjadinya hernia (Browse NL, 1978).

1.3. Faktor Resiko Hernia Inguinalis

Seperti penyakit pada umumnya yang mempunyai faktor risiko hernia inguinalis
juga mempunyai beberapa faktor risiko diantaranya yaitu :

1. Umur
 Hernia inguinalis terjadi pada semua umur. Bisa terjadi pada bayi sampai
pada orang tua. Berdasarkan data didapat jika yang terjadi pada usia 24-39
tahun persentasenya sebesar 7.3, usia 24-39 tahun persentasenya sebesar
14.8, usia 40-59 tahun persentasenya sebesar 22,8. Sehingga diketahui jika
insiden hernia inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur (Ruhl E,
2006).

2. Jenis kelamin

Hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada laki-laki yaitu 13,9 persen
dengan jumlah 500 kasus dibandingkan dengan wanita yaitu 2,1 persen
dengan jumlah 120 kasus (Ruhl E, 2006)

3. Ras

Orang kulit putih memiliki risiko lebih besar terkena hernia inguinalis
yaitu 15,1 persen, dibandingkan dengan orang berkulit hitam yaitu sebesar
8,4 persen (Ruhl E, 2006).

4. Merokok

Merokok merupakan salah satu factor risiko terjadinya hernia inguinalis,

tetapi risikonya masih rendah ( Ruhl E, 2006).

5. Obesitas

Obesitas merupakan salah satu factor risiko terjadinya hernia inguinalis ,

tetapi risikonya juga masih rendah ( Ruhl E, 2006).

6. Pekerjaan

Pekerjaan yang melibatkan usaha fisik yang berat seperti mengangkat

barang, juga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia
inguinalis (Ruhl E, 2006).

1.4. Patofisiologi Hernia Inguinalis

Pada orang normal, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika
berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Ketidakseimbangan ketiga
mekanisme tersebut dapat menyebabkan terjadinya hernia (Syamsuhidayat R, .
2005).

Berdasarkan terjadinya, ada dua tipe hernia, yakni hernia inguinalis direk dan
indirek. Pada hernia direk (didapat), hernia terjadi tanpa melalui kanalis inguinalis
internus (menonjol melalui dinding dorsal kanalis inguinalis), terletak di luar
pembungkus funikulus spermatikus, dan keluar melalui atau sekitar conjoit
tendon untuk mencapai anulus inguinalis eksternus. Sedangkan pada hernia
inguinalis indirek (kongenital), organ yang terlibat akan meninggalkan kavitas
abdominis lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior untuk melewati anulus
inguinalis internus. Setelah mencapai anulus inguinalis internus, organ tersebut
melewati kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis eksternus.
Kantong hernia pada hernia inguinalis indirek, dibentuk oleh processus vaginalis
yang tetap terbuka dan diliputi oleh ketiga fascia pembungkus funikulus
spermatikus (Keith L. Moore dan Anne M.R. Agur, 2002).

1.5. Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis

Manifestasi klinis yang dapat terlihat pada pasien dengan hernia inguinalis,
meliputi:

a. Riwayat penyakit:

 Umur

Inguinal hernia terjadi pada semua umur.usia puncak pada 1 bulan pertama
kehidupan,20 tahun awal,antara usia 40 dan 60 tahun.

 Pekerjaan

Pekerja berat kususnya mengangkat benda berat,menimbulkan tegangan

kuat pada otot abdomen.

 Gejala lokal

Hal yang paling umum dirasa adalah rasa tidak nyaman dan nyeri.pasien
biasanya mengeluh adanya tarikan,rasa nyeri di pangkal paha. Hernia akan
terasa sangat menyakitkan dan keras, bila terjepit. Beberapa hernia tidak
 disertai rasa sakit, dan bisa mengecil bila pasien tidur terlentang atau
hilang bila di tekan.

 Gejala sistemik

Jika hernia mengobstruksi lumen usus,pasien bisa mengeluhkan satu atau

lebih dari empat gejala cardinal berikut,yaitu obstruksi intestinal, nyeri
colic abdomen, muntah, distensi abdomen, dan konstipasi.

b. Pemeriksaan fisik:

 Posisi

Semua hernia inguinalis dapat dilihat sebagai suatu tojolan, ketika melalui
cincin inguinal superficial.

 Warna

Kulit yang melapisi hernia biasanya normal, tetapi bila hernia terjepit
hernia akan tampak sedikit kemerahan.

 Temperatur

Temperaturrnya akan sama seperti daerah sekitarnya, kecuali jika terjepit

atau terjadi infeksi akan menjadi panas

 Konsistensi

Hernia bisa mengandung sedikit caiaran dan seperti struktur abdomen

memiliki sensory visceral, tekanan manual akan menimbulkan rasa tidak
nyamam. Pada hernia terjepit akan teraba sangat keras.

 Bentuk

Sebagian besar berbentuk seperti pear besar. Beberapa juga menyebabkan

tonjolan sepanjang garis inguinal, disertai penyempitan cincin inguinal
eksterna, sehingga member penapakan seperti jam kaca.

 Ukuran

Hernia ingunal bervariasi dari tonjolan berukuran kecil, 1-2 cm sampai

masa besar yang memanjang sampai sendi lutut.
  Komposisi

Hernia yang mengandung usus biasanya lembek, resonan, fluktuan dan

kadang bisa terdapat suara usus. Bila hernia mengandung masa maka akan
taraba keras. Banyak hernia yang mengandung omentum, sehingga terasa
elastic, tidak fluktuan, dan pekak saat di perkusi (Browse NL, 1978)

1.6. Diagnosis Hernia Inguinalis

Penegakan diagnosisis hernia inguinalis melalui 3 jalan yaitu :

1. Pengambilan riwayat atau anamnesis

Dalam pengambilan riwayat ini kita bisa menanyakan kepada pasien

mengenai beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hernia
inguinalis yaitu:

a. Umur, bisa terjdi pada semua umur, tetapi lebih sering pada orang
tua.

b. Jenis kelamin, umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki.

c. Ras, lebih banyak terjadi pada ras kulit putih

d. Merokok, meningkatkan risiko terjadinyana hernia inguinalis

e. Obesitas, meningkatkan risiko terjadinya hernia inguinalis

f. Riwayat pekerjaan, risiko hernia inguinalis meningkat pada orang

yang bekerja berat.

e. Riwayat sosial, keluhan dari penyakit hernia inguinalis ini

mengganggu kehidupan sosialnya apa tidak, seperti kehidupan
sosial pekerjaannya ( Ruhl E, 2006).

Disamping itu kita juga menanyakan kepada pasien mengenai keluhan lain
yang dialami oleh pasien yaitu :

- Keluhan lokal seperti : adanya rasa tidak nyaman, nyeri, adanya

benjolan.
 - Keluhan sistemik seperti : tanda-tanda obstruksi intestinal, nyeri
abdominal kolik, mual, distensi abdominal, konstipasi absolute
(Browse NL,1978).

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien hernia inguinalis dilakukan pada posisi

berdiri, selanjutnya kita melakukan pemeriksaan yang terdiri dari :

a. Inspeksi

Pada waktu melakukan inspeksi kita bisa melihat tempat dan

bentuk dari benjolan, bisa membedakan dengan hernia femoralis
karena hernia inguinalis terdapat disudut verenis mons dan diatas
lipatan inguinal, sedangkan hernia femoralis terdapat di medial
sampai akhir lipatan inguinal (Browse NL,1978).

Inspeksi juga melihat apakah benjolannya turun sampai skrotum,

apa ada pembengkakan scrotal yang lain, dan pembengkakan pada
tempat yang lain ((Browse NL,1978).

Warna kulit pada hernia seharusnya normal. Jika hernianya di jepit

kulit mungkin berwarna sedikit merah ((Browse NL,1978).

b. Palpasi

Palpasi dari depan :

Pemeriksaan skrotum dan isinya. Tidak ditemukan kista epididimis

atau hidrokel sama baiknya seperti menemukan hernia (Browse
NL,1978).

Pada laki-laki, untuk membedakan apakah benjolan hernia atau

benjolan skrotum biasa dengan melakukan pemeriksaan pada tepi
atasnya. Jika bisa merasakan tepi atas spermatic cord diatasnya, itu
merupakan pembengkakan skrotum bukan hernia (Browse
NL,1978).

Jangan memeriksa external ring atau mempalpasi pubic tubercle

dengan mendorong jari disepanjang spermatic cord menuju leher
 skrotum, metode pemeriksaan ini sangat nyeri dan jarang
memberikan informasi yang berguna (Browse NL,1978).

Palpasi dari samping :

Pemeriksa berdiri di samping pasien, di sisi tempat yang dicurigai

adanya hernia inguinalis, dan tangan pemeriksa diletakkan sejajar
dengan inguinal ligament (Browse NL,1978).

Untuk mengetahui adanya hernia inguinalis, kita harus mengetahui

keadaan dari benjolannya yaitu : dari posisi, temperature,
tenderness, bentuk, ukuran, tension, komposisi (padat, cair, atau
gas) dan expansile cough impulse (Browse NL,1978).

Dorongan batuk:

Menekan benjolan dengan memakai jari, selanjutnya suruh pasien

untuk batuk, jika bengkaknya meluas pada waktu batuk, itu disebut
dengan cough impulse. Lokasi bengkak pada spermatic cord atau
undescenden testis akan turun ke inguinal canal dan menuju
external ring selama batuk. Adanya cough impulse, kebanyakan
menunjukkkan adanya hernia ((Browse NL,1978).

Dengan meletakkan tangan diatas dan disamping dari posisi hernia.

Untuk mengurangi tekanan dari benjolan, tekan pada bagian bawah
pada daerah yang bengkak, jika benjolannya turun menuju dinding
abdomen pada point di atas dan ditengah pubic tubercle ini
merupakan inguinal hernia. Jika hernia yang terjadi karena adanya
tekanan yang berlebihan pada external inguinal ring disebut
dengan direct inguinal hernia, sedangkan jika hernia yang terjadi
karena adanya tekanan yang berlebihan pada internal inguinal ring
disebut dengan indirect inguinal hernia. Selanjutnya angkat tangan
dari lokasi hernia inguinalis, kemudian lihat apakah hernianya
muncul lagi atau tidak (Browse NL,1978).

c. Auskultasi dan Perkusi

 Hernia yang berisi usus suaranya akan terdengar soft, resonant dan
fluctuant dan terdengar suara bowel. Jika isi sac berupa masa, maka
hernia akan terdengar keras, jika hernia berisi bowel akan terdengar
resonant dan fluctuant (Browse NL,1978).

3. Pemeriksaaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dari hernia inguinalis terdiri dari: USG dan CT

Scan

- USG

Kebanyakan hernia dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik, tetapi USG dapat berperan untuk membedakan
suatu hernia dengan penyebab pembengkakan inguinal yang lain.
Pemeriksaan USG pada daerah inguinal dengan posisi pasien
berdiri, terlentang dan Valsalva maneuver dilaporkan mempunyai
sensitifitas dan spesifitas lebih dari 90 persen (Bax T, 1999).

- CT Scan

CT Scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis disertai

adanya an obturator hernia (Bax T, 1999).

1.7. Manajemen Hernia Inguinalis

Management dari hernia inguinalis yaitu pembedahan yang disebut dengan

herniorrhaphy, Berdasarkan pendekatan operasi, teknik pembedahan pada hernia
inguinalis dapat dibagi menjadi 4 group yaitu:

GROUP 1: OPEN ANTERIOR REPAIR

Group 1 hernia repair (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan

pembukaan aponeurosis oblique external dan pembebasan spermatic cord. Fascia
transversalis dibuka untuk melihat kanal inguinal, pada indirect space dan direct
space. Sakus hernia biasanya ligated dan lantai kanal selanjutnya diperbaiki.
Teknik open anterior repair menggunakan jahitan yang permanent disekitar fascia
dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinal. Pada defek yang besar dengan atau
kualitas marginal fascia, tegangan jahitan bisa menyebabkan kekambuhan (Bax T,
1999).

GROUP 2: OPEN POSTERIOR REPAIR

Posterior repair (iliopubic tract repair dan Nyhus technique) ditunjukkan dengan
membagi lapisan dinding abdominal superior pada internal ring dan keseluruhan
ruang properitoneal. Pemotongan berlanjut sampai bagian belakang dan bagian
dalam pada seluruh daerah inguinal. Posterior repair digunakan pada
kekambuhan hernia, untuk menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya
(Bax T, 1999).

GROUP 3: TENSION –FREE REPAIR WITH MESH

Group 3 hernia repair ( teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama seperti open anterior repair. Jahitan pada lapisan
fascial untuk memperbaiki defek pada hernia, dimana dokter bedah menggunakan
prosthetic, nonabsorbable mesh. Beberapa perhatian tentang keamanan dari
penanaman prosthetic material yaitu adanya infeksi atau erosi, tetapi diketahui
jika hasil dari pembedahan ini , dilaporkan angka kekambuhannya kurang dari 1
persen (Bax T, 1999).
4. GROUP 4: LAPAROSCOPIC PROCEDURES

Laparoscopic hernia repair menjadi popular dalam beberapa tahun terakhir.

Sekarang laparoscopic herniorrhaphies ditunjukkan dengan menggunakan
pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau pendekatan total
extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP melibatkan penempatan trokars
laparoskopi pada rongga abdominal dan pendekatan daerah inguinal
didalamnya. Pendekatan TAPP memerlukan pemotongan rongga peritoneal,
sebagai akibatnya struktur pembuluh darah dan usus besar memungkinkan
mengalami cedera pada prosedur ini. Pada pendekatan TEP, pengembungan
balon ditempatkan pada ruang extraperitoneal pada daerah inguinal.
Pengembungan balon ini menciptakan ruang kerja, oleh kebanyakan dokter
bedah, pendekatan TEP untuk perbaikan hernia menuntut lebih secara teknik
dibandingkan dengan pendekatan TAPP. Keuntungan dari kedua prosedur ini
yaitu insisisi laparoskopik yang kecil kurang menyebabkan nyeri, sehingga
pasien bisa beraktifitas lebih cepat. Kedua pendekatan ini efektif pada pasien
dengan yang mengalami kekambuhan hernia setelah traditional open
herniorrhaphy, beberapa pasien yang menjalankan open anterior repairs
mempunyai angka kegagalan dan peningkatan komplikasi lebih tinggi.
Laparoscopic herniorrhaphy merupakan tepapi terbaik untuk recurrent or
bilateral hernias (Bax T, 1999).
Herniorrhaphy biasanya menggunakan anastesi lokal, umum, dan regional
(spinal/epidural). Penelitian menunjukkan jika 90 persen operasi hernia inguinalis
dengan menggunakan anastesi lokal. Keuntungan dari anastesi lokal yaitu waktu
penyembuhan yang singkat. Kemampuan untuk menguji perbaikan secara
intraoperatif yaitu dengan menggunakan Valsalva maneuver. Penggunaan lokal
anastesi juga untuk menghindari penekanan sisitem imun sebagaim efek dari
anastesi umum. Keuntungan ini penting pada pasien tua dan pasien yang lemah
(Bax T, 1999).

Komplikasi dari herniorrhaphy secara umum kecil dan bisa sembuh sendiri,
hematoma dan infeksi merupakan masalah umum yang bisa direspon dengan
penanganan konserfatif. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan hebat,
osteitis dan testicular atrophy terjadi pada 1 persen pasien yang mengalami
herniorrhaphy (Bax T, 1999).

1.8. Prognosis Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis merupakan suatu kondisi yang memerlukan penanganan

pembedahan. Pengangan pembedahan yang tepat dan lebih awal dari kondisi ini
akan mendatangkan prognosis yang baik, komplikasi dari herniorrhaphy secara
umum kecil dan bisa sembuh sendiri dan angka kekambuhannya juga rendah (Bax
T, 1999).
2. HERNIA FEMORALIS

Hernia femoralis merupakan benjolan  di lipat paha pada kanalis femoralis. Isi
hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan
vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat
paha. Keluhan biasanya pada lipatan paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal
( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

Gambar1.

Posisi Hernia
Femoralis.

2.1. Faktor
Risiko:

1.Mayoritas
ditemukan pada wanita berumur 60 – 80 tahun.

2.Peningkatan tekanan intraabdominal karena:

a. Batuk

b. Tegang ketika buang air besar atau buang air kecil

c. Kehamilan

d. Tegang karena mengangkat benda berat

e. Stress dan otot yang tegang karena latihan fisik.

3.Multipara

4.Obesitas

5.Degenerasi jaringan ikat

6.Akibat post operasi herniografi pada hernia inguinalis lateralis (Syamsuhidajat
R dan Jong W, 2005 ).

2.2. Etiologi

1. Etiologi primer hernia femoralis adalah penyempitan kongenital dinding

inguinal posterior yang melekat pada ligamentum Cooper sehingga
menyebabkan pelebaran cincin femoralis.
2. Etiologi sekunder adalah meningkatnya tekanan intra abdomen sehingga
menekan lemak peritoneal ke dalam cincin femoralis yang melebar
secara kongenital. Kehamilan dan tekanan intra abdomen yang terus-
menerus adalah penyebab hernia femoralis sekunder yang umum
(McVay CB, 1961).

2.3. Epidemiologi

1. Di USA kira-kira 27.000 kasus Hernia Femoralis terjadi pada setiap

tahunnya, yang merupakan 3% dari semua hernia (Nguyen ET, Komenaka
IK, 2004)

2. Cenderung terjadi pada orang yang lebih tua (Green R, 2007).

Kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki dan umumnya dijumpai

pada perempuan tua dan ( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

3. Lebih sering terjadi pada wanita hamil karena mengalami kelemahan pada
dinding abdomen (Green R, 2007).

4. Paling sering terjadi pada wanita yang overweight (NHS 24 by the

Department of Health, 2007).

5. Hernia Femoralis terjadi kurang dari 1% dari semua hernia di

selangkangan (groin hernias) pada anak-anak (Yadav et al., 2008).

6. Hernia Femoralis jarang pada anak-anak dan lebih jarang pada anak laki-
laki (Yadav et al., 2008).

2.4. Patogenesis

Perkembangan hernia femoralis yakni:

1. Penonjolan jaringan preperitoneal ke dalam kanalis femoralis.

2. Penonjolan lebih besar, diikuti pemulaan hernia.

3. Hernia femoralis dengan ” lipoma” preperitoneal.

4. Lipoma dengan hernia membelok ke kranial setelah keluar dari fosa ovalis.

5. Lipoma terletak kranial dari ligamentum inguinal.

2.5. Patofisiologi

Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum,

dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v.
femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas
kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os
pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh
(sarung) v. femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati
( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

Adanya penyempitan kongenital dinding inguinal posterior yang melekat pada

ligamentum Cooper akan menyebabkan pelebaran cincin femoralis (McVay CB,
1961). Keadaan ini jika disertai dengan peningkatan tekanan intra abdomen, akan
menyebabkan lemak preperitoneal terdorong ke dalam cincin femoralis yang akan
menjadi pembuka jalan terjadinya hernia (McVay CB, 1961). Hernia femoralis
keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinalis ( Syamsuhidajat
R dan Jong W, 2005 ).

2.6. Manifestasi Klinis

a. Keluhan ( Symptoms)

1. Benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan

kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat
barang atau batuk. Benjolan ini hilang saat berbaring ( Syamsuhidajat R
dan Jong W, 2005 ).

2. Rasa tidak nyaman pada selangkangan atau nyeri selangkangan yang

bertambah parah jika membungkuk atau mengangkat benda berat
(Dugdale DC, 2008).
 3. Jika menyebabkan obstruksi (Strangulated Hernia) maka pasien akan
mengeluh nyeri kolik, distensi atau membesar, muntah, dan konstipasi
( Browse NL, 1987).

b. Tanda (Signs)

Hernia femoralis merupakan protrusi lemak ekstraperitoneal, peritoneum, dan

kadang-kadang isi abdomen melalui kanalis femoralis ( Browse NL, 1987).

1. Terjadi di pangkal paha karena usus terdorong melalui cincin otot yang
lemah pada kanalis femoralis sehingga menonjol di sana (State of
Victoria,1999).

2. Benjolan seperti buah anggur di selangkangan (Green R, 2007)

3. Pada Reducible Hernia, hernia dapat secara manual kembali ke

abdomen (Green R, 2007)

4. Pada Strangulated Hernia atau Irreducible Hernia merupakan suatu

kondisi yang berbahaya dimana suplai darah pada jaringan hernia
berjejalan dalam kanal sehingga menghentikan sumber oksigen dan
nutrien, hal ini menyebabkan di area tersebut terjadi tenderness atau
nyeri tekan dan terasa sangat nyeri (Green R, 2007).

5. Pada Strangulated Hernia tonjolan usus di kanalis fermoralis tidak

dapat kembali ke dinding abdomen karena terjepit secara kuat oleh
suatu cincin muskuler. Pasien yang mengalami Strangulated Hernia
akan mengeluh mual, muntah, dan nyeri berat. Jika tidak dirawat
dengan segera hal ini dapat menimbulkan gangrene pada usus yang
terperangkap (State of Victoria,1999).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di

bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral
tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda
sumbatan usus ( Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005 ).

6. Annulus femoralis merupakan pintu masuk hernia femoralis, lalu isi

hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong
 sejajar dengan v. Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar
pada fossa ovalis di lipat paha (Buku).

7. Hernia Femoralis bisa mengalami strangulasi (terjepit) pada suatu

bagian di dinding abdomen sehingga menyebabkan obstruksi intestinal
tanpa oklusi lumen yang disebut sebagai Richter Hernia ( Browse NL,
1987).

2.7. Diagnosis

a. Anamnesis mengenai manifestasi klinis pasien.

b. Pemeriksaan fisik:

a. Inspeksi

1. Minta pada pasien untuk berdiri. Minta pasien melakukan Vasalva

Manuover. Perhatikan apakah masa tersebut apakah semakin
menonjol dan kapan masa tersebut ukurannya berkurang.

2. Perhatikan warna kulit. Biasanya warna kulit dasar normal. Tetapi,

kulit bisa berubah jadi merah dan oedema jika terdapat obstruksi
hernia. Hiperemi bisa juga muncul jika penyebab dasarnya adalah
inflamasi.

3. Perhatikan permukaan sakus. Biasanya halus.

b.Palpasi

1. Hernia femoralis tidak selalu nyeri.

2. Palpasi untuk mengetahui bentuk serta ukurannya. Masa biasanya

berbentuk sperical dengan area diatasnya tidak jelas. Sebagian
besar ukuran hernia femoralis berukuran kecil. Jika membesar
cenderung datar dan menyebar pada lipatan paha karena perluasan
kebawah dibatasi oleh perlekatan bagian dalam dari fascia
superficial ke fascia dalam paha atas.

3. Permukaan sakus teksturnya halus.

 4. Ukuran hernia femoralis dapat berkurang dengan menekan kuat –
kuat. Tapi terkadang tidak dapat berkurang seluruhnya karena
isinya melekat pada sakus peritoneal.

5. Rasakan: benjolan di bawah ligamentum inguinal

benjolan di sebelah medial dari vena femoralis

benjolan di sebelah lateral dari tuberculum pubicum

c.Perkusi

1. Sebagian besar hernia femoralis terasa dullness ketika diperkusi. Hal

ini karena mengandung omentum atau terdiri dari kantung kosong
yang sangat kecil yang dikelilingi oleh lemak peritoneal.

2. Jika ukurannya cukup besar, mengandung usus besar, rasanya soft

dan resonan ketika di perkusi ( Browse NL, 1987).

c. Pemeriksaan penunjang:

a. Abdominal x-ray menunjukan: obstruksi usus kecil pada pasien

perempuan dengan benjolan yang terasa nyeri pada lipatan paha.

b. USG

c. MRI /CT-Scan, menunjukan adanya sakus yang terlokalisasi dan adanya

kompresi vena femoralis ( Suzuki S.et al, 2007).

Gambar.1

Kompresi pada vena

femoralis melalui
acentabula dan simfisis
pubic pada wanita umur
60 th. Vena femoralis
kanannya bulat dan
sakus hernis (kepala
panah) yang
terlokalisasi (Suzuki S.et al, 2007).
 Gambar 2.

Hernia Femoralis
dengan sakus yang
terlokalisasi dan
kompresi vena pada
wanita 82 th( Suzuki
S.et al, 2007).

Gambar 3.

Kompresi pada vena femoralis( Suzuki S.et al, 2007).

2.8. Diagnosis Banding

a. Hernia inguinal

b. Limfadenitis
c. Lipoma
d. Varices tunggal (umur tua, pada vena saphena magna)
e. Abses dingin (cold abscess): abses yang terkumpul akibat abses di tempat lain
(contoh karena TBC)
f. Sapheno-varix
g. Psoas absess
h. Psoas bursa( Browse NL, 1987)

2.9. Management

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan
lokal atau umum yang kontraindikasi terhadap tindakan operasi.

1.Persiapan pre- operasi

a. Pilihan Anastesi:

 General Anastesi: Prefferrable dan harus jika kemungkinan besar

terjadi strangulasi.

 Anastesi lokal: membutuhkan extensive infiltrasi

b. Bercukur

 Segera dilakukan sebelum operasi

 Antara lipatan paha pada sisi yang terinfeksi dan abdomen bawah

c. Kateterisasi: mengurangi risiko pembentukan extraperitoneal bladder pada

sakus hernial

d. Perawatan obstruksi jika terjadi strangulasi:

 Cairan IV

 Nasogastrik aspirasi

2.Operasi

Operasi yang terdiri atas herniotomi yang disusul dengan hernioplastik dengan
tujuan menjempit anulus femoralis.Hernia femoralis dapat dioperasi dari krura,
inguinal atau kombinasi keduanya. Pendekatan krura tanpa membuka kanalis
inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka
kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan
pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering diikuti hernia
inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis
inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis.Pada
pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahit ligamentum
inguinal ke ligamentum cooper (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).
 Operasi secara umum dilakukan dengan membuat sayatan melalui hernia atau
pada abdomen bawah. Proses meliputi: membuka kanal femoral,
mengembalikan kembali loop usus atau melakukan penambalan terhadap kanal
femoral dan menutup abdomen. Bagian atas dari kanal dikuatkan dengan
membuat lubang dari material sintetik yang tidak mengiritasi tubuh.

Laparascopic surgery atau invasive surgery minimal dapat digunakan. Jika

hernia menjadi strangulasi atau bagian bagian usus mengalami kerusakan, maka
segmen usus yang terinfekasi dapat dibuang dan antara dua usus yang sehat
akan disambung. Jika teknik laparoscopi tidak dapat dilakukan karena faktor –
faktor seperti pasien yang obese, adanya jaringan parut karena operasi
abdominal sebelumnya, tidak mampu melihat organ sen pendarahan maka
dilakukan open surger y (Green R,2005 ).

2.9. Prognosis

Pada penderita hernia femoralis, 40 % dari penderita memiliki kondisi yang

emergensi dengan strangulasi. Pada Strangulated Hernia atau Irreducible Hernia
merupakan suatu kondisi yang berbahaya dimana suplai darah pada jaringan
hernia berjejalan dalam kanal sehingga menghentikan sumber oksigen dan
nutrien, hal ini menyebabkan di area tersebut terjadi tenderness atau nyeri tekan
dan terasa sangat nyeri (Green R, 2007). Pada Strangulated Hernia tonjolan usus
di kanalis fermoralis tidak dapat kembali ke dinding abdomen karena terjepit
secara kuat oleh suatu cincin muskuler. Pasien yang mengalami Strangulated
Hernia akan mengeluh mual, muntah, dan nyeri berat. Jika tidak dirawat dengan
segera hal ini dapat menimbulkan gangrene pada usus (State of Victoria,1999).

3. HERNIA LAIN-LAIN

3.1. HERNIA EPIGASTRIKA

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar yang melalui
defek di linea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdiri atas
penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.
Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan
lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar
kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang di temukan
usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia epigastrika ini
ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering di
temukan hernia multipel. (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Epidemiologi

Hanya 3-5% orang terkena hernia epigastrika tersebut. Mereka rata-rata berusia
antara 20 dan 50 tahun, dan laki-laki lebih sering dari pada wanita.

b. Predisposisi

Linea alba di bentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea
alba di sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang di sebelah
kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika.
(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

c. Gambaran klinis

Penderita sering mengeluh perut kurang enak, nyeri, dan mual, mirip keluhan
pada kelainan kantung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan
yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar di raba. (Syamsuhidajat
R dan Jong W, 2005). Nyeri yang di rasakan pada hernia epigastrika ini biasanya
berawal dari middle epigastric dan menyebar ke belakang dan bagian bawah
abdomen. Biasanya juga terdapat massa abdominal bila di lakukan palpasi.

d. Diagnosis banding

Diagnosis banding dari hernia epigastrika termasuk :

1. peptic ulcer

2. gallblader disease

3. hiatus hernia

4. subcutaneus lipoma

5. neurofibroma

e. Investigasi
Diagnosis untuk hernia epigastrika tersebut bisa di tegakkan dengan adanya
peningkatan tekanan intra abdominal dan juga terdapat mass bulge di daerah
anterior. Mass tersebut sering susah di palpasi, sehingga menggunakan bantuan
alat USG dan CT scan untuk memastikannya. (Wechsler RJ, 1989).

Gambar 1. CT csan hernia epigastrika. (Wechsler RJ, 1989).

3.2. HERNIA VENTRALIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan
peritoneum melalui bekas luka yang baru maupun yang lama. (Syamsuhidajat R
dan Jong W, 2005).

Hernia ini melewati dari pelvis menyambung ke skiatik foramia dan masuk ke
anus. Hernia skiatik ini melibatkan ureter, bowel, blader. Investigasi biasanya
menggunakan CT scan dan MRI. (Wechsler RJ, 1989).

Gambar 2. CT scan dari hernia skiatik. (Wechsler RJ, 1989).

a. Predisposisi
Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam hernia sikatriks ialah infeksi luka
operasi,dihisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis
insisi, obesitas, peningkatan tekanan intra abdomen seperti asites, distensi usus
pasca bedah, atau batuk karena kelainan paru. Keadaan umum pasien yang kurang
baik, seperti pada malnutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama, juga
merupakan faktor predisposisi. (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Terapi dan management

Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga atau korset elastik khusus

dapat di gunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi
pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplastik bertujuan
menutup defek di lapisan muskulo-aponeurosis. Bila defek besar, diperlukan
bahan sintesis sperti marleks. Operasi ini sering di sertai penyulit pasca bedah,
sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak di sekitar defek
tidak ikut di reparasi pada waktu hernioplastik. Pada operasi hernia sikatriks
diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman yang banyak. (Syamsuhidajat R dan
Jong W, 2005).

3.3. HERNIA LUMBALIS

Hernia lumbalis terdapat di daerah pinggang. Hernia tersebut melewati puncak

iliac merusak gluteal soft tissue mass. Di daerah lumbal antara iga XII dan Krista
iliaka, ada 2 buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior
berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior berbentuk
segitiga. Hernia pada kedua trigonum ini jarang terjadi. Letak dari hernia lumbalis
ini yang paling sering di dareah inferior Petit triangle dan superior grynfeltt’s
triangle. (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Gambaran klinis

Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi di bawah
tulang rusuk XII ( Grynfeltt’s) atau di tepi cranial panggul dorsal. Gejala dan
tanda yang sering terjadi pada hernia lumbalis bisa berupa discomfort, kelemahan
otot, tonjolan di pinggang. Untuk menegakkan diagnosis juga memerlukan
imaging seperti USG dan CT scan. (Wechsler RJ, 1989).
Gambar 3. CT scan hernia lumbalis. (Wechsler RJ, 1989).

3.4. HERNIA LITTRE

Hernia yang sangat jarang di jumpai ini merupakan hernia yang mengandung
divertikulum meckel. Hernia litter dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus.
(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

3.5. HERNIA SPIEGHEL

Hernia spieghel hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel
(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Epidemiologi

Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun,
tanpa perbedaan atara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang
bilateral (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Patogenesis

Tidak ada faktor patogenesis yang spesifik.

c. Diagnosis dan Management

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik

McBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral muskulus rectus abdominis. Isi hernia
dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium (Syamsuhidajat R dan Jong W,
2005).

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi dan CT Scan.

Ultrasonografi dan CT Scan sangat berguna dalam menegakkan diagnosis,
terutama pada pasien yang obesitas (Sweetland). Inkarserasi jarang terjadi
(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005). Pada CT Scan, kantung hernia menonjol
melalui linea semilunaris dan berisi usus atau lemak (Gambar 1) (Wechsler RJ,
1989). Ultrasonografi menunjukkan massa kompleks pada aspek anterolateral dari
dinding abdomen yang terisi cairan atau atau gas dalam usus.

Gambar 1. CT Scan menunjukkan usus terherniasi melalui linea semiluman (tanda

panah), yang mengindikasikan Hernia Sphiegel ((Wechsler RJ,
1989).

Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada
muskulus transversus abdominis dan muskulus internus abdominis
(Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

3.6. HERNIA OBTURATORIA

Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium.

Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang

dibatasi di cranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi
membran obturatoria, muskulus obturatorius internus dan eksternus. Di dalam
kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria (Syamsuhidajat R
dan Jong W, 2005).

a. Patogenesis

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan

lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap 1), disusul oleh
tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin diisi oleh
lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara
Richter atau total (tahap 4) (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Diagnosis dan Management

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan
pada nervus obturatorius (tanda Howship Romberg) yang patognomonik. Pada
colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri
yang merupakan tanda Howship Romberg (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal atau

preperitoneal (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

3.7. HERNIA PERINEALIS

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar
panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau
sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi
sekum secara abdominoperineal (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Patogenesis

Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas muskulus levator anus dan
muskulus sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah
dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia
posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan yang bukan merupakan hernia
inguinalis lateralis, hernia pudenddalis, dan hernia vaginnolabialis, termasuk
hernia anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia rektorektalis termasuk
hernia perinealis posterior (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

b. Diagnosis dan Management

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba

benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami
inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan
rektovaginal. Calam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).
Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal,
perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal (Syamsuhidajat R dan Jong W,
2005).

3.8. HERNIA PANTALON

Hernia pantaloon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis

pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior
sehingga berbentuk seperti celana (Syamsuhidajat R dan Jong W, 2005).

a. Epidemiologi

Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inginalis (Syamsuhidajat
R dan Jong W, 2005).

b. Diagnosis dan Management

Diagnosis umumnya umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan

biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada
hernia inginalis : herniotomi dan hernioplastik (Syamsuhidajat R dan Jong W,
2005).

MALROTASI INTESTINAL
Malrotasi intestinal adalah suatu abnormalitas dari rotasi midgut sepanjang arteri
mesenteric superior dan fiksasi midgut di kavum peritoneum. Banyak variasi
embrionik dari suatu anomali yang ada, dari nonrotasi hingga rotasi yang
berlawanan. Tipe yang sering terjadi pada anak-anak adalah malrotasi intestinal,
suatu proses rotasi yang tidak komplit dan pengikatan dari mesentery midgut ke
dinding abdomen posterior terlalu sempit sehingga midgut akan cendrung menjadi
volvulus (Kamal, I.M, 2000).

A. EPIDEMIOLOGI

Malrotasi usus merupakan kelainan yang jarang terjadi dan hanya sebagian dari
kasus yang menimbulkan gejala dan tanda – tandanya selama periode neonatal.
Dari tahun 1954 – 1985, 108 bayi yang masuk ke Liverpool Neonatal Surgical
Center yang menunjukan adanya gejala malrotasi dari usus, terdapat 69 bayi laki
– laki dan 39 bayi perempuan. Ini berarti bayi laki – laki 2 kali lebih besar terkena
malrotasi usus (Lister J.,1990).

Selain itu dari data yang diperoleh terdapat 60% dari kasus timbul pada bulan
pertama kelahiran, 20% kasus antara umur 1 bulan sampai umur 1 tahun, dan
sisanya setelah umur di atas 1 tahun. Kemudian kelainan yang timbul berlanjut
dan bermanifestasi selama masa kanak – kanak dengan frekuensi yang menurun
dan bisa terjadi pada orang dewasa dan usia lanjut (Kamal, I.M, 2000).

B. FAKTOR RESIKO

Tidak ada referensi mengenai riwayat kehamilan yang abnormal pada bayi yang
lahir dengan malrotasi intestinal yang ditemukan dalam literature. Namun dari
hasil temuan klinis terhadap ibu yang mempunyai riwayat kehamilan yang
abnormal yang dapat menyebabkan kelainan pada bayi yang dikandungnya.
Kelainan tersebut diantaranya hidramion,aborsi yang mengancam, selain itu
kemungkinan ibu terkena toxeamia, adanya hipertensi, hiperemesis, diabetes dan
epilepsy (Lister J.,1990).

C. ETIOLOGI
Selama kehidupan awal fetus, midgut menempel terhadap yolksac dan loops
bagian luar ke dalam umbilical cord. Dimulai saat umur kehamilan mencapai
minggu ke-10, usus masuk kembali ke abdomen dan berputar (rotasi) berlawanan
terhadap jarum jam di sekitar arteri mesenteric superior sampai cecum sampai di
kuadran kanan bawah. Duodenum akan berotasi dibelakang artery dan berakir
pada ligament of treitz pada kuadran kiri atas. Dasar (base) dari mesentry menjadi
terfiksasi di sepanjang daerah perlekatan posterior, dari cecum ke ligament of
Treitz. Ketika rotasi menjadi inkomplit atau mengalami abnormalitas maka
terjadilah malrotasi. Rotasi yang inkomplit muncul ketika cecum terhenti dekat
dengan kuadran atas kanan, dan duodenum gagal bergerak ke belakang artery
mesenteric, ini akan menghasilkan akar (root) mesenteric yang menyempit dengan
ekstrim (Brunicardi, F.C., 2000).

D.PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Pada janin berusia 5 minggu, intestine menggantung pada dinding dorsal abdomen
melalui duktus vitellinus. Seluruh intestine divaskularisasi oleh arteri mesentarika
superior (Sandler, T.W., 1997)

Perkembangan intestine ditandai dengan pemanjangan yang cepat sehingga

terbentuk gelung usus primer. Pada bagian puncaknya, saluran usus tetap
berhubungan langsung dengan duktus vitellinus yang sempit. Bagian kranial
saluran usus atau loop duodenojejunal berkembang menjadi bagian distal
duodenum, jejunum, dan bagian ileum. Bagian kaudal atau loop cecocolic loop
menjadi bagian bawah ileum, sekum, apendiks, kolon ascenden dan dua pertiga
bagian proksimal kolon transversum. Normalnya masing-masing loop akan
mengalami rotasi fisiologis sebanyak 2700 dan proses rotasi ini terbagi dalam 3
tahapan, yaitu :

a. Tahap 1 (Hernia fisiologis) :

Perkembangan gelung usus primer ditandai oleh pertambahan panjang yang cepat
terutama di bagian kranial. Sebagai akibat pertumbuhan yang cepat ini dan
bersamaan dengan pembesaran hepar, rongga perut sementara menjadi terlampau
kecil untuk menampung semua usus, dan gelung-gelung usus ini masuk ke rongga
selom ekstraembrional di dalam tali pusat selama perkembangan minggu ke-6
(hernia umbilikalis fisiologis). Selama hernia fisiologis ini loop duodenojejunal
berputar sejauh 1800 berlawanan arah dengan jarum jam sedangkan loop cecocolic
berputar sebanyak 900 berlawanan dengan jarum jam dengan arteri mesentarika
superior sebagai porosnya. Dan selama periode ini juga pemanjangan usus terus
terjadi dan band luas terbentuk di dasar mesenterium yang berfungsi untuk
melindungi usus halus dari malrotasi (Philip Wolfson, MD, 2007).

b. Tahap 2 (Retraksi Gelung yang Mengalami Herniasi)

Pada minggu ke-10, gelung usus yang mengalami herniasi mulai kembali ke
dalam rongga perut. Faktor-faktor yang diduga menjadi penyebab adalah
menghilangnya mesonefros, berkurangnya pertumbuhan hati, dan bertambah
luasnya rongga perut (T.W. Sandler, 1997). Bagian proksimal jejunum merupakan
bagian pertama yang masuk kembali ke rongga perut dan mengambil tempat di
sisi kiri. Selama retraksi ini loop duodenojejunal berotasi sebanyak 90o dengan
arah berlawanan jarum jam. Jadi, loop ini telah berotasi mengelilingi arteri
mesentari superior sejauh total 2700 dengan arah berlawanan jarum jam dan
terfiksasi pada ligamen Treitz di daerah kiri atas dari arteri mesentarika superior
(Philip Wolfson, MD, 2007). Loop cecocolic selama retraksi mengalami rotasi
sebanyak 1800 dengan arah berlawanan dengan jarum. Setelah berotasi sebanyak
total 2700, akhirnya terfiksasi di anterior atas terhadap arteri mesenterik superior
(Philip Wolfson, MD, 2007).

c. Tahap 3 ( Janin umur 11 minggu hingga lahir)

Tunas sekum yang tampak kira-kira pada minggu ke-6 adalah bagian usus terakhir
yang masuk ke dalam rongga perut. Untuk sementara, sekum masih terletak di
kuadran kanan atas tepat di bawah lobus kanan hati. Dari sini, usus ini bergerak
meuju ke dalam fossa illiaka kanan, sehingga kolon asendens dan fleksura
hepatika menjadi terletak di sebelah kanan rongga abdomen (T.W. Sandler, 1997).
Dalam tahapan rotasi fisiologis, mesentarium usus juga turut berperan.
Mesenterium pada gelung usus primer mengalami perubahan yang banyak
bersama dengan peristiwa rotasi dan pemutaran gelung-gelung usus. Ketika
bagian kaudal usus tersebut bergerak ke sisi kanan rongga perut, mesenterium
dorsal melilit di sekitar pangkal arteri mesenterika superior. Kemudian ketika
bagian ascenden dan descenden kolon sudah mendapatkan kedudukan yang
sebenarnya, mesentarium didesak menempel ke peritoneum di dindinh abdomen
posterior, sehingga akhirnya tertambat di posisi retroperitoneal (Sandler, T.W.,
1997)

E.KLASIFIKASI

Kelainan dari rotasi dan fiksasi terjadi lebih sering pada laki-laki dibandingkan
dengan perempuan. Malrotasi dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu :

1. Nonrotation

Tertahannya perkembangan pada tahap 1 menyebabkan nonrotasi. Yang

mengakibatkan loop duodenojejunal tidak terfiksasi di kiri atas dari arteri
mesentarika superior dan sekum tidak terfiksasi di kuadran kanan bawah
abdomen. Mesentarium menjadi sempit akibat usus halus yang terus memanjang
dan tidak berotasi, akibat penyempitan ini usus cenderung membelit searah jarum
jam yang mengakibatkan volvulus/malrotasi usus (Wolson, P., 2007).

2. Incomplete rotation

Disebabkan oleh gangguan pada tahap ke-2 yang akhirnya menyebabkan

incomplete rotation dan sering menyebabkan obstruksi usus. Biasanya ini terjadi
karena adanya Ladd’s band. Band ini berpindah dari sekum yang salah posisi ke
daerah mesentarium sehingga menekan bagian ke-3 dari duodenum. Hal ini
menyebabkan dasar mesentarium menjadi semakin sempit sehingga volvulus
dapat terjadi (Wolson, P., 2007).

3. Reversed rotation

Pada reversed rotation, usus berotasi dengan derajat yang bervariasi searah
dengan jarum jam mengelilingi arteri mesentarika superior. Ini menyebabkan,
loop duodenojejunal terletak di depan arteri mesentarika superior dan loop
cecocolic berada pada posisi prearterial atau berotasi searah atau berlawanan
jarum jam pada posisi retroarterial. Yang paling sering adalah retroarterial yang
berotasi searah jarum jam yang dapat menyebabkan obstruksi dari usus kanan
(Wolson, P., 2007).

4. Anomalous fixation of mesentery

Mesentarium pada pada sekitar kolon dan duodenum tidak terfiksasi secara
retroperitoneal yang menyebabkan terbentuknya kantongan yang potensial untuk
terjadi hernia. Jika mesocolon descenden antara vena mesentarika inferior dan
vena parietal posterior masih belum terfiksasi, maka usus halus kecil yang tidak
tertunjang dengan baik akan bermigrasi ke kuadran kiri atas. Ini dapat
menyebabkan hernia mesocolic yang dapat menyebabkan cekikan pada usus. Jika
sekum masih belum terfiksasi, maka kemungkinan akan terjadi volvulus dari
ileum terminal, sekum, dan colon ascending proksimal (Wolson, P., 2007).

F. MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang paling dini dari malrotasi usus adalah nyeri dan kejang pada perut
yang diakibatkan karena ketidakmampuan usus untuk melewatkan makanan pada
bagian yang mengalami obstruksi. Saat bayi mengalami kram, maka mereka akan
menekuk kakinya dan menangis, setelah kram berkurang tangisnya berhenti
secara mendadak. Setelah kram hilang mereka akan bersikap normal selama 15-30
menit namun akan kembali menangis ketika kram berikutnya terjadi dan begitu
hingga seterusnya. Terkadang bayi juga mengalami lethargy dan tidak teratur
dalam buang air besar. Muntah juga merupakan gejala lain dari malrotasi. Gejala
ini dapat membantu dokter dalam menentukan letak obstruksi dari usus. Jika
muntah terjadi segera setelah bayi menangis, obstruksi sering kali berlokasi di
usus halus. Namun, bila muntah terjadi belakangan setelah bayi menangis, maka
kemungkinan yang mengalami obstruksi adalah usus besar. Muntah mungkin
mengandung bile (cairan empedu) atau menyerupai feses (Wolson, P., 2007).
Malrotasi yang lama tidak ditangani maka dapat menyebabkan obstruksi vascular
dan iskemia berat di midgut Yang memberikan gejala berupa feses berdarah yang
dapat berakhir dengan kolaps sirkulasi serta odem dan eritema pada dinding
abdomen yang dapat berkembang menjadi shock dan berakhir pada kematian
(Aschraft, K. W., 2000).

Gejala tambahan dari malrotasi adalah asites, diare, denyut jantung dan bernafas
dengan cepat, urin yang sedikit akibat hilangnya cairan, dan demam (Wolson, P.,
2007). Terkadang malrotasi juga berhubungan dengan anomali kongenital lainnya,
khususnya kelainan pada jantung yang terjadi pada 25% pasien ini dan kelainan
spleen atau liver serta kelainan dari sistem digestive lainnya(Hay, W.W., 1998)

G. DIAGNOSIS

Sebagai tambahan dari riwayat medis dan pemeriksaan fisik, prosedur

mendiagnosa malrotasi intestinal juga membutuhkan imaging studies (suatu test
yang menunjukkan gambar bagian dalam dari tubuh). Hal ini diperlukan untuk
mengevaluasi posisi dari intestinal. Beberapa imaging studies yang digunakan :

a. Abdominal x-ray : suatu test diagnosis yang dapat menunjukkan obstruksi

intestinal.

b. Barium swallow / upper GI test : suatu prosedur yang di tujukan untuk

memeriksa abnormalitas intestinal. Suatu cairan yang disebut barium
(suatu metallic, bahan kimia, cairan yang digunakan untuk melapisi organ
dalam sehingga dapat terlihat dalam pemeriksaan x-ray) tersebut ditelan.
Hasil x-ray daerah abdomen mungkin menunjukkan lokasi abnormalitas
pada obstruksi usus kecil dan masalah lainnya.

c. Barium enema : suatu prosedur yang di tujukan untuk memeriksa

abnormalitas intestinal. Suatu cairan yang disebut barium (suatu metallic,
bahan kimia, cairan yang digunakan untuk melapisi organ dalam sehingga
dapat terlihat dalam pemeriksaan x-ray) yang diberikan ke dalam rectum
sebagai enema. Hasil x-ray daerah abdomen mungkin menunjukkan suatu
lokasi abnormal dari usus besar (Brunicardi, F.C., 2000).

H. TERAPI

Operasi selalu menjadi indikasi malrotasi intestinal, tetapi pada anak-anak yang
sudah pasti terdiagnosis dengan konfirmasi barium meal / Barium swallow,
berhenti muntah tanpa ada intervensi operasi, dan menunjukkan tidak ada gejala
yg abnormal ke depannya.

a. Management Pre-Operative :

apabila pasien terlihat dehidrasi, sebaiknya diberikan air dan elektrolit

dengan terapi intravena dan harus dilanjutkan melakukan aspirasi melalui
nasogastric tube pada perut semua pasien.
b. Operasi :

Abdomen di buka melalui insisi transverse supraumbilical yang standard.

Seluruh intestinal dapat di tarik dari kavum abdomen dan dilapisi dengan
warm moist pack. Pada tipe malrotasi yang biasa di temukan yaitu tipe
inkomplit, caecum akan ditemukan di hypochondrium kanan, difiksasi
dengan melekat pada bagian dua dan tiga dari duodenum ke dinding lateral
abdomen. Prosedur ladd’s merupakan pembagian dari adhesi. Gerakkan
caecum dan tempatkan pada sisi kiri abdomen. Kemudian lanjutkan
periksa duodenum secara perlahan dan lepaskan dari adhesi yang
menyebabkan belitan. Apabila hal ini sudah selesai dilakukan, duodenum
akan terlihat mengalir ke bawah pada sisi kanan dari abdomen. Pada kasus
inverse rotation dimana colon transverse terletak di belakang pembuluh
mesenteric, sangat memungkinkan meletakkan colon di depan pembuluh
mesenteric dengan melakukan rotasi 3600 pada keseluruhan usus. Dalam
waktu yang bersamaan pula memungkinkan untuk menggeser duodenum
ke kanan dan menjauhi dari segala tekanan dari suatu segment intestinal.
Apapun tipe malrotasi yang ditemukan, sangat penting mengetahui bahwa
semua adhesi diantara intestinal loops dan antara intestinal dengan
peritoneum parietal harus di belah dengan komplit agar panjang intestinal
keseluruhan dari bagian pertama duodenum sampai sigmoid colon
terbebas dari adhesi dan belitan. Apabila operasi telah dilakukan dengan
komplit diperlukan fiksasi tambahan untuk kolon ke sisi kiri abdomen atau
melakukan stabilisasi dari colonic mesentery yang bertujuan untuk
mencegah kekambuhan dari volvulus dan obstruksi terjadi.

c. Management post-operasi :

Dilatasi duodenal dan perubahan vaskular pada usus kecil akan

memperlama post-operasi ileus, dan penyedotan gastric secara simultan
dan terapi intravena tetap dilakukan selama 48 jam atau lebih (Lister
J.,1990). .

I.PROGNOSIS
 Malrotasi sering berhubungan dengan kondisi abnominal yang serius
seperti exomphalos, obstruksi duodenum intrinsik, hernia diapragmatic
dan lainnya. Ini akan memperburuk keadaan pasien. Namun dengan
melakukan tindakan operasi sedini mungkin maka angka kematian
malrotasi akan menurun, tapi apabila terdapat gangrene volvulus pada
malrotasi akan memperburuk prognosis pasien (Lister J.,1990).

J. KOMPLIKASI

Malrotasi dapat menyebabkan berbagai komplikasi, diantaranya :

 Terbentuknya jaringan yang bernama Ladd’s band yang dapat

mengobstruksi duodenum

 Volvulus/malrotasi dapat memotong aliran darah ke jaringan yang dapat

menyebabkan kematian jaringan.

 Obstruksi yang disebabkan karena adanya Ladd’s band ataupun malrotasi

itu sendiri potensial untuk mengancam jiwa bayi. Usus dapat berhenti
berfungsi dan jaringannya bisa mati akibat kurangnya suplai aliran darah
jika obstruksi tidak segera tertangani dengan baik (Wolson, P., 2007).

DAFTAR PUSTAKA

Anonim 1. 2009. Inguinal Hernia. http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?

ID=1577451543&linkID=17852&cook=yes. (Akses: 15 September 2009)
Blum L. 1989. Cross-sectional Imaging of Abdominal Wall Hernias. American
Journal of Radiology vol. 153:517-521.
Browse N.L. 1978. Symptom and Signs of Surgical Disease. Chicago: Year Book
Medical Publisher, Inc.
Maisonet, Lourdes. 2003. Inguinal Hernia. Pediatrics in Review vol.24:34-35
Moore, Keith L dan Agur, Anne M.R.. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta:
Hipokrates
Sweeetlan dan Conway. Surgery.
Syamsuhidayat R, Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Wechsler R.J., Kurtz A.B., Needleman L., Dick B.W., Feld R.I., Hilpert P.L., dan