ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

 
A.    Pengertian:
Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma. Fraktur
digolongkan sesuai jenis dan arah garis fraktur.
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsi .

B.     Klasifikasi fraktur :

Menurut Hardiyani (1998), fraktur dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1.       Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, dan cruris dst).
2.       Berdasarkan luas dan garis fraktur terdiri dari :
a.       Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks
tulang).
b.      Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang).
3.       Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :
a.       Fraktur kominit (garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan).
b.       Fraktur segmental (garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan).
c.       Fraktur Multipel ( garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan tempatnya,
misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya).
4.       Berdasarkan posisi fragmen :
a.       Undisplaced (tidak bergeser) / garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser.
b.       Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur
5.       Berdasarkan hubungan fraktur dengan dunia luar :
a.       Tertutup
b.       Terbuka (adanya perlukaan dikulit).
6.       Berdasar bentuk garis fraktur dan hubungan dengan mekanisme trauma :
a.       Garis patah melintang.
b.       Oblik / miring.
c.       Spiral / melingkari tulang.
d.      Kompresi
e.       Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.
7.       Berdasarkan kedudukan tulangnya :
a.       Tidak adanya dislokasi.
b.       Adanya dislokasi
         At axim : membentuk sudut.
         At lotus : fragmen tulang berjauhan.
         At longitudinal : berjauhan memanjang.
         At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek.

C.    Etiologi:
Menurut Apley dan Salomon (1995), tulang bersifat relative rapuh namun cukup mempunyai
kekuatan gaya pegas untuk menahan tekanan.
Fraktur dapat disebabkan oleh
-    Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak,
kontraksi otot ekstrim.
-    Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh.
-    Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur patologis.

D.    Patofisiologis :
Jenis fraktur :
 Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami
pergeseran
 Fraktur inkomplit, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.
 Fraktur tertutup (fraktur simple), tidak menyebabkan robekan kulit.
 Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks), merupakan fraktur dengan luka pada kulit
atau membrana mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi : Grade
I dengan luka bersih kurang dari 1 cm panjangnya dan sakit jelas, Grade II luka lebih luas
tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif dan Grade III, yang sangat terkontaminasi dan
mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensi, merupakan yang paling berat.
Penyembuhan/perbaikan fraktur :
Bila sebuah tulang patah, maka jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah dari
tulang dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut.
Bekuan akan membentuk jaringan granulasi, dimana sel-sel pembentuk tulang premitif
(osteogenik) berdeferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi
 fosfat yang akan merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus disekitar lokasi
fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapian kalus dari fragmen
yang satunya dan menyatu. Fusi dari kedua fragmen terus berlanjut dengan terbentuknya
trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi
fraktur.Persatuan (union) tulang provisional ini akan menjalani
transformasi metaplastikuntuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan
mengalami re-modelling dimana osteoblas akan membentuk tulang baru sementara osteoklas
akan menyingkirkan bagian yanng rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang
menyerupai keadaan tulang aslinya

E.     Manifestasi klinis:

1.      Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme
otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk
meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
2.      Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan eksremitas.
Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas
tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas
tulang tempat melengketnya obat.
3.      Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.
Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm
4.      Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang.
Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.
5.      Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan
yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah
cedera.

F. Komplikasi fraktur
-          Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang
tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring
-          Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan kecepatan yang
lebih lambat dari keadaan normal.
-          Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.
-          Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang berlebihan di
dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu tempat.
 -          Shock,
-          Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor resiko
terjadinya emboli lemakada fraktur meningkat pada laki-laki usia 20-40 tahun, usia 70 sam
pai 80 fraktur tahun.
-          Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu yang
imobiil dalm waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan lazimnya komplikasi
pada perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi paling fatal bila terjadi pada
bedah ortopedil
-          Infeksi
-          Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis iskemia.
-          Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf simpatik
abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena nyeri, perubahan tropik
dan vasomotor instability.

G.     Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering rendah akibat
perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas.
Pada masa penyembuhan Ca dan P meengikat di dalam darah.
Radiologi :
X-Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment. Venogram/anterogram
menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang
kompleks.

Penanganan fraktur
Pada prinsipnya penangganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi dan pengembalian fungsi
dan kekuatan normal dengan rehabilitasi.
-          Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulangpada kesejajarannya dan rotasi
anatomis. Metode dalam reduksi adalah reduksi tertutup, traksi dan reduksi terbuka, yang
masing-masing di pilih bergantung sifat fraktur
Reduksi tertutup dilakukan untuk mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujung
saling behubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.
Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi
disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
 Reduksi terbuka , dengan pendekatan pembedahan, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi
internal dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku atau batangan logam dapat digunakan
untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang
solid terjadi.
-          Imobilisai fraktur, setelah fraktur di reduksi fragmen tulang harus di imobilisasi atau di
pertahankan dalam posisi dan kesejajaranyang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi
dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau inernal. Fiksasi eksternal meliputi pembalutan,
gips, bidai, traksi kontinui, pin dan teknik gips atau fiksator eksternal. Fiksasi internal dapat
dilakukan implan logam yang berperan sebagai bidai inerna untuk mengimobilisasi fraktur.
Pada fraktur femur imobilisasi di butuhkan sesuai lokasi fraktur yaitu intrakapsuler 24
minggu, intra trohanterik 10-12 minggu, batang 18 minggu dan supra kondiler 12-15 minggu.
-          Mempertahankan dan mengembalikan fungsi, segala upaya diarahkan pada penyembuhan
tulang dan jaringan lunak, yaitu ;
  Mempertahankan reduksi dan imobilisasi
  Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan
  Memantau status neurologi.
  Mengontrol kecemasan dan nyeri
  Latihan isometrik dan setting otot
  Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari
  Kembali keaktivitas secara bertahap.
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur :
-          Imobilisasi fragmen tulang.
-          Kontak frgmen tulang minimal.
-          Asupan darah yang memadai.
-          Nutrisi yang baik.
-          Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang.
-          Hormon-hormon pertumbuhan tiroid, kalsitonin, vitamin D, steroid anabolik.
-          Potensial listrik pada patahan tulang.

FRAKTUR FEMUR

A. Pengertian
 Fraktur femur dapat terjadi pada beberapa tempat : bagian kaput, kolum atau trochanter,
batang femur dan daerah lutut /suprakondiler.

B. Klasifikasi

Ada 2 tipe utama fraktur pinggul :

1. fraktur kolum femur : intra kapsuler

2. fraktur trokhenter : ekstrakapsuler.

Fraktur kolum femur : penyembuhan akan lebih sulit disbandingkan dengan fraktur
trokhenter, karena system pembuluh darah yang memasok darah kekaput dan kolum femur
mengalami kerusakan karena fraktur.

C. Manifestasi Klinik

1.      tungkai mengalami pemendekan

2.      adduksi dan rotasi eksterna
3.      nyeri ringan selangkangan atau sisi medial lutut

D. Penanganan Fraktur

1.       Traksi kulit sementara untuk mereduksi spasme otot, untuk mengimobilisasi ekstremitas dan
mengurangi nyeri.
2.       ORIF

E. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (fraktur)

2.      Resiko terhadap cidera berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, tekanan dan disuse
3.      Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan hilangnya kemampuan menjalankan
aktivitas.
4.      Resiko infeksi berhubungan dengan trauma, imunitas tubuh primer menurun, prosedur
invasive
5.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan patah tulang
6.      Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap
informasi, terbatasnya kognitif

RENPRA FRAKTUR

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
agen injuri Asuhan       Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
fisik, fraktur keperawatan …. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
jam tingkat kualitas dan faktor presipitasi.
kenyamanan klien      Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
meningkat, tingkat nyamanan.
nyeri terkontrol dg      Gunakan teknik komunikasi terapeutik
KH: untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
   Klien melaporkan sebelumnya.
nyeri berkurang dg      Kontrol faktor lingkungan yang
scala 2-3 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
   Ekspresi wajah pencahayaan, kebisingan.
tenang       Kurangi faktor presipitasi nyeri.
   klien dapat      Pilih dan lakukan penanganan nyeri
istirahat dan tidur (farmakologis/non farmakologis).
   v/s dbn       Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
      Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
      Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
      Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.

Administrasi analgetik :.
      Cek program pemberian analgetik; jenis,
dosis, dan frekuensi.
      Cek riwayat alergi.
      Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
      Monitor TV
      Berikan analgetik tepat waktu terutama
 saat nyeri muncul.
      Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.

2 Resiko Setelah dilakukan Memberikan posisi yang nyaman untuk

terhadap cidera askep … jam terjadi Klien:
b/d kerusakan peningkatan       Berikan posisi yang aman untuk pasien
neuromuskuler, Status dengan meningkatkan obsevasi pasien,
tekanan dan keselamatan beri pengaman tempat tidur
disuse Injuri fisik Dg      Periksa sirkulasi periper dan status
KH : neurologi
   Bebas dari cidera       Menilai ROM pasien
   Pencegahan Cidera       Menilai integritas kulit pasien.
      Libatkan banyak orang dalam
memidahkan pasien, atur posisi
3 Sindrom defisit Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
self care b/d akep … jam      Monitor kemampuan pasien terhadap
kelemahan, kebutuhan ADLs perawatan diri
fraktur terpenuhi dg KH:       Monitor kebutuhan akan personal
   Pasien dapat hygiene, berpakaian, toileting dan makan

   melakukan      Beri bantuan sampai pasien mempunyai

aktivitas sehari- kemapuan untuk merawat diri
hari.       Bantu pasien dalam memenuhi
   Kebersihan diri kebutuhannya.
pasien terpenuhi       Anjurkan pasien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya
      Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin

4 Risiko infeksi Setelah dilakukan Konrol infeksi :

b/d imunitas asuhan keperawatan        Bersihkan lingkungan setelah dipakai
tubuh primer … jam tidak pasien lain.
menurun, terdapat faktor        Batasi pengunjung bila perlu.
prosedur risiko infeksi dan        Intruksikan kepada pengunjung untuk
invasive, infeksi terdeteksi mencuci tangan saat berkunjung dan
fraktur dg KH: sesudahnya.
      Tdk ada tanda-        Gunakan sabun anti miroba untuk
tanda infeksi mencuci tangan.
      AL normal        Lakukan cuci tangan sebelum dan
      V/S dbn sesudah tindakan keperawatan.
       Gunakan baju dan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
       Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
       Lakukan perawatan luka, dainage, dresing
infus dan dan kateter setiap hari.
       Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
        berikan antibiotik sesuai program.
       Jelaskan tanda gejala infeksi dan anjurkan
u/ segera lapor petugas
       Monitor V/S
Proteksi terhadap infeksi
       Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
       Monitor hitung granulosit dan WBC.

       Monitor kerentanan terhadap infeksi..

       Pertahankan teknik aseptik untuk setiap

tindakan.
       Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
       Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.

       Ambil kultur, dan laporkan bila hasil

positip jika perlu
       Dorong istirahat yang cukup.

       Dorong peningkatan mobilitas dan latihan

sesuai indikasi
5 Kerusakan Setelah dilakukan Terapi ambulasi
mobilitas fisik askep … jam terjadi      Kaji kemampuan pasien dalam
berhubungan peningkatan melakukan ambulasi
dengan patah Ambulasi :Tingkat      Kolaborasi dg fisioterapi untuk
tulang mobilisasi, perencanaan ambulasi
Perawtan diri Dg      Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai
KH : kemampuan
      Peningkatan      Ajarkan pasien berpindah tempat secara
aktivitas fisik bertahap
      Evaluasi pasien dalam kemampuan
ambulasi

Pendidikan kesehatan
      Edukasi pada pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
      Edukasi pada pasien dan keluarga tahap
ambulasi
      Berikan reinforcement positip atas usaha
yang dilakukan pasien.
6 Kurang Setelah dilakukan Pendidikan kesehatan : proses penyakit
pengetahuan askep …. Jam      Kaji pengetahuan klien.
tentang pengetahuan klien      Jelaskan proses terjadinya penyakit, tanda
penyakit dan meningkat dg KH: gejala serta komplikasi yang mungkin
perawatannya       Klien dapat terjadi
b/d kurang mengungkapkan       Berikan informasi pada keluarga tentang
paparan kembali yg perkembangan klien.
terhadap dijelaskan.       Berikan informasi pada klien dan
informasi,       Klien kooperatif keluarga tentang tindakan yang akan
keterbatan saat dilakukan dilakukan.
kognitif
 tindakan       Diskusikan pilihan terapi
      Berikan penjelasan tentang pentingnya
ambulasi dini
      jelaskan komplikasi kronik yang mungkin
akan muncul

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif                                                                   (1)
2. Pola Nafas tidak efektif                                                                                       (2)
3. Gangguan Pertukaran gas                                                                                (3)
4. Kurang Pengetahuan                                                                                         (4)
5. Risiko Aspirasi                                                                                                     (4)
6. Hipertermia                                                                                                           (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh                          (6)
8. Defisit Volume Cairan                                                                                        (7)
9. Kelebihan Volume Cairan                                                                                 (8)
10.Risiko infeksi                                                                                                       (8)
11.Intoleransi aktivitas                                                                                             (9)
12.Kerusakan integritas kulit                                                                                 (10)
13.Kecemasan                                                                                                          (11)
14.Takut                                                                                                                     12
15.Penurunan curah jantung                                                                                12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif                                                            13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif                                                                         14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif                                                            15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif                                                                   16
20.Defisit perawatan diri                                                                                         17
21.Risiko gangguan integritas kulit                                                                      17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh                             18
23.Nyeri akut                                                                                                             19
24.Nyeri Kronis                                                                                                         20
25. Gangguan mobilitas fisik                                                                                 21
26.Risiko trauma                                                                                                      22
27.Risiko Injury                                                                                                         23
28.Mual                                                                                                                      24
29.Diare                                                                                                                     24
30.Konstipasi                                                                                                            25
31.Gangguan pola tidur                                                                                          26
32.Retensi urin                                                                                                         27
33.Kerusakan integritas jaringan                                                                         27
34.Gangguan body image                                                                                      28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif                                                  29
36.Kelelahan                                                                                                            29
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
Airway patency metode………
 Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas
keperawatan selama dalam
…………..pasien Posisikan pasien untuk
menunjukkan keefektifan memaksimalkan
jalan nafas dibuktikan ventilasi
dengan kriteria hasil : Lakukan fisioterapi dada jika
 Mendemonstrasika perlu
n batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan
suara nafas yang bersih, batuk atau
tidak ada sianosis dan suction
dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan sputum, adanya suara
bernafas dengan tambahan
mudah, tidak ada pursed Berikan bronkodilator :
lips) - ………………………
 Menunjukkan jalan - ……………………….
nafas yang paten (klien - ………………………
tidak merasa tercekik, Monitor status hemodinamik
irama nafas, frekuensi Berikan pelembab udara
pernafasan dalam Kassa basah NaCl
rentang normal, tidak Lembab
ada suara nafas Berikan antibiotik :
abnormal) …………………….
 Mampu …………………….
mengidentifikasikan dan Atur intake untuk cairan
mencegah faktor yang mengoptimalkan
penyebab.
keseimbangan.
 Saturasi O2 dalam
Monitor respirasi dan status
batas normal
O2
 Foto thorak dalam
Pertahankan hidrasi yang
batas normal
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
 Respiratory status : Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan
 Respiratory status : ventilasi
Airway patency Pasang mayo bila perlu
 Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika
Setelah dilakukan tindakan perlu
keperawatan selama Keluarkan sekret dengan
………..pasien menunjukkan batuk atau
keefektifan pola nafas, suction
dibuktikan dengan kriteria Auskultasi suara nafas, catat
hasil: adanya
 Mendemonstrasikan suara tambahan
DS: batuk efektif dan suara Berikan bronkodilator :
- Dyspnea nafas yang bersih, tidak -…………………..
- Nafas pendek ada sianosis dan …………………….
DO: dyspneu (mampu Berikan pelembab udara
- Penurunan tekanan mengeluarkan sputum, Kassa basah
inspirasi/ekspirasi mampu bernafas dg NaCl Lembab
Penurunan pertukaran mudah, tidakada pursed Atur intake untuk cairan
udara per menit lips) mengoptimalkan
- Menggunakan otot Menunjukkan jalan nafas keseimbangan.
pernafasan tambahan yang paten (klien tidak Monitor respirasi dan status
- Orthopnea merasa tercekik, irama O2
- Pernafasan pursed-lip nafas, frekuensi  Bersihkan mulut, hidung
- Tahap ekspirasi pernafasan dalam dan secret
berlangsung sangat lama rentang normal, tidak Trakea
- Penurunan kapasitas vital ada suara nafas  Pertahankan jalan nafas
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt abnormal) yang paten
 Tanda Tanda vital dalam  Observasi adanya tanda
rentang normal (tekanan tanda
darah, nadi, pernafasan) hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien
dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
è ketidakseimbangan perfusi exchange memaksimalkan
ventilasi  Keseimbangan asam ventilasi
è perubahan membran Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada jika
DS: ventilation perlu
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan batuk atau
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. suction
DO: Gangguan pertukaran Auskultasi suara nafas, catat
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan adanya
è Takikardi kriteria hasi: suara tambahan
è Hiperkapnia  Mendemo Berikan bronkodilator ;
è Keletihan nstrasikan peningkatan -………………….
è Iritabilitas ventilasi dan oksigenasi -………………….
è Hypoxia yang adekuat
Barikan pelembab udara
è kebingungan  Memeliha
Atur intake untuk cairan
è sianosis ra kebersihan paru paru
mengoptimalkan
è warna kulit abnormal dan bebas dari tanda
keseimbangan.
(pucat, kehitaman) tanda distress
Monitor respirasi dan status
è Hipoksemia pernafasan
O2
è hiperkarbia  Mendemonstrasikan
è AGD abnormal batuk efektif dan suara Catat pergerakan
è pH arteri abnormal nafas yang bersih, tidak dada,amati
ada sianosis dan kesimetrisan, penggunaan
èfrekuensi dan kedalaman
dyspneu (mampu otot tambahan,
nafas abnormal
mengeluarkan sputum, retraksi otot supraclavicular
mampu bernafas dengan dan
mudah, tidak ada pursed intercostal
lips) Monitor suara nafas, seperti
 Tanda tanda vital dengkur
dalam rentang normal Monitor pola nafas :
 AGD dalam batas bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
 normal cheyne stokes,
 Status neurologis biot
dalam batas normal Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan
interpretasi terhadap  Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan penyakit dan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. bagaimana hal ini
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan berhubungan dengan
informasi. pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi, dengan
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan cara yang
verbal kriteria hasil: tepat.
adanya masalah  Pasien dan keluarga Gambarkan tanda dan
DO: ketidakakuratan menyatakan gejala yang biasa
mengikuti instruksi, pemahaman tentang muncul pada penyakit,
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, dengan cara
prognosis dan program yang tepat
pengobatan Gambarkan proses penyakit,
 Pasien dan keluarga dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang
dijelaskan perawat/tim kondisi, dengan cara yang
kesehatan lainnya tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau

Risiko Aspirasi NOC :
DO:  Respiratory Status :
- Peningkatan tekanan Ventilation
dalam lambung  Aspiration control
- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status
- penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan
kesadaran keperawatan selama….
- peningkatan residu pasien tidak mengalami
lambung aspirasi dengan kriteria:
- menurunnya fungsi  Klien
sfingter esofagus dapat bernafas dengan
- gangguan menelan mudah, tidak irama,
- NGT frekuensi pernafasan
- Penekanan reflek batuk normal
dan gangguan reflek  Pasien
- Penurunan motilitas mampu menelan,
gastrointestinal mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC:
Berhubungan dengan : Thermoregulasi
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan keperawatan
metabolisme selama………..pasien
- aktivitas yang menunjukkan :
berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria
DO/DS: hasil:
kenaikan suhu  Suhu 36
tubuh diatas rentang – 37C
normal  Nadi dan
serangan atau RR dalam rentang
konvulsi (kejang) normal
kulit kemerahan  Tidak ada
pertambahan RR perubahan warna kulit
takikardi dan tidak ada pusing,
Kulit teraba
panas/ hangat
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake
memasukkan atau mencerna c. Weight Control
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan
dukungan, dengan cara yang
tepat
NIC:
 Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk
dan kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika
diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum
makan
 Hindari makan kalau residu
masih
banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat
sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45
derajat setelah
makan
NIC :
 Monitor suhu sesering
mungkin
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik:
 Kelola Antibiotik:
………………………..
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat
paha dan
aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
 Kaji adanya alergi
makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
biologis, psikologis atau keperawatan  Yakinkan diet yang
ekonomi. selama….nutrisi kurang dimakan mengandung
DS: teratasi dengan indikator: tinggi serat untuk mencegah
- Nyeri abdomen  Albumin serum konstipasi
- Muntah  Pre albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut  Hematokrit membuat
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin catatan makanan harian.
setelah makan  Total iron binding  Monitor adanya penurunan
DO: capacity BB dan gula
- Diare  Jumlah limfosit darah
- Rontok rambut yang  Monitor lingkungan selama
berlebih makan
- Kurang nafsu makan  Jadwalkan pengobatan dan
- Bising usus berlebih tindakan tidak
- Konjungtiva pucat selama jam makan
- Denyut nadi lemah  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance Pertahankan catatan intake
- Kehilangan volume cairan  Hydration dan
secara aktif  Nutritional Status : Food output yang akurat
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake
pengaturan Setelah dilakukan tindakan
Monitor status hidrasi
( kelembaban
DS : keperawatan selama…..
membran mukosa, nadi
- Haus defisit volume cairan
adekuat,
DO: teratasi dengan kriteria
tekanan darah ortostatik ),
- Penurunan turgor hasil:
jika
kulit/lidah  Mempertahankan urine
diperlukan
- Membran mukosa/kulit output sesuai dengan
kering usia dan BB, BJ urine Monitor hasil lab yang
- Peningkatan denyut nadi, normal, sesuai
penurunan tekanan darah,  Tekanan darah, nadi, dengan retensi cairan (BUN ,
penurunan suhu tubuh dalam batas Hmt ,
volume/tekanan nadi normal osmolalitas urin, albumin,
- Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda tanda total
- Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas protein )
- Konsentrasi urine turgor kulit baik, Monitor vital sign setiap
meningkat membran mukosa 15menit – 1
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
lembab, tidak ada rasa jam
haus yang berlebihan Kolaborasi pemberian
 Orientasi terhadap cairan IV
waktu dan tempat baik
 Jumlah dan
Monitor status nutrisi
iramapernapasan dalam Berikan cairan oral
batas normal Berikan penggantian
 Elektrolit, Hb, Hmt nasogatrik
dalam batas normal sesuai output (50 –
 pH urin dalam batas 100cc/jam)
normal Dorong keluarga untuk
 Intake oral dan membantu
intravena adekuat pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output
setiap 8 jam
NOC : NIC :
 Electrolit Pertahankan catatan intake
and acid base dan
balance output yang akurat
 Fluid
balance
Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang
keperawatan selama …. sesuai
Kelebihan volume cairan dengan retensi cairan (BUN ,
teratasi dengan kriteria: Hmt ,
 Terbebas osmolalitas urin )
dari edema, efusi, Monitor vital sign
anaskara Monitor indikasi retensi /
 Bunyi nafas kelebihan
bersih, tidak ada cairan (cracles, CVP , edema,
dyspneu/ortopneu distensi
 Terbebas vena leher, asites)
dari distensi vena
jugularis, Kaji lokasi dan luas edema
 Memelihara Monitor masukan makanan /
tekanan vena sentral, cairan
tekanan kapiler paru, Monitor status nutrisi
output jantung dan
vital sign DBN
Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Terbebas
dari kelelahan, Kolaborasi pemberian obat:
kecemasan atau ....................................
bingung Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari
Odema
NOC : NIC :
 Immune Status Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection
control
Batasi pengunjung bila
perlu
 Risk control
Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum
keperawatan selama…… dan sesudah
pasien tidak mengalami tindakan keperawatan
infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung
- Imonusupresi hasil:
- Tidak adekuat pertahanan  Klien bebas dari tanda
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi
Leukopenia, penekanan  Menunjukkan
respon inflamasi) kemampuan untuk
- Penyakit kronik mencegah timbulnya
- Imunosupresi infeksi
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam
- Pertahan primer tidak batas normal
adekuat (kerusakan kulit,  Menunjukkan perilaku
trauma jaringan, gangguan hidup sehat
peristaltik)  Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
Intoleransi aktivitas NOC :
Berhubungan dengan :  Self Care :
Tirah Baring ADLs
atau imobilisasi  Toleransi
Kelemahan aktivitas
menyeluruh  Konservasi
Ketidakseimb eneergi
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan
oksigen dengan keperawatan selama ….
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria
dipertahankan. Hasil :
DS:  Berpartisipa
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik
verbal adanya kelelahan tanpa disertai
atau kelemahan. peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Adanya dyspneu  Mampu
atau ketidaknyamanan
melakukan aktivitas
saat beraktivitas.
sehari hari (ADLs)
DO :
secaramandiri
Respon abnormal  Keseimbang
dari tekanan darah atau an aktivitas dan istirahat
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
tangan sebagai
alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:................................
.
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
NIC :
 Observasi adanya
pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
 Monitor pasien akan
adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara
berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia,
sesak nafas, diaporesis,
pucat,
perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan
lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan
Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada
luka/lesi pada kulit
 Perfusi
jaringan baik
 Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu
melindungi kulit dan
dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
hangat
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
mempertahankan kedalaman luka,
kelembaban kulit dan karakteristik,warna
perawatan alami cairan, granulasi, jaringan
 Menunjukka nekrotik, tandatanda
n terjadinya proses infeksi lokal, formasi traktus
penyembuhan luka  Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
selama ……………klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas
kriteria hasil: harapan
 Klien mampu terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur
mengungkapkan gejala dan apa
cemas yang dirasakan selama
 Mengidentifikasi, prosedur
mengungkapkan dan Temani pasien untuk
menunjukkan tehnik memberikan
untuk mengontol keamanan dan mengurangi
cemas takut
 Vital sign dalam batas Berikan informasi faktual
normal mengenai
 Postur tubuh, ekspresi diagnosis, tindakan prognosis
wajah, bahasa tubuh Libatkan keluarga untuk
dan tingkat aktivitas mendampingi klien
menunjukkan Instruksikan pada pasien
berkurangnya untuk
kecemasan menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang
tindakan keperawatan proses
selama......takut klien penyakit
teratasi dengan kriteria Jelaskan semua tes dan
hasil : pengobatan pada
- Memiliki informasi pasien dan keluarga
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 AGD dalam batas
normal
 Tidak ada distensi vena
leher
 Warna kulit normal
Sediakan reninforcement
positif ketika
pasien melakukan perilaku
untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien
tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress
lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan  Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion :  Observasi perubahan ECG
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal  Auskultasi suara jantung
transport O2, gangguan aliran  Vital Sign Statusl dan paru
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan  Monitor irama dan jumlah
DS: selama……… denyut
- Nyeri dada ketidakefektifan perfusi jantung
- Sesak nafas jaringan kardiopulmonal  Monitor angka PT, PTT dan
DO teratasi dengan kriteria AT
- AGD abnormal hasil:  Monitor elektrolit
- Aritmia  Tekana (potassium dan
- Bronko spasme n systole dan diastole magnesium)
- Kapilare refill > 3 dtk dalam rentang yang  Monitor status cairan
- Retraksi dada diharapkan  Evaluasi oedem perifer dan
- Penggunaan otot-otot  CVP denyut
tambahan dalam batas normal nadi
 Nadi  Monitor peningkatan
perifer kuat dan kelelahan dan
simetris kecemasan
 Tidak  Instruksikan pada pasien
ada oedem perifer dan untuk
asites tidak mengejan selama BAB
 Denyut  Jelaskan pembatasan
jantung, AGD, ejeksi intake kafein,
fraksi dalam batas sodium, kolesterol dan lemak
normal  Kelola pemberian obat-
 Bunyi obat:
jantung abnormal analgesik, anti koagulan,
tidak ada nitrogliserin,
 Nyeri vasodilator dan diuretik.
dada tidak ada  Tingkatkan istirahat (batasi
 Kelelah pengunjung, kontrol stimulasi
an yang ekstrim tidak lingkungan)
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
Hipervolemia, Hipoventilasi, cerebral reaksi
gangguan transport O2, Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia,
gangguan aliran arteri dan selama……… pandangan
vena ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
DO jaringan cerebral teratasi  Monitor level kebingungan
- Gangguan status mental dengan kriteria hasil: dan
- Perubahan perilaku  Tekana orientasi
- Perubahan respon motorik n systole dan diastole  Monitor tonus otot
- Perubahan reaksi pupil dalam rentang yang pergerakan
- Kesulitan menelan diharapkan  Monitor tekanan intrkranial
- Kelemahan atau paralisis  Tidak dan
ekstrermitas ada respon nerologis
- Abnormalitas bicara ortostatikhipertensi  Catat perubahan pasien
 Komuni dalam
kasi jelas merespon stimulus
 Menunj  Monitor status cairan
ukkan konsentrasi dan  Pertahankan parameter
orientasi hemodinamik
 Pupil  Tinggikan kepala 0-45o
seimbang dan reaktif tergantung
 Bebas pada konsisi pasien dan order
dari aktivitas kejang medis
 Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas  Circulation status  Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan  Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Base Balance  Catat intake dan output
Hipoventilasi, gangguan  Fluid Balance secara
transport O2, gangguan aliran  Hidration akurat
arteri dan vena  Tissue perfusion  Kaji tanda-tanda gangguan
DS: :abdominal organs keseimbangan cairan dan
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan elektrolit
- perut selama……… (membran mukosa kering,
- Mual ketidakefektifan perfusi sianosis,
DO jaringan gastrointestinal jaundice)
- Distensi abdominal teratasi dengan kriteria  Kelola pemberian
- Bising usus turun/ tidak ada hasil: suplemen
 Jumlah, elektrolit sesuai order
warna, konsistensi dan  Kolaborasi dengan ahli gizi
bau feses dalam batas jumlah
normal kalori dan jumlah zat gizi
 Tidak yang
ada nyeri perut dibutuhkan
 Bising  Pasang NGT jika perlu
usus normal  Monitor output gaster
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi
vena leher tidak ada
 Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
 output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance mukosa, TD
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance ortostatik, dan keadekuatan
gangguan transport O2,  Hidration dinding
gangguan aliran arteri dan  Tissue Prefusion : renal nadi)
vena  Urinari elimination  Monitor HMT, Ureum,
DO Setelah dilakukan asuhan albumin, total
- Penigkatan rasio ureum selama……… protein, serum osmolalitas
kreatinin ketidakefektifan perfusi dan urin
- Hematuria jaringan renal teratasi  Observasi tanda-tanda
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil: cairan
- Warna kulit pucat  Tekana berlebih/ retensi (CVP
- Pulsasi arterial tidak teraba n systole dan diastole menigkat,
dalam batas normal oedem, distensi vena leher
 Tidak dan asites)
ada gangguan mental,  Pertahankan intake dan
orientasi kognitif dan output
kekuatan otot secara akurat
 Na, K,  Monitor TTV
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Pasien Hemodialisis:
dan Biknat dalam  Observasi terhadap
batas normal dehidrasi, kram
 Tidak otot dan aktivitas kejang
ada distensi vena  Observasi reaksi tranfusi
leher  Monitor TD
 Tidak  Monitor BUN, Creat, HMT
ada bunyi paru dan
tambahan elektrolit
 Intake  Timbang BB sebelum dan
output seimbang sesudah
 Tidak prosedur
ada oedem perifer dan  Kaji status mental
asites  Monitor CT
 Tdak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada rasa haus yang  Kaji temperatur, TD,
abnormal denyut perifer,
 Membra RR dan BB
n mukosa lembab  Kaji BUN, Creat pH, HMT,
 Hemato elektrolit
krit dbn selama prosedur
 Warna  Monitor adanya respiratory
dan bau urin dalam distress
batas normal  Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan untuk
lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. perawatan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan Defisit perawatan diri  Monitor kebutuhan klien
neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria untuk alatalat
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
hasil:
 Klien terbebas dari bau
badan
 Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
 Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
 Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
 Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna kulit
normal
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting
dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai
klien
mampu secara utuh untuk
melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa
tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi
pasien
 Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
 Gunakan pengkajian risiko
untuk
memonitor faktor risiko
pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
 Inspeksi kulit terutama
pada tulang-tulang
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
yang menonjol dan titik-titik
tekanan
ketika merubah posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
 Monitor serum albumin dan
transferin
NOC : NIC :
 Nutritiona Weight Management
l Status : food and  Diskusikan bersama pasien
Fluid Intake mengenai
 Nutritiona hubungan antara intake
l Status : nutrient makanan,
Intake latihan, peningkatan BB dan
 Weight penurunan
control BB
Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien
keperawatan selama …. mengani
Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang dapat
lebih teratasi dengan mempengaruhi
kriteria hasil: BB
 Mengerti  Diskusikan bersama pasien
factor yang mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup dan
badan factor
 Mengiden herediter yang dapat
tfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
dibawah kontrol klien  Diskusikan bersama pasien
 Memodifi mengenai
kasi diet dalam risiko yang berhubungan
waktu yang lama dengan BB
untuk mengontrol berlebih dan penurunan BB
berat badan  Dorong pasien untuk
 Penuruna merubah kebiasaan
n berat badan 1-2 makan
pounds/mgg  Perkirakan BB badan ideal
 Menggun pasien
akan energy untuk Nutrition Management
aktivitas sehari hari  Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi serat
untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan
penurunan BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan
makanan
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
NOC: NIC :
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control - Monitor kepuasan pasien
 Pain level terhadap
Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
keperawatan selama …. - Tingkatkan istirahat dan
nyeri kronis pasien tidur yang
berkurang dengan kriteria adekuat
hasil: - Kelola anti analgetik ...........
 Tidak ada gangguan - Jelaskan pada pasien
tidur penyebab nyeri
 Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik
konsentrasi nonfarmakologis
 Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
hubungan interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot
NOC : NIC :
 Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active  Monitoring vital sign
 Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan
 Self care : ADLs lihat
 Transfer respon pasien saat latihan
performance  Konsultasikan dengan
Setelah dilakukan tindakan terapi fisik
keperawatan tentang rencana ambulasi
selama….gangguan sesuai
mobilitas fisik teratasi dengan kebutuhan
dengan kriteria hasil:  Bantu klien untuk
 Klien meningkat dalam menggunakan
aktivitas fisik tongkat saat berjalan dan
 Mengerti tujuan dari cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
 Memverbalisasikan  Ajarkan pasien atau tenaga
perasaan dalam kesehatan lain tentang teknik
meningkatkan ambulasi
kekuatan dan  Kaji kemampuan pasien
kemampuan berpindah dalam
 Memperagakan mobilisasi
penggunaan alat Bantu  Latih pasien dalam
untuk mobilisasi pemenuhan kebutuhan ADLs
(walker) secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika
klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan
jika
diperlukan
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety  Sediakan lingkungan yang
Safety Behavior : Fall aman untuk
Prevention pasien
Safety Behavior : Fall  Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien,
Safety Behavior : sesuai dengan kondisi fisik
Physical Injury dan fungsi
Tissue Integrity: Skin kognitif pasien dan riwayat
and Mucous Membran penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan  Menghindarkan lingkungan
selama….klien tidak yang
mengalami trauma dengan berbahaya (misalnya
kriteria hasil: memindahkan
- pasien terbebas dari perabotan)
trauma fisik  Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar
lampu ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status  Sediakan lingkungan yang
Safety Behavior aman untuk
Setelah dilakukan tindakan pasien
keperawatan selama….  Identifikasi kebutuhan
Klien tidak mengalami keamanan pasien,
injury dengan kriterian sesuai dengan kondisi fisik
hasil: dan fungsi
 Klien terbebas dari kognitif pasien dan riwayat
cedera penyakit
 Klien mampu terdahulu pasien
menjelaskan cara/metode  Menghindarkan lingkungan
untukmencegah yang
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
injury/cedera berbahaya (misalnya
 Klien mampu memindahkan
menjelaskan factor risiko perabotan)
dari lingkungan/perilaku  Memasang side rail tempat
personal tidur
 Mampumemodifikasi  Menyediakan tempat tidur
gaya hidup yang nyaman
untukmencegah injury dan bersih
 Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar
kesehatan yang ada lampu ditempat
 Mampu mengenali yang mudah dijangkau
perubahan status pasien.
kesehatan  Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan
keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NOC: NIC :
 Comfort level Fluid Management
 Hidrasil - Pencatatan intake output
 Nutritional Status secara
Setelah dilakukan tindakan akurat
keperawatan selama …. - Monitor status nutrisi
mual pasien teratasi - Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil: (Kelembaban
 Melaporkan bebas dari membran mukosa, vital sign
mual adekuat)
 Mengidentifikasi hal-hal - Anjurkan untuk makan
yang mengurangi mual pelan-pelan
 Nutrisi adekuat - Jelaskan untuk
 Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas
kulit membran mukosa dalam untuk menekan reflek
baik, tidak ada rasa mual
haus yang abnormal, - Batasi minum 1 jam
panas, urin output sebelum, 1 jam
normal, TD, HCT normal sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........
NOC: NIC :
Bowl Elimination Diare Management
 Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
 Hidration sensitivitas
 Electrolit and Acid Base feses
Balance - Evaluasi pengobatan yang
Setelah dilakukan tindakan berefek
keperawatan selama …. samping gastrointestinal
diare pasien teratasi - Evaluasi jenis intake
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik
tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis:
ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid,
gangguan
neurologis, obesitas,
obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
dengan kriteria hasil: makanan
 Tidak ada diare - Monitor kulit sekitar perianal
 Feses tidak ada darah terhadap
dan mukus adanya iritasi dan ulserasi
 Nyeri perut tidak ada - Ajarkan pada keluarga
 Pola BAB normal penggunaan
 Elektrolit normal obat anti diare
 Asam basa normal - Instruksikan pada pasien
Hidrasi baik (membran dan keluarga
mukosa lembab, tidak untuk mencatat warna,
panas, vital sign volume,
normal, hematokrit dan frekuensi dan konsistensi
urin output dalam batas feses
normaL - Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit
dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
NOC: NIC :
Bowl Elimination Manajemen konstipasi
 Hidration - Identifikasi faktor-faktor
Setelah dilakukan yang
tindakan keperawatan menyebabkan konstipasi
selama …. konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur
pasien teratasi dengan bowel/peritonitis
kriteria hasil: - Jelaskan penyebab dan
 Pola BAB dalam rasionalisasi
batas normal tindakan pada pasien
 Feses lunak - Konsultasikan dengan dokter
 Cairan dan serat tentang
adekuat peningkatan dan penurunan
 Aktivitas adekuat bising
 Hidrasi adekuat usus
- Kolaburasi jika ada tanda
dan gejala
konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien
manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap
eliminasi
- Jelaskan pada klien
konsekuensi
menggunakan laxative dalam
waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi
diet tinggi
serat dan cairan
- Dorong peningkatan
aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan
keamanan
selama BAB
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level - Determinasi efek-efek
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level medikasi
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut, Pattern - Jelaskan pentingnya tidur
kesendirian.  Sleep : Extent ang yang
- Lingkungan : kelembaban, Pattern adekuat
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Fasilitasi untuk
tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan mempertahankan
(depresan, selama …. gangguan aktivitas sebelum tidur
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi (membaca)
Fisiologis : Demam, mual, dengan kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
posisi,  Jumlah jam tidur nyaman
urgensi urin. dalam batas normal - Kolaburasi pemberian obat
DS:  Pola tidur,kualitas tidur
- Bangun lebih awal/lebih dalam batas normal
lambat  Perasaan fresh
- Secara verbal sesudah
menyatakan tidak fresh tidur/istirahat
sesudah tidur  Mampu
DO : mengidentifikasi halhal
- Penurunan kemempuan yang
fungsi meningkatkan tidur
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan:  Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra  Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat keperawatan selama …. antikolinergik
DS: retensi urin - Monitor derajat distensi
- Disuria pasien teratasi dengan bladder
- Bladder terasa penuh kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien
DO :  Kandung kemih kosong dan keluarga
- Distensi bladder secarapenuh untuk mencatat output urine
- Terdapat urine residu  Tidak ada residu urine - Sediakan privacy untuk
>100-200 cc eliminasi
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan,
gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis),
kultural/spiritual, penyakit,
krisis
 Intake cairan dalam - Stimulasi reflek bladder
rentang normal dengan
 Bebas dari ISK kompres dingin pada
 Tidak ada spasme abdomen.
bladder - Kateterisaai jika perlu
 Balance cairan - Monitor tanda dan gejala ISK
seimbang (panas,
hematuria, perubahan bau
dan
konsistensi urine)
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk
 Wound healing : menggunakan
primary and secondary pakaian yang longgar
intention - Jaga kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama …. - Mobilisasi pasien (ubah
kerusakan integritas posisi pasien)
jaringan setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
 Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau
 Tidak ada tanda-tanda minyak/baby oil
infeksi pada daerah yang tertekan
 Ketebalan dan tekstur - Monitor aktivitas dan
jaringan normal mobilisasi pasien
 Menunjuk - Monitor status nutrisi pasien
kan pemahaman dalam - Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan sabun dan
mencegah terjadinya air hangat
cidera berulang - Kaji lingkungan dan
 Menunjuk peralatan yang
kan terjadinya proses menyebabkan tekanan
penyembuhan luka - Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
NOC: NIC :
 Body image Body image enhancement
 Self esteem - Kaji secara verbal dan
Setelah dilakukan nonverbal
tindakan keperawatan respon klien terhadap
selama …. gangguan tubuhnya
body image - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
pasien teratasi dengan dirinya
kriteria hasil: - Jelaskan tentang
 Body image positif pengobatan,
 Mampu perawatan, kemajuan dan
mengidentifikasi prognosis
kekuatan personal penyakit
 Mendiskripsikan - Dorong klien
secara faktual mengungkapkan
perubahan fungsi perasaannya
tubuh - Identifikasi arti pengurangan
 Mempertahankan melalui
interaksi sosial pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan
individu lain
dalam kelompok kecil
NOC: NIC :
 Complience Behavior Self Modification assistance
 Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien
treatment regimen tentang
Setelah dilakukan penyakit, komplikasi dan
tindakan keperawatan pengobatan
selama …. manejemen - Interview pasien dan
regimen terapeutik tidak keluarga untuk
efektif pasien teratasi mendeterminasi masalah
dengan kriteria hasil: yang
 Mengembangkan dan berhubungan dengan
mengikuti regimen regimen
terapeutik pengobatan tehadap gaya
 Mampu mencegah hidup
perilaku yang - Hargai alasan pasien
berisiko - Hargai pengetahuhan pasien
 Menyadari dan - Hargai lingkungan fisik dan
mencatat tandatanda sosial
perubahan pasien
status kesehatan - Sediakan informasi tentang
penyakit,
komplikasi dan pengobatan
yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien
untuk
melanjutkan pengobatan
yang
berkesinambungan
NOC: NIC :
 Activity Tollerance Energy Management
 Energy - Monitor respon
Conservation kardiorespirasi terhadap
 Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
Energy dispneu,
Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
selama …. kelelahan respirasi)
pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
kriteria hasil: jumlah tidur
 Kemampuan aktivitas pasien
adekuat - Monitor lokasi
 Mempertahankan ketidaknyamanan atau
nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
 Keseimbangan aktivitas
aktivitas dan istirahat - Monitor intake nutrisi
 Menggunakan tehnik - Monitor pemberian dan efek
energi konservasi samping
 Mempertahankan obat depresi
 - Meningkatnya komplain interaksi sosial - Instruksikan pada pasien
fisik  Mengidentifikasi faktor- untuk mencatat
- Kelelahan faktor fisik dan tanda-tanda dan gejala
- Secara verbal menyatakan psikologis yang kelelahan
kurang energi menyebabkan - Ajarkan tehnik dan
DO: kelelahan manajemen aktivitas
- Penurunan kemampuan  Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
- Ketidakmampuan kemampuan untuk - Jelaskan pada pasien
mempertahankan rutinitas konsentrasi hubungan
- Ketidakmampuan kelelahan dengan proses
mendapatkan energi sesudah penyakit
tidur - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Kurang energi tentang cara
- Ketidakmampuan untuk meningkatkan intake
mempertahankan aktivitas makanan tinggi
fisik energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns