Laporan Kasus

Nama : Resnawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
No RM : 89 64 59
Alamat : Koto Baru, Darmasraya
Tanggal Masuk : 24 Januari 2015

Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kiri sejak ± 20 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Nyeri pinggang kiri sejak ± 20 hari SMRS,hilang timbul, nyeri berupa nyeri tumpul.
• BAK berdarah tidak ada, BAK berpasir tidak ada, BAK nyeri tidak ada.
• Demam tidak ada, mual muntah tidak ada
• BAB normal, berdarah tidak ada, mencret tidak ada
• OS sudah dirawat sebelumnya di RSUD Darmasraya, dan didiagnosis dengan batu ginjal
kiri

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
• Tidak pernah mengalami hipertensi, diabetes dan ganguan jantung

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan, alergi dan batu saluran
kencing
• Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan, alergi, dan penyakit keturunan.

PEMERIKSAAN FISIK
 • Keadaan Umum : sedang
• Kesadaran : CMC
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 84 kali/ menit
• Nafas : 20 kali/ menit
• Suhu : 37°C
• Tinggi badan : 155 cm
• Berat Badan : 50 kg
• Status gizi : normoweight

Kulit : Turgor baik

Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga, hidung, mulut : tidak ada kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O, deviasi trakea (-)
Dada
Bentuk dada simetris
Paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada normo chest, Simetris kiri-kanan, statis dan dinamis

 Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

 Perkusi : sonor, batas paru hepar RIC IV LMCD
 Auskultasi : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis terlihat 1 jari medial LMCS RIC V
 Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung kanan : linea sternalis dextra, kiri : 1 jari medial LMCS
RIC V, atas : RIC II
 Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada
Abdomen
• Inspeksi : tidak tampak membuncit, distensi (-)
• Palpasi : suppel, DM (-), NT (-), NL(-), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : tympani
• Auskultasi : bising usus (+) normal

Anus : RT tidak dilakukan

Anggota Gerak:
Edema (-), deformitas (-), RF (+/+), RP (-/-)

STATUS LOKALIS
Regio Flank
Inspeksi : tidak tampak adanya massa, tidak tampak adanya luka, warna kulit
sama dengan sekitar, ramping pinggang ada dekstra dan sinistra
Palpasi :

Nyeri tekan CVA

Nyeri ketok CVA

Ballotement ginjal

Regio Suprapubik
Inspeksi : distensi (-), hiperemis (-)
Palpasi : Suppel, panas (-), nyeri (-), fluktuasi (-)

Regio Genitalia Eksterna

Inspeksi : luka (-), jaringan parut (-), fistel (-), hiperemis (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 9,8 g/dl Ur : 21 mg/dl
Leukosit : 10.600 /mm3 Cr : 0,8 mg/dl
Trombosit : 257.000/mm3
HT : 29 %

Diagnosis kerja :
- Susp. Hidronefrosa sinistra ec nefrolithiasis sinistra

Diagnosis banding :
- Susp. AKI riffle i sinistra ec nefrolithiasis sinistra

Pemeriksaan anjuran
 BNO-IVP
 USG urologi
 Urinalisa

Terapi :
• As. Mefenamat 3x500 mg
• Nefrolitotripsi