SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN USAHA

Pada hari ini, tanggal 29 (duapuluh sembilan) Maret 2017 (duaribu----

tujuh belas), kami yang bertanda tangan dibawah ini;-----------------

1. Nama : SUGIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 26 Desember 1952
Alamat : Jalan Salak Nomor 9, RT 009, RW 014
Kelurahan Lagoa, Kecamatan Koja,
Kota Administrasi Jakarta Utara
NIK : 3172036612520006

2. Nama : NYOMAN SUSANTO

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Maret 1978
Alamat : Jalan Salak Nomor 9, RT 009, RW 014
Kelurahan Lagoa, Kecamatan Koja,
Kota Administrasi Jakarta Utara
NIK : 3172032603780010

-Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;--------------------------

3. Nama : YULIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Juli 1982
Alamat : Jalan Salak Nomor 9, RT 009, RW 014
Kelurahan Lagoa, Kecamatan Koja,
Kota Administrasi Jakarta Utara
NIK : 3172035507820015

-Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;----------------------------

-Bahwa Kami selaku Pihak Pertama menyatakan dengan benar dan sanggup
diangkat sumpah adalah pemilik yang sah dari Tempat Usaha bernama
Blambangan PS, yang berlokasi dan bertempat di Jalan Salak Nomor 9,
RT 009, RW 014 Kelurahan Lagoa, Kecamatan Koja, Kota Administrasi
Jakarta Utara.-------------------------------------------------------

-Bahwa selanjutnya kami selaku Pihak Pertama tersebut diatas

berkehendak untuk mengalihkan/ mengoperkan Tempat Usaha yang bernama
Blambangan PS kepada PIHAK KEDUA tersebut.---------------------------

Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Usaha ini kami buat dengan

sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga, serta
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.--------------------------

Jakarta, 29 Maret 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

( S U G I A T I ) ( NYOMAN SUSANTO ) ( Y U L I A T I )